Die Schilddrüse - Thüringen

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Thüringen-Klinik „Georgius Agicola“ - Sommersymposium 04. 06. 2016
Die Schilddrüse
Aktuelle Aspekte aus chirurgischer
Sicht
Jo Krönert
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie
OP-Indikation?
Benigne
Suspekt
Maligne
Autonomie
Manifeste Hyperthyreose
Thyreoiditis
Riedel
Hashimoto
Basedow
de Quervain
Solitärknoten
Knotenstruma
Onkozyten
Adenom
Follikulär
Papillär
Mikroinvasiv
Medullär/MEN
Anaplastisch
Differenzierung?
Diagnostik
Anamnese
Prä- und
postoperativ
(Qualitätskontrolle)
Ohne KM
Wachstumsverhalten
HNO
Labor
CT/MRT
TSH, fT3, fT4,
Ca++, Calcitonin,
Anti-TPO, TRAK
Sonographie
FNP
Szintigraphie
Autonomie
Ektope SD-Anteile
Retrosternal
TI-RADs
Elastographie
TI-RADS
Thyroid Image reporting and data system
0%
<5%
5-10%
10-80%
>80%
S. Huicochea Castellanos, DOI:10.1594/ecr2014/C-1928
TI-RADS
Thyroid Image reporting and data system
Horvath E et al . An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management.
J ClinEndocrinolMetab.2009 May; 94(5):1748-51.
Elastographie
B. Raghavan, D. Sundaram; Chennai/IN DOI: 10.1594/ecr2015/B-0877
FNP
Bei Knoten >1cm sinnvoll
Nach sonographischen Kriterien
(mind. ab TI-RADs 4a)
Tumorverdächtige Halslymphknoten
Großer oder schnell wachsender Knoten
Bis 70% benigne Läsion
Bis 10% nicht sicher einzuordnen
5% maligne
15-30% follikuläre Hyperplasie
OP
Bild FNP
Operative Therapie benigner Schilddrüsenerkrankungen
Version vom 03.Oktober 2015
AWMF-Register Nr.
Labor
Sono
Szinti
088/007
Klasse:
diffus
hyperthyreot
Knoten
hypothyreot
Basedow-Rezidiv
hyperfunktionell
Mechan. Alteration
hypofunktionell
therapierefraktär
FNP
Thyreostase
RJT
S2k
Substitution
(Iod, L-Thyroxin +/-Iod)
benigne
Verlaufsbeobachtung
nicht abgrenzbar
Sonomorphologie
Patientenwunsch
Unklar
Follikulär
maligne
OP
OP-Techniken
Enukleation
Nebenschilddrüsen
Exzision
Subtotale Resektion
N. Laryngeus recurrens
ein-/beidseitig
nearly-total Resektion
Hemithyreoidektomie
Riedel-Hartley-Dunhill
Thyreoidektomie
Seitengetrennte Indikation
Befundadaptiert
CAVE: Komplikationen
Blutung (bis 4%)
Hypopara (bis 1%)
Recurrensparese (<1%)
Infektion
OP-Techniken
minimalinvasiv
MIVAT
Gesamt-Volumen < 30ml
nicht malignitätsverdächtig,
Knoten<3cm
ABBA
Schilddrüsenkarzinome
Ca. 5000 Neuerkrankungen/Jahr in Deutschland = 2% der Krebserkrankungen
Ausgehend von Thyreozyten
- papillär (und Unterformen)
- follikulär (und Unterformen)
- gering differenziert
- undifferenziert (anaplastisch)
von C-Zellen
- medullär (sporadisch/familiär)
von mesenchymalen Zellen
- Sarkome
- maligne Lymphome
Prognostisch vollkommen
heterogen
 Anpassung der Therapieempfehlungen
Zervikale Lymphknotenkompartimente
1a zervikozentrales K. re
1b zervikozentrales K. li
2 Zervikolaterales K. re
3 Zervikolaterales K. li.
4a infrabrachiocephales K.
re
4b infrabrachiocephales K. li
Schilddrüsenkarzinome
Papilläre Karzinome PTC
60-80% der SD-CA
Prognostisch am günstigsten
Gesamtüberleben > 90%
Bevorzugt lymphogene Metastasierung
Sonderformen (prognostisch schlechter?):
follikuläre Variante
onkozytär
hellzellig
diffus-sklerosierend
„tall-cell“
„columnar cell“
solide
kribiform
Papilläres Mikrokarzinom < 10mm nichtorganüberschreitend nichtmetastasiert R0
keine routinemäßige Thyreoidektomie
 keine Komplettierungs-OP, kein RJT bei erst p.o. Nachweis
 keine LK-Dissektion
Lymphadenektomie bei fehlendem klin. Befall
Vorteil noch nicht nachgewiesen
Zervikoviszerale Resektionen sind indiziert
Schilddrüsenkarzinome
Follikuläre Karzinome (FTC)
10-15% der SD-CA
Follikuläre Ca < 1cm sind selten
Minimale Kapsel-Gefäßinvasion
ungünstigere Prognose
Hämatogene MTS frühzeitig
SS meist ohne Ca-Nachweis
SS beweisend
Kapselinvasion
Immer Thyreoidektomie und RJT
Kompartmentdissektion
befallsorientiert
relevante Angioinvasion
transmuraler Invasion mit
adhaerentem Thrombus
Zervikoviszerale Resektion möglich
Keine
Komplettierung
Thyreoidektomie
+ RJT
keine Lymphknotendissektion
Schilddrüsenkarzinome
Gering differenzierte Karzinome (PDTC); Anaplastische Karzinome (UTC)
Gering differenzierte Karzinome
2004 durch WHO erstmals definiert
(Turin-Kriterien)
Bei Diagnosestellung 64% LK-MTS
50% Fern-MTS
Anaplastisches SD-Ca
Thyreoidektomie, auch bei M1, wenn R0 mgl. mit befallsorientierter LK-Diss.
Zervikoviszerale Resektion nur bei R0-Möglichkeit
Anaplastische Karzinome
< 5 % der SD-Ca aber > 90 % der Gesamtmortalität
Frühzeitig lokal invasiv, lymphogene und hämatogene Metastasierung
UICC-Stadium T4a (intrathyreoidal) oder T4b (extrathyreoidal)
OP nur, wenn R0 ohne zervikoviszerale Resektion möglich
Fazit
Geringeres Rezidivrisiko
Geringere KomplikationsRaten durch weniger Re-OP
Lebensqualität
Vielen Dank für
Ihre
Aufmerksamkeit!
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