Therapie und Nachsorge differenzierter Schilddrüsenkarzinome in
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Therapie und Nachsorge differenzierter Schilddrüsenkarzinome in Göttingen 19902008 Abteilung Nuklearmedizin Hintergrund • Therapie differenzierter SD-CAs: multimodal und interdisziplinär (Chirurgie und Nuklearmedizin) • Nachsorge: abhängig vom Staging und der Histologie – Low-Risk Patienten – High-Risk Patienten Hintergrund • Low-Risk – jüngere Patienten – bestimmte Tumortypen – < pT3 – kein M – kein N – R0-Resektion – adäquate OP • High-Risk – ältere Patienten – bestimmte Tumortypen – > pT3 – M+ – N+ – keine R0-Resektion – keine adäquate OP Rationale: Thyreoidektomie PCA>1cm, FCA – Rezidivrate um 50-75% niedriger als bei subtotaler Thyreoidektomie / Lobektomie – Im Vergleich mit subtotaler Thyreoidektomie wird die Mortalität und Fernmetastasierung signifikant reduziert – RJT und Nachsorge mittels Thyreoglobulin wird möglich DeGroot 1987, Mazzaferri 1989 Rationale: prophylaktische Lymphadenektomie – PTC - ab Stadium pT2: Dissektion des zentralen Kompartiments (K1), befallsorientiert K2,3,4 – PTC - Kompartmentorientierte Dissektion reduziert wahrscheinlich die lokoregionäre Rezidivrate (inkonsistente Datenlage) – FTC bei Tumoren unter 2 cm. Fast nie befallene LKs Leitlinien Dt. Krebsgesellschaft Rationale: RIT (Ablation und Therapie) • adjuvanter Ansatz (Mortalität und Rezidive bei Highrisk Patienten reduziert) • Inkonsistente Datenlage bei Low-risk Patienten • Nachsorge mittels Thyreoglobulin und Diagnostik mit I-131 wird möglich • Therapie radioiodspeichernder Metastasen wird möglich Mazzaferri 1989, Daten der Mayo-Klinik, Sawka 2008 Therapie und Nachsorge Auswertung der Patienten 1990-2008 • Retrospektive Charakterisierung der Göttinger SDCa Patienten • Definition von Risikofaktoren, die das krankheitsfreie Überleben der Patienten beeinflussen • Sensitivität und Spezifität verschiedener bildgebender Nachsorgemethoden • Modifikationen der bisherigen Nachsorgestrategien Patienten / Methoden • Dokumentiert: 242 Patienten • Nachträglicher Ausschluss von 40 Patienten: n=202 • Auswertekriterien: Differenziertes Karzinom der Schilddrüse Mindestens 12 Monate Nachsorge Im Median: 76 Monate (6,4 Jahre) Zwischen 1990 und 2008 erkrankt Primärtumor: Histologie 3% 20% papillär Lindsay 14% 63% follikulär onkozytär lokoregionäre Rezidive / Metastasen 33/202: 16% Synchron: 27 / 202 Metachron: 6 / 202 N+ 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% M+ 36% 1% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 30% 29% 7% Operation n=202 13% 24% 63% Totale Thyreoidektomie mit ND Totale Thyreoidektomie ohne ND Subtotale- oder Hemithyreoidektomie Postoperative Komplikationen postoperative Wundinfektion 0,01% persistierende Recurrenslähmung 0,01% reversible Recurrenslähmung 0,02% 20% persistierender Hypoparathyreoidismus 0% 10% 20% I-131-Ablation n=180 • • • • • SD-Rest: 159/180 (88%) Zervikale LKs: 27/180 (15%). Mediastinale LKs: 8/180 (4%) Pulmonale Met: 10/180 (6%) Ossäre Met: 9/180 (5%) 12/99 04/2001 Ablauf der multimodale Therapie • Operabel: – 91% der lokoregionren Rezidive – 32% der Fernmetastasen >> primäre RIT – bei 97% d. postop. Patienten: konsekutive Radioiodtherapie RIT nach Resektion eines lokoregionären Rezidivs Ergebnisse der multimodalen Therapie • Tumorfrei: 84% • Persistiernder Tumor: 16% • Lokoregionäres Rezidiv: – CR: 80% • Fernmetastasen: – CR: 28% (vorwiegend Pulmo) • Letalität: 4/32 (12%) – krankheitsassoziiert: n=1 – therapieassoziiert: n=3 Risikofaktoren: DFS • • • • • • • Geschlecht Tumorhistologie (onkozytär> follikulär> papillär) Größe des Primärtumors (> 4 cm.) Initialer Lymphknotenbefall Initiale Fernmetastasen Residualtumor bzw. lokoregionäres Rezidiv rhTSH-Tg sechs Monate nach chirurgischer Therapie und RIT. NPV: 99% • Nicht: Alter, OP (subtotal vs. total), ND (Bias!), Thyreosupression bei Low-Risk Patienten Beispiel: Residualtumor Nachsorge und Diagnostik 71% FDG-PET 92% 86% CT Thorax 79% 73% Spezifität CT Hals 100% 67% ther. Ganzkörperszintigraphie 91% 96% 30% diag. Ganzkörperszintigraphie 96% Cervikale Sonographie 86% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Fazit • Multimodale Therapie ermöglicht bei 84% d. Pat. dauerhafte CRs • Patienten mit PR/SD: langes Überleben bei sehr geringer Letalität (12%/6,4 Jahren) • Nachsorge: – Bei High-Risk: adäquat – Bei Low-Risk: zu engmaschig (NPV eines stimulierten TG 6 Monate nach Ablation:99% !)
