AOK - Tumorzentrum Land Brandenburg

Name, Vorname
geb. am
Eingangs-Nr
m
Geschlecht
Geburts-/früherer Name
w
Hausarzt:
Patientendaten
oder Aufkleber
Nachrichtlich an
Krankenhaus
Abteilung
Chefarzt
Straße, Hausnr.
PLZ Ort
<meldender Arzt>
Nachsorge
Nachuntersuchung
(bei Tumorfreiheit)
(bei bestehender Tumorerkr.)
Datum der
Tag
Monat
C
Tumordiagnose der Primärerkrankung (ICD 10)
.
Jahr
Nachsorgeuntersuchung
Operative Verfahren
Bisherige Therapie:
Strahlentherapie
Chemotherapie
Hormontherapie
Immuntherapie
wann und wo:
Zwischenanamnese / klinische Untersuchung / Lokalbefund:
Anläßlich der Nachsorge durchgeführte Untersuchungen:
o.B. Tumor Bemerkungen
o.B. Tumor Bemerkungen
Röntgen
Sonographie
CT
histologisch
zytologisch
klinisch
MRT
Nuklearmed.
Endoskopie
Tumormarker/
laborchemisch
Marker
Tumorausbreitung:
Primärtumor/Region
lokoregionäre LK
Fernmetastasen
kein(e)
Reste
keine Änd.
Progress
Rezidiv
neu
Wert/Einheit
Bewertung
Normb.
Datum
Verdacht
gesichert
(Zweittumor)
Tumor- und tumorbedingte Folgekrankheiten:
Tumorstatus
Vollremission
kein Tumornachweis aber Tumormarkeranstieg
Teilremission
minimales Ansprechen
keine Änderung
Progression
divergentes Geschehen
nicht abgeklärt
Überweisung an anderen Arzt / Krankenhaus:
Weiteres Vorgehen:
Diagnostik
Konsilium
Reha-Maßnahme
Tumorspez. Therapie
lfd. Medikation
(z.B. Schmerzmed./Hormonth.)
Nachsorge
Datum der nächsten Nachsorge:
Tag
Monat Jahr
von:
keine weitere Vorstellung wegen Entlassung aus der Nachsorge
Patient verweigert weitere Nachsorge
Patient andernorts in Nachsorge
Patient verstorben / Datum:
bis:
Einwilligung zur Meldung an das
Klinische Krebsregister:
Gültige Einwilligung liegt vor
Bemerkungen:
Körperlicher Leistungszustand
(nach ECOG/WHO-Schlüssel)
Datum:
14.05.2016
Arztstempel/Unterschrift