Name, Vorname geb. am Eingangs-Nr m Geschlecht Geburts-/früherer Name w Hausarzt: Patientenaufkleber Nachrichtlich an Krankenhaus Abteilung Chefarzt Straße, Hausnr. PLZ Ort <meldender Arzt> Nachsorge Nachuntersuchung (bei Tumorfreiheit) (bei bestehender Tumorerkr.) Datum der Tag Monat C Tumordiagnose der Primärerkrankung (ICD 10) . Jahr Nachsorgeuntersuchung Operative Verfahren Bisherige Therapie: Strahlentherapie Chemotherapie Hormontherapie Immuntherapie wann und wo: Zwischenanamnese / klinische Untersuchung / Lokalbefund: Anläßlich der Nachsorge durchgeführte Untersuchungen: o.B. Tumor Bemerkungen o.B. Tumor Bemerkungen Röntgen Sonographie CT histologisch zytologisch klinisch MRT Nuklearmed. Endoskopie Tumormarker/ laborchemisch Marker Tumorausbreitung: Primärtumor/Region lokoregionäre LK Fernmetastasen kein(e) Reste keine Änd. Progress Rezidiv neu Wert/Einheit Bewertung Normb. Datum Verdacht gesichert (Zweittumor) Tumor- und tumorbedingte Folgekrankheiten: Tumorstatus Vollremission kein Tumornachweis aber Tumormarkeranstieg Teilremission minimales Ansprechen keine Änderung Progression divergentes Geschehen nicht abgeklärt Überweisung an anderen Arzt / Krankenhaus: Weiteres Vorgehen: Diagnostik Konsilium Reha-Maßnahme Tumorspez. Therapie lfd. Medikation (z.B. Schmerzmed./Hormonth.) Nachsorge Datum der nächsten Nachsorge: Tag Monat Jahr von: keine weitere Vorstellung wegen Entlassung aus der Nachsorge Patient verweigert weitere Nachsorge Patient andernorts in Nachsorge Patient verstorben / Datum: bis: Einwilligung zur Meldung an das Klinische Krebsregister: Gültige Einwilligung liegt vor Bemerkungen: Körperlicher Leistungszustand (nach ECOG/WHO-Schlüssel) Datum: 07.04.2017 Arztstempel/Unterschrift