Leitlinien-update: Was ist neu? Kolonkarzinom - GI

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Leitlinien-update: Was ist neu?
Kolonkarzinom
Dr. med. Christian Pox
Ruhr-Universität Bochum, Medizinische Universitätsklinik, Knappschaftskrankenhaus
Im jetzigen Update der S3-Leitlinie wurden die Kapitel Prävention, Screening,
Risikogruppen, Diagnostik und operative Therapie sowie Nachsorge aktualisiert (1).
Prävention
Die
Empfehlungen
zur
Primärprävention
mittels
regelmäßigen
körperlichen
Aktivitäten, Verzicht zum Tabakrauchen sowie Limitierung des Alkoholkonsums
bleiben unverändert bestehen. Ein Zusammenhang des Konsums von Kaffee/Tee mit
dem kolorektalen Karzinom besteht nicht. Ein protektiver Effekt von Mikronährstoffen
wie z.B. Vitaminen oder Selen für das kolorektale Karzinom ist nicht gesichert.
Mikronährstoffe sollten daher nicht zur Prävention des kolorektalen Karzinoms
eingenommen werden. Sekundäranalysen von kardiovaskulären Präventionsstudien
zeigen einen protektiven Effekt von ASS auf die kolorektale Karzinomentstehung.
ASS hat jedoch insbesondere gastrointestinale Nebenwirkungen, so dass aufgrund
der unbekannten Nutzen – Schadenrelation ASS nicht in der Primärprävention der
asymptomatischen Bevölkerung eingesetzt werden soll.
Darmkrebsfrüherkennung/-vorsorge
Die komplette qualitätsgesicherte Koloskopie alle 10 Jahre bleibt die bevorzugte
Vorsorgemethode. Neben der Detektion asymptomatischer Karzinome ermöglicht sie
die Primärprävention von Karzinomen durch die Abtragung von adenomatösen
Polypen. Eine vor kurzem veröffentlichte Kohortenstudie aus den USA zeigt eine
höhere Senkung der KRK-bedingten Mortalität durch die Koloskopie als durch die
Sigmoidoskopie (2). Als einzige Alternativmethode wird die fäkale okkulte Bluttestung
(FOBT) empfohlen. Hier bleibt derzeit das Guajak-Verfahren (gFOBT) noch der
Standard und wird von den Krankenkassen übernommen. In einer Meta-Analyse
betrug die Sensitivität immunologischer FOBT (FIT) 79% bei einer Spezifität von 94%
(3). In einer Untersuchung fand sich für in Deutschland verfügbare FIT eine stark
schwankende Sensitivität und Spezifität (4). Entsprechend werden in der Leitlinie nur
1
immunologische Testverfahren mit nachgewiesen hoher Spezifität als Alternative
zum gFOBT empfohlen. FIT werden derzeit noch nicht von den Kassen
übernommen, es wird aber erwartet, dass in Zukunft eine Aufnahme in den
Regelkatalog für Tests mit entsprechenden Eigenschaften erfolgen wird. In einer
großen randomisierten Studie an einem Screeningkollektiv in den USA wurde ein FIT
mit einem genetischen Stuhltest verglichen, in dem zwei Methylierungsmarker, eine
kras-Mutationsanalyse sowie eine Hämoglobinbestimmung enthalten waren (5). Die
Detektionsrate für Karzinome und fortgeschrittene nichtkanzeröse Läsionen war für
den genetischen Stuhltest signifikant höher als für den FIT (83,7 vs. 63,5% und 42,4
vs. 23,8%), die Spezifität mit 86,6 vs. 94,9% allerdings geringer. Weitere Studien und
der Preis müssen abgewartet werden, bevor der Einsatz genetischer Stuhltests
empfohlen werden kann. In einer weiteren Studie wurde der Einsatz eines
Methylierungsmarkers (Septin9) im Blut als Screeningmaßnahme an einem großen
Kollektiv asymptomatischer Personen in den USA und Deutschland untersucht (6).
Alle Patienten erhielten zusätzlich eine Koloskopie. Die Sensitivität für Karzinome
betrug 48%, für fortgeschrittene Adenome 11%. Die Daten erscheinen bisher wenig
überzeugend. Aufgrund der geringen Detektionsrate für fortgeschrittene Adenome
scheint der Test nicht für die Prävention geeignet. Für andere Methoden wie die
Kapselendoskopie und den M2-PK-Test fehlen prospektive vergleichende Daten von
großen Untersuchungen an Screeningkollektiven. In der Leitlinie werden genetische
Stuhltests, Kapselendoskopie und der M2-PK nicht für das Screening empfohlen.
Diagnostik
Die präoperative Diagnostik des Kolonkarzinoms ist im Wesentlichen unverändert
geblieben. Das CT-Abdomen ist weiterhin möglich aber nicht obligat erforderlich.
Beim Staging des Rektumkarzinoms ist das Becken-MRT die bevorzugte Methode.
Sie ermöglicht in der Regel eine genaue Bestimmung des Abstands des Tumors von
der mesorektalen Faszie. Bei umschriebenen Karzinomen bleibt die rektale
Endosonographie die Methode der Wahl. Bei der Festlegung des Lymphknotenstatus
sind alle Verfahren mit Unsicherheiten behaftet. Das PET-CT hat im routinemäßigen
Staging des KRK keinen Stellenwert, kann aber bei Nachweis von Lebermetastasen
zum Ausschluss extrahepatischer Metastasen eingesetzt werden.
2
Therapie
Die
laparoskopische
Tumorresektion
ist
bei
entsprechender
Expertise
des
Operateurs und geeigneter Patientenselektion eine gleichwertige Alternative zur
offenen OP-Technik mit vergleichbaren onkologischen Ergebnissen. Neuere
Operationsverfahren wie Robotik sollten nur innerhalb von Studien durchgeführt
werden. Beim Rektumkarzinom ist durch den Pathologen zusätzlich zum oralen und
aboralen Resektionsabstand vom Tumor der zirkumferentielle Resektionsabstand
zum Tumor als Zahl anzugeben. Lebermetastasen können abhängig von Anzahl,
Lage und Alter des Patienten entweder simultan oder zweizeitig operiert werden. Bei
Patienten
mit
ausgedehnter
Lebermetastasierung
und
asymptomatischem
Primärtumor (keine Stenosesymptomatik, keine transfusionspflichtigen Blutungen)
kann primär eine Chemotherapie durchgeführt werden ohne Resektion des
Primarius. Die Wertigkeit der Resektion des Primarius wird derzeit in einer
randomisierten Studien (SYNCHRONOUS-Studie) untersucht.
Nachsorge
Eine strukturierte Nachsorge sollte allen Patienten mit kolorektalem Karzinom
angeboten werden. Umfang der Nachsorge hängt von Tumorstadium und
Lokalisation ab (s. Abbildung 1). Der Zeitpunkt der Nachsorge errechnet sich ab dem
Zeitpunkt der Operation. Neu ist, dass die erste Kontrollkoloskopie nicht erst nach 3
sondern bereits nach einem Jahr erfolgen sollte. Hintergrund ist, dass in mehreren
Studien eine erhöhte Rate an Karzinomen und fortgeschrittenen Adenomen bereits
innerhalb der ersten 3 Jahre gefunden wurde. Wird bei der ersten Kontrollkoloskopie
keine Neoplasie gefunden, ist eine erneute Kontrollkoloskopie erst in 5 Jahren
erforderlich. Beim Rektumkarzinom im Stadium II und III kann zusätzlich jährlich ein
Rö-Thorax erfolgen, um isolierte Lungenmetastasen zu detektieren.
3
Abb. 1 Nachsorge nach kurativer Operation bei UICCC-Stadium II und III Patienten
mit kolorektalem Karzinom
Literatur:
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W, Holstege A, Hübner J, Kolligs F, Kreis M, Lux P, Ockenga J, Porschen R,
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Scheppach W, Schmitt W, Schmoll HJ, Schulmann K, Tannapfel A, Schmiegel
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2. Zauber AG, Winawer SJ, O'Brien MJ, Lansdorp-Vogelaar I, van Ballegooijen
M, Hankey BF, Shi W, Bond JH, Schapiro M, Panish JF, Stewart ET, Waye
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4
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