Darmkrebs - Alexianer St. Hedwig Kliniken, Berlin

Informationen für Patienten zum Thema Darmkrebs
Sehr geehrte, liebe Patienten,
wir bieten Ihnen nicht nur eine medizinische Behandlung auf höchstem Niveau, sondern möchten Sie auch in
den Entscheidungsprozess mit einbinden. Dazu gehört eine klare, verständliche Aufklärung über die
notwendigen Behandlungsschritte. Deshalb stellen wir für Sie ein kontinuierlich erweitertes und aktualisiertes
Angebot an schriftlichen Informationen sowie ein umfangreiches Multimediaangebot zur Verfügung. Dies soll
Ihnen Ihre Erkrankung verstehen helfen und zusätzlich zum Arzt-Patient-Gespräch Information über unsere
Behandlung bieten. Bei Fragen stehen wir Ihnen selbstverständlich im persönlichen Gespräch zu Verfügung.
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Allgemeine Informationen zum Thema kolorektales Karzinom
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Untersuchungstechniken zur Stadieneinteilung
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Vorbehandlung beim kolorektalen Karzinom
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Behandlungsstrategien und Operation
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Nachsorge beim kolorektalen Karzinom
Dickdarmkrebs (Kolonkarzinom) und Mastdarmkrebs (Rektumkarzinom)
Dickdarmkrebs und Mastdarmkrebs werden in der Fachsprache zusammenfassend auch als kolorektale
Karzinome bezeichnet. Kolorektale Karzinome sind in Deutschland die zweithäufigste Todesursache aller
Tumorerkrankungen. Die Rate der neu aufgetretenen Karzinome liegt in Deutschland bei circa 70.000 pro Jahr
mit steigender Tendenz. Frauen erkranken häufiger an einem kolorektalen Karzinom als Männer. Die
kolorektalen Karzinome sind insgesamt die zweithäufigste Art von Tumor in Deutschland, bei Frauen sind sie
nach dem Mammakarzinom die zweithäufigste Tumorerkrankung, bei Männern stehen sie nach dem Prostataund Bronchialkarzinom an dritter Stelle. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei Männern bei 67 Jahren, bei
Frauen bei 72 Jahren.
Grundsätzlich liegt das Risiko, an einem kolorektalen Karzinom zu erkranken bei 4–6 Prozent und an dieser
Erkrankung zu sterben bei 2,5–3 Prozent. In jüngerer Zeit konnten insbesondere in Bezug auf die
Behandlung des kolorektalen Karzinoms durch stadiengerechte Therapiestrategien mit multimodalen
Konzepten gute Fortschritte erzielt werden. Hierfür unabdingbar sind aussagekräftige Untersuchungen vor
der Operation, hohe Qualität in der chirurgischen Behandlung und natürlich eine zuverlässige
Nachbehandlung bzw. Tumornachsorge.
Die Früherkennung ist wichtig
Es gibt derzeit keine sicheren Daten zur wirksamen Vorsorge beim kolorektalen Karzinom durch
Mikronährstoffe und Medikamente. Kolonkarzinome entstehen zu mehr als 90 Prozent aus Adenomen (sog.
gutartige Geschwülste), die als Vorstufen zum Krebs gelten. Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung weisen bis zu
7 Prozent der Adenome bereits hochgradige Veränderungen auf, bei 3 bis 5 Prozent besteht bereits ein echtes
Karzinom. Um die kolorektalen Karzinome frühzeitig zu erkennen, sind Krebsvorsorgeuntersuchungen
angezeigt. Dabei gilt die Koloskopie als unbestrittener Goldstandard. Ihre Sensitivität für das Aufspüren von
Adenomen oder Kolonkarzinomen liegt bei über 90 Prozent, ihre Spezifität beträgt fast 100 Prozent. Auch die
Effektivität der Sigmoidoskopie als Screeningmethode ist gesichert. Allerdings können nicht alle
Darmabschnitte eingesehen werden. Gesetzlich Versicherte mit durchschnittlichem Darmkrebsrisiko, d. h. mit
leerer Familienanamnese für Darmkrebs bzw. ohne bekannte Polypen bzw. Adenome, haben ab dem
vollendeten 55. Lebensjahr Anspruch auf eine Vorsorgekoloskopie. Diese kann bei unauffälligem Befund nach
zehn Jahren wiederholt werden. Bei besonders gefährdeten Personengruppen – solche mit familiärem Risiko,
Anlageträger für ein hereditäres kolorektales Karzinom, Patienten mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung
– bestehen keine Einschränkungen hinsichtlich der Kassenleistung. Nach den Daten des Zentralinstituts für die
kassenärztliche Versorgung nimmt allerdings nur ein Bruchteil der Berechtigten die Vorsorgekoloskopie wahr.
Prinzipiell kann die Suche nach verstecktem Blut im Stuhl mit dem herkömmlichen Guajak-Test, aber auch
mit immunologischen Verfahren erfolgen. Bei vielen Patienten mit kolorektalen Karzinomen fällt der Test
allerdings fälschlicherweise negativ aus. Eine virtuelle Koloskopie oder die alleinige „KolonkontrastDarstellung“ ist noch nicht zu empfehlen.
Untersuchungen vor der Operation
Um eine korrekte Behandlung durchführen zu können, muss das Stadium des Karzinoms exakt bestimmt
werden. Dies ist insbesondere beim Rektumkarzinom vor Beginn der Behandlung mit Bestrahlung und
Chemotherapie oder Operation notwendig. In der Fachterminologie spricht man hier vom „Staging“ und den
„Staginguntersuchungen“.
Diese speziellen Untersuchungen beinhalten:
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Endosonographie
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Magnetresonanztomographie
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Computertomographie
VORBEHANDLUNG BEI KOLOREKTALEN KARZINOMEN
Vorbehandlung beim Kolonkarzinom
Für das Kolonkarzinom gibt es keine neoadjuvanten Therapieansätze, so dass zunächst eine lokale
Radikalität anzustreben ist. Dies gilt auch für lokal fortgeschrittene Tumore und bei Fernmetastasen, bei
diffuser Peritonealkarzinose muss individuell entschieden werden. Liegt jedoch eine ausgeprägte
Metastasenleber vor und ist der Primärtumor sicher asymptomatisch, sollte auf die unmittelbare Operation
des Primärtumors aufgrund der erhöhten postoperativen Letalität und des Zeitverlustes für eine dringliche
systematische Chemotherapie zugunsten der primären Chemotherapie verzichtet werden. Nach spätestens
drei Zyklen Chemotherapie sollte jedoch die Operationsindikation des Primärtumors erneut diskutiert
werden.
Vorbehandlung beim Rektumkarzinom
Die Voraussetzungen für die Durchführung einer adjuvanten Chemotherapie sind die vollständige Resektion
des Primärtumors, sowie das Vorhandensein der pathohistologischen Stadieneinteilung. Bei Patienten mit
einem kurativ resezierten Kolonkarzinom im Stadium I und II ist eine adjuvante Chemotherapie im Regelfall
nicht indiziert, mit einigen Ausnahmen, wie z.B. pT4-Tumore, G3/4-Differenzierung und nach
Notfalloperationen. Im Stadium III ist eine Chemotherapie durchzuführen. Im Stadium IV, also beim Vorliegen
von Fernmetastasen, z. B. Lebermetastasen muss nach einer primär palliativen Chemotherapie nach
spätestens drei Zyklen überprüft werden, ob im Falle zwischenzeitlicher Remission nunmehr nicht doch eine
Metastasenresektion im Gesunden möglich ist. Mit einer derartigen Entwicklung ist in ca. 15 Prozent der Fälle
zu rechnen.
DIE OPERATION BEIM KOLON- UND REKTUMKARZINOM
Kolonkarzinome wachsen vorwiegend zirkulär und metastasieren zunächst in die perikolischen Lymphknoten.
Wäre vom intramuralen Tumorwachstum her ein Sicherheitsabstand von 2 cm ausreichend, so reicht das
regionäre Lymphabflussgebiet über diesen Bereich hinaus. Lymphknotenmetastasen breiten sich dabei entlang
des versorgenden Arterie aus. Daher wird das Ausmaß der Darmresektion durch die Resektion der
versorgenden Gefäße vorgegeben. Liegt ein Primärtumor zwischen zwei zentralen Gefäßen, müssen aufgrund
des bidirektionalen Lymphabflusses beide zentral abgesetzt werden. Das Resektionsausmaß orientiert sich
damit am Versorgungsgebiet der durchtrennten Gefäße.
Therapie des Rektumkarzinoms
Als Operationsverfahren kommen je nach Tumorlokalisation, Tiefeninfiltration und Sphinkterfunktion die
(tiefe) anteriore Rektumresektion (TAR oder AR), die abdomino-perineale Rektumexstirpation (RE) und die
intersphinktäre Rektumresektion (auch als abdomino-peranale Rektumresektion bezeichnet) in Betracht.
Beim Rektum erfolgt aus dem oberen Teil der Lymphabfluss überwiegend entlang der A. rectalis sup. und
der A. mesenterica inferior. Ein Abfluss aus dem unteren Teil des Rektums über die Aa. iliacae internae zu
den paraaortalen Lymphknoten wird kontrovers diskutiert. Als Sicherheitsabstand werden beim
Rektumkarzinom aboral 5cm in situ mit partieller mesorektaler Exzision bei Tumoren im oberen
Rektumdrittel gefordert und in Abhängigkeit vom histologischen Grading mindestens 2cm bei Tumoren im
mittleren und unteren Drittel, hier mit totaler Mesorektumexzision (TME).
Die Nachsorge ist wichtig!
85 Prozent der Rezidive eines kolorektalen Karzinoms treten in den ersten fünf Jahren nach der Operation
auf. Die Nachsorge sollte daher über diesen Zeitraum konsequent durchgeführt werden.
Zwar wird die Nachsorge im Stadium I und R0 Resektion in Anbetracht der geringen Rezidivrate und der
günstigen Prognose nicht empfohlen, es ist jedoch zu bedenken, dass bei 2–3 Prozent aller ehemals
Erkrankten metachrone Zweitkarzinome auftreten. Auch kann im Einzellfall bei intraoperativer Tumoreröffnung,
L1- oder V1 Klassifikation, oder high-Grade-Karzinomen (G3/G4) bei möglicherweise erhöhtem Rezidivrisiko
eine intensivierte Nachsorge sinnvoll sein. Für das Stadium IV existieren keine Empfehlungen zur Nachsorge.
Zur Nachsorge für R0-resezierte kolorektale Karzinome im Stadium UICC-II und III wird ein bildgebendes
Verfahren zum Ausschluss von Lebermetastasen empfohlen; Kostengründe und flächendeckende
Verfügbarkeit sprechen für die Abdomensonografie in 6-monatigem Abstand über mindestens zwei Jahre, dann
in jährlichen Abständen. Computertomografie des Abdomens, Endosonografie (beim Rektumkarzinom), sowie
konventionelle Röntgenaufnahmen des Thorax können individuell eingesetzt werden. Das karzinoembryonale
Antigen CEA ist nicht zum Screening verwendbar und nicht tumorspezifisch. Im Rahmen der Nachsorge wird
jedoch die Bestimmung von CEA alle sechs Monate für mindestens zwei Jahre empfohlen. Ist der CEA-Wert
postoperativ erhöht, erfordert dies eine weitergehende Diagnostik, berechtigt jedoch keinesfalls ohne weitere
Abklärung zur Durchführung einer Chemotherapie. Der Wert des CEA kann durch Rauchen, Leberzirrhose und
entzündliche Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes oder der Lunge erhöht werden. Eine grundsätzliche
Altersbeschränkung für die Nachsorge gibt es nicht. Die spezielle Nachsorge bei Sonderfällen mit
Zugehörigkeit zu den drei Risikogruppen wurde weiter oben an Ort und Stelle beschrieben.
Besonderheiten beim Rektumkarzinom
Beim Rektumkarzinom ist drei Monate nach Abschluss der tumorspezifischen Therapie (Operation bzw.
adjuvante Radiochemotherapie) zur Ausgangsbefunderhebung eine Computertomografie des Abdomens
durchzuführen. Nach lokaler Exzision eines pT1-low-risk-Karzinoms ist eine Nachsorge in jedem Fall auch im
Stadium UICC-Ia empfohlen, da das Lokalrezidivrisiko erhöht ist. Hier ist die Rektoskopie bzw. endoskopische
Diagnostik nach einem halben Jahr, einem Jahr und fünf Jahren empfohlen. Durch das weniger radikale
operative Vorgehen ergibt sich somit eine intensivere Nachsorge als beim transabdominell resezierten
Karzinom des Stadiums UICC-Ib. Ähnlich ist die Situation, wenn im Stadium UICC-II keine neoadjuvante oder
adjuvante Radiochemotherapie gegeben wurde.
Sekundärmetastasen und Rezidiv
Es zeigt sich, dass bei sekundären Metastasen entsprechend durchgeführte Lungen- und Leberteilresektionen
mit einer geringen Komplikationsrate einhergehen und mit großer Aussicht kurativ sind. Beim Auftreten von
Sekundärmetastasen in der Nachsorge sollte daher der Patient immer in einem spezialisierten Zentrum zur
Evaluation vorgestellt werden. Beim lokoregionärem Lymphknotenrezidiv des Kolonkarzinoms sollte sofern
möglich der Versuch einer kurativen kompletten Resektion erfolgen. Beim Lokalrezidiv des Rektumkarzinoms
sollte eine individuelle Therapieentscheidung getroffen werden. Besteht die Möglichkeit einer R0-Resektion
sollte eine primäre Operation erfolgen. Ohne Aussicht auf R0-Resektion sollte eine neoadjuvante
Radiochemotherapie erfolgen.
Prognose des Kolonkarzinoms
Die 5-Jahres-Überlebensrate des Kolonkarzinoms ist stark abhängig vom Tumorstadium. Sie liegt insgesamt
bei 50–60 Prozent. Maßgeblich ist das histopathologische Stadium. Im Stadium UICC-I liegt sie derzeit bei
etwa 90–100 Prozent, im Stadium II bei 60–90 Prozent, im Stadium III bei etwa 30–80 Prozent und im
Stadium IV bei ca. 15–20 Prozent. Insgesamt beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate nach R0-Resektion eines
Kolonkarzinoms ohne Fernmetastasen bei 80 Prozent.
Prognose des Rektumkarzinoms
Durch multimodale Konzepte mit neoadjuvanter Radiochemotherapie, Einhalten der onkologischen
Resektionsprinzipien und adäquater adjuvanter Therapie konnten auch bei lokal fortgeschrittenen oder nodal
positiven Rektumkarzinomen die 5-Jahres-Überlebensrate über 70 Prozent gesteigert werden.