Infektionsprävention für das Medizinalpersonal

Infektionsprävention für das Medizinalpersonal
Information für die Studierenden an der medizinischen Fakultät der Universität
Bern und Universität Fribourg
Inhaltsverzeichnis
Seite
1.
Einführung
1
2.
Empfohlene Impfungen und Immunitätsabklärungen
2
2.1.
Ziele
2
2.2.
Empfohlene Impfungen und Immunitätsabklärungen
3
2.3.
Praktische Durchführung
4
3.
Expositionsprophylaxe
8
4.
Informationsquellen
9
Die hier empfohlenen Impfungen und Immunitätsabklärungen beruhen auf den offiziellen Empfehlungen des
Bundesamt für Gesundheit (BAG) und der Eidgenössischen Kommission für Impffragen (EKIF).
Dieses Dokument wird laufend an die aktuellen Impfempfehlungen angepasst. Die aktuelle Version
findet sich immer auf www.studmed.unibe.ch
Version vom Mai 2007/Autorin: Fr. Prof. K. Mühlemann, IFIK, Universität Bern
Universität Bern
1. Einführung
Medizinalpersonen haben ein erhöhtes Risiko bestimmte Infektionskrankheiten zu erwerben, welches
sich vor allem durch den direkten Kontakt mit PatientInnen ergibt. Medizinalpersonen können aber auch
zur Infektionsquelle für PatientInnen werden. Infektionsübertragungen im Spital sind besonders schwerwiegende, weil bei hospitalisierten PatientInnen die Infektabwehr häufig durch Grundkrankheiten, akute
Erkrankungen oder in Folge einer Behandlung beeinträchtigt ist.
→ Es liegt in der Verantwortung des Medizinalpersonals, sich selbst und PatientInnen nach Möglichkeit vor einer Infektion(-sübertragung) zu schützen.
Massnahmen gegen eine Infektionsübertragung im Spital basieren auf zwei wichtigen Pfeilern: der Expositionsprophylaxe und den Impfungen. In diesem Dokument werden die Impfempfehlungen für
Medizinalpersonen zusammengefasst und das Impfprogramm für die Studierende der Human- und
der Zahnmedizin dargestellt.
In der Schweiz werden offizielle Impfempfehlungen von der Eidgenössischen Kommission für Impffragen (EKIF, www.ekif.ch) in Zusammenarbeit mit dem Bundesamt für Gesundheit (BAG,
www.admin.bag.ch) und von der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA, www.suva.ch)
formuliert. Die Kosten für die empfohlenen Impfungen werden gemäss Krankenversicherungsgesetz
(KVG) durch die individuelle Krankenversicherung übernommen. Arbeitgeber sind verpflichtet gewisse
Impfungen den Arbeitnehmern kostenlos zur Verfügung zu stellen.
→ Es liegt in der Verantwortung aller Medizinalpersonen, die empfohlenen Impfungen auf dem
aktuellen Stand zu halten. Bei MedizinstudentInnen sollen die Impfungen vollzogen sein, bevor
sie in einen regelmässigen Patientenkontakt (Arztpraxis, Clinical Skills Training, Blockunterricht,
Wahlstudienjahr) treten.
2.
Impfprogramm für Studierende der Human- und Zahnmedizin
2.1.
Ziel des Impfprogramms
Im Sommer 2006 hat die Medizinische Fakultät der Universität Bern beschlossen, für Studierende der
Human- und Zahnmedizin ein Impfprogramm aufzuziehen. Ein Hauptgrund für dieses Programm war,
dass Medizinalpersonen häufig einen inkompletten Impfstatus aufweisen. Damit gefährden sie sich
selbst und ihre PatientInnen und verursachen hohe Kosten durch die Notwendigkeit aufwändiger Umgebungsuntersuchungen.
→ Das Ziel dieses Impfprogramms ist, dass alle Medizin- und ZahnmedizinstudentInnen die empfohlenen Impfungen vor Beginn des 2. Studienjahrs vollzogen haben (siehe Punkt 2.3). Der Immunstatus wird auf dem cand. med. Ausweis dokumentiert.
Die Hausärzte (Lehrärzte) werden angewiesen, Medizinstudierende des 1. Studienjahrs erst nach Dokumentation des Hepatitis B-Immunstatus Tätigkeiten verrichten zu lassen, bei denen eine Exposition
mit biologischen Flüssigkeiten möglich ist. Praktika für Zahnmediziner beginnen erst ab dem 2. Studienjahr.
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2.2.
Empfohlene Impfungen und Immunitätsabklärungen
Die hier empfohlenen Impfungen und Immunitätsabklärungen beruhen auf den offiziellen Empfehlungen des
Bundesamt für Gesundheit (BAG) und der Eidgenössischen Kommission für Impffragen (EKIF).
Im Folgenden wird eine sehr kurze Beschreibung der einzelnen Infektionserreger und -krankheiten gegeben. Für ausführlichere Informationen verweisen wir auf das Literaturverzeichnis, die entsprechenden Vorlesungen im Rahmen des Medizinstudiums und medizinische Lehrbücher.
Infektionserreger / -krankheit
(Trivialnamen)
Wichtige Merkmale
Diphtherie
Infektion der oberen Atemwege mit Gefahr der Atemwegsobstruktion
(„Erstickung“) oder Wundinfektion. Bakteriengifte (Toxine) können zu
lebensbedrohlichen Komplikationen und Spätfolgen führen.
Corynebacterium diphtheriae,
(„echter Krupp“)
Tetanus, Clostridium tetani,
(„Starrkrampf“)
Poliomyelitis, Polioviren,
(„Kinderlähmung“)
Bakteriengifte (Toxine) führen zu einer Schädigung von Nervenzellen
und in Folge zu den typischen Lähmungen und Muskelkrämpfen bis
hin zum Tod.
Durch Schädigung muskel-steuernder (motorischer) Nervenzellen des
Rückenmarks kommt es zu bleibenden Lähmungserscheinungen bis
hin zum Tod.
Masern, Masernvirus
Eine typische Kinderkrankheit mit Fieber und Hautauschlag. Komplikationen sind Lungenentzündung (Pneumonie) und Hirnentzündungen
(Enzephalitis, Meningitis). Komplikationen sind häufiger bei Infektion
im Erwachsenenalter und bei Immunsuppression. Masern ist ein wichtiger Grund für die Kindersterblichkeit in Entwicklungsländern.
Mumps, Mumpsvirus, („Ziegenpeter“)
Eine typische Kinderkrankheit mit Schwellung der Speicheldrüsen (Parotis). Komplikationen sind Hirnentzündungen (Enzephalitis, Meningitis) und Hörverlust. Komplikationen sind häufiger auf bei Infektion im
Erwachsenenalter.
Rubella, Rubellavirus, („Röteln“)
Eine typische Kinderkrankheit mit Hautauschlag. Die wichtigste Komplikation ist die Infektion während der Schwangerschaft mit einem hohen Risiko der Schädigung des Embryo/Fetus (kongenitale Röteln).
Hepatitis B, Hepatitis B Virus,
(„Gelbsucht“)
Verursacht eine Leberentzündung mit dem Risiko einer chronischen
Infektion, welche zu Leberzirrhose und Leberkarzinom führen kann.
Das Übertragungsrisiko ist hoch (30% nach signifikanter Exposition mit
virushaltigen biologischen Flüssigkeiten).
Varizellen, Varizella-Zoster-Virus,
(„Windpocken“, „spitze Blattern“,
„Gürtelrose“)
Eine typische Kinderkrankheit mit bläschenförmigem Hautauschlag.
Die Virusreaktivierung kann später zu einem begrenzten Hautausschlag (Herpes zoster, „Gürtelrose“) führen. Komplikationen sind Lungenentzündung (Pneumonie), Hirnentzündungen (Enzephalitis, Meningitis) und Leberentzündung, sowie das konnatale Varizellensyndrom.
Komplikationen sind häufiger auf bei Infektion im Erwachsenenalter
und bei Immunsuppression.
Influenza, Influenzaviren, („Grippe“)
Eine Atemwegsinfektion mit saisonaler Häufung im Winter. Komplikationen sind Lungenentzündung (Pneumonie) und Dekompensation von
vorbestehenden Krankheiten (Herz, Lunge etc.).
Tuberkulose, Mycobacterium
tuberculosis („Schwindsucht“)
Eine hoch-ansteckende Infektion, welche sich meist als chronische
Pneumonie (Lungenentzündung) manifestiert. Besonders schwere
Krankheitsverläufe treten bei Neugeborenen, Kleinkindern und Immunsupprimierten auf.
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2.3. Praktische Durchführung der Impfungen
Für die Durchführung der Impfungen sind die Medizin- und Zahnmedizinstudierenden selbst
verantwortlich. Die Impfungen sollen grundsätzlich beim Hausarzt bezogen werden. Falls dies nicht
möglich ist, steht die Impfsprechstunde der Klinik und Poliklinik für Infektionskrankheiten am Inselspital
zur Verfügung (Anmeldung über Telefon 632 25 25).
Das vollständig ausgefüllte Impflaufblatt (siehe Beilage) ist anfangs des Herbstsemsters des 2. Studienjahrs bei der Studienplanung abzugeben zur Dokumentation auf dem cand. med. Ausweis. Studienbeginner der Jahre Herbst 2005 oder 2006 erhalten den cand. med. Ausweis im Herbst 2007.
In begründeten Fällen bietet die Medizinische Fakultät eine Finanzierungsunterstützung an. Dazu
ist ein schriftliches Gesuch mit Begründung, zusammen mit Kopien der Arztrechnung(-en), der Krankenkassenabrechnung, und einem persönlichen Einzahlungsschein, an die Studienplanung zu richten.
Tabelle 1.
Empfohlene Impfungen, Immunitätsbestimmungen und Suche nach latenter Tuberkulose
bei Medizinalpersonen
Infektionserreger / -krankheit
Bemerkung
Diphtherie/Tetanus
Impfimmunität gemäss Schweizerischem Impfplan (Tabelle 2)
Poliomyelitis
Impfimmunität gemäss Schweizerischem Impfplan (Tabelle 2)
Masern, Mumps Rubella (MMR)
Impfimmunität gemäss Schweizerischem Impfplan (Tabelle 2)
Hepatitis B (HBV)
Impfimmunität gemäss Schweizerischem Impfplan (Tabelle 3)
Varizellen (VZV)
Natürliche Immunität Überprüfen mittel Bestimmung spezifischer Serum IgG Antikörper. Bei fehlender Immunität Impfung (Tabelle 3)
Influenza
Jährliche Impfung im Herbst
Tuberkulose
Infektionsstatus (latente Tuberkulose) mittels Interferon-γ Test (Beispiel: QuantiFERON®-TB Gold, T-SPOT.TB®) bestimmen. Ein negatives Testresultat verlangt keine weiteren Massnahmen und dient als
Ausgangslage für eine eventuelle spätere Abklärung nach Exposition
mit einer ansteckenden Tuberkulose. Positive Resultate bedürfen einer
ärztlichen Empfehlung bezüglich der Ratsamkeit einer Chemoprophylaxe.
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Tabelle 2.
Impfschema für ungeimpfte oder unvollständig geimpfte Medizinalpersonen
Impfstoff
Anzahl
Nachholimpfungen (Zeitpunkte)
bisheriger
Dosen
dT 1
0
3 Dosen (0, 2, 8 Monate)
nach > 2 Jahren, dann alle 10 Jahre
1
2 Dosen2 (0, 6 Monate)
nach > 2 Jahren, dann alle 10 Jahre
2
1 Dosis3
nach > 2 Jahren, dann alle 10 Jahre
3
1 Dosis4
dann alle 10 Jahre
>4
1 Dosis5
dann alle 10 Jahre
0
3 Dosen (0, 2, 8 Monate)
Keine6
1-3
0-3 Dosen (0, 2, 8 Monate)7
Keine6
4
0-1 Dosis7
Keine6
>5
keine6
0
2 Dosen (0, 1 Monat)
1
1 Dosis
2
keine9
VZV10
010
2 Dosen (0, 1-2 Monate)
Keine10
HBV11
0
3 Dosen (0, 1, 6 Monate)
Siehe Tabelle 3
1
1 Dosis, falls 1. Dosis mit 11-15 J
2 Dosen, falls 1. Dosis mit >16J (0, 6
Monate)
Siehe Tabelle 3
2
keine, falls 1. Dosis mit 11-15 J
1 Dosis, falls 1. Dosis mit >16J (mind.
6 Monate nach 2. Dosis)
Siehe Tabelle 3
3
keine
Siehe Tabelle 3
IPV6
MMR 8
Weitere Dosen
1)
2)
3)
4)
5)
6)
dT = Diphtherie/Tetanus Impfstoff für Erwachsene.
Frühestens 1-2 Monate nach der 1. Dosis.
Frühestens 6 Monate nach der 2. Dosis.
Frühestens 2 Jahre nach der 3. Dosis.
Nur falls letzte Dosis mindestens 10 Jahre zurückliegt.
IPV = Inaktivierter Impfstoff gegen Poliomyelitis. Weitere Auffrischimpfungen gegen Poliomyelitis sind
nur bei einem erhöhten Risiko erforderlich. Dies betrifft Reisende in Endemiegebiete und Personen, die
mit dem Poliovirus arbeiten. Eine Impfung ist erst 10 Jahre nach der letzten Dosis angezeigt.
7) Bei Impfbeginn < 1 Jahr: insgesamt 5 Dosen, maximal 3 ab dem Alter von 11 Jahren,
bei Impfbeginn 1-10 Jahre: insgesamt 4 Dosen, maximal 3 ab dem Alter von 11 Jahren,
bei Impfbeginn > 11 Jahre: insgesamt 3 Dosen.
8) Die MMR-Impfung umfasst 2 Dosen. Die MMR-Impfung kann in jedem Alter nachgeholt werden. Alle
nicht geimpften (nicht immunen) Personen erhalten 2 Dosen. Die MMR- Impfung darf bei bekannter
Schwangerschaft nicht verabreicht werden.
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9) Falls beide MMR-Impfungen mit Triviraten® (Rubini-Mumpsstamm) erfolgten, sollte eine 3. MMRImpfung mit einem anderen MMR-Impfstoff als Triviraten nachgeholt werden.
10) VZV = Varizella-Zostervirus. Bei fehlender Immunität (negativer Serologie) Impfung. Eine Titerkontrolle
nach 2 Impfdosen ist nicht nötig.
11) HBV = Hepatitis B. Bei Medizinalpersonen soll 1 Monate nach der 3. Dosis eine Titerbestimmung (antiHBs Serumantikörper) erfolgen. Die Notwendigkeit weiterer Dosen richtet sich nach dem Titer (siehe
Tabelle 3).
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Tabelle 3. Hepatitis B Impfung für ungeimpfte oder unvollständig geimpfte Medizinalpersonen und
Immunitätsüberprüfung
A) ungeimpft oder unvollständig geimpft (<3 Dosen oder nur 1 Dosis als Adoleszenter zwischen 11 und
15 Jahren mit einem Impfstoff für Erwachsene)
Fehlende Dosen verabreichen (siehe Tabelle 2) gefolgt von Titerkontrolle 4-6 Wochen nach letzter Dosis.
Weitere Massnahmen gemäss Titer:
Anti-HBs Serumtiter
Massnahmen
A1
>100 U/l
Keine weiteren Dosen notwendig
A2
< 100 U/l
Eine weitere Dosis und Titerbestimmung nach 4-6 Wochen, falls Titer
wieder zwischen 10-99 U/l Procedere gemäss A4.
A3
<10 U/l
Ausschluss einer aktive Hepatitis B Infektion (Bestimmung von anti-Hbc
Antikörpern und HBs-Antigen), weiteres Procedere gemäss A4.
A4
nach A2 oder A3
Eine oder mehrere Dosen in 2 bis 6 monatigen Intervallen mit Titer-
<10 U/l oder 10-99 U/l
bestimmung 4-6 Wochen nach jeder Dosis bis der Grenzwert von 100 U/l
erreicht wird.
Personen, welche weitere Dosen verweigern sollen über ihr Risiko einer
Hepatitis B Infektion und die Möglichkeit einer passiven Immunisierung
nach Exposition (z.B. Nadelstichverletzung) orientiert werden.
B) vollständig geimpft, aber keine Titerbestimmung 4-6 Wochen nach letzter Dosis
Massnahmen gemäss folgender Tabelle
Intervall seit letzter Dosis
Massnahmen
< 3 Jahre
Titerbestimmung: <100 U/l Procedere gemäss A4
>100 U/l keine weiteren Massnahmen.
>3 Jahre aber < 5 Jahre
Titerbestimmung: <10 U/l Procedere gemäss A4
>10 U/l keine weiteren Massnahmen (es kann davon
ausgegangen werden, dass der Titer nach Impfung >100 U/l betrug).
>5 Jahre
Eine Dosis verabreichen gefolgt von Titerbestimmung nach 4-6 Wochen.
Falls Titer <100 U/l Procedere gemäss A4
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3. Expositionsprophylaxe
Impfungen stehen erst für eine relativ kleine Zahl von Infektionserregern zur Verfügung. Zum Beispiel
gibt es heute noch keine Impfung gegen Spitalkeime (Bakterien mit breiter Antibiotikaresistenz), welche
einen grossen Anteil der Spitalinfektionen verursachen, und gegen HIV und Hepatitis C Virus, welche
durch Blut und Körperflüssigkeiten übertragen werden. Die Expositionsprophylaxe (= Hygienemassnahmen) spielt deshalb für die Infektionsprävention weiterhin eine sehr wichtige Rolle.
Hygienerichtlinien werden individuell in den Spitälern formuliert und sind für das jeweilige Spital
verbindlich.
3.1. Standardhygienemassnahmen
Standardhygienemassnahmen müssen bei jedem Patientenkontakt durchgeführt werden, unabhängig davon, ob beim Patienten eine Infektion bekannt ist oder nicht. Dies beruht auf der Tatsache,
dass aus logistischen und methodologischen Gründen nicht alle Patienten laufend auf das Vorhandensein eines Trägertums oder einer latenten Infektion untersucht werden können. Pragmatisch geht man
davon aus, dass prinzipiell jeder Patient eine Infektionsquelle sein kann.
Der wichtigste Bestandteil der Standardhygienemassnahmen ist die Händehygiene (siehe Beilage zur
Durchführung der Händehygiene).
3.2. Isolationsmassnahmen
Spezielle Isolationsmassnahmen, zusätzlich zu den Standardhygienemassnahmen, werden beim Vorliegen oder bei begründetem Verdacht auf eine Infektionskrankheit durchgeführt. Beispiele sind ansteckende Tuberkulose, Varizellen, oder Besiedelung mit einem Spitalkeim. Hygienerichtlinien in den Spitälern geben Auskunft über die Isolationsmassnahmen.
3.3. Exposition mit biologischen Flüssigkeiten
Standardhygienemassnahmen haben auch das Ziel, das Medizinalpersonal vor einer Ansteckung mit
durch biologische Flüssigkeiten übertragene Erreger (HIV, Hepatitis B, Hepatitis C) zu schützen.
Trotzdem kann es im Rahmen der täglichen Patientenbetreuung zu einer signifikanten Exposition kommen, zum Beispiel durch eine Nadelstichverletzung während einer Blutentnahme oder während eines
chirurgischen Eingriffs. Medizinalpersonen müssen wissen, wie man sich bei solchen Unfällen verhält
(siehe Beilage „Sofortmassnahmen bei Exposition mit biologischen Flüssigkeiten“). Jedes Spital verfügt
über eine verantwortliche Stelle (zum Beispiel Personalarzt), an die solche Unfälle zur Beratung unverzüglich gemeldet werden müssen.
Beratungsstelle für HIV: Für Fragen bezüglich HIV Infektion steht die HIV-Sprechstunde der Klinik und
Poliklinik für Infektionskrankheiten am Inselspital (Polikliniktrakt 2, Telefon 031 632 25 25) zur Verfügung. Dort besteht auch die Möglichkeit der anonymen Antikörperuntersuchung.
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4. Informationsquellen
1) Bundesamt für Gesundheit (http://www.bag.admin.ch) und Eidgenössische Kommission für Impffragen
(http://www.ekif.ch): Schweizerischer Impfplan (jährlich aktualisiert) und weitere Impfempfehlungen.
2) Infovac (http://www.infovac.ch): monatliches Bulletin zu aktuellen Fragen und Informationen über Impfungen. Bietet auch die Möglichkeit direkt spezifische Fragen zu stellen.
3) SUVA. Empfehlungen. Impfungen des Personals im Gesundheitswesen. März 1999
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