Therapiekontrolle

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Therapiekontrolle
TherapiekonTrolle
THERAPIEKONTROLLE
Bei vielen Erkrankungen sind zur Überprüfung einer
erfolgreichen Therapie regelmäßige Kontrollen notwendig. Kontrolliert werden Wirkstoffspiegel von Medikamenten, z. B. Phenobarbital, oder repräsentative Laborwerte,
wie z. B. T4 gesamt. Der Zeitpunkt der Probenahme bzw.
die Interpretation der Ergebnisse hängt sehr stark von der
Pharmakokinetik der eingesetzten Therapeutika ab. Die
vorliegende Fachinformation „Therapiekontrolle“ fasst alle
wichtigen Informationen zu Dosierung, Blutentnahme und
Laborwerten übersichtlich zusammen.
Hypothyreose Hund
T4 gesamt
Referenzbereich: 1,5 – 4,5 µg/dl
Die Behandlung der Hypothyreose erfolgt mit L-Thyroxin in einer anfänglichen Dosierung von
2 x tgl. 10 µg/kg KG (z. B. Leventa®, Forthyron®).
Bei einer Blutentnahme 4 – 6 Stunden nach Thyroxingabe („post-pill-Wert“) sollte der T4-Wert im
oberen Drittel des Referenzbereiches liegen, bei einer Blutentnahme 8 – 12 Stunden nach Tablettengabe („prä-pill-Wert“, Talspiegel) sollte der T4-Wert im unteren Drittel des Referenzbereiches liegen.
Es wird empfohlen, den T4-Wert anfänglich in 4-wöchigen Zeitabständen zu kontrollieren, bis die
richtige Dosis ermittelt ist. Wenn der Patient gut eingestellt ist, sind Kontrolluntersuchungen in ca.
halbjährlichen Abständen ausreichend.
Der Therapieerfolg wird zusätzlich anhand des klinischen Bildes überprüft. Eine Aktivitätssteigerung
tritt bereits innerhalb der ersten Woche nach Therapiebeginn auf. Hautsymptome sowie neurologische Symptome bessern sich oft erst nach mehreren Monaten. Als Folge der Aktivitätssteigerung
und durch die Regulierung des Fettstoffwechsels kann über mehrere Monate eine Gewichtsabnahme
beobachtet werden.
Die zusätzliche Messung von caninem TSH ist
nur bedingt für die Therapiekontrolle geeignet, da ca. 30 % der hypothyreoten Hunde
bereits vor Therapiebeginn einen normalen
TSH-Spiegel aufweisen. Bei Hunden, die zum
Zeitpunkt der Diagnose einen erhöhten TSHSpiegel hatten, kann der Abfall in den unteren
Referenzbereich ein zusätzlicher Hinweis für
eine gute Einstellung sein.
Bleiben die cTSH-Spiegel auch unter Therapie
hoch, spricht das für eine Unterdosierung.
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Hyperthyreose Katze
T4 gesamt
Referenzbereich: 1,0 – 4,0 µg/dl
Zur Behandlung einer Hyperthyreose werden anfänglich 2 x tgl.
2,5 – 5 mg Thiamazol/Katze verabreicht (Felimazole®). Bei Unverträglichkeit bzw. starken Nebenwirkungen kann alternativ im
Rahmen einer Umwidmung Carbimazol (Carbimazol Henning®)
in einer Dosis von 2 x tgl. 5 mg/ Katze gegeben werden. Eine
einmal tägliche Gabe ist versuchsweise möglich, häufig aber
nicht ausreichend für eine effektive Therapie.
Kontrollen der T4-Werte sollten erstmals nach 2 – 3 Wochen durchgeführt werden. Aufgrund der
geringen Halbwertzeit von Thiamazol gelten unterschiedliche Richtwerte für T4 in Abhängigkeit von
der Medikamentengabe. Bei Bestimmung des Talspiegels, 8 – 12 Stunden nach der letzten Tabletteneingabe bzw. vor Verabreichung der nächsten Tablette („prä-pill-Wert“), sollte der T4-Wert im
mittleren bis oberen Drittel des Referenzbereiches liegen. Der „post-pill-Wert“, 4 – 6 Stunden nach
Medikamentengabe, sollte im unteren Drittel des Referenzbereiches liegen.
Unter Therapie kann eine vorher durch die Hyperthyreose maskierte Niereninsuffizienz manifest werden, weshalb die Nierenwerte bei jeder Blutentnahme überprüft werden müssen. Sinkt das T4 trotz
Therapie nicht in den Referenzbereich ab und die Nierenwerte sind bzw. bleiben in der Norm, ist
eine Erhöhung der Thiamazol-Dosis notwendig. Eine Dosis von 20 mg Thiamazol/Katze/Tag sollte
aber nicht überschritten werden.
Bei einer Verschlechterung der Nierenwerte ist in Abhängigkeit vom klinischen Bild eine Reduktion
oder das zeitweise Absetzen des Medikamentes zu empfehlen. In seltenen Fällen sind zum Teil
schwerwiegende Störungen des Blutbildes mit Anämie, Bi- oder sogar Panzytopenie beschrieben.
Nach erfolgter Einstellung sollten deshalb neben der regelmäßigen Kontrolle der T4-Werte auch
die Nierenparameter und das Blutbild etwa alle 3 Monate überprüft werden. Ohne Tablettengabe
erreichen die Schilddrüsenhormone innerhalb von 24 – 72 Stunden wieder die Ausgangswerte vor
Therapiebeginn.
Morbus Cushing
ACTH-Stimulationstest
Zur Therapiekontrolle eines M. Cushing wird ein ACTH-Stimulationstest durchgeführt.
Bei einer Trilostan-Therapie (Vetoryl®) sollte der ACTH-Stimulationstest 10 Tage, 4 Wochen sowie
12 Wochen nach Therapiebeginn bzw. Dosisänderung durchgeführt werden (jeweils 4 – 6 Stunden
nach Vetoryl®-Gabe). Routinemäßig sollte alle 3 Monate der ACTH-Stimulationstest wiederholt
werden, wobei der Cortisolwert 1 Stunde nach ACTH-Gabe zwischen 18 – 73 ng/ml liegen sollte.
Als Empfehlung gibt der Hersteller folgende Dosierungen (Initialdosis) für Vetoryl® an:
< 3 kg: Hunde, die weniger als 3 kg wiegen sollten nicht mit Vetoryl behandelt werden.
3 – 10 kg: 30 mg/Tier/Tag (3 – 10 mg/kg)
10 – 20 kg:60 mg/Tier/Tag (3 – 6 mg/kg)
20 – 40 kg:120 mg/Tier/Tag (3 – 6 mg/kg)
> 40 kg:120 – 240 mg/Tier/Tag (3 – 6 mg/kg)
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Stimulationswert
Maßnahmen
Stimulationswert < 18 ng/ml
Vetoryl®-Gabe für 7 Tage aussetzen, danach Beginn mit einer
niedrigeren Dosis.
Nach zwei Wochen den ACTH-Stimulationstest wiederholen.
Stimulationswert zwischen
18 und 73 ng/ml
In Abhängigkeit vom klinischen Bild und der eingetretenen Besserung kann die Dosis beibehalten werden. Anzeichen für eine
Addison-Erkrankung sind kritisch zu prüfen.
Stimulationswert > 73 ng/ml
Wenn sich das klinische Bild deutlich verbessert hat, kann die
Dosierung zunächst beibehalten werden.
Bei ungenügender Besserung bzw. Verschlechterung der Klinik
kann die Dosis ggfs. erhöht werden. Eine Verteilung der Gesamtdosis auf 2 x tgl. verbessert die Verträglichkeit.
Gleichzeitig sollten die Differentialdiagnosen noch einmal überprüft werden.
Im Hinblick auf das potentielle Risiko einer Addison-Erkrankung sollte Vetoryl® im Zweifelsfall niedriger dosiert oder vorübergehend abgesetzt werden. Während der Behandlung ist eine kontinuierliche Überwachung – vor allem der Leberwerte, der Elektrolytkonzentrationen und der Harnstoff- und
Kreatininwerte – angezeigt.
Atopie und immunvermittelte Erkrankungen bei Hund und Katze
Ciclosporin
Therapeutischer Bereich: Hund: 200 – 600 ng/ml
Katze: 250 – 1000 ng/ml
Ciclosporin ist ein Immunmodulator, der insbesondere die zelluläre Immunantwort aktivierter TLymphozyten hemmt. Ciclosporin ist bei Hund und Katze zur Behandlung der atopischen bzw.
chronischen allergischen Dermatitis zugelassen (Atopica®). Initial wird für diese Indikation 1 x tgl. 5
mg/kg KG (Hund) bzw. 1 x tgl. 7 mg/kg KG (Katze) über mindestens 4 Wochen verabreicht. Als
Dauertherapie werden intermittierende Gaben von 5 mg/kg KG (Hund) bzw. 7 mg/kg KG (Katze)
alle 2 – 4 Tage empfohlen. Innerhalb der ersten 4 Wochen ist klinisch eine Verminderung des Juckreizes zu erwarten.
Die Wirksamkeit von Ciclosporin bei perianalen Fisteln ist beim Hund nachgewiesen (2 x tgl. 2 –
10 mg/kg KG). Zusätzlich wird es beim Hund eingesetzt bei idiopathischer Sebadenitis (1 x tgl.
5 mg/kg KG), steriler nodulärer Pannikulitis (1 x tgl. 5 mg/kg KG) und idiopathischer aplastischer
Anämie (2 x tgl. 5 – 10 mg/kg KG).
Am Auge wird Ciclosporin topisch in Form von Salben (Optimmune®) zum Beispiel bei Keratokonjuktivitis sicca angewendet. Aufgrund der Lipophilie von Ciclosporin führen die topischen Anwendungen zu keiner nennenswerten systemischen Resorption und erfordern daher keine Messung des
Wirkstoffspiegels.
Im Gegensatz dazu ist eine Therapiekontrolle bei systemischer Gabe von Ciclosporin aufgrund der
starken immunsuppressiven Wirkung indiziert. Bereits vor Therapiebeginn sollten daher latente Infek-
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tionskrankheiten (z. B. FeLV, FIV u. a.) ausgeschlossen werden. Bei Katzen, die Toxoplasmose-negativ
sind (keine Antikörper im Serum nachweisbar) kann
es unter Ciclosporin bei Erstinfektion (Freigänger,
Fütterung mit rohem Fleisch etc.) zu einer klinischen
Toxoplasmose-Erkrankung mit schwerwiegendem
Verlauf kommen. Daher sollte vor Therapiebeginn
der Toxoplasmose-Titer überprüft werden. Seropositive Katzen können i. d. R. ohne Bedenken therapiert
werden.
Ciclosporin kann außerdem den Insulinspiegel beeinflussen und ist daher kontraindiziert bei Vorliegen
eines Diabetes mellitus.
Eine erste Kontrolle des Wirkstoffspiegels sollte 1 – 2 Tage nach Therapiebeginn durchgeführt
werden (2 Stunden nach Tablettengabe). Im Hinblick auf die Nebenwirkungen sollte die Behandlung mit dem Ziel erfolgen, bei niedrigst möglicher Dosis die bestmögliche Wirkung zu erzielen. In
Abhängigkeit vom klinischen Bild und den vorgenommenen Dosisanpassungen sind daher regelmäßige Überprüfungen zu empfehlen. Da Ciclosporin vor allem Auswirkungen auf die hämatologischen Parameter (z. B. Lymphopenie) haben kann, werden ergänzend Blutbildkontrollen empfohlen.
Eine ausgeprägte Nephrotoxizität von Ciclosporin ist nur beim Menschen beschrieben, tritt nach
bisherigen Erkenntnissen aber bei Hund und Katze nicht auf. Ciclosporin wird über die Leber ausgeschieden. Vorsichtshalber sollten insbesondere bei geriatrischen Patienten die Leber-, Nieren- und
Blutzuckerwerte (diabetogene Wirkung von Ciclosporin) regelmäßig kontrolliert werden.
Für die Messung des Ciclosporinspiegels wird eDTa-Blut benötigt.
2 Stunden nach Medikamentengabe ist die maximale Plasmakonzentration erreicht, die Halbwertszeit beträgt beim Hund ca. 9 Stunden (bei der Katze 24 Stunden). 17 Tage nach Behandlungsbeginn ist ein konstanter Wirkstoffspiegel erreicht. Eine Berücksichtigung des Zeitpunktes für die
Blutentnahme ist dann nicht mehr erforderlich.
In Abhängigkeit von der Untersuchungsmethode gelten Messwerte über 750 ng/ml bzw. über
1000 ng/ml als stark immunsuppressiv und erfordern eine Dosisreduktion.
Es bestehen Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, die den Wirkstoffspiegel und damit
verbunden die immunsuppressiven Eigenschaften von Ciclosporin beeinflussen: Bei gleichzeitiger
Anwendung von Ciclosporin und Glukokortikoiden kann es zu einer Steigerung der Nebenwirkungen bzw. Toxizität beider Substanzen kommen. Eine Akkumulation von Ciclosporin mit Intoxikationsgefahr ist bei gleichzeitiger Gabe von Azolderivaten (z. B. Ketokonazol), Androgenen, Makrolidantibiotika sowie Doxycyclin beschrieben. Im Gegensatz dazu kommt es zu einer Absenkung des
Wirkstoffspiegels bei gleichzeitiger Anwendung von Sulfonamid/Trimethoprim oder Phenobarbital.
Laut Hersteller gibt es bei der Katze große individuelle Unterschiede in der Plasmakonzentration.
Nach bisherigen Untersuchungen liefern die Plasmakonzentrationen bei den empfohlenen Dosierungen keinen Anhaltspunkt für das klinische Ansprechen auf die Therapie. Daher ist eine Überwachung bei der Katze derzeit nur zum Ausschluss stark immunsuppressiver Wirkstoffspiegel von >
1000 ng/ml (bzw. methodenabhängig > 750 ng/ml) indiziert.
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Epilepsie Hund/Katze
Phenobarbital
Therapeutischer Bereich: 15 – 30 mg/l
Die Phenobarbitalkonzentration im Serum wird sowohl bei
Therapie mit Phenobarbital (z. B. Phenoleptil®, Luminal®)
als auch bei Primidontherapie (Mylepsinum®) bestimmt,
da Primidon unmittelbar zu Phenobarbital umgewandelt
wird. Aufgrund der Tatsache, dass Primidon in der Leber
in drei Substrate metabolisiert wird, wovon wahrscheinlich nur Phenobarbital eine antikonvulsive Wirkung aufweist, ist dieser Wirkstoff wegen der höheren Lebertoxizität
nur eingeschränkt zur Epilepsiebehandlung geeignet.
Weitere Nachteile sind eine höhere Dosierung des Präparates sowie Nebenwirkungen wie Müdigkeit und Sedation. Eine Umstellung von Primidon auf Phenobarbital kann sofort erfolgen. 250 mg
Primidon entsprechen 65 mg Phenobarbital.
Einige Autoren empfehlen die Bestimmung des Talspiegels unmittelbar vor der nächsten Medikamentengabe. Ca. 3 Wochen nach Therapiebeginn ist von einem konstanten Wirkstoffspiegel auszugehen,
so dass eine Therapiekontrolle unabhängig von der Medikamentengabe erfolgen kann.
Initial werden üblicherweise 2 x tgl. 1 – 2 mg/kg KG Phenobarbital verabreicht. Drei Wochen
nach Therapiebeginn sowie drei Wochen nach jeder Dosisanpassung wird der Phenobarbitalspiegel überprüft. Hierbei sind Wirkstoffspiegel im mittleren bis oberen Drittel des therapeutischen
Bereichs anzustreben, bei ungenügend antikonvulsiver Therapie kann der Grenzwert auch leicht
überschritten werden. Grundsätzlich sollte das eingesetzte Medikament zunächst austherapiert
werden, bevor eine Therapieumstellung erfolgt. Bei ungenügend antikonvulsiver Wirkung können
Tagesdosen von bis zu 5 – 15 mg/kg KG 2 x täglich verabreicht werden.
Begleitend zur Überprüfung des Wirkstoffspiegels sollten die Leber- und die Blutfettwerte regelmäßig
kontrolliert werden. Eine Hypertriglyzeridämie gilt als Risikofaktor für die Entstehung einer Pankreatitis. Unter Therapie mit Phenobarbital und Primidon kommt es zur Enzyminduktion der Leberenzyme
ALT, AP sowie GGT, die in der Regel reversibel ist.
Kaliumbromid (KBr)
Therapeutischer Bereich: Kaliumbromid Monotherapie: 1000 – 3000 mg/l
in Kombination mit Phenobarbital: 1000 – 2000 mg/l
Die Bromid-Bestimmung wird bei Therapie mit Kaliumbromid (z. B. Libromide®) angewendet. Aufgrund der sehr langsamen Anflutung von Kaliumbromid ist eine Therapiekontrolle erst drei Monate
nach Therapiebeginn bzw. drei Monate nach Dosisanpassung sinnvoll. Nach dieser Zeit ist von
einem konstanten Wirkstoffspiegel auszugehen, so dass die Blutentnahme unabhängig von der
Arzneimittelapplikation erfolgen kann. Ansonsten gelten für Kaliumbromid die gleichen Empfehlungen wie für Phenobarbital (Bestimmung der Leberenzyme sowie Blutfettwerte). Da Kaliumbromid
hauptsächlich über die Nieren ausgeschieden wird, eignet sich dieses Therapeutikum besonders bei
Patienten mit bereits bestehender Hepatopathie. Bei Monotherapie werden 20 – 40 mg/kg KG
2 x tgl. verabreicht. Bei gleichzeitiger Phenobarbitalgabe wird beim Hund 1x tgl. 20 – 40 mg/kg
KG verabreicht, bei der Katze 1 x tgl. 15 mg/kg KG.
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Kardiomyopathien
Digoxin
Therapeutischer Bereich: Hund: 0,7 – 2,0 µg/l
Katze: 0,9 – 2,0 µg/l
Pferd: 1,0 – 2,0 µg/l
Die Messung von Digoxin dient der Überprüfung des Wirkstoffspiegels im Rahmen einer Therapie
mit β-Methyldigoxin (z. B. Lanitop®) oder Digoxin (z. B. Lanicor®). Bei einer langsamen Digitalisierung wird von Anfang an die mutmaßliche Erhaltungsdosis verabreicht und es ist nach ca. 7 Tagen
von einer Sättigung auszugehen. Als tägliche Erhaltungsdosis gelten folgende Empfehlungen für
β-Methyldigoxin bzw. Digoxin:
Hund: 2 x tgl. 0,005 mg/kg KG
Katze: 0,01 mg/kg KG alle 2 Tage
Pferd: 1 – 2 x tgl. 0,01 mg/kg KG
Aufgrund der geringen therapeutischen Breite ist eine
sorgfältige Überwachung der Therapie zu empfehlen.
Intoxikationserscheinungen treten bereits bei einer geringgradigen Überschreitung des therapeutischen Wirkstoffspiegels auf. Die Blutentnahme erfolgt 8 – 12 Stunden
nach der letzten Tablettengabe. Die Digoxinspiegel
sollten routinemäßig alle 6 Monate sowie bei Verschlechterung der Symptomatik bzw. Intoxikationsanzeichen
kontrolliert werden.
Digitoxin
Therapeutischer Bereich: 14 – 26 µg/l
Bei Behandlung mit Digitoxin (z. B. Digimerck®) gelten die gleichen Empfehlungen wie bei DigoxinTherapie. Aufgrund ungünstiger pharmakokinetischer Eigenschaften (sehr hohe Halbwertszeit > 100
Stunden, Kumulationsgefahr) ist Digitoxin bei Hund und Katze jedoch nicht zu empfehlen. Dies gilt
besonders für Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, da der Wirkstoff vorwiegend renal ausgeschieden wird. Unter Berücksichtigung der genannten Risiken gelten folgende tägliche Erhaltungsdosierungen:
Hund: 2 x tgl. 0,03 – 0,06 mg/kg KG
Katze: 1 x tgl. 0,03 – 0,06 mg/kg KG
Pferd: 1 x tgl. 0,03 – 0,07 mg/kg KG
Nt-pro-BNP
Referenzbereich: Hund: < 900 pmol/l
Katze: < 50 pmol/l
Zur Überprüfung eines Therapieerfolgs einer kongestiven Herzinsuffizienz ist bei Hund und Katze
die Bestimmung von Nt-pro-BNP geeignet. Dieses natriuretische Peptid („Brain-Natriuretic-Peptide“)
wird vom Herzmuskel infolge erhöhter mechanischer Druckbelastung ausgeschüttet. Die Konzentration von BNP korreliert daher direkt mit dem Schweregrad der systolischen bzw. diastolischen
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Dysfunktion. Eine erste Überprüfung des BNP-Spiegels wird vor Therapiebeginn durchgeführt. In
Abhängigkeit vom klinischen Bild sollten Kontrolluntersuchungen im halbjährlichen Abstand erfolgen.
Ausgehend vom Ausgangswert ist ein kontinuierliches Absinken des BNP-Wertes in den Referenz­
bereich anzustreben.
Zu beachten ist, dass das EDTA-Plasma für diese Untersuchung innerhalb von 1 Stunde nach Blut­
entnahme gewonnen und anschließend eingefroren und tief gekühlt versandt werden muss.
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