Kinderwunsch nach Krebstherapie

Das Leben geht weiter: Kinderwunsch nach Krebstherapie Dr. Cornelia Urech-‐Ruh Ärztliche Leitung Kinderwunschzentrum Baden FerAlitätsprotekAon vor Chemo-‐ /Radiotherapie FerAlitätsprotekAon: Warum ? • 
• 
• 
8% aller KrebspaAenten sind jünger als 40 Sinkende Sterblichkeit an Krebs Verschiebung des Kinderwunsches ins 4. Lebensjahrzehnt Kinderwunschzentrum Baden: Ø  Spermabank seit 1993 Ø  Erste Kryokonservierung Ovargewebe 2004 76% der PaAenten vor Krebstherapie äusserten einen zukünZigen Kinderwunsch Tschudin at al Human Reprod 2009 Update Fer$Save ist eine Kommission der Schweizerischen Gesellscha7 für Reproduk$onsmedizin Ziele: -‐  Qualitätskontrolle (naAonales Register) Prognose (SchwangerschaZ, Langzeitrisiko) -‐  MulAdisziplinarität -‐  DokumentaAon, Einverständniserklärung Pat. -‐  InformaAon für Ärzte und Pat. -‐  Weiterbildungsveranstaltungen -‐  PublikaAon von Empfehlungen FerAlitätsprotekAon beim Mann Häuﬁgste Diagnosen: Hodentumoren
Lymphome
Leukämien
Knochentumoren Andere Malignome Benigne Erkrankungen
40% 15% 8% 7% 17% 13% HodenfunkAon •  Stammzellen = Spermatogomien = regeneraAve Reserve des Hodenepithels •  Ad (A-‐dark) Spermatogomien produzieren täglich bis 100 Mio Spermien •  Reifungsprozess von Spermatogomie bis zu moAlem Spermium: 70-‐80 Tage • 
• 
Hodentumoren:
Lymphome: Samenqualität bei Diagnosestellung ! 63% Oligozoospermie 14% Azoospermie 45% Oligozoospermie PersisAerende Azoospermie abhängig von CytostaAkum/Radiotherapie: Adriamycin VincrisAn, Methothrexat 16% •  CisplaAn
33% •  Cyclophosphamid
68% •  Ganzkörperbestrahlung vor KnochenmarkstransplantaAon >80%
Kryokonservierung von männlichen Keimzellen • 
• 
Ejakulierte Spermien TesAkuläres Gewebe –  Azoospermie –  Präpubertät (StammzelltransplantaAon) High Security Straw für Kryopreservation von
Zygoten oder Samen
Kryotanks
Samen Kryokonservierung •  Samenanalyse •  Mischen mit KryopreservaAon Lösung •  Einfrieren in SAckstoﬀdampf •  Lagerung in FlüssigsAckstoﬀ Therapie mit aufgetauten Spermien Abhängig von Qualität
⇒ Insemination
⇒ IVF
⇒ ICSI Therapie mit aufgetautem testikulärem Gewebe:
• 
ICSI
FerAlitätsprotekAon bei der Frau •  IndikaAonen •  Chancen •  Risiken •  Methoden •  Kosten •  Psychologische Aspekte FerAlitätsprotekAon bei der Frau Die ovarielle Reserve als wichAgster Faktor ! Beurteilungskriterien: Alter AMH (FSH, AFC=antral follicle count zu Zyklusbeginn) Überleben nach Krebs im ferAlen Alter (Deutsches Krebsregister) Neudiagnosen / Jahr: •  1ʻ‘800 Kinder < 15 J 74% überleben 5 J •  10ʻ‘000 ♀+ ♂ 16 - 35 J •  20ʻ‘000 ♀+ ♂ 36 - 45 J Überlebenswahrscheinlichkeit aller Altersgruppen: ca. 50%
pro Jahr: 1ʻ‘300 überlebende Kinder 5ʻ‘000 Überlebende < 35 J 10ʻ‘000 Überlebende < 45 J Häuﬁgste Krebsdiagnosen Kinder < 15 J 34% Leukämien 21% ZNS-‐Tumoren 13% Lymphome Frauen im ferAlen Alter: 26% Mamma-‐Ca ~ 15% Lymphome Autoimmunerkrankungen, rheumatologische Erkrankungen: -‐ Systemischer Lupus erythematodes -‐ Sjögren Syndrom -‐ Chronische PolyarthriAs Chemotherapie und Gonadotoxizität Risiko einer vorzeiAgen Ovarialinsuﬃzienz abhängig von: •  ChemotherapeuAscher Substanz •  Dosis •  Therapiedauer •  ovarieller Reserve vor Therapie Bei Radiotherapie: •  Dosis •  LokalisaAon •  Dauer Ovarielle FunkAon nach Chemotherapie (Meiron 1999) Diagnose
Ovarialinsuffizienz
Akute myeloische Leukämie
15%
Hodgkin
32%
Non Hodgkin
44%
Mamma-Ca
50%
Hochdosisradiothrapie vor Stammzelltransplantation
80-90%
Risikoabschätzung für die Gonadentoxizität verschiedener ChemothrapeuAka Sonmezer et al Hum Reprod 2004 Risiko
Hoch
Mittel
Niedrig
Unklar
Cyclophosphamid
Chlorambucil
Melphalan
Busulfan
Procarbazin
Nitrourea
Stickstoff-Lost
Mustin
Cytosinarabinosid
Cisplatin
Adriamycin
Epirubicin
Methotrexat
5-Fluoruracil
Vincristin
Vinblastin
Bleomycin
Actinomycin
Taxane
Oxaliplatin
Irinotecan
Monoklonale
Antikörper
TirosinkinaseInhibitoren
Ifosophamid
Beratungsgespräch rasch an spezialisiertem Zentrum EvaluaAon der GesamtsituaAon interdisziplinär: •  Carcinomtyp, Stadium •  Allgemeinzustand de PaAenAn •  Risiko einer InferAlität nach onkologischer Therapie •  Geplanter Therapiebeginn ReprodukAonsmedizinische Therapie darf in keinem Fall die Prognose Kinderwunschzentrum Baden Tel. 056 500 11 11 der PaAenAn gefährden ! [email protected] Beratungsgespräch (w.m. mit Partner, Eltern) Dringlichkeit Kinderwunsch PartnerschaZ Anamnese gyn. und allgemein AnAkonzepAon AlternaAven (Eizellspende, AdopAon) Risikoabschätzung Ovarialinsuﬃzienz Risiko Tumorbefall Ovar Erfolgschancen je nach Methode Risiko Hormontherapie, LSC KombinaAon operaAver Eingriﬀe (Tumorchirurgie, Port-‐à-‐Cath, Ovarfreezing) •  Kosten (keine Pﬂichtleistung!) •  Psychologische Unterstützung • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Beratungsgespräch Klinische Untersuchung: •  Ovargrösse, Anzahl Eibläschen (AFC) •  Pathologie im kleinen Becken Labor: Hep. B, C, HIV, AMH ev. FSH Einverständniserklärungen: •  Kryokonservierung •  FerASave Register FerAlitätsprotekAon bei der Frau Vor Menarche: Kryokonservierung Ovargewebe (OTB = Ovarian Tissue Banking) Nach Menarche: •  VitriﬁkaAon Oozyten •  Kryokonservierung Zygoten / Embryonen •  OBT Kryokonservierung Ovargewebe •  GnRh – Analoge •  (TransposiAon der Ovarien vor Radiotherapie in KombinaAon mit OTB) Kryokonservierung von Zygoten (Embryonen) •  Ovarielle SAmulaAon braucht Zeizenster von mind. zwei Wochen •  Feste PartnerschaZ nöAg •  Risiken der hormonellen SAmulaAon •  Begrenzte Anzahl Zygoten •  Ev. KombinaAon mit OTB VitriﬁkaAon unbefruchteter Eizellen • 
• 
• 
• 
• 
Zeizenster mind. zwei Wochen für SAmulaAon Kein Partner nöAg Tumorwachstum durch SAmulaAon? (HR-‐pos. Mamma-‐Ca) Begrenzte Anzahl reifer Eizellen (In-‐vitro-‐MaturaAon IVM experimentell) Ev. KombinaAon mit OTB Hormonelle SAmulaAon •  Beginn bei Zyklusbeginn Tag 2/3 0.2 mg Triptorelin 10ʻ‘000 E HCG Antagonist 0.25 mg/Tag 150 – 300 E Gonadotropine / Tag * 5 mg Letrozol /Tag -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐-‐ -‐ -‐ -‐ -‐-‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ 36 h FollikelpunkAon Hormonelle SAmulaAon •  Beginn irgendwo im Zyklus 0.2 mg Triptorelin 10ʻ‘000 E HCG Antagonist 0.25 mg/Tag 150 – 300 E Gonadotropine / Tag * 5 mg Letrozol /Tag -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐-‐ -‐ -‐ -‐ -‐-‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ 36 h FollikelpunkAon •  Chemotherapie Beginn: 1-‐2 Tage nach FollikelpunkAon •  KombinaAon OTB + Kryo Eizellen / Zygoten Beginn mit hormoneller SAmulaAon sofort nach Ovarbiopsie möglich Kryokonservierung von Ovargewebe •  Ovar öﬀnen •  Stroma wegschneiden •  Rinde (Cortex) in Streifen schneiden (10x 5x 2mm)‫ ‏‬ •  Slow-‐freezing Vorbereitete Ovarrinde
Eﬃzienz Kryokonservierung Zygoten Beispiel: •  Reife Eizellen •  Kryokonservierte Zygoten
(70% FerAlisierungsrate) •  Anzahl Embryonen
nach AuZau (ca. 60%) •  ImplantaAonsrate •  KumulaAve SS-‐Rate 10 7 4 ca.10% ca. 40% Eﬃzienz VitriﬁkaAon Eizellen Beispiel: •  Reife Eizellen •  Aufgetaute Eizellen
(80%) •  ImplantaAonsrate /
aufgetaute Eizelle
•  KumulaAve SS-‐Rate 8 ca. 6% 40-‐50% Erfolgschancen sind abhängig von: Alter, ovarieller Reserve 10 Medikamentöse Therapie mit GnRh-‐Analog Idee: Down-‐RegulaAon Hypophyse soll TeilungsakAvität der Keimzellen und damit Sensibilität gegen ZytostaAka senken Metaanalyse Bedaiwy et al FerAl. Steril 2011 Tendenziell weniger Ovarinsuﬃzienz ! Medikamentöse Therapie mit GnRh-‐Analog Vorsicht: •  Nebenwirkungen •  Könnte die hypophysäre Down-‐RegulaAon beim Hormonrezeptor-‐posiAvem Mamma-‐Ca die Ansprechbarkeit für Chemo senken? Geburt nach AutotransplantaAon von kryokonserviertem Ovargewebe am Kantonsspital Baden Onkologisches Bild (August 2005)‫ ‏‬ •  Non-‐Hodgkin-‐Lymphom, Stadium IV •  InﬁltraAon des •  Knochenmarks •  Schädelkalo•e •  Dura •  Epidura •  Therapie: OperaAon und Chemotherapie Gynäkologische IntervenAonen (30.08.2005)‫ ‏‬ •  SchwangerschaZsabbruch •  Kryokonservierung des linken Ovar Chemotherapie •  6 Zyklen Chemotherapie (Sept-‐Dez 2005) Inklusive: – Cyclophosphamid – Isofamid •  Stammzell-‐TransplantaAon (31.01.2006) •  Komple•e Remission PaAenAn: 2008 •  AnovulaAon •  FSH 18.3 mU/ml •  AMH 0.2 υg/L •  10 SAmulaAonen •  keine SchwangerschaZ •  IVF •  1 Eizelle, 1 Embryo, keine SchwangerschaZ Ovargewebe ReimplantaAon (23.03.2010)‫ ‏‬ •  AuZau von 6 Gewebestücken •  EquilibraAon in 3 Stufen •  PaAenAn schon vorbereitet im OPS OperaAon: Ovargewebe ReimplantaAon Drei V-‐förmige Einschni•e in der Rinde des rechtenOvars OperaAon: Ovargewebe ReimplantaAon Die Gewebestreifen werden sorgfälAg in die Öﬀnungen eingesetzt und in die Ovaroberﬂäche eingeebnet OperaAon: Ovargewebe ReimplantaAon Die Einschni•e werden unter dem OperaAonsmikroskop verschlossen. Nachkontrolle •  Vier Wochen später •  Ein Follikel von 16 mm im Ultraschall •  Geschlechtsverkehr empfohlen •  Nach zwei Wochen βHCG 295 U/L Nachkontrollen…….. Normaler SchwangerschaZsverlauf 15.01.2011 Geburt eines gesunden Knaben (2930 g) Postpartal Drei Monate postpartal – Ovulatorischer Zyklus – FSH 9.7 mU/ml – AMH 0.2 υg/L •  2012: –  spontan schwanger –  Abort Überlebensrate der Eizellen •  Nach Kryokonservierung von Ovargewebe: 50-‐80% •  Nach RetransplantaAon: 5-‐50% •  Dauer der OvarialfunkAon nach RetransplantaAon: 9-‐36 Monate Rezidivrisiko nach RetransplantaAon •  TheoreAsche Möglichkeit der RetransplantaAon von Tumorzellen •  Bisher kein Fall bekannt •  Vorsicht bei: -‐  Leukämien -‐  Borderlinetumor Ovar -‐  Tumor mit hohem Risiko für ovarielle Metastasierung Kosten Kryokonservierung (geschätzt 2013) Spermien: •  ca. CHF 220.-‐ / Probe •  Lagerpauschale CHF 600.-‐ / 10 J Unbefruchtete Eizellen: •  Hormonelle SAmulaAon •  FollikelpunkAon •  VitriﬁkaAon •  Lagerpauschale / 10 J ca. CHF 2’900.-‐ ca. CHF 1’000.-‐ ca. CHF 800.-‐ CHF 600.-‐ Befruchtete Eizellen(Zygoten) zusätzliche Kosten: •  Laborpauschale IVF/ICSI ca. CHF 900.-‐ •  Spermaauƒereitung ca. CHF 280.-‐ Kosten Kryokonservierung (geschätzt 2013) Ovargewebe: •  Laparoskopie mit Histo ca. CHF 2400.-‐ (falls nicht als Pﬂichtleistung deklarierbar) •  Laborpauschale CHF 800-‐1000.-‐ •  Lagerpauschale 10 J CHF 600.-‐ FerAlitätsprotekAon: Psychologische Aspekte Krebs: Lebensgefahr Todesangst Fruchtbarkeit: Verlust Schmerz, Leiden Trauer Wut ZukunZ Hoﬀnung Lebenssinn Weiterleben Freude