Tg Auftragsformular - Forschungseinrichtungen für Experimentelle

Transgene Technologien, Charité Universitätsmedizin Berlin
Auftrag für Kryokonservierung / Auftauen von Kryomaterial
Das Formular kann am PC gespeichert werden, wenn es mit dem Programm "Foxit PDF Reader" ausgefüllt wird.
Durch Transgene Technologie auszufüllen. (Erfasst durch:
Eingangsdatum
)
Auftragsnummer
Wir haben Ihren Auftrag erhalten. Bei Rückfragen oder Änderungen geben Sie bitte die
Auftragsnummer an. Die gültigen Preise entnehmen Sie bitte der aktuellen Entgeltordnung.
Projektleiter
Projektnummer
Name
Vorname
eMail
Telefon
Institut
und Inst.Leiter
Kostenstelle
Ja
Auftrag für Kryokonservierung
oder Auftauen
Ja
Kryokonservierung / Auftauen
Bitte geben Sie an, welche Eizellspender für die In vitro Fertilisierung (IVF) verwendet werden sollen.
Eizellen für IVF von Stamm/Linie
Stamm- / Liniendaten der in der Kryokonservierung verwendeten Tiere
Linienbezeichnung
Laborbezeichnung
Background
MGI ID (Linien ID)
Jax Stock Number
Referenz
(Erstbeschreibung)
Bisheriges Zuchtschema, Zuchtperformance, Vitalität der Linie
Inzucht
Ja
Generation
Nein
F
Back / Outcross auf
N
Bemerkungen:
fertil?
lebensfähig?
Sind homozygote Männchen
Sind homozygote Weibchen
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Transgene Technologien, Charité Universitätsmedizin Berlin
Auftrag für Kryokonservierung / Auftauen von Kryomaterial
Das Formular kann am PC gespeichert werden, wenn es mit dem Programm "Foxit PDF Reader" ausgefüllt wird.
Typ der Modifikation
Benennung der einzelnen Gene / Loci
Gen 1
Gen 2
Gen 3
Gen 4
Anz. Loci
Genotyp
Rekombination durch
Zielgen bereits rekombiniert
Bemerkungen
Informationen zu den Spendern (bitte immer Einzeltiere angeben, keine Würfe oder „Alle“)
Genotyp der jeweiligen Gene / Loci
Tier-ID der Eltern
Spender-ID
w/m Geb. Datum
Gen 1
Gen 2
Gen 3
Gen 4
w
m
Haltungsort der Spender (Unit)
Können die Spermien mehrerer Spender gepoolt werden?
Können die Spermien von -/- UND +/- Tieren gepoolt werden
Ja
Ja
Nein
Nein
Bemerkungen
Bitte fügen Sie eine ausführliche Vektorkarte bei.
Datum
Unterschrift
Bitte am PC ausfüllen, um Ablesefehler zu vermeiden!
Wir können ausschließlich vollständig ausgefüllte UND unterschriebene Aufträge bearbeiten.
Den Auftrag an folgendes Fax schicken: 030 8445 3808
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Timelines Cryopreservation
QC = Test
transfers
Via
Embryo
IVF and
Embryocryo
Order
(male ID´s)
1
Genotyping
(if required)
Birth of QC
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
week
QC via IVF
and offspring
Genotyping
(if required)
Spermcryo
Via
Sperm
Order
(male ID´s)
1
Birth of QC
2
3
4
5
6
7
8
9
10
week
-2FORSCHUNGSEINRICHTUNG FÜR EXPERIMENTELLE MEDIZIN
TRANSGENE TECHNOLOGIEN
Dr. G. Michel
A. Landsberger
S. Manz
E. Na
I. Urban