MargrafReinecke

Zusammenfassung
Reinecke, Hans (1999):
Lehrbuch der Verhaltenstherapie
Tübingen: dgvt Verlag
&
Margraf, Jürgen (1996):
Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 1)
Berlin u.a.: Springer
von
Hannah Uhle
Wentorgerstr. 63
21029 Hamburg
Hierbei handelt es sich um eine Lernzusammenfassung und nicht um eine wissenschaftliche
Ausarbeitung!
Inhalt
I Verhaltensdiagnostik.............................................................................................................. 1
Ø
Indikationsstellung
Ø
Problemanalyse
II Grundlagen verhaltenstherapeutischen Methoden................................................................ 9
Ø
Kognitionspsychologische Grundlagen
Ø
Psychologische Modelle als Grundlage der Verhaltentherapie
III Methoden der Verhaltenstherapie...................................................................................... 26
Ø
Klassische Konditionierung
Ø
Operante Verfahren
Ø
Strategien zum Abbau von Verhalten
Ø
Kontingenzmanagement
Ø
Bestrafungs- und Aversionsverfahren
Ø
Konfrontationsverfahren und Reaktionsverhinderung
Ø
Training in Angstbewältigung
Ø
Kognitive Therapien
IV Spezifische Therapien (Margraf 1996)........................................................................... 105
Ø
Agoraphobie & Paniksyndrom
Ø
Zwangsstörung
Ø
Spezifische Phobien
Ø
Sozialphobie
Ø
Raucherentwöhnung
(I) Verhaltensdiagnostik
Diagnostik und Indikationsstellung
Verhaltenstherapie war von Anfang an ein Sammelbegriff für eine Vielzahl von
unterschiedlichen Verfahren, die sich an Lerntheorien orientieren. Es sind Verfahren, durch
die nicht die „Persönlichkeit“, sondern Verhaltensweisen, einschließlich kognitiver,
emotionaler und körperlicher Reaktionen, aufgebaut, reduziert und modifiziert werden. Es
geht nicht um die Erfassung von Eigenschaften als theoretisch zu erschließenden Konstrukte,
sondern um die Erfassung von direkt beobachtbaren Verhaltensweisen einschließlich der sie
steuernden Umgebungsbedingungen.
Indikationsstellung
Die Diagnostik zur Entscheidung zwischen verschiedenen Therapiemethoden wurde in der
Verhaltentherapie zunächst unter dem Begriff „Verhaltensanalyse“ (behavioral analysis)
diskutiert. Der Begriff stammt aus der Grundlagenforschung. Er kennzeichnet die
Skinner’sche Lerntheorie, nach der das Verhalten durch die vorausgehenden und
nachfolgenden Stimuli gesteuert wird. Die Analyse dieser verhaltenssteuernden Stimuli war
auch das Anliegen der diagnostischen Verhaltensanalyse in der therapeutischen Anwendung.
Indikationsstellung meint die prinzipielle Zuordnung von therapeutischen Methoden im
weitesten Sinne – pharmakologisch-medizinische Methoden, soziale oder psychologischtherapeutische Verfahren – zu Problem des Patienten.
Indikationskriterien:
•
•
•
Störungsursachen bzw. aufrechterhaltende Bedingungen  funktionale Analyse
Diagnostische Strategie (DSM bzw. ICD-Diagnosen)  störungsspezifische
Verfahren
„keystone target behavior stragy“ (Nelson, 1988): nach der primär dasjenige
Verhaltensproblem behandelt werden sollte, dessen Veränderung am ehesten eine
Generalisierung erwarten lässt
Indikationsprüfung:
•
•
•
•
Indikationskriterien für das zu lösende Problem sind als zutreffend und gültig
nachgewiesen
Entspricht den in den Methodenregeln genannten Ausgangsbedingungen
Erzielter Effekt ist der erwünschte Zielzustand oder zumindest einem Teil- oder
Zwischenziel entspricht
Durch die Maßnahme die Barrieren oder Ursachen – zumindest teilweise – beseitigt
werden können
1
Bei einer vollständigen Prüfung auf prinzipielle Anwendbarkeit einer Methode sind also die
drei das Problem beschreibende Merkmale:
 Ausgangszustand
 Barrieren/ Ursachen
 Ziel
Mit den drei Merkmalen der Methode
 Ausgangsbedingungen
 Operation
 Erzielbarer Effekt
Zu vergleichen.
Problemanalyse
2
Die Problemanalyse umfasst zwei Teilprozesse:
1. Problemstrukturierung zur Formulierung und Beschreibung der verschiedenen, von
ihm zu lösenden Teilprobleme durch Angabe des jeweiligen Ist- und Sollzustandes
2. Bedingungsanalyse zur Identifikation der Ursachen oder Bedingungen des
gegenwärtigen, unerwünschten Istzustandes bzw. der für die Zielerreichung
erforderlichen Bedingungen.
Diagnostische Problemanalyseschemata: diagnostische Metaregeln, die Hinweise geben,
welche Analyse- und Prüfschritte in welcher Reihenfolge unter welchen Voraussetzungen
3
vorgenommen werden sollen. Sie sorgen für eine gewisse Standardisierung des
diagnostischen Prüf- und Entscheidungsprozesses.
Problemstrukturierung
Strategien der Strukturierung:
Zustandsanalyse: setzt am gegenwärtigen, beklagten Zustand des Patienten an.
Zielanalyse: setzt an den Wünschen und Zielen des Patienten an
Die zentralen, störungsspezifischen Teilprobleme ergeben sich aus den Schwierigkeiten des
Patienten, deretwegen er die Behandlung aufsucht. Aus Sicht des Therapeuten liegen
unabhängige Teilprobleme vor, wenn die Lösung eines Teilproblems nicht „automatisch“
auch die anderen Teilprobleme löst. Kriterium für die Abgrenzung verschiedener
Teilprobleme ist demnach deren Unabhängigkeit.
Teilprobleme: Im Zentrum der diagnostischen uns planerischen Tätigkeit des Therapeuten
steht die Definition und Formulierung von „Teilproblemen“. Das sind Sachverhalte, die nach
Meinung des Therapeuten im Rahmen der Therapie verändert werden sollten.
Therapieziele:
 Im Sinne erwünschter Endziele
 Rückgriff auf Störungs- und Änderungswissen  konkrete Teilziele, Zusatzziele,
Zwischenziele
 Methodisch bedingte Zwischenziele (z.B. lernen eines Entspannungsverfahren als
Voraussetzung für systematische Desensibilisierung)
 Klinische Diagnosen als Indikationskriterien für Methodenwahl
Bedingunganalyse
•
•
•
•
Unterscheidung zwischen Entstehungsbedingungen und aufrechterhaltenden
Bedingungen
Bedingungsanalyse: nach Barrieren, den aufrechterhaltenden bzw. zielverhindernden
Bedingungen suchen
Funktionale Verhaltensanaylse: Lindsley (1964) S-R-C-K, Erweiterung durch
Kanfer et a. um O (Stimulus-Organismus-Reaktion-Konsequenz-Kontingenz) 
SORCK
Erweiterung der Verhaltentherapie um die Kognitionsanalyse: zielen auf die
unmittelbare Modifikation von Kognitionen ab und dysfunktionale Kognitionen
unterschiedlicher Art sind das Indikationskriterium für diese Methode
Multiple Bedingungsanalyse
Jede Theorie macht eine andere Suchstrategie für die Analyse des Einzelfalls erforderlich. Die
Bedingungsanalyse sollte daher nacheinander aus jeweils einem anderen theoretischen
4
Blickwinkel durchgeführt werden, wobei zum Teil neue, zusätzliche Sachverhalte in das
Blickfeld geraten, zum Teil aber auch gleiche Sachverhalte aus unterschiedlicher theoretischer
Sicht betrachtet werden. Jede dieser Analysen ist unabhängig von der anderen. Die Ergebnisse
jeder einzelnen Analyse sollten für sich betrachtet und zunächst die Schlussfolgerung für das
weitere Vorgehen ziehen, als lägen nur die Ergebnisse dieser Bedingungsanalyse vor. Es wird
also nach jeder Analyse entschieden, welche Methode – aus diesem Blickwinkel gesehen –
indiziert wäre.
Erst bei der Therapieplanung werden dann die verschiedenen Therapiemethoden, die für die
verschiedenen Teilprobleme zusammengetragen. Im Therapieplan ist dann festzulegen,
welches Verfahren tatsächlich in welcher Reihenfolge zur Anwendung kommen soll.
Therapieplanung
Wahl der Methode
•
•
•
Bewertung
o Fachlich angemessen
o Ethisch vertretbar
Machbarkeit
o Institution
o Therapeuten
o Therapiemotivation
Kontraindikationen
Therapieplanung umfasst folgende Punkte:
•
•
•
•
Indikationsstellung
Methodenwahl
Ablaufplanung, Reihenfolge
Konkretisierung
Therapiedurchführung und Evaluation
Realisationsentscheidungen: Das Verhalten des Therapeuten ist durch die geplanten
Absichten nicht festgelegt. Es kann modifiziert und konkretisiert werden und neue Absichten
generiert werden. Die Bedeutung solcher Realisationsentscheidungen wird durch Ergebnisse
einer Untersuchung von Vogel (1994) dokumentiert: danach wechselt oder verändert ein
Therapeut während einer Sitzung häufiger als alle zwei Minuten seine Absichten.
Die Güte solcher Entscheidungen steht und fällt mit der Güte der Prognose des
Therapieerfolgs durch den Therapeuten. Tatsächlich scheint jedoch die Fähigkeit von
Therapeuten, den Therapieerfolg richtig vorauszusehen, nicht sehr gut zu sein. Im Rahmen
der Bochumer Angsttherapiestudie (Schulte, et al., 1991) wurde nach jeder Therapiesitzung
die Zuversicht des Therapeuten erfragt und mit dem Therapieerfolg korreliert. Ergebnisse: 0,2
bis 0,35; selbst gegen Ende der Therapie steigt die Korrelation auf maximal 0.5.
5
Fazit: Wichtigkeit objektiver Testverfahren zur Therapieevaluation, während des
Therapieverlaufs. Entsprechende Methoden zur therapiebegleitenden Ergebnisevaluation sind
zu Behandlungsbeginn zu planen.
Im Rahmen der Prozessevaluation muß der Therapeut fortlaufend registrieren, ob der Patient
das Basisverhalten in ausreichendem Maße zeigt. Sind hier Störungen oder Probleme
festzustellen, so sind die prozeßbezogenen Teilprobleme zu formulieren, und ihre Analyse
rückt – vorübergehend – in den Vordergrund der Tätigkeit des Therapeuten.
Basisverhalten des Patienten
•
•
•
•
•
Therapienachfrage (Anwesenheit)
Mitarbeit
Selbstöffnung
Erprobung neuer Verhaltensweisen („Hausaufgaben“)
Aktivität und Initiative (Veränderungen in den Alltag übertragen)
Prozessanalyse
Die Determinanten des Basisverhaltens sind im Rahmen einer Prozessanalyse zu überprüfen.
Motivationsanalyse
Motive des Patienten
• Aversive Aspekte: Leiden, Normabweichung, Hilflosigkeit
• Aversive Folgen: Beeinträchtigung, Ablehnung, sozialer Druck
• Positive Aspekte der Therapie: hilfreiche beziehung
• Positive Folgen: äußerer Störungsgewinn, psychologischer Störungsgewinn
Erwartung an die Therapie
• Zuversicht
• Kompetenz
• Verständnis
• Unterstützung
• Vertrauenswürdigkeit
• Notwendikeit der „Patientenrolle“
• Autonomie
Aufgaben des Therapeuten ist es, daraus Handlungs-Ergebnis-Erwartungen zu machen, also
dem Patienten deutlich zu machen, dass der Erfolg der Therapie davon abhängt, dass er in der
Therapie mitarbeitet oder allgemeiner: das Basisverhalten zeigt.
Im Rahmen der Motivationsanalyse prüft der Therapeut, ob fehlende Motivation für eine
eingeschränkte Therapiemotivation und damit ein unzureichendes Basisverhalten vorliegen.
Beziehungsanalyse
6
Eine Möglichkeit zur Beeinflussung der Therapiemotivation des Patienten: die Gestaltung
einer förderlichen therapeutischen Beziehung. Die therapeutische Beziehung bestätigt oder
modifiziert die Therapieerwartungen des Patienten und damit:
•
•
•
Seine Therapiemotivation
Sein aktuelles Basisverhalten
Schafft er die Voraussetzungen für die erfolgversprechende Durchführung spezifischer
Therapiemethoden
Therapeutische Beziehung: Dasjenige, was der Patient am Verhalten des Therapeuten
wahrnimmt und mit seinen Erwartungen vergleicht: die subjektive Sicht des
Therapeutenverhaltens durch den Patienten – also die ursprüngliche Sicht von Carl Rogers
(1959).
Nach dem hier vorgestellten Modell sollte die verlaufsbezogene Strategie in der Regel kein
primäres Anliegen des Therapeuten sein. Sie ist nur dann zu realisieren, wenn ansonsten die
Verwirklichung der methodenbezogenen Strategie, also der Einsatz effektiver Methoden für
die gezielte Behandlung der speziellen Störung, erschwert wäre.
Gliederungspunkte für die Problemanalyse und Therapieplanung
Eingangdiagnostik
1. Allgemeine Informationen
a. Daten zur Person
b. Schwierigkeiten und Auffälligkeiten
c. Genese und Vorbehandlungen
d. Auftreten und Interaktionsverhalten
2. Problemstrukturierung
a. Zustandsanalyse: Diagnosen und Ressourcen
b. Zielanalyse: Therapieziele
c. Beschreibung der Teilprobleme
d. Verhaltensdiagnostik
3. Bedingungsanalyse
a. Störungsanalysen
i. Analyse äußerer Rahmenbedingungen
ii. Analyse körperlicher Rahmenbedingunen
iii. Störungsspezifische Analyse oder Verhaltensanalyse
b. Kognitionsanalyse
Prozessanalysen I: Motivationsanalysen
i. Analyse des subjektiven Störungsmodells
ii. Analyse äußerer Folgen
iii. Analyse psychologischer Folgen
Prozessanalysen II: Beziehungsanalysen
iv. Analyse des interaktiven Therapeutenverhaltens
v. Analyse des interaktiven Patientenverhaltens
7
Für jede Beziehungsanalyse:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Zusätzliche analysespezifischen Informationen
Interpretation/Bedingungsmodelle
Strukturierung
Therapiemethoden
Beziehungsgestaltung
Bedingungsmodelle zur Genese
Therapieverlauf
4. Therapieplanung
5. Therapieverlauf
6. Therapiebegleitende Diagnostik
a. Prozessevaluation
b. Ergebnisevaluation
7. Zusätzliche Störungsanalyse oder Prozessanalyse
a. Beschreibung der Teilprobleme
b. Bedingungsanalyse der Teilprobleme
c. Adaptive Therapieplanung
Therapieabschluß
8. Therapieabschluß
a. Dauer der Behandlung
b. Abschlussdiagnosen
c. Erfolgsbeurteilung
d. Prognose
e. Kommentar
8
II Grundlagen verhaltenstherapeutischen Methoden
Verhaltenstherapie basiert auf lerntheoretischen Modellen, weil therapeutische Veränderung
im Kern als ein Prozess des Lernens aufgefasst wird. Besonders bedeutsam für die
Verhaltenstherapie ist der Bezug zur Grundlagenforschung in der Psychologie, damit eine
prinzipielle theoretische, methodologische und empirische Fundierung möglich wird. Ein
Kernbereich für die psychologische Orientierung der Verhaltenstherapie bilden seit jeher die
Lerntheorien.
Verhalten:
 Beobachtbare Äußerungen des Organismus
 Kognitive Prozesse
 Psychophysiologische Prozesse
Credo der Verhaltenstherapie: „Menschliches Verhalten ist in wesentlichen Aspekten
gelernt, kann also auch ver-, um—oder neu gelernt werden!
Therapie als Lernprozeß
- Vom S-R- zum System-Modell menschlichen Verhaltens
Prozeß:
•
•
Einzelne Elemente in einem kontinuierlichen Ablauf lassen sich
unterscheiden
Unter einem gewissen Gesichtspunkt sind sie zusammengehörig
In der Analyse des verhaltenstherapeutischen Prozesses hat es sich als sinnvoll erwiesen,
folgende Elemente zu differenzieren:
•
•
•
•
Verhaltensweisen (Reaktionen)  R
Situationen komplexer Natur (Stimuli)  S
Situationen, die einem Verhalten zeitlich nachfolgen (Konsequenzen)  C
Variablen des Organismus, als relativ konstante Moderatoren des Verhaltens; in
neuerer Zeit werden darunter oft auch kognitive Verarbeitungsmechanismen,
Standards, Erwartungen, biographische Ereignisse etc. subsumiert, die das Verhalten
mit determinieren; aus diesem Grunde wird diese Variable als Selbstregulationssystem
bezeichnet (O)
Die Analyse des Verhaltensablaufs in einzelne unterscheidbare Ereignisse nach diesem
Schema hat zum Ziel das Verhalten (R) eines Menschen als abhängig von Situations-,
Selbstregulations- und Konsequenzbedingungen zu beschreiben (Kanfer et al., 1996). Dies
macht auch den Kernbereich der sog. Funktionalen Verhaltensanalysen aus. Resultar:
Verhaltensgleichung.
9
Erweiterung des Ursprungsmodell um verschiedene Ebenen (nach Kanfer, 1979):
α-Variablen: externe situative Bedingungen sowie beobachtbare Merkmale des Verhaltens,
wenn sie ein Element der Verhaltenskette darstellen.
β-Variablen: verdeckte, gedankliche Prozesse, die ebenfalls als Auslöser, als Merkmale oder
als Konsequenzen des menschlichen Verhaltensablaufs gesehen werden können
γ-Variablen: überdauernde biologische und physiologische Ausstattung des Menschen,
aktuelle somatische und physiologische Aspekte
Klassisches Konditionieren
Pawlow (1927) hat gezeigt, dass durch eine zeitliche und räumliche Koppelung eines
biologisch relevanten Stimulus (unkonditionierter Stimulus: UCS) mit einem zunächst
neutralen Stimulus (neutraler Stimulus: NS) dieser neue Reiz Hinweis- und Auslösefunktion
für eine früher unbedingte (unbedingte Reaktin: UCR), nun mehr aber bedingte Reaktion
(konditionierte Reaktion: CR) erhalten kann.
Im Prinzip handelt es sich um ein S-R-Modell, weil
1. spezielle Aspekte von S in ihrer Wirkung auf R untersucht werden
2. S zeitlich vor R gelagert ist
3. Konsequenzen © des Verhaltens ®, also nach der Ausführung einer Reaktion nicht im
Blickwinkel stehen.
UCS: Im Humanbereich nicht nur ein punktuell traumatisches Ereignis, sondern auch
chronische Belastungen, unlösbare Konflikte und interpersonale Stresssituationen
Das Prinzip des klassischen Konditionierens beruht auf sog. Assoziation: Durch zeitliche und
räumliche Kopplung erwirbt ein vorher neutraler Reiz auch die Funktion als Auslöser für eine
ursprünglich unbedingte Reaktion (Kontiguitätsprinzip). Durch klassische Konditionierung ist
keinesfalls eine vollständige Erklärung gegeben, sondern nur bestimmte Aspekte.
Operantes bzw. instrumentelles Konditionieren
Innerhalb einer Verhaltenskette lassen sich Reaktionen unterscheiden, die offensichtlich von
ihren Konsequenzen determiniert sind. Das Modell lässt sich in Abhebung zum klassischen
Konditionieren als R-S-Modell beschreiben, weil
1. in erster Linie Merkmale von Stimuli in ihrer Wirkung auf die zukünftige
Auftretungswahrscheinlichkeit von Verhalten untersucht wird
2. Stimuli, also Konsequenzen nach einem Verhalten ® liegen
3. Auslöser des Verhaltens (also Stimuli vor dem Auftreten des Verhaltens) zwar
gesehen werden, in ihrer Relevanz jedoch eine untergeordnete Rolle spielen. Ein
erneutes Auftreten einer Reaktion hängt davon ab, ob die vorherige Reaktion
derselben operanten Klasse verstärkt wird
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Man unterscheidet folgende Komponenten:
C+: positive Verstärkung (dem Verhalten folgt eine positive Konsequenz)
/C-: negative Verstärkun (aversive Konsequenz wird entfernt)
C-: direkte Bestrafung
/C+: indirekte Bestrafung (angenehme Konsequenz entfernt)
SD: Hinweis auf Verstärkung
S^: Hinweis auf Bestrafung
Welche der Konsequenzen als kontingent anzusehen sind, hängt nicht nur von der bloßen
Kontiguität, sondern von Merkmalen der Zusammengehörigkeit ab. Darüber hinaus bildet das
Individuum aus der Menge von Vehaltenskonsequenzen offenbar eine Art „Bilanz“: Positive,
negative und neutrale Konsequenzen werden im Sinne des „relativen Effekts“ aufsummiert
und im Repertoire des Verhaltens eines Organismus wird dasjenige herausgefiltert, das in der
Summe die relativ besten Ergebnisse erzielt.
Verstärkerpläne:
Zur Ausformung von Verhalten sollte Verhalten kontinuierlich verstärkt werden; zur
Stabilisierung von Verhalten sollte auf intermittierende Verstärkung (Quote, Intervall)
übergegangenen werden, weil solchermaßen variabel verstärktes Verhalten besonders
löschungsresistent ist.
Zwei-Faktoren bzw. Zwei-Prozeß-Modell
Der Grundgedanken des Modells besteht darin, dass man sich die Entstehung von psychischen
Störungen idealerweise nach dem Prinzip des klassischen Konditionierens, die
Aufrechterhaltung jedoch nach dem Prinzip des operanten Konditionierens vorstellen kann.
Das Zwei-Faktoren-Modell besagt also, dass Angst durch eine Kopplung einer tatsächlich
aversiven Situation (UCS) und dem Erleben aversiver Konsequenzen (UCR) mit einem
zunächst neutralen (NS) und später konditionierten Situation (CS) enstehen. Durch mehrfache
Kopplung von CS und UCS erwirbt der CS die Funktion eines bedingten Auslösers, der
(nunmehr konditionierten Situation ) Angstreaktion (CR) = Erster Faktor
Der CS bekommt gleichzeitig Signalfunktion (=S^) für die aversive Situation und deren
Kosequenzen (UCS und UCR), so dass das Individuum aus dieser Situation fliehen bzw. sie
künftig vermeiden kann. Die Vermeidungsreaktion (Ř) hält das Individuum von den erneuten
traumatischen Situationen fern das Entfallen der aversiven Situation (/C-) bietet eine sofortige
(negative) Verstärkung für die Vermeidungsreaktionen, so dass diese im Repertoire des
Individuums stabilisiert wird. Die Vermeidungsreaktion weist deshalb eine hohe
Löschungsresistenz auf, weil für das Individuum keinerlei „Überprüfung“ der Gefährlichkeit
der ursprünglich traumatischen Situation mehr erfolgt (= zweiter Faktor)
Flucht: Das Individuum ist noch im Kontakt mit dem aversiven Reir und entflieht diesem
Vermeidung: schon aufgrund bestimmter diskriminiativer Hinweisreize kann das Individuum
dem aversiven Stimulus entkommen, somit erfolgt kein Kontakt mehr mit dem aversiven
Stimulus
11
Probleme der Theorie:
•
•
•
Annahme, dass beliebige neutrale Stimuli die Funktion konditionierter Stimuli (CS)
übernehmen können
Nachweis von Konditionierungsbedingungen bei psychischen Störungen
Teilweise überholt
Entwicklung und Differenzierungen im Rahmen klassischer Lerntheorien
Modell der Preparedness (Seligman)
Die Frage ist, warum nicht alle neutralen Stimuli zu Auslösern von Störungen werden
(Äquipotenzannahme).
•
•
•
Lernprozesse sind Biologisch-evolutionär eingebettet
Bestimmte Verknüpfungen müssen rasch und stabil gelernt werden (z.B. DunkelheitGefahr)
Rasche Verknüpfbarkeit bezeichnet man als „prepareness“
Preparness bezieht sich also nicht auf spezielle Stimuli (bzw. Reaktionen), sondern auf den
Umstand, dass es für den Organismus von ihrer biologischen Ausstattung her günstig ist,
bestimmte Verknüpfungen rasch und stabil zu erlernen (dies begünstigt Anpassung und
Überleben).
Von besonderer Bedeutung erscheint das Modell der Prepareness, vor allem zur Erklärung der
Entstehung von Angststörungen, während die Relevanz zur Therapieplannung wohl
eingeschränkt bleibt. Aber: Ergänzung zum Zwei-Faktoren-Modell.
Typ A- und Typ B-Konditionierungen (Eysenck)
Typ A-Konditionierung: UCS und CS sind verschieden und extreme motivationale
Bedingungen (z.B. Hunger) sind für die Schaffung einer entsprechenden Koppelung
ausschlaggebend.
Typ B-Konditionierung: Hier ist der UCS dem CS sehr ähnlich und der UCS besitzt
seinerseits selbst motivationale Eigenschaften (z.B. Aversivität). Durch die Ähnlichkeit löst
bereits der CS ununterbrochen die CR aus. Diese besitzt selbst aversive
Stimuluscharakteristika, so dass es zu einer ständigen Aufschaukelung von Angst kommt.
Eysenck (1979) hat diesen Prozess auch als „Inkubation“ bezeichnet.
Speziell zur Erklärung komplexer Ängste (Herzphobien, Krankheitsängste) oder auch im
Bereich der Panikstörungen und verschiedener psychophysiologischer Störungen bietet das
Modell der Inkubation eine Erweiterung des Zwei-Faktoren-Modells. Man kann sich hier
Inkubation bzw. Typ B-Konditionierungen als kontinuierlichen Aufschaukelungsprozess von
kognitiven, Verhaltens- und physiologischen Prozessen vorstellen.
12
Kontiguität und Kontingenz (Garcia)
Es können nicht beliebige Stimuli (in zeitlicher und räumlicher Nähe eines UCS) die Funktion
eines CS annehmen, sondern das Individuum sucht die Umgebung auf diejenigen Stimuli ab,
die am besten in der Lage sind, einen UCS (und damit eine potentielle UCR) vorherzusagen.
Konditionierung bedeutet damit nicht eine passive oder zufällig Koppelung zwischen
Ereignissen, sondern das Lernen von Beziehungen zwischen Ereignissen; die Kontiguität
bildet sicher eine günstige Voraussetzung für dieses Lernen von Beziehungen ähnlich wie
beim Prozess der Attribution. Das Individuum sucht seine Umgebung daraufhin ab, welche
Ereignisse als zusammengehörig angesehen werden können (= Bildung von Kontingenzen).
Aufgrund biologischer Voraussetzungen etwa ist es wahrscheinlich, dass in den
Tierexperimenten von Garcia Geruch und Geschmack eher einen Prädiktor für die Wirkung
von Futter (z.B. Übelkeit vs. Sättigung) darstellen als dies Röntgenbestrahlung oder
bestimmte Lichtverhältnisse gegeben wären.
Kontiguität stellt eine günstige Voraussetzung für das Lernen da, das Individuum bildet aber
nicht zufällig Zusammenhänge (irrelevante Assoziationen), sondern es erfolgt eine aktive
Koppelung zwischen Reizen (bzw. zwischen Verhalten und Konsequenzen), die in Relation
der Kontingenz zueinander stehen.
Sicherheits-Signal-Hypothese (Rachman)
Grundlage ist die Annahme, dass Organismen nicht nur eine Verknüpfung zwischen
belastenden Ereignissen (UCS) und entsprechenden Prädiktoren (CS) für eine potentielle
Gefahr (UCR bzw. CR) erlernen, sondern auch Signale für Sicherheit erlernen.
Patienten erlernen also gewissermaßen auch diejenigen Prädiktoren, die ihnen (subjektiv) die
Gewähr einer gewissen Sicherheit bieten. Im Falle pathologischer Ängste besitzen
Sicherheitssignale eine problematische Funktion insofern, als sie den Patienten scheinbare
Sicherheit vorgeben und aktive Bewältigung der Angst verhindern. Dieser passive Aspekt
engen den Verhaltensspielraum eines Patienten weiter ein und führen nicht zu einer
Bewältigung von Angst. Eine wichtige therapeutische Implikation des Modells besteht darin,
aktive Bewältigungsstrategien im Repertoire des Individuums auszuformen; die bisherigen
passiven Sicherheitssignale bieten insofern eine nur scheinbare Sicherheit, als sie eine echte
Auseinandersetzung mit der Angst geradezu verhindern.
Kognitive Komponente: Das Erwartungs-Modell von Tolman
Tolman (1932) hat das Konstrukt der Erwartung als besonders einfache, klare und sparsame
Version der Erklärung von Verhalten vorgeschlagen.Erwartung als Konstrukt kann
Zusammenhänge zwischen Umweltbedingungen und dem Lernen erklären. Erwartungen im
Sinne von Hypothesen steuern und filtern unsere Wahrnehmung und Erwartungen bilden für
Patienten einen unverrückbaren Teil ihrer Realität.
13
Kognitionspsychologische Grundlagen
Kognitionspsychologische Vorstellungen ziehen sich immer wieder durch verschiedene
Lerntheorien, im Grunde seit Tolman (1932) und seinen Überlegungen zu einer
Erwartungstheorie des Lernens. Die Grenzen verschwimmen insbesondere in neueren
lerntheoretischen Modellen, wo Lernen als „komplexe Informationsverarbeitung“ gesehen
wird (Eelen, 1982)
Das Modell der Self-efficacy von Bandura
„self-efficacy“: nach diesem Modell bildet eine Person zwei Typen von Erwartungen:
 Zunächst eine Erwartung, ob und inwiefern sie in der Lage sein wird, angesichts einer
Situation ein bestimmtes Verhalten zu realisieren (Erwartung der Selbst-Effizienz)
 Erwartung darüber, inwiefern das gezeigte Verhalten bstimmte (erwünschte)
Ergebnisse erzielen wird (Erwartung einer Verhalten-Effektivität)
Bandura (1977) konnte zeigen, dass die Erwartung einer Selbst-Effizienz für eine
Verhaltensänderung von ausschlaggebender Bedeutung ist. Ist der Klient der Auffassung, er
könne sowieso wenig oder nichts zur Veränderung seines Problems beitragen, so ist es
zumeist die Aufgabe des Therapeuten, auf dieser Ebene der Erwartungen zu intervenieren.
Konkrete Möglichkeiten dazu bieten sich mit Beispielen von anderen Klienten, die eine
Veränderbarkeit vor Augen führen; eine weitere Möglichkeit besteht darin, dass der Patient in
kleinsten Schritten selbst die Erfahrung macht, dass seine Sichtweise einer Situation für deren
Wirkung und sein Verhalten für entsprechende Effekte ausschlaggebend sind. Hier zeigt sich
die enge Verzahnung von konkreten Veränderungen auf der Verhaltensebene und einer
Umstrukturierung kognitiver Muster (Erwartungen).
Modell der Bewertungsprozesse bei R.S. Lazarus
Lazarus (1981) spricht von zwei Stufen von Bewertungsprozessen:
Primary appraisal:
angesichts einer Situation erfolgt zunächst eine Bewertung der Gefahr
einer Situation
Secondary appraisal: bei „Gefahr“ kommt es zu einer zweiten Stufe der Bewertung, nämlich
einer Einschätzung eigener Bewältigungsmöglichkeiten
Das Modell von Lazarus verdeutlicht eine enge Vernetzung von kognitiven Prozessen der
Bewertung mit emotionalen Aspekten (z.B. Angst) und Möglichkeiten zur
Auseinandersetzung und Bewältigung belastender Situationen und Emotionen. Das Modell
der Bewertungsprozesse bei Lazarus wurde zwar weitgehend unabhängig von klinischpsychologischen Interventionsverfahren entwickelt, die dem Bereich der „kognitiven
Therapien“ (z.B. Beck, Ellis, Meichenbaum…) zuzuordenen sind; die inhaltlichen und
wissenschaftlichen Vernetzungen sind allerdings nicht zu übersehen: Bei allen Vertretern
kognitiver Therapien spielen Aspekte der Bewertung und der Veränderung kognitiver
Aspekte eine entscheidende Rolle.
14
Die spezielle kognitive Ätiologiemodelle gehen davon aus, dass besonders Panikpatienten
interozeptive Stimuli in spezieller Weise wahrnehmen und bewerten. Diese Bewertung und
Verknüpfung mit dem Gedanken an „Gefahr“ bzw. an eine antizipierte Schädigung führen zu
interner körperlicher (psycho-physiologischer) Erregung, die von der Person wiederum als
besonders bedrohlich wahrgenommen wird usw. Eine therapeutische Implikation dieser
theoretischen Modellannahmen besteht darin, nicht nur konkrete Verhaltensmuster, sondern
spezielle Bewertungsprozesse zum Ansatzpunkt des therapeutischen Vorgehens zu erheben.
Theorie assoziativer Netzwerke (P. Lang)
Im Prinzip handelt es sich um ein Modell, das eine wesentliche Determinante menschlicher
Emotionen in ihrer kognitiv-psychophysiologischen Repräsentation sieht. Hierbei spielen
Prozesse der Informationsverarbeitung eine ausschlaggebende Rolle. Informationen,
Wahrnehmung über externe und interne Ereignisse werden nach Lang (1979) in Form
assoziativer Netzwerke verarbeitet; zu unterscheiden sind dabei:
 Informationen über semantische Bedeutungen
 Informationen über Merkmale einer komplexen Situation
 Informationen über eigene Reaktionsmöglichkeiten
Komplexe
Externe
Situationen



semantische Bewertung --- Vorerfahrungen --- Bezug eigene Person
Beurteilung d. Situation --- Gefahr
Beurteilung der Reaktion --- Hilflosigkeit --- Angst
System-Modell menschlichen Verhaltens
Für die Verhaltenstherapie muß man die funktionale Analyse nach wie vor als eine ganz
zentrale Grundlage ansehen. Gemeint ist damit die Annahme, dass man menschliches
Verhalten (=R) als eingebettet in auslösende (=S) sowie aufrechterhaltende Bedingungen (=C)
ansehen muß.
S αβγ  Selbstregulationssystem (βγ)  R αβγ  C αβγ
Α-,β-,γ-Variablen
Lang (1971) unterscheidet verschiedene Ebene – sowohl auf der Ebene des Verhaltens (R),
von Situationen (S) und der Konsequenzen (C). Neben dem Aspekt der Analyse-Ebenen
besitzen α, β und γ gleichzeitig die Funktion von Determinanten des Verhaltens
(gewissermaßen also als unabhängige Variable).
Ein gedanklicher Prozeß (Vorstellung, Erwartung …) bildet nicht nur einen speziellen Aspekt
einer komplexen Situation (Sβ); dieser Gedanke wird möglicherweise zu einem höchst
bedeutsamen Auslöser für eine Verhaltenskette (z.B. im Sinne einer Planung…). Ein
Merkmal der System-Analyse besteht somit darin, nicht nur einzelne Elemente (α, β und γ) zu
unterscheiden, sondern auch ihre Funktion in der Steuerung menschlichen Verhaltens zu
berücksichtigen.
Selbstregulationssystem (β γ)
15
Situationen lösen Reaktionen nicht unvermittelt aus, sondern es erfolgt eine Vermittlung
zumindest über sogenannte Organismus-Variablen. Das SORKC-Modell bildete über lange
Zeit hinweg die Grundstruktur der Verhaltensanalyse.
Selbstregulation: Die Regulation menschlichen Verhaltens ist nicht nur durch externe
Determinanten erklärbar. Zur Erklärung müssen –speziell nach Kanfer (1971)Gesichtspunkte innerhalb der Person als entscheidend angesehen werden. Dazu zählen
zunächst stabile und variable somatisch-physiologische Merkmale ( γ-Variablen), daneben
müssen auch psychologische Strukturen als bedeutsam angesehen werden (z.B.
Lerngeschichte, selektive Wahrnehmung, etc.)  β-Variablen
Dynamik: Interaktion und Rückkoppelung
Die Annahme der Interaktion bedeutet eine zentrale Veränderung des Welt- und
Menschenbildes der Verhaltenstheorie: Menschliches Verhalten wird nicht nur als Re-Aktion
auf situationale Bedingung gesehen. Situative Bedingungen, Umgebung, etc. sind vielmehr
auch Ergebnisse eines aktiven Eingriffs von Menschen in externe (und zum Teil interne)
Bedingungen.  „reziproker Determinismus (Bandura, 1977)
Die einzelnen Ebenen interagieren sehr rasch, teilweise kann es zu Prozessen der
Abschwächung, der Verstärkung oder des Aufschauekelns kommen; somit ist das einzelbe
Element nicht als bloßer Stimulus zu sehen, sondern in seiner Wirkung auf das Verhalten als
Ergebnis des komplexen Zusammenspiels unterschiedlicher Ebenen zu verstehen.
Den zweiten Bereich der Rückkoppelung machen Zusammenhänge zwischen den einzelnen
Elementen aus: Als typisches Beispiel lässt sich auf den Punkt des Selbstregulationssystems
verweisen; hier werden auf kognitiver Ebene (β) Konsequenzen vorweggenommen und sie
bilden ganz spezielle Determinanten für das nachfolgende Verhalten. Konsequenzen des
Verhaltens besitzen im weiteren Verlauf der Verhaltenskette eine wichtige Funktion für die
neuerliche Auftrittswahrscheinlichkeit usw.
Prozessmodell der Verhaltenstherapie
16
Psychische Probleme sind durch drei Komponenten zu kennzeichnen, die der Analogie zum
Problemlösen entliehen sind: zu unterscheiden ist zunächst der Ausgangszustand, der vom
Klienten mehr oder weniger präzise beschrieben werden kann, der von ihm allerdings als
problematisch und belastend erlebt wird. Eine therapeutische Intervention beabsichtigt eine
Überführung in einen Zielzustand, der vom Klienten zunächst negativ charakterisiert wird
(Abwesenheit von Beschwerden und Problemen). Therapie sollte drittens die Mittel
(Methoden) zur Verfügung stellen, die eine Überführung der Probleme des Klienten in einen
erwünschten Zielzustand erlauben.
Phase 1: Rollenstrukturierung und Aufbau einer therapeutischen Allianz
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•
•
•
Aufbau einer kooperativen Therapeut-Klient Beziehung
Erste, problembezogene Informationssammlung
Organisatorisches der Therapiesituation
Phase 2: Aufbau von Änderungsmotivation
•
•
•
•
•
Wie wird mein Leben sein, falls ich mich ändere?
Werde ich besser dastehen, falls ich mich ändere?
Kann ich es schaffen?
Was muß ich für eine Änderung tun?
Kann ich auf die Unterstützung dieses Therapeuten vertrauen?
Phase 3: Verhaltensanalyse
•
•
Beschreibung des Problems  Verhaltensanalyse (αβγ)
Bedingungsmodell
Phase 4: Vereinbaren therapeutischer Ziele und Behandlungsinhalte
•
•
•
•
•
Ziele: normativ
Zielorientierte Analyse
Lebenskuchen des Patienten
Positive Aspekte des Lebens des Patienten
Zukunftsprojektion
Phase 5: Durchführung der Behandlung
•
•
Auswahl der Änderungsstrategien
Methodeneinsatz
Phase 6: Evaluation der Veränderung
Für eine konkrete Durchführung der Therapie ist ein Registrieren von Veränderungen des
Problemverhaltens einerseits und von situativen Bedingungen andererseits unerlässlich
(=zielabhängige Evaluation).
Notwendig:
1. Für die prinzipielle Evaluation ist ein Vergleich des Zustandes des Patienten zu
Beginn der Therapie mit seiner Situation nach der Therapie erforderlich.
2. Für die Feinsteuerung des therapeutischen Prozesses innerhalb der Therapie sind
Schwankungen, Veränderungen etc. festzuhalten und zu registrieren.
Die kontinuierliche Evaluation ist auch aus motivationalen Gründen – und zwar für
Therapeuten ebenso wie für Patienten – von großer Bedeutung.
Phase 7: Beendigung der Behandlung/Generalisierung
•
Stabilisierung/ Transfer bisher erzielte Fortschritte
18
•
•
Arbeit an offenen Fragen, restlichen Problembereichen
Beendigung der Behandlung
Psychologische Modelle als Grundlage der Verhaltenstherapie
Modelle der Persönlichkeit
Eine gewisse Anerkennung interindividueller Differenzen erfolgte mit der Einführung der OVariable in die sog. Verhaltensgleichung (SOR). Dieses Element diente zur Erklärung
interindividuell unterschiedlicher Reaktionen angesichts ähnlicher oder identischer
Situationen. Organismen reagieren auf eine Situation unterschiedlich, je nachdem, welche
Vorerfahrungen sie mit dieser oder ähnlichen Situation gemacht haben. Das System dieser
Vorerfahrungen eines Organismus macht im klassisch-verhaltenstherapeutischen Verständnis
das aus, was man unter „Persönlichkeit“ verstehen kann.
Sehr konsequent hat man sich innerhalb dieser Auffassung („Situationismus“) von
traditionellen Annahmen der Persönlichkeitstheorie distanzieren, die dem sog. „TraitKonzept“ verpflichtet waren. Der inhaltlich-epirische Grund für die Abgrenzung gegenüber
Trait-Modellen besteht nach Auffassung des Situationismus darin, dass der größte Teil
menschlichen Verhaltens durch situative Bedingungen und nicht durch Merkmale der Person
determiniert werden. Der methodologische Grund nimmt darauf Bezug, dass in TraitTheorien nach Auffassung des Situationismus zirkulär argumentiert wird: Eine Stichprobe
beobachtbarer Verhaltensweisen wird dazu herangezogen, um Schlüsse auf ein (nicht
beobachtbares) Persönlichkeitsmerkmal zu ziehen; dieses Persönlichkeitsmerkmal dient dann
wieder zur Vorhersage und zur Erklärung von Verhalten in Situationen.
Im Rahmen des Situationismus werden differentielle Merkmale unterschiedlicher Personen in
derselben Situation durch die unterschiedliche Lerngeschichte erklärt; im Sinne der
Grundlagen der Verhaltenstherapie versucht man konsequenterweise, das Verhalten einer
Person in der entsprechenden Situation zu beobachten. Situationsspezifische Merkmale
interagieren aber insofern mit individuumsspezifischen Verhalten, als eine Situation nicht
unabhängig vom menschlichen Verhalten betrachtet werden kann – mit anderen Worten:
Situation wird auch durch menschliches Verhalten gestaltet bzw. neu strukturiert und
verändert. Die Person reagiert damit nicht nur auf eine externe, sondern in besonderer Weise
auch auf eine von ihr selbst gestaltete Situation.
Lazarus (1980) spricht in diesem Zusammenhang von „Transaktionismus“. In einem
interaktionistischen Modell werden sowohl die Situationsspezifität von Verhalten, als auch
spezielle individuelle Kompetenzen berücksichtigt.
Sozial-kognitive Persönlichkeitstheorie (nach Mischel, 1973)
1.
2.
Konstruktive Fähigkeiten des Individuums: Diese Fähigkeiten der aktiven
Auseinandersetzung mit der Welt werden nicht in jeder Situation neu gebildet
(erlernt), sondern stellen ein relativ stabiles Muster der Interaktion dar.
Fähigkeiten zur Informationsverarbeitung: Information wird intern verglichen, so
dass dann Transformationen möglich sind. Prozesse der Speicherung, der
Transformation etc. sind bei einzelnen Menschen unterschiedlich und machen einen
Teil dessen aus, was wir als „Persönlichkeit“ bezeichnen.
19
3.
4.
5.
6.
Fähigkeit zur Bildung von Erwartungen: Erwartungen, kognitive Vorstellungen
etc. determinieren unsere Wahrnehmung (Selektion) der Umgebung, d.h. wir bilden
Erwartungen hinsichtlich verschiedener Situationen.
Subjektive Bewertung von Situationen: „Persönlichkeit“ bedeutet in diesem
Kontext die je nach Individuum unterschiedliche, aber für das Individuum stabile
Wahrnehmung und Bewertung einer Situation.
Fähigkeit zur Selbstregulation und planvollem Handeln: Selbstregulation meint,
dass Menschen in der Lage sind, das eigene Verhalten bis zu einem gewissen Grad zu
steuern. Im System-Modell des menschlichen Verhaltens wurden Prozesse der
Selbstregulation als entscheidende Determinante menschlichen Verhaltens
angesehen: β- und γ-Variablen stehen gewissermaßen zwischen situativen
Merkmalen und Reaktionen des Individuums. Als β-Variablen sind Aspekte der
Erwartung, der Lerngeschichte und der planvollen Steuerung eigenen Verhaltens
anzusehen. Auch auf der biologischen (oder γ-) Ebene muß von Fähigkeiten de
Selbstregulation ausgegangen werden. Menschen planen außerdem unterschiedliche
Maßnahmen. Kennzeichnend für planvolles Handeln ist das Verhaltensmuster mit
Hinblick auf ein bestimmtes Ziel ausgerichtet und bewusst gesteuert werden. Ziele
können untereinander oder mit Verhaltensmustern in Konflikt stehen.
Interaktion zwischen Verhalten und Situationen: Menschliches Verhalten
interagiert in komplexer und dynamischer Weise mit situativen Merkmalen:
Situationen werden selektiv und aktiv wahrgenommen, Situationen sind Auslöser
unseres Verhaltens. Auf der anderen Seite gestalten Menschen ihre Umwelt selbst,
nehmen also aktiv Einfluss auf Situationen, die dann wieder Determinanten unseres
Verhaltens darstellen usw.
Das interaktionistische persönlichkeitstheoretische Modell von Mischel (1973) wurde als
typisches Beispiel eines Ansatzes angeführt, dem für die Grundlagen der Verhaltenstherapie
größte Bedeutung zukommt; gerade diees Modell zeigt aber auch, dass es zwischen
klassischen Trait-Ansätzen einerseits und rein situationistischen Modellen andererseits
offenbar zu einer deutlichen Annäherung gekommen ist.
Exkurs: Persönlichkeit und Persönlichkeitsstörungen
Persönlichkeitsstörungen sollten nicht als Störung von „Persönlichkeit“ angesehen werden,
sondern als eine Dysfunktion des Gefüges der Person in Interaktion mit ihrer Umgebung oder
mit sich selbst!
Emotionspsychologische Grundlagen
Theorie der Emotionen von Plutchik, 1990
1. Emotionen dienen dem Überleben des Menschen und sind somit komplexe
Kommunikations- und Informationsmuster im Austauschprozeß des Menschen mit
seiner Umgebung.
2. Emotionen sind genetisch angelegt und damit allen Menschen gemeinsam
3. Emotionen liefern einen Beitrag zum Überleben von Individuuen und der gesamten
Art
4. Emotion ist ein hypothetisches Konstrukt
5. Emotionen tragen zur komplexen Steuerung von Verhaltensketten bei. Durch
verschiedene Feedbach-Schleifen liefern sie einen Beitrag zur Homöostase der
menschlichen Funktionen.
6. Unterscheidung:
20
a. Primäre Emotionen: Angst/Furcht, Ärger/Wut, Neugier/Interesse
b. Sekundäre Emotionen sind Gefühle über Emotionen, z.B. Angst vor
unkontrollierter Wut; Scham wegen Angstgefühlen
7. Das komplexe Gefüge der Emotionen steuert die jeweils verschiedenen Strategien, die
der Aufrechterhaltung des Selbstbildes, dem Schutz des Selbstwertes bzw. Der
Verteidigung der eigenen Person dienen. Die jeweils zentrale Funktion ergibt sich aus
der Analyse ihrer Bedeutung für das Leben und Überleben der Person.
Emotionen und Information nach Lang, 1986
Emotionen haben auch Informationscharakter und sind in „netzwerkartiger“ Form im
Gedächtnis gespeichert. Viele emotionale Prozesse laufen demnach automatsiert ab, wenn
„Knoten“ im Netzwerk aktiviert werden.
Die verschiedenen Möglichkeiten zur Aktivierung von Emotionen haben verschiedene
Implikationen für den therapeutischen Prozeß:
a) Therapeutische Veränderungen besitzen nur dann persönliche Relevanz und sind
entsprechend stabil, wenn es im Verlauf der Therapie zu einer emotionalen
Verarbeitung der Emotionen gekommen ist.
b) Bei vielen psychischen Störungen spielen emotional belastende Erinnerungen eine
zentrale Rolle (z.B. PTSD).
c) Eine besonders zielführende und effektive Möglichkeit zur Auseinandersetzung mit
belastenden Emotionen besteht darin, die Inhalte der Gefühle schriftlich festzuhalten
(z.B. Tagebücher). Das Nicht-Sprechen über belastende Ereignisse bildet einen Teil
psychischer Störungen. Wenn Personen emtional bedeutsame, belastende Begriffe
verwenden, so führt dies langfristig (und zwar in objektiven Maßen) zu positiven
Veränderungen.
Sozialpsychologische Grundlagen
Therapeutische Intervention findet jeweils in einem sozialen Kontext statt; die sozialen,
ethischen und normativen Rahmenbedingungen sollten dabei besonders berücksichtig werden.
Eine Veränderung von Verhalten geht auch mit dem Abgehen von Gewohnheiten und
Einstellungen einher, dies ist ungewohnt und bedeutet Aufwand. Patienten leiden zwar an
ihren Problemen, halten aber dennoch an den schädlichen, aber eingeschliffenen
Verhaltensmustern fest. Damit fällt es ihnen oft schwer, neue Möglichkeiten der
Problemlösung zu akzeptieren. Wir bezeichnen dies oft als Reaktanz und meinen damit den
Widerstand, den ein Patient gegenüber einer therapeutischen Beeinflussung zeigt.
Der geleistete Aufwand, muß gerechtfertigt werden und die Erreichung des Ziels kann eine
solche sein. Wenn das Ziel aber nicht erreicht wird, bedeutet dies eine kognitive Dissonanz:
Die Person befindet sich über lange Zeit in Therapie, sie hat Mühe und Aufwand auf sich
genommen, der durch das Ergebnis wenig gerechtfertigt erscheint. Eine der Folgerungen für
die Person bestünde nun darin, entsprechend hohe Motivation in die Richtung der
Zielerreichung aufzubringen, damit sich daraus zumindest eine gewisse Erklärung für den
Aufwand ergibt.
Für den Therapeuten bestünde eine der Implikationen darin, den Patienten frühzeitig aktiv am
therapeutischen Prozess zu beteiligen.
Aspekte der therapeutischen Beziehung
21
Die Herstellung einer akzeptierenden Interaktion, die Klärung von Rollen, der Aufbau einer
vertrauensvollen Allianz und die Anregung eines Patienten zu Eigenaktivitäten bilden
wichtige Bestandteile dessen, was heute als unabdingbare Voraussetzungen und Elemente
einer gelingenden verhaltenstherapeutischen Beziehung gesehen werden müssen.
Wirkfaktoren: Wirkfaktoren sind im Kontrast zu therapeutischen Methoden (Techniken)
prinzipiell nicht beobachtbar; sie werden aus dem beobachtbaren Wirkungsspektrum eines
Verfahrens erschlossen und sind also theoretischer Natur.
Die therapeutische Interaktion galt deshalb als unspezifischer Faktor, weil sie bei der
Umsetzung therapeutischer Maßnahmen zwangsläufig mit gegeben war. Man stellte ihre
empirische Wirkung gewiß nicht in Abrede, aber die effizienten therapeutischen
Veränderungen werden mit spezifischen und nicht mit spezifischen Faktoren erklärt.
Frank (1985): Allen therapeutischen Ansätzen gemeinsame Faktoren:




Realisierung einer therapeutischen Beziehung
Therapeutisches Setting
Spezielle Übungen und Maßnahmen
Theoretische Erklärung, ein „Mythos“ (d.h. Erklärungen übergeordneter Art, etwa im
Sinne eines philosophischen weltanschaulichen Hintergrundmodells/ vErmittlung der
Grundgedanken des therapeutischen Ansatzes
Die Unterscheidung von Faktoren als spezifisch versus unspezifisch ist abhängig vom Stand
der Forschung und der theoretischen Entwicklung.
Die Rolle der therapeutischen Beziehung in ihrer Funktion für Prozess und Ergebnis von
Verhaltenstherapie lässt sich heute nicht mehr von der Durchführung der Therapie trennen.
Therapeutische Beziehung ist keine zusätzliche Technik, auf die Verhaltenstherapeuten nun
offenbar auch vermehrt zurückgreifen. Es stellt einen sogenannten kategorialen Fehler dar
davon zu sprechen, man wolle zunächst eine „gute therapeutische Beziehung“ herstellen und
darauf aufbauend eine Reihe spezieller Techniken realisieren. Die Qualität einer
therapeutischen Beziehung zeigt sich nur in der Umsetzung von therapeutischen Techniken,
so wie sich umgekehrt therapeutische Techniken nur innerhalb des Rahmens einer
therapeutischen Beziehung realisieren lassen. Nur das gleichsinnige Zusammenwirken beider
Komponenten bewirkt einen zielgerichteten therapeutischen Fortschritt. Eine besondere Rolle
spielt die Gestaltung einer günstigen therapeutischen Beziehung natürlich in den ersten
Phasen der Therapie: hier ist es Aufgabe des Therapeuten, dem Klienten konzentriert und
aktiv zuzuhören und das Ziel der gemeinsamen Arbeit möglichst bald und präzise zu klären.
Empirische Untersuchung der therapeutischen Beziehung (Schindler, 1991):
Unter kontrollierten Bedingungen zeigte sich, dass Merkmale de therapeutischen Interaktion
gemeinsam mit therapeutische spezifischen Wirkfaktoren für diese Veränderung hoch
bedeutsam sind. In einer aufwendigen sequenziellen Interaktionsanalyse konnten auf seiten
des Therapeuten besonders die konkrete Unterstützung; Klarheit und Transparenz, auf seiten
des Patienten insbesondere Merkmale der Motivation, also Offenheit und Bereitschaft zu
konkreten Änderungsschritten sowie erste Änderungsmaßnahmen als Prädiktoren für den
therapeutischen Erfolg gefunden werden.
22
Zur Rolle ethischer und normativer Determinanten sowie kultureller Werte
Therapie ist als soziale Beeinflussung zu verstehen: Normative Vorstellungen, implizite
Menschenbilder und ethische Prinzipien bilden – auch wenn sie häufig unausgesprochen
bleiben – ganz entscheidende Determinanten menschlicher Handlungen. Diese Vorstellungen
schlagen selbstverständlich auch und zwar im Wege über implizite und explizite
Zielvorstellungen auf die therapeutische Tätigkeit durch.
•
•
•
Schon in der Definition von Verhaltenstherapie wird betont, dass sich
Verhaltenstherapie an allgemein akzeptierten Vorstellungen über Ethik und Normen
orientiert.
Verhaltenstherapie stützt sich nicht auf ein eigenes Normensystem; dies sollte aber
nicht unbedingt heißen: „anything goes“
Umso wichtiger ist Reflexion impliziter und expliziter Werte und Normen!
Attribution, Health-Beliefs-Model und „plausibles Model“
In den vergangenen Jahren wurden Untersuchungen aus dem weiten Feld der
Atttributionstheorie für die Verhaltenstherapie nutzbar gemacht. Attributionstheorien gehen
davon aus, dass unser Verhalten auch dadurch beeinflusst wird, dass wir für ein Ereignis in
der Umgebung eine bestimmte Ursache annehmen (Kausalattribution, Heider, 1958)
Attribution: Zuschreibung von Ursachen, Gründen und Erklärungen zu bestimmten
Ereignissen. Aus diesen Zuschreibungen (und nicht so sehr aus den tatsächlichen Gründen)
ergeben sich für das Verhalten der Person klare Konsequenzen. Attribution leistet eine
wichtige Funktion in unserer Orientierung in der komplexen Welt: Wir reduzieren die
Informationsmenge auf bewältigbare und für uns relevant erscheinende Dimensionen.
Der Prozeß der Suche nach den Ursachen von Ereignissen wird mit dem Begriff „Attribution“
bezeichnet und bildet einen Eckpfeiler der sogenannten Attributionstheorien. Im Bereich der
Attribution sollte man grundsätzlich zwischen
a. Der Entstehung von Attributionen, also Attributionen als abhängige Variable und
b. Den Auswirkungen von Attributionen, also aufgefasst als unabhängige Variable,
unterscheiden.
Generell unterscheiden wir:
Kausalattribution: die Suche nach möglichen Ursachen eigenen und fremden Verhaltens
Kontrollattribution: Frage nach einer vermeintlichen Kontrolle und Veränderbarkeit der
Ursachen
Healthi-Beliefs-Model (HBM)
23
„Health-Beliefs-Model“ meint im Kern, welche Annahmen und Erklärungen eine Person sich
für die Entstehung und Aufrecherhaltung einer gesundheitlichen Störung zurechtlegt. Die bei
Patienten mit psychischen Störungen anzutreffenden Erklärungsmodelle lassen sich vielfach
auf einem Kontinuum von rein medizinischen Annahmen bis hin zu sozialen Lerntheorien
einzuordnen.
Health-Beliefs-Modelle stehen in engem Zusammenhang mit der sogenannten
Kontrollattribution. Rotter (1966) unterschied zunächst zwischen internaler und externaler
Kontrolle:
 Internale Kontrolle: das Individuum schreibt die Kontrolle überwiegend der
Eigeninitiative zu
 Externale Kontrollw: das Schicksal wir abhängig von externen Faktoren (Glück,
Zufall) gesehen. Die Umgebung wird als höchst komplex und unbeeinflussbar erlebt.
Die Beeinflussbarkeit von Handlungen auf Grund der Annahme der Kontrollierbarkit, stellt
für die klinische Forschung einen bedeutsamen Faktor dar:
Wenn man Gesichtspunkte der Attribution berücksichtigt, sollte die Therapie dazu beitragen,
dass Personen einerseits nach den Ursachen ihres Problems selbst zu suchen angeleitet
werden (Kausalattribution), andererseits aber auch dazu angehalten werden, die betreffende
Störung nicht als unbeeinflussbar und unveränderbar zu sehen (Kontrollattribution).
Eine spezielle Facette der Attribution bildet das Health-Belief-Model. Es lassen sich folgende
Merkmale unterscheiden:
•
•
•
•
Das Wissen der Person um die Anfälligkeit für eine Störung sowie Annahmen über
die Gefahr einer Störung.
Vermutungen und Annahmen über eine möglicherweise gegebenen Effektivität einer
Behandlung.
Die Wahrnehmung der eigenen Fähigkeit das Problem zu bewältigen („self-efficacy“)
Fragen über die Einschätzung des Aufwandes für eine Behandlung (zeitlich, finanziell,
emotional)
Die Beurteilung dieser einzelnen Faktoren ist stark subjektiver Art. Die individuelle
Kombination der Faktoren ergibt das Health-Beliefs-Model, das eben entsprechende
Implikationen für den therapeutischen Prozess hat und aus diesen Gründen schon frühzeitig
erfasst werden sollte. Health-Beliefs-Models sind zumeist vage, heterogen und unstrukturiert.
Bei der Vermittlung plausibler Modelle sollte man zwischen einem Modell für die Entstehung
(plausibles Ätiologiemodell) und einem Modell für die Veränderung (plausibles
Therapiemodell) unterscheiden.
Plausibles Ätiologiemodell: wird aufgrund diagnostischer Informationen und des
theoretischen Hintergrundwissens erarbeitet. Es kann aus prinzipiellen Gründen keinesfalls
Richtigkeit beanspruchen, weil sich die „wirklichen“ Ursachen schon aus logischen und
wissenschaftstheoretischen Gründen nicht mehr klären lassen. Verschiedene Autoren betonen
auch, dass nicht Richtigkeit, sondern Plausibilität ein entscheidenes Kriterium in diesem
Kontext darstellen.
24
Plausibles Therapiemodell: knüpft an ätiologische Vorstellungen an und beinhaltet
insbesondere eine Vermittlung grundlegender therapeutischer Prinzipien. Auch hier ist
wichtig, an bisherigen Strategien und Selbsthilfeversuchen des Patienten anzuknüpfen.
Gerade unter dem Gesichtspunkt des Selbstmanagement-Ansatzes (Kanfer, et al., 1996) ist es
wichtig, dem Patienten die einzelnen Schritte genau zu erklären, um so die notwendige
Transparenz des therapeutischen Vorgehens zu gewährleisten.
25
III Methoden der Verhaltenstherapie
Systemmodell

S
Konfrontations- und
Bewältigungsverfahren
(Veränderung der Stimulusqualität)
SR-System
R
„Kognitive“ Ansätze
Modellernen
C
Operante Verfahren
Insgesamt: Selbstkontrolle und Selbstmanagementverfahren
 Die einzelnen Methoden setzten an einzelnen Elementen des Systemmodells an.
Konfrontations- und Bewältigungsverfahren
Allgemein:
•
•
•
Setzt an der „Situation“ an
Klassisches Anwendungsfeld: Angststörungen
Neuerdings auch bei Essstörungen, Abhängigkeiten
Verhaltensanalytische Analyse von Angst
Angststörung: Gruppe von Störungen, in deren Zentrum das subjektive, verhaltensmäßige und
körperliche Erleben einer unangenehmen Emotion (Angst).
Beispiele DSM-IV:






Panikstörung mit Agoraphobie (300.21)
Spezifische Phobie (300.29)
Soziale Phobie (300.25)
Zwangsstörung (300.3)
Posttraumatische Belastungsstörung (309.81)
Generalisierte Angststörung (300.02)
Drei Ebenen der Angst:
•
•
•
Subjektiv-verhaltensmäßige Ebene: (Kognitive Komponenten, Antizipation,
Erwartung)
Verhaltensebene: (Motorische Reaktionen, komplexe Verhaltensmuster)
Physiologische Ebene: (Reaktionen des autonomen Nervensystems)
26
Pathologische Angst:
•
•
•
•
Der Situation nicht angemessen
Zeitlich überdauernd (chronisch)
Erklärungs- und Bewältigungsversuche führen nicht zum Ziel einer Reduktion
Deutliche Beeinträchtigung
Verhaltenstherapeutische Konfrontationsverfahren:
•
•
Zunächst zur Behandlung von situationsabhängigen Ängsten (Phobien)
Neuerdings: Panikstörungen, generalisierte Anhsstörungen, PTSD
Systematische Desensibilisierung
•
•
J.D. Wolpe, 1958
Früher mit „der Verhaltenstherapie“ gleichgesetzt
Theoretische und experimentelle Grundlagen
•
•
•
•
•
•
Experimente zur künstlichen Induktion „neurotischer Störung“ bei Katzen 
„experimentelle Neurosen“
Antagonistisches Verfahren: Er fütterte die Katzen zunächst in einer Umgebung, die
sich von der traumatischen Situation unterschied, danach wurde in hierarchischen
Stufen, die Umgebung der belastenden Umgebung angenähert  schrittweise
Annäherung des früheren Verhaltens der Katzen
Prozeß der Hemmung: seiner Auffassung nach kann eine Angstreaktion gehemmt
werden, wenn gleichzeitig mit der Angstreaktion eine antagonistische Reaktion
hervorgerufen wird
Angst-Antagonistisches Verfahren: Progressive Muskelentspannung nach Jacobson,
1938
Darbietung angstauslösender Szenen in der Vorstellung mit antagonistischer Wirkung
des Entspannungsverfahrens  schrittweiser Angstabbau nach dem Prinzip der
konditionierten Hemmung
Jede Dämpfung einer Angstreaktion trägt zum Aufbau dieser konditinierten Hemmung
bei
Darstellung des Verfahrens
Drei technische Elemente
•
•
•
Erstellen einer individuellen Hierarchie angstauslösender Situationen
Einübung eines angstantagonistischen Verfahrens (PME)
Stufenweise Darbietung der Items unter Entspannung
27
Ablauf
•
•
•
Detaillierte funktionale Analyse des Verhaltens
Besprechung des Therapieablaufs (Prinzipien, Funktion einer Hierarchieerstellung,
PME)
Betonung einer aktiven, kontinuierlichen Mitarbeit (Selbstbeobachtung zu Hause,
Notizen über belastende Situationen)
1) Erstellung einer Angsthierarchie
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Daten von der Exploration
Sammlung von einzelnen Situationen
Angstbereiche aufgeschlüsselt  Angsthierarchie
Reizsituationen nach qualitativen und quantitativen Merkmalen analysiert
Erstellung einer oder mehrerer Angsthierarchien:
i. Kontinuum von der schwierigsten bis zur leichtesten Situation
ii. Von 100 bis 0
iii. Rangreihen von 10 bis 15 Situationen
Vor die Darbietung wird häufig eine Ruheszene gestellt, die keinen Bezug zur
Angsthierarchie hat und zur Einführung und Entspannung verwendet wird
Abstände zwischen den einzelnen Items sollte nicht zu groß sein und etwa
gleich
Items sollten konkret sein
Szenen sollten lebhaft vorstellbar sein
Bei komplexen Angststörungen besteht muss man meistens mehrere
Angsthierarchien aufstellen
2) Training in progressiver Muskelentspannung
•
•
•
•
•
•
Jacobson, 1938
Vielseitig und flexibel einsetzbar
Erlernen willkürlicher Kontrolle von Spannung und Entspannung
Nach Training: Klient sollte in der lage sein auf die Therapeuteninstruktion mit
allgemeiner körperlicher Entspannung zu reagieren  angenehmer Zustand
Übungen zwischen den Sitzungen durchführen  optimaler Lernerfolg
Auch andere Entspannungsverfahren möglich
3) Darbietung der einzelnen Items
•
•
•
•
•
•
Zunächst ausschließlich in der Vorstellung
Lebhafte Vorstellung muss manchmal geübt werden
Ruhiger Therapieraum, Entspannungsstuhl, Zeichen für anhaltende Angst
Vor der Sitzung: kurzer Überblick über bevorstehende Aufgabe
Beginn mit geringsten Item
Wenn trotzdem Angst auftritt  Vorstellung abbrechen und zur Entspannung
übergeleitet
28
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Einzelne Szenen werden mehrmals durchgearbeitet, bis die Situation angstfrei
erlebt wird und zum nächsten Item übergegagenen werden kann
Dauer der Vorstellung: 10-20 Sekunden
Dauer der Entspannung: 10-40 Sekunden
Mindestens dreimal angstfrei
Dauer einer Desensibilisierungssitzung: ca. 15-30 Minuten
3 bis 5 Items pro Sitzung
am Ende der Sitzung immer eine angstfreie Szene
falls nicht möglich: Ruheszene
Protokollierung der Sitzungen durch den Therapeuten (Item, Anzahl, Dauer,
Vorliegen eines Angstsignals, Bemerkungen)
Nach der Durchführung: Besprechung
Anzahl der Sitzungen: 15-20
Varianten und Entwicklungen
Variante 1:
• Systematische Dessinsibilisierung in vivo: Darbietung in der Realität (mit
Bearbeitung in der Vorstellung nachher oder vorher)
• Items, die in der Vorstellung schon erfolgreich bewältigt wurden
• Effektive Methode
• Ziel: Angstreduktion in der Realität
• Spezielle Indikation: Ängste bei Kindern
Vorteile:
•
•
•
Situationen bearbeitbar, die im Alltag schwierig sind
Keine Generalisierung der Vorstellung auf die Realität notwendig
Gefühl subjektiver Kompetenz und Kontrolle  Erhöhung der Motivation
Variante 2:
• Systematische Desensibilisierung in Gruppen
• Ökonomische Gründe
o Gruppe mit ähnlichen Ängsten  gemeinsame Angsthierachie mit mehr Items
als eine individuelle, Orientierung am schwächsten Mitglied
o Individuelle Hierarchien auf Karten  Therapeut fordert auf die Karten zu
lesen, nach dreimaligen Erfolg wird zur nächsten Karte übergegangen, Vorteil:
unterschiedliche Ängste zusammenfassbar
Praktische Schwierigkeiten bei der Durchführung
•
•
•
Entspannung kann Angstreaktionen auslösen
Gedankliches Einlassen auf die oberste Ebene nicht möglich ( motivationales
Problem)  Items auf unterer Ebene differenzieren
SD sollte als generelle Strategie zur Lösung von Problemen gesehen werden
29
Kontroverse um Theorie und Praxis der Systematischen Desensibilisierung
Hierarchiestellung
•
•
Scheint nicht zentral zu sein
Krapfl et al, 1969: kein Unterschied, ob man die Items in ab- oder aufsteigender Form
darbietet oder sogar eine Zufallsordnung wählt
Entspannungstraining
•
•
SD wirkt auch ohne Entspannungstraining
Erleichternde, keine notwendige Bedingung für Effektivität
Darbietung der Items
•
•
•
Verteilung der Items auf verschiedene Sitzungen nicht nötig
Robinson et al., 1969: erfolgreiche SD an einem Tag (% einstündige Sitzungen)
Massierte Darbietung ist also ähnlich effektiv
Modelle und Erklärungen zur Systematischen Desensibilisierung
Reziproke Hemmung
•
•
•
•
Reziproke Hemmung: kurzfristige und leicht umkehrbare Hemmung eines
Innervationsprozesses durch einen anderen
Von Wolpe als neurologische Erklärung für den Prozess der Gegenkonditionierung
Gegenkonditionierung: Eliminierung einer S-R-Verbindung durch die Koppelung
einer alternativen Reaktion an den Stimulus, wobei die neue Reaktion größere Stärke
als die ursprüngliche Reaktion besitzt
Zentrale Theorie: die Hemmung von Angst durch ein angstantagonistisches Verfahren
(i. d. R. Relaxation)
Habituation (= Gewöhnung)
•
•
•
Zeitweilige und umkehrbare Verminderung einer Reaktion als Folge einer
wiederholten Darbietung eines Stimulus zumeist geringer Intensität
Erstes Alternativmodell
Wird durch 2 Faktoren beeinflusst:
o Durch eine angeborene Habituationsfähigkeit (d.h. durch die unterschiedliche
Fähigkeit eines Organismus, auf einen Reiz hin die Erregung wieder
abzusenken)
30
•
•
o Durch das aktuelle Erregungsniveau: Habituation wird dann beschleunigt,
wenn das Aktivierungsniveau erniedrigt ist (und umgekehrt)
SD erhöht die rasche Habituation (durch ein niedriges Aktivierungsniveau)
Fraglich: Langzeiteffekte von SD ?
Löschung
•
•
•
•
•
•
Längerfristige Verminderung einer Reaktion durch eine mehrfache Auslösung unter
Bedingungen der Nichtverstärkung
Sehr langsamer Prozess
SD begünstigt Löschung durch Hierarchisierung und Entspannung
Geringe angstauslösende Situation (CS)  Erfahrung: ausbleiben von UCS bzw. UCR
Fraglich: Hierarchiestellung und Entspannung nicht unabdingbar
Löschung ist nach neueren Auffassungen ein aktiver Prozess des Lernens, d.h. das
Individuum bildet Erwartungen darüber, welche Ereignisse mit welchen Stimuli
verbunden sind
Soziale Verstärkung
•
•
•
•
•
•
Durch shaping wird kompetentes Verhalten ermutigt
Verstärkung kleiner und kleinster Schritte werden als zentral erachtet
Soziale Verstärkung (z.B. durch den Therapeuten)
Schwierigkeit der Trennung von sozialer Verstärkung von anderen Wirkmechanismen
Yates, 1975: Soziale Verstärkung = wichtige Rolle, allein keine Erklärung
Variante: Modellernen, Bandura, 1969: allein auch keine Erklärung
Kognitive Modelle
•
•
•
•
Veränderungen von Erwartungen (kognitiven Mustern) bzw. netzwerkartigen
Strukturen des Gedächtnisses (Bower, 1981)
Therapeutische Erwartungen als zentraler Wirkmechanismus
o Instruktionen des Therapeuten
o Hinweise auf die Wirksamkeit des Verfahrens
o Beruhigende Versicherungen, etc.  positive Erwartungen
Empirische Befunde uneinheitlich:
o Borkorec, 1973: 9 Studien dafür, 10 Studien dagegen
o Wilson & Thomas, 1973: Erwartungshypothese wird gestützt, wenn man als
Kriterium der Veränderung subjektive Angaben benutzt, bezieht man sich
jedoch stärker auf das Kriterium des Vermeidungsverhaltens, sprechen die
Studien gegen die Hypothese
Theoretischer Pluralismus (alle Erklärungen decken Teile ab)
Stellenwert des Verfahrens in der heutigen Verhaltenstherapie
•
•
•
•
Erstes elaboriertes Vt-verfahren (va. Gegen pathologische Angstreaktionen)
Am detailliertesten untersucht
Abnahme der Forschungsaktivität
Praktisch in den Hintergrund getreten
31
•
•
Einordnung unter den Aspekt der Stimulusqualität (Systemmodell) bzw.
Konfrontationsverfahren
Keineswegs falsch oder überholt:
o Alternativen, die aus der SD entwickelt wurden
Konfrontation und Reaktionsverhinderung
Konfrontation und Reaktionsverhinderung („exposure/response prevention“) kann man in
gewisser Weise als eine Weiterentwicklung der Systematischen Desensibilisierung verstehen.
Begriffserklärung
Konfrontation:
Aktive Auseinandersetzung mit einer belastenden (phobischen/ traumatischen Situation)
Exposition („exposure“):
Bezeichnet die Prozedur der Darbietung einer vom Klienten gefürchteten Situation:
• In der Vorstellung
• In der Realität (in vivo)
Variationsmöglichkeiten:
• Dauer der Darbietung
• Geschwindigkeit
• Exposition unter Anleitung eines Modells (z.T auch in Gruppen)
• Instruktionen über selbstkontrollierte Expositionen
 theoretische Erklärung
Vermeidungsverhalten
fast
ausschließlich:
Löschung
von
Angst
und
Reaktionsverhinderung („response prevention“):
•
•
•
•
Prozedur der Verhinderung von Vermeidungsverhalten
Verhinderung
des
Vermeidungsverhaltens
(bei
Zwangsstörungen
„Neutralisieren“) durch
o Verbale Instruktion
o Anwesenheit eines Therapeuten
o Selbstmanagement
Löschung
Ersetzung des Begriffs durch das Konzept des „Reaktions-Management“
o Kein passives Unterdrücken von unangemessener Vermeidungsreaktion
o Aktiver Aufbau von alternativen Bewältigungsreaktionen
auch
Reizüberflutung („flooding“):
•
•
•
Spezielle Form der Konfrontation
Eine rasche und intensive Darbietung gefürchteter Items
i.d.R. erfolgt bereits zu Beginn der Therapie die Präsentation des sog. „top items“
32
•
sowohl in der Vorstellung als auch in der Realität (bevorzugt)
Theoretische Erklärungen:
•
•
•
•
•
Theorien der Habituation der Angst (lange Darbietungszeiten)
Theorien der Löschung
Drastische Reaktionsverhinderung nötig
Für den Klienten eine starke Belastung
Starke Motivierung nötig
Implosion:
•
•
•
Ausschließlich vorstellungsmäßige Darbietung
Szenen werden meist übertrieben (d.h. der Realität nicht mehr entsprechend)
Psychodynamische Grundlagen und Interpretationen bedeutsam
Habituation:
•
•
Erklärungsansatz für die sehr langsame Abnahme von Angst- und
Orientierungsreaktionen
Spezifische Bedingungen betreffen
o Individuelle Habituationsfähigkeit
o Momentanes Aktivierungsniveau
o Scheint bedeutsam, dass der Stimulus in nicht zu hoher (keinesfalls
maximaler), sondern eher geringer und gleichförmiger Intensität dargeboten
wird
Löschung:
Zwei Aspekte:
•
•
Verfahren, das ebenfalls speziell zur Bewältigung von Angst- und
Vermeidungsreaktionen entwickelt wurde (Schrittweise Konfrontation mit der
gefürchteten Situation: „graduierte Löschung“)
o Graduierte Löschung:
 Kein antagonistisches Verfahren
 Feedback wichtig
 Geringe angstauslösende Situationen  keine Reaktionsverhinderung
nötig
 Theoretischer Hintergrund: Löschung
Theoretischer Aspekt: Erklärung für die Reduktion von Angstreaktionen mit
unterschiedlichen theoretischen Modellen:
o Hemmungstheorie (Hull, 1943)
o Theorie der Generalisierungs-Abnahme
33
o Interferenztheorie
o Frustrationstheorie
o Erwartungstheorie (Tolmann, 1932)
Prinzipien und Grundlagen von Konfrontation und Reaktionsverhinderung
•
•
•
•
Grundlagen in experimentellen Studien zur Ausformung und Löschung von
Vermeidungsverhalten bei Tieren
o Ausformung von aktivem/passiven Vermeidungsverhalten führt rasch zur CS
als diskriminiative Funktion für stabile Vermeidung
o Sehr löschungsresistent
o Tiere unternahmen keine Realitätstestung mehr
o Verweis auf das Zwei-Faktoren-Modell von Mowrer (1950)
Experimentelle „Behandlung“:
o Verhinderung der Vermeidung
o Anfangs große Erregung  dann lernen
o Schließlich: konnte auch die Reaktionsverhinderung aufgegeben werden
o Vermeidung und Angstreaktion waren gelöscht
Analogien zum Humanbereich:
o Über Jahre andauerndes Vermeidungsverhalten
o Erst Konfrontation und Erlernen ihrer Ungefährlichkeit führen zur Löschung
Hinweis von Kanfer (1985):
o Im Humanbereich spezielle Aspekte
o Spezieller sozialer Kontext
o Individuelle Bedeutungsmuster#Kompexität und Vernetzung mit kognitiven
Komponenten
Zur Anwendung von Konfrontation und Reaktionsverhinderung
•
•
•
•
Konfrontation mit einem Item löst Angstreaktion (auf mehreren Ebenen) aus
Erwartungen spielen eine entscheidende Rolle („Katastrophengedanken“)
Überschreitung einer subjektiven Toleranzschwelle  Vermeidungsverhalten (R-)
Verbleiben in der Situation ist unabdingbar
Praktische Hinweise:
•
•
Tragfähige therapeutische Beziehung
Dauer: zu kurz führt zu Angststeigerung,
o wenigstens 30 min
o Gibt Expositionszeiten von 100 bis 120 min
o „Plateau“ der Angst muss überschritten sein
o Reduktion während der Expo muß erlebt werden
o Angsttherapie kann nicht erfolgen, ohne einen kurzfristigen Angstanstieg
34
•
•
•
o Therapie mit Menschen unter angstreduzierenden Medikamenten: Anxiolytika
und Tranquilizer (BEzodiazepine) werden manchmal dazu verwendet, die
unangenehme Komponente der Therapie abzuschwächen
Entscheidend ist aber die effektive Reaktionsverhinderung
Gegen den Einsatz von Medikamenten spricht die Attributionsforschung
Besonders bedeutsam: auf die emotionale Bedeutung seiner Angst einlassen:
o Foa& Kozak (1986): „emptional processing“ (emotionale Auseinandersetzung)
Ausmaß und Form der Reaktionsverhinderung:
•
•
•
•
•
Verhinderung der Flucht- und Vermeidungsreaktion geht über:
o Verbale Instruktion
o Leichtes Drängeln
o Bis körperlicher Einschränkung
Verhinderung der kognitiven Vermeidung (nicht in vivo) schwer kontrollierbar
Übertragung in den Alltag wichtig („home-based-treatment“: Marks, 1978)
Co-Therapeuten, andere Personen aus dem sozialen Umfeld können bei der Exposition
und Reaktionsverhinderung beistehen
Kontrolle der Bewältigung sollte zunehmend dem Klienten selbst übergeben werden
Effektivität:
•
•
•
•
•
•
Ausgesprochen befriedigend
Unter günstigen Bedingungen profitieren 80-85% der massiv beeinträchtigten
Patienten deutlich von der Behandlung (Marks, 1987)
Rechte hohe Stabilität der Effekte, etwas niedriger bei Zwangsstörungen und
Abhängigkeiten
Konsequenter Aufbau von Alternativen
Fälle von Verschlechterung wurden nicht berichtet
Einschränkung: nur 1-3% aller Patienten kommen zu einer zielführenden Therapie
(Margraf & Schneider, 1995)
Anwendung:
•
•
•
•
•
Objektbezogene Ängste (Phobien)
Panikstörungen
Posttraumatische Belastungsstörungen
Essstörungen
Abhängigkeiten wie Alkoholismus
Exkurs: „Bereavement Therapy“ als Variante von Konfrontation und
Reaktionsverhinderung
•
•
Anwendung des Konfrontationsmodells auf extreme und andauernde Trauerreaktionen
(Ramsay, 1979)
Vermeidung der (kognitiven) Be- und Verarbeitung eines Verlusterlebnisses
35
•
•
•
•
Erinnerung als Hinweisreiz für Vermeidung, so dass eine Verarbeitung (Trauer,
Weinen, usw.) nicht erfolgen kann
Nachträgliche Konfrontation mit dem Verlustereignis
Nachholen der Trauerarbeit ist Löschung möglich
Wenig Erfahrungen mit diesem Ansatz
Modifikation von Konfrontationsverfahren:
Flooding/ Implosion/ Graduierte Konfrontation
Die im Folgenden anzusprechenden Varianten sind in theoretischer Hinsicht in theoretischer
Hinsicht im Prinzip der Konfrontation und Löschung chronischer Angstreaktion zuzuordnen.
Auf technologischer Ebene ergeben sich verschiedene Abwandlungen und Varianten:
Flooding („Reizüberflutung“):
•
•
•
•
•
•
•
•
Besonders intensive Konfrontation des Patienten mit der gefürchteten Situation
„top items“  maximale Angst
meist in Realität
hohe Motivation und Belastbarkeit nötig
Erleben der Ungefährlichkeit  Durchbruch in der Therapie
Andere Items werden dann durchaus leichter bewältigt
Massierte Konfrontation günstig als Rückfallprophylaxe:
o Lernen sich auch in Zukunft kritischen, schwierigen Situationen zu stellen,
keine Vermeidung
o Günstige Follow-up-Daten
Falls Konfrontation in der Realität nicht möglich:
o Konfrontation in der Vorstellung
o Zentrales Erklärungsprinzip:
 Modell der Habituation  mehere Wiederholungen nötig
Implosion:
•
•
•
Folgende Elemente sind zentral:
o Eine Konfrontation erfolgt nur in der Vorstellung
o Die Situation wird z.T. massiv übertrieben
o Sowohl auf theoretischer, als auch auf technischer Ebene sind
psychodynamische Modellvorstellungen zentral
In der Therapie selbst: lerntheoretische Mechanismen:
o Durch eine intensive, übertriebene Vorstellung  lernen das Situation
ungefährlich
Psychodynamischer Hintergrund:
o Nicht nur angegebene Szenen, sondern auch Szenen, von denen man aufgrund
theoretischer Überlegung annimmt, dass sie für den Patienten entsprechende
Relevanz haben (z.B. Aggressivität, Oralität, Analität, Sexualität etc.)
36
Gründe für das in den Hintergrundtreten der Implosionstechnik:
•
•
•
Ungenaue Beschreibung des Verfahrens, das verschiedene Varianten, aber auch
Fehlern bei der Durchführung Tür und Tor öffnet
Probleme bei der Vorstellungsfähigkeit von Klienten, die wenig oder gar nicht prüfbar
sind
Theoretische Ungereimtheiten, was vor allem die Relevanz psychodynamischer
Faktoren betrifft; diese sind selbst innerhalb des Verfahrens der Implosionstechnik
ausgesprochen umstritten
Graduierte Konfrontation („graduierte extinction“):
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Speziell zur Bewältigung von klinischen Angst- und Vermeidungsreaktionen
entwickelt
Mittelstellung zwischen Systematischer Desensiblisierung und Flooding
Schrittweise und systematische Darbietung der „top items“
Beginn mit extrem schwachen Reizen  die keinerlei Abwehr- und
Vermeidungsreaktion auslösen
Ausschließliche Verhinderung der Vermeidung durch zu schwache Reize (!)
Grundlage:
o Befunde zur Bestrafung: wenn minimal aversive Stimuli geboten werden, dann
werden etwas „gefährlichere“ Reize nicht mehr als solche erlebt
o Minimal aversive Stimuli lösen nun Alternativen zum Vermeidungsverhalten
aus  neue Reaktionen werden generalisiert und interferieren mit der Angst
( Interferenztheorie der Löschung, Kimble 1961)
o Expliziter Einsatz von Feedback (Fortschritt beim Annäherungsverhalten):
operanter Faktor
Anwendung:
o Behandlung von Angst- und Vermeidungsverhalten
„graduiert“, weil es abhängig von der Selbsteinschätzung des Klienten ist
Wirkfaktoren:
o Konkrete Erfahrung der Bewältigung
o Kognitive Mechanismen (Veränderung der Erwartungen, stabiler kognitiver,
emotionaler Schemata)
Experimentelle Fundierung:
o Poppen, 1979: Vergleich in Tierverschen von graduierter Löschung, Flooding,
Gegenkonditionierung und regulärer Löschung
o Ergebnisse:
37



•
•
Reguläre Löschung: am wenigsten effektiv zum Wiederaufbau des
Annäherungsverhaltens
Graduiertes Gegenkonditionieren und graduierte Konfrontation zeigten
die raschesten Effekte
Nach 10 Sitzungen hatten die 3 Verfahren ähnliche Löschung des
Vermeidungsverhaltens und Aufbau des Annäherungsverhatens wie
graduierte Verfahren
Effektivitätsnachweise sind recht kompliziert:
o Graduierte Konfrontation häufig Kontrollbedingung
o Effekte sind geringer, wenn die kLienten nicht über ihre Verbesserungen
regelmäßig informiert werden
Parallelen zur „verdeckten Löschung“ (Cautela, 1971):
o Gesamtes Verfahren könnte im Prinzip auch „verdeckt“ durchgeführt werden
o Sinnvoll erscheint dieses Verfahren eventuell als Vorstufe der realen
(graduierten) Konfrontation, wenn sich der Klient zum erst einmal die
Auseinandersetzung mit einer von ihm befürchteten Situation vorstellt, bevor
er diese in der Realität aufsucht.
Training in Angstbewältigung
Bewältigung:
Lernen mit belastenden Situationen und damit verbundenen Emotionen umzugehen
Angstbewältigung Allgemein:
• Täuscht eine Einheitlichkeit in therapeutischen Verfahren vor, die in der Realität nicht
existiert
• Heterogene
Menge
an
therapeutischen
Strategien
(auch
außerhalb
verhaltenstherapeutischen Settings, z.B. Meditationsverfahren)
• kognitive Komponente wird in allen Verfahren eine wichtige Rolle zugebilligt:
gedankliche Prozesse determinieren weitgehend die Färbung von menschlichen
Emotionen, sie sind zugänglich und veränderbar
• aber auch klassisch-verhaltenstherapeutische Übungen nötig
Diskrimantionstraining:
•
•
•
frühzeitiges Erkennen einer Angstreaktion  Diskrimination dieser Reaktion
einsetzten effektiver Bewältigungsmethoden
Differenzierung auf einer subjektiven Skala (0-100) hilft erste Unterscheidungen zu
treffen  Feststellung, dass Angst ist nicht immer gleich stark ausgeprägt  erstes
subjektives Gefühl der Kontrolle
Strategien zur Bewältigung von Angst:
•
Angst soll nicht mehr vermieden werden  erste Auseinandersetzung damit
38
•
•
Patient muß eine prinzipielle Bereitschaft zur Selbstkontrolle haben (Ertragen
kurzfristiger aversiver Situationen)
Viele Patienten setzten Strategien ein, die nur einer gewissen Korrektur oder
Optimierung bedürfen
Üben im therapeutischen Setting:
•
•
•
•
Ziel: schrittweise Übertragung auf natürliche Situationen
Absichtliches provozieren von Angst (z.B. Hyperventilation)  teil einer „paradoxen
Intervention)  erleben von Kontrolle
Angst beinhaltet nicht eine von ihm unabhängige Pathologie, sondern der Patient
kommt selbst in die Lage, Angst auszulösen und er kann selbständig lernen mit dieser
Angst umzugehen
Gelungene Bewältigung: Im pragmatischen Kontext könnte man von gelungener
Bewältigung dann sprechen, wenn es zu einer relativen Reduktion der
Beeinträchtigung des Lebensvollzugs anhand selbstgesetzter Zielvorstellungen
gekommen ist.
Trainings in Selbstsicherheit
•
•
Früher: gegen soziale Unsicherheit
Heute: Aufbau von sozialen Fertigkeiten, von sozialer Kompetenz mit dem Ziel einer
Verbesserung der sozialen Interaktion
Historischer Hintergrund:
•
•
•
•
Begründer: A. Salter, 1949
Gehemmter Mensch (nach Salter):
o Unsichere Persönlichkeit
o Nicht spontan
o Schwierigkeiten im Ausdruck von Gefühlen
o Nicht in der Lage nach den eigenen Bedürfnissen zu leben
Selbstsichere Mensch (nach Salter):
o Ehrlich und offen im Gefühlsausdruck
o Spontan und in der Lage flexibel zu handeln
„Expressive Training“ nach Salter:
o Ausdruck von Gefühlen
o Mimischer Ausdruck
o Widersprechen und Angreifen, wobei erlebte Differenzen im interpersonalen
Bezug explizit zum Ausdruck gebracht werden
o Gezielter Gebrauch des Pronomens „ich“
o Fähigkeit zur Improvisation und zur Flexibilität
39
•
•
Realisierung einer oder mehrerer Regeln führt zur Veränderung de Selbstsicherheit:
o Aktualisierung von Emotionen
Ansatz wurde erst 10 Jahre später rezipiert (Wolpe, 1958)
Wolpe, 1958:
•
•
•
•
•
Ursache von Selbstunsicherheit ist soziale Angst
Angstreaktionen verhindern sozial angemessenes und den eigenen Gefühlen und
Bedürfnissen entsprechendes Verhalten
Angst verhindert:
o Ärger auszudrücken
o Selbstsichere Reaktionen zu zeigen
Angstantagonistisches Verhalten zu sozialer Angst durch Entspannung &
selbstsicheres Verhalten  inkompatibel mit Angst
Operante VEstärkung des neuen Verhaltens:
o durch Therapeuten,
o durch Gruppe
o soziale Umwelt
Bedeutsame Techniken für das Selbstsicherheitstraining:
1. Ermutigung zur Selbstbehauptung durch den Therapeuten, verbale Instruktionen und
Information
2. Verhaltensübungen, die nach Schwierigkeiten hierarchisch zu ordnen sind. In den
Verhaltensübungen sollte der Klient schrittweise die bisher gehemmten Gefühle direkt
äußern.
3. Soziale Verstärkung bei Äußern neuen Verhaltens. Dieses neue Verhalten sollte auch
der „Lebensphilosophie“, dem Recht auf die Duchsetzung adäquater Forderungen
entsprechen.
Kritik von Lazarus:
•
•
Gegen Selbstsicherheitstraining als bloße Vermittlung aggressiver, rücksichtsloser
Verhaltensweisen
Reines Training in „Durchsetzungsfähigkeit“ führt zwar zu gesteigerter
Selbstbehauptung, gleichzeitig jedoch zu zwischenmenschlicher Distanz und
Entfremdung
Lazarus Begriff „Soziale Kompetenz“:
•
Die Fähigkeit, nein zu sagen
40
•
•
•
•
•
•
Die Fähigkeit, Bitten, Wünsche und Forderungen zu äußern
Die Fähigkeit, positive und negative Gefühle zu äußern
Die Fähigkeit, Gespräche anzuknüpfen, sie fortzuführen und zu beenden.
Unabhängige Bereiche
Für jede Person indivividuelle Analyse und ein eigenes Training
Nicht nur auf Verhaltensebene, sondern auch im Zusammenhang mit
o Kognitiven Mustern
o Einstellungen
o Bewertungen
o Lebensphilosophie
Folgende weitere Quellen
Selbstsicherheitstrainings:
als
historische
uns
konzeptionelle
Vorläufer
des
 Moreno, 1946: „Psychodrama“: Möglichkeit zum direkten (insbesondere
nonverbalen) Ausdruck von Gefühlen geschaffen
 Kelly, 1955: „Fixed-Role-Therapy“: Verbindung zwischen Verhaltens- und
kognitiver Therapie (Vorstellen eines Modells als Vorbereitung einer
Verhaltensänderung).
 Ellis, 1962: „Rational-Emotive-Therapie“: Betonung problematischer Funktion
bestimmter Kognitionen und Fehleinstellungen für die Ausformung und
Aufrecherhaltung problematischer Verhaltensweisen
Begriffsklärung
Gemeinsame Elemente von selbstsicherem (assertives) Verhalten:
•
•
•
Assertives Verhalten ist interpersonales Verhalten, da es in einer ehrlichen und relativ
direkten Äußerung von Gefühlen und Gedanken besteht.
Assertives Verhalten ist sozial angemessenes Verhalten.
Assertives Verhalten einer Person berücksichtigt sowohl die eigenen Bedürfnisse, als
auch die Gefühle und das Befinden anderer Personen.
Richtlinien für die Unterscheidung von Alberti et al., 1978:
a) Non-assertivem
=
b) Assertivem
=
c) Aggressivem Verhalten
passivem, unsicherem
selbstsicherem, der Situation angemessenem
Definition (Assertives Verhalten), Rich et al., 1976:
„Assertives Verhalten beinhaltet die Fähigkeit, in einer interpersonalen Situation nach
Verstärkung zu streben, sie aufrecht zu halten oder zu vermehren. Dies geschieht durch den
direkten Ausdruck von Gefühlen oder Wünschen, wobei der Ausdruck solcher Wünsche
mit dem Risiko des Verlustes von Verstärkung oder sogar mit Bestrafung verbunden ist.“
41
Ansatzpunkte und Komponenten von Selbstsicherheitstrainings
Verschiedene Bereiche:
1. Die subjektive Einstellung einer Person zu sich selbst
2. Der Aspekt sozialer Fertigkeiten und die Fähigkeit, diese auch adäquat einzusetzten
3. Die Komponente der sozialen Angst und Hemmung
1. Subjektive Einstellung
•
•
•
•
Negatives Selbstkonzept, entstanden durch:
i. Erleben von sozialer Unsicherheit
ii. Erziehungseinflüsse
iii. Fortlaufende Misserfolge
 Minderwertigkeitsgefühlen
ähnlich: „Schemata“ nach A.T. Beck, 1976 (Strukturierung der Wahrnehmung
und Speicherung der eigenen Erlebnisse)
Verweis auf Konzepte der „Self-efficacy“ (Bandura, 1977)
Spezifische Indikation für die Berücksichtigung der subjektiven Komponente im
Selbstsicherheitstraining:
•
•
•
•
Probleme des Kontrollverlustes bei aggressiven Gefühlen
Ungeduldige, überaus irritierbare Personen, die sich in unterschiedlichsten Situationen
angegriffen fühlen und meinen, ihrerseits durch Angriff reagieren zu können. In einem
solchen Fall steht das Erlernen adäquater, sensibler Stimulusdiskrimination im
Vordergrund
Impulsive Personen  Erlernen angemessener Reaktionen
Selbstunsichere Personen  adäquate Strategien der Durchsetzung eigener Wünsche
und Bedürfnisse
2. Soziale Fertigkeiten
•
•
•
•
•
Soziale Fertigkeiten:
o Verbale
o Motorische
o Mimisch-gestische Fähigkeiten (Verhaltensweisen)
o … die an die soziale Umwelt gerichtet sind und von diesen Verstärkt werden
dazu gehört: soziales Diskriminationslernen
Selbstsicherheit zeichnet sich dadurch aus, dass zwar die eigenen Gefühle und
Bedürfnisse wahrgenommen und direkt geäußert werden, dies aber nicht in
anklagender oder verletzender Form erfolgt
Soziale Problem konstruktiv lösen
Adäquate Form des aggressiven Ausdrucks von aggressiven Gefühlen
42
•
Schulung in sozialer Wahrnehmung und Differenzierung bildet einen ersten Schritt zu
Aufbau adäquaten sozialen Verhaltens; weitere wichtige Elemente sind die
Instruktionen und Informationen über adäquates Verhalten in neuen Situationen,
Rollenspielen und Modellernen
3. Soziale Angst und Hemmung
Soziale Angst als das erleben unangenehmer Gefühle in sozialen Situationen kann sich auf
verschiedene Bereiche beziehen:
a) Auslösende Situation:
a. Angst vor öffentlicher Beachtung
b. Vor Misserfolg und Kritik
c. Angst vor Versagen
d. Angst und Befangenheit im sozialen Kontext
e. Angst, Forderungen und Bitten abzuschlagen („nein“-sagen)
f. Angst vor eigenen Ansprüchen
b) Gefürchtete Reaktionen:
a. Antizipation von unangenehmen Reaktionen
c) Vermeidungsstrategien:
a. Die gefürchtete Situation wird nicht mehr aufgesucht, weil aversive
Konsequenzen antizipiert werden
b. Vermeiden wird verstärkt, weil gefürchtete aversive Konsequenzen ausbleiben
c. Unterscheidung aktive Vermeidung (Flucht) und passive Vermeidung
(Gedankliche Abwesenheit, Schweigen)
d) Kreislauf:
a. Antizipation negativer Gefühle  Vermeidung Isolation (keine neuen
Erfahrungen)
Modelle von Selbstsicherheitstrainings
43
Historische Entwicklung:
Salter (1949), Wolpe (1958), Lazarus (1963)
 verschiedene Modelle mit anderen Schwerpunkten
Assertiveness-TrainingProgramm (ATP)
Verhaltenstrainingsprogramm Gruppentherapie sozialer
zum
Aufbau
sozialer Kompetenz (GSK)
Kompetenz (VTP)
& Feldhege & Krauthan, 1979
Hinsch & Pfingsten, 1983
Ullrich de Muynck
Ullrich, 1976
4 Themenbereiche sozialer 4 Verhaltensbereiche:
3 Teile:
Kompetenz:
• Forderung stellen
• Die Verbesserung der
• Teil A: „Formen,
Beziehung zu Partner,
Entstehung
und
• Neinsagen
und
Freunden und Bekannten
Therapie“
sozial
Kritisieren
(Bereich
inkompetenten
• Herstellen
von
Kommunikation)
Verhaltens
Kontakten
• Das Aufnehmen und
• Teil B: Konzeption,
• Sich
öffentlicher
Aufrechterhalten
von
Methode
und
Beachtung aussetzen
Kontakten zu fremden
Wirksamkeit
des
und Fehler erlauben
Personen
(Bereich
GSK“: Unterteilung
Kontakt)
des
Konstruktes
„Soziale
• Das Durchsetzen von
Kompetenz“ in 3
berechtigten Ansprüchen
Teile:
Recht
und
Forderungen
durchsetzen
(Typ
(Bereich
R),
Beziehungen
Selbstbehauptung)
(Typ
B),
Um
• Die Bewältigung von
Sympathie werben
Belastungssituationen
(Typ S)
(Bereich Belastung)
• Teil C:
Durchführungsmater
ialen (Rollenspiele,
Entspannungstraining,
Fragebögen)
• Weniger aufwendig
44
Therapeutische
Wirkfaktoren:
•
Verhaltensübungen
und Rollenspiele
• In-vivo-Training/
Hausaufgaben
in
konkreten
Situationen
• Prinzipien
der
Verstärkung,
operantes/
instrumentelles
Lernen
• Vermittlung
von
unmittelbaren
Video-Feedbacks
• Sukzessive
Annäherung
an
problematische
Situationen
• Instruktion/ direkte
Anweisung
des
Therapeuten
• Liste
von
zu
erlernenden und zu
verlernenden
Bereichen
• Therapiekontrakte/
Verträge
• Modellernen
• Durchführung
des
ATP in Gruppen
• Selbstinstruktionen
ATP ist standardisiert:
Die
damit
verbundene
Inflexibilität wird allerdings
dadurch aufgehoben, dass es
sich bei den einzelnen
Situationen um Bereiche
handelt, die von allen
Personen geübt werden
sollen  Einschränkung
von Vermeidung
Vorteile
von
Gruppentherapie,
Grawe,
1980:
•
Reihe von
verhaltenstherapeutischen
Veränderungsprinzipien:
•
•
•
•
•
•
•
Modellernen
Verhaltensinstruktionen
Gezielte Hilfestellung
Praktische Anleitung
Suksessive Ausformung
des Verhaltens
Kognitive
Umstrukturierung
In-vivo-Übungen/
Hausaufgaben
als ATP
Gleiche Ziele wie ATP
Dem Konzept des GSK
liegt ein Prozessmodell
zugrunde, das das
Zusammenwirken von
kognitiven, emotionalen
und beobachtbarem
Verhalten bei der
Bewältigung sozialer
Situationen beschreibt:
1) Trainingselemente
auf kognitiver Ebene
(Diskrimination)
2) Trainigselemente
auf der emotionalen
Ebene (PME)
3) Trainingselemente
auf der motorischen
Ebene (Rollensoiele
mit Videofeedback)
1)
Die Items werden selbständig in
der Gruppe erarbeitet
Defizite im sozialen Verhalten Von
vornherein
als
sollen durch
Gruppentherapie konzipiert
• sog. Wissens- und
• Verhaltenstechniken
Gruppe als Modell
ausgeglichen werden
45
•
•
sozialer
Interaktionen
Aktive Beteiligung
in einer sozialen
Situation
Nicht nut Werte und
Normen
des
Therapeuten,
sondern auch der
Gruppe
Spielregeln für
Gruppenarbeit
1975):
Die
Durchführung
der
Verhaltenstechniken
erfolgt
i.d.R. in der Interaktion
mehrerer Individuuen (Gruppe)
effektive
(Fiedler,
•
Akzeptierend
und
freundlich
• Positives Verhalten
verstärken
• Gefühle
von
Langeweile
und
Ärger
sollten
adequat
angesprochen
werden
• Organisatorische
Aspekte
eindeutig
festgelegt
Größe der Gruppe:
Nicht zu heterogene Gruppen, Ca. 8-10 Teilnehmer, 2
Abhängig
von 7-9 Teilnehmer,
gemischt- Therapeuten
Therapeutenerfahrung;
geschlechtlich, alter homogen
möglichst 2 Therapeuten,
nicht zu heterogen
Ablauf:
Ablauf:
1) Einführung
in
den
1) Vorstellung der
jeweiligen
Trainingsinhalte
Verhaltensbereich
2) Einführung des
2) Erarbeiten
von
Erklärungsmodells
Wissenstechniken
für
3) Diskrimination
den Verhaltensbereich
selbsticher/aggressiv
3) Erarbeiten
der
; Einführung des
Übungssituationen
zu
Modellrollenspiels
den Verhaltenstechniken
(Typ R)
des Verhaltensbereichs
4) Bewusstmachen von
(Rollenspiele)
Selbstverbalisation
4) Weitere
anhand des
Übungssituationen mit
projektiven
ansteigendem
Videofilms und der
Schwierigkeitsgrad
Selbstlobübung
5) In-vivo-Übungen
5) Einführung von
46
6) Wiederholung
des
Lernstoffs
des
Verhaltensbereichs
7) Interaktionszentrierte
Gruppensitzungen
6)
7)
Modifikationen:
• Veränderung der
Reihenfolge
• Einsatz
standardisierter
Übungssituatione
n
• Wiederholung
während
des
Trainings
• Auch
in
„offenen“
Gruppen möglich
• Anwendung in
der
Einzeltherapie
• Einbezug
des
Sozialpartners
8)
9)
Situationstyp B (Teil
I)
Einführung von
Situationstyp B (Teil
ii); Rollenspiel und
Videofeedback
Einführung des
Situationstyp S;
Rollenspiel mit
Videofeedback
Diskrimination der
Situationstypen und
abschließendes
Rollenspiel mit
Videofeedback,
wobei die Wahl des
Situationstyps
freigestellt wird
Zusätzlich:
Entspannungstraining
Prinzip der „minimal effektiven Verhaltensweise:
Die minimal effektive Verhaltensweise ist dasjenige Verhalten, das mit hoher
Wahrscheinlichkeit zur gewünschten Zielerreichung führt und das gleichzeitig mit einem
Minimum an Aufwand und negativen Emotionen verbunden ist.
Bewertung von Trainings in Selbstsicherheit
•
•
•
•
Die Auseinandersetzung beinhaltet eine schrittweise Konfrontation mit bisher
gemiedenen sozialen Situationen Die graduierte Annäherung am komplexe und
schwierige
Interaktionsmuster
erleichtert
die
Überwindung
bisherigen
Vermeidungsverhaltens.
Das Ziel des Trainings besteht nicht nur im Abbau von Vermeidungsverhalten,
sondern auch im aktiven Erwerb von sozialen Fertigkeiten (positive Konsequenzen
erleben).
Normative Gesichtspunkte und gesellschaftliche Standards fließen ein,
Zielbestimmungen ändern sich mit gesellschaftlichem Wandel
Mit dem Erlernen sozialer Kompetenz erwirbt die Person einen Verhaltensspielraum,
der es ihr ermöglicht, das ihr zur Verfügung stehende Verstärkerpotential optimal zu
nutzen
47
Operante Methoden
Grundlagen:
Thorndike, 1898
Skinner, 1938
Zentrales Lerngesetz:
Instrumentelleles Verhalten wird in erster Linie durch seine Konsequenzen kontrolliert.
(Thornedike)
Unterscheidung der Lernprinzipien (S-R) und des operanten Konditionierens (R-S). Skinner
hat speziell dem operanten Lernen die größere Bedeutung für die Stabilisierung des
Verhaltens zuerkannt.
(Skinner)
Operante Methoden = Konsequenzkontrolle
Unterscheidung:
Positiver Stimulus (C+):
Aversiver Stimulus (C-)
Positive Verstärkung
↑R  C+
Bestrafung/ Löschung
↓R  /C+
Bestrafung
↓R  C-
Negative Verstärkung
↑R  /C-
Bedingungen für operantes Lernen:
•
•
Kein automatischer, passiver Prozess
Eine Reihe von intermittierender Variablen (Module) determinieren die operante
Konditionierung:
o Prädisponierende Faktoren
o Motivationale Bedingungen
o Evolutionäre Variablen
o Frequenz des Verhaltens
48
Methoden zum Aufbau von Verhalten
Positive Verstärkung:
Entscheidend für die Wirksamkeit ist die Kontingenz zwischen Verhalten und Konsequenz.
Kontingenz: Relation des Verhaltens zu einer zugehörigen Konsequenz dieses Verhaltens.
Dies ist deshalb wichtig, weil Verhalten üblicherweise unter multipler Kontingenzkontrolle
steht – Verhalten ohne Konsequenzen ist schwer denkbar.
Wenn Stimuli in großer zeitlicher Distanz (verzögerte Verstärkung) dargeboten werden, so
wird die Erkennung der Kontingenzrelation erschwert.
Garcia et al. (1972):
•
•
•
•
Nicht unbedingt die Stimuli, die in zeitlicher und räumlicher Nähe liegen
Das Individuum sucht die Umgebung nach zugehörigen Stimuli ab
Nachweis im infrahumanen Bereich
Prinzip der modernen Lerntheorien (Rescola, 1988)
Hinweise für die therapeutische Praxis:
•
•
•
•
•
•
•
Vor der Anwendung positiver Verstärkung bedarf es einer präzisen funktionalen
Analyse und der Bestimmung relevanter Verstärker (i.d.R durch Beobachtung)
Als positive Verstärker eignen sich nicht nur primäre und sekundäre Verstärker,
sondern auch Verhatensweisen des Individuums selbst (Premack-Prinzip)
Positive Verstärker sollten unmittelbar nach dem Auftreten des Zielverhaltens
verabreicht werden (Kanfer et al., 1970)
Dem Individuum sollte die Relation zwischen erwünschtem Verhalten und der
Verabreichung der Verstärker transparent sein
Zur Vermeidung von Sättigungseffekten sollte die Darbietung von Verstärkern
variabel erfolgen
Zum Aufbau von Verhalten sollte die positive Verstärkung zunächst kontinuierlich
erfolgen, zur Stabilisierung von Verhalten sollte zu intermittierender Verstärkung
übergegangen werden
Bei der Auswahl des Zielverhaltens sollte darauf geachtet werden, dass dies
selbstverstärkend wird bzw. eine Vernetzung in der natürlichen Umgebung erfährt.
Darüber hinaus sollte die Person schrittweise dazu befähigt werden, die Verstärkung
selbst durchzuführen.
Spezielle Möglichkeiten positiver Verstärkung:
Shaping:
Schrittweise Ausformung von Verhalten, wobei zunächst erste Elemente und Ansatzpunkte
des Zielverhaltens positiv verstärkt werden.
•
Erfordert eine Analyse des Zielverhaltens
49
•
•
Schrittweise diskriminitiv verstärkt, d.h. immer größere Ähnlichkeit mit dem
Zielverhalten
Aufwendiges Verfahren
Chaining:
Aufbau einer komplexen Verhaltensweise. Das letzte Element der Kette wird als erstes
verstärkt und die Verhaltenskette gewissermaßen von „hinten“ aufgebaut. Durch das Prinzip
der Koppelung erwerben die einzelnen Elemente der Kette schrittweise ebenfalls
(sekundären) Verstärkercharakter.
•
•
Aufgliederung von komplexem Verhalten in kleine Einheiten (Ketten)
Bestimmung welche Teile schon vorhanden sind und welche evtl. noch durch Shaping
aufgebaut werden müssen
• Schrittweise Bearbeitung bis die erforderliche Verhaltensweise unter der
simuluskontrolle der vorausgegangenen Reaktion stehen, verstärkt wird der Abschluß
Prompting:
Darunter ist eine verbale oder verhaltensmäßige Hilfestellung zu verstehen. Durch
Instruktion, durch an der Hand führen usw. sollte die Aufmerksamkeit des lernenden
Individuums überhaupt erst auf das gewünschte Verhalten gelenkt werden. Prompting ist eine
sehr elegante operante Strategie, die eingesetzt wird, damit positive Verstärkung greifen kann.
Beispiele:
• Vormachen des erwünschten Verhaltens
• Eindeutige Instruktionen
• Hinzeigen auf Objekte
Fading:
Schrittweise Ausblenden von Hilfsstimuli bis das Zielverhalten schließlich unter die Kontrolle
natürlicher Konsequenzen gelangt. Zum erlernen komplexen Verhaltens können zunächst
verbale, bildliche oder verhaltensmäßige Hilfestellungen gegeben werden.
Alle Strategien gemeinsam:
• Teil komplexer Therapieprogramme
• Besonderes Kennzeichen: schrittweises vorgehen
• Unterstützung bei der Durchführung
Strategien zum Abbau von Verhalten
Bestrafung von Verhalten
Bestrafung:
kontingente Anwendung eines aversiven Reizes auf ein bestimmtes Verhalten
Funktionale Fassung von Bestrafung:
Prozeß, bei dem die Auftrittshäufigkeit eines Verhaltens einer bestimmten operanten Klasse
als Folge der reaktionskontingenten Anwendung eines Stimulus sinkt
50
Verzicht auf aversive Verfahren problematisch, weil man den Patienten den aversiven
„natürichen“ Bedingungen überlassen würde.
Hinweise für die Durchführung von Bestrafungsverfahren:
•
•
•
Nur in Verbindung mit Verstärkung von Alternativverhalten
Kontingent folgen
Nur in Absprache mit Klienten
Löschung von Verhalten
Löschung:
Reduktion der zukünftigen Auftrittshäufigkeit von Verhalten einer operanten Klasse durch
das Entfernen der positiven Verstärker, die dieses Verhalten aufrechterhalten.
•
•
•
Dem Verhalten sollte in Zukunft lediglich „neutrale“ Konsequenzen folgen
Keine sofortige Unterdrückung des Verhaltens, steigt zunächst manchmal sogar noch
an
Löschungskurve eine Funktion der vorangegangenen Verstärkungsgeschichtte
Durchführung:
•
•
•
Nur in Verbindung mit Verstärkung von Alternativverhalten
In Verhaltensanalyse alle Verstärker herausfinden
Verhalten von allen Personen der relevanten Umgebung gelöscht
Variante: „covered extinction“, Cautela, 1971
•
•
•
•
Vorstellung eines problematischem Verhaltens
Zieht nicht mehr die erwarteten Konsequenzen nach sich
Entfallen (Löschen) der Reaktionen steht Verhalten ohne Konsequenzen da
Langfristig unter Löschungsbedingunen
Response Cost
Response Cost:
operantes Bestrafungsverfahren, bei dem bereits erhaltene generalisierte Verstärker (Token,
Geld, …) für unangemessenes Verhalten entzogen werden.
51
Voraussetzungen:
•
•
•
•
•
Vorhandensein eines positiven (generalisierten) Verstärkers
Klient muß Gelegenheit haben Verstärker zu erwerben
Erwerb von Verstärkern sollte an erwünschtes Verhalten geknüpft sein
Sollte den natürlichen Kontingenzen weitgehend entsprechen
Verlust eines Verstärkers sofort nach dem unerwünschten Vehalten folgen
Time-Out
Time-Out:
Reduktion des Problemverhaltens dadurch, dass man alle potentiellen Verstärker des
Verhaltens unerreichbar macht.
•
•
Response Cost vorzuiehen, wenn die Verstärker nicht identifizierbar sind
Unterschied zu Response Cost: Verhinderung, dass die Person für unangemessenes
Verhalten überhaupt Verstärker erhält
Durchführung:
•
•
•
Immer in Kombination mit positiver Verstärkung von Alternativverhalten
Neutrale Umgebung sollte keine verstärkende Eigenschaft aufweisen
Klare Instruktionen
Sättigung und Beschränkung
Wenn eine bestimmte Reaktion sehr häufig gezeigt wird und wenn dieser Verhaltensweise
immer derselbe Verstärker folgt, so tritt mit der Zeit Sättigung ein. Eine prinzipiell
angenehme Aktivität wird auf diese Weise allmählich zu einer unangenehmen Betätigung.
Beschränkung kann nicht als verhaltenstherapeutische Methode angesehen werden, weil mit
ihr kaum Lerneffekte zu erwarten sind.
Strategien zur Stabilisierung von Verhalten
•
•
•
•
Schrittweiser Übergang von den therapeutischen auf den Alltag
Übergang von kontinuierlicher auf intermittierender Verhalten
Verlängerte Abstände zwischen den Therapiesitzungen
Wochenenden zu Hause
52
•
•
•
•
•
Innerhalb des therapeutischen Settings:
Verstärkung nicht allein durch Therapeuten, sondern durch natürliche Kontingenzen
Therapie sollte eine Problemlöseperspektiven vermitteln
Die Problemanalyse, Zielbestimmung und Therapieplanung kann in der VT so explizit
und transparent gestaltet werden, dass das allgemeine Vorgehen eine Art flexiblen
Muster für künftige Schwierigkeiten darstellt.
Umgebungsbedingungen schwer beeinflussbar: Strategie der Selbstkontrolle
o Selbstkontrolle: der Patient lernt, die Kontingenzen seines Verhaltens selbst zu
setzten und dadurch sein Verhalten selbst zu steuern
o Impliziert eine Reihe vermittelbarer und erlernbarer Strategien zur Steuerung
des eigenen Verhaltens
o Ziel: Unabhängigkeit des Patienten von therapeutischen Bedingungen in
Richtung Selbstbestimmung und Selbstmanagement (Kanfer et al., 1982)
Strategien des Kontingenzmanagement
Kontingenzmanagement:
Systematische Darbietung bzw. Entfernung positiver bzw. aversiver Stimuli.
 Vom Therapeuten
 Von der Person selbst
 Personen der sozialen Umgebung
Kontingenzmanagement setzt eine exakte Verhaltensbeobachtung und Verhaltensanalyse zur
Bestimmung der jeweiligen Verhaltensexzesse und –defizite voraus.
Token Economies
•
•
•
•
•
Variante des Kontingenzmanagement
Übersetzt: Münz/Eintausch-Verstärkersystem
Token = Objekt mit Tauschwert, generalisierte konditieionierte Verstärker
Vorteil gegenüber primären Verstärkern: kontingent einsetzbar, kaum Gefahr der
Sättigung
Einführung zunächst in geschlossenen Institutionen (psychiatrische Kliniken, Heime
etc.)  Motivierung der langzeithospitalisierten Patienten für Aktivitäten
Durchführung eines Token-Programms nach Ayllon&Azrin, 1968:
1. Auswahl und Präzisierung des gewünschten Zielverhaltens
2. Bestimmung von Art und Anzahl der Token bezogen auf spezifische Formen oder
Ausprägungen des Zielverhaltens
3. Registrieren des zu bekräftigenden Zielverhaltens
4. Regeln für den Eintausch der Tokens gegen primäre Verstärker (z.B. zeitlicher
Abstand)
•
„niedriges“ Verhaltensniveau  jede Marke unmittelbar eintauschen
53
•
•
•
später zeitlich verzögert
Einsatz häufig in Schulen und Heimen bei sog. delinquenten Jugendlichen 
Verbesserung des Problemverhaltens + Erhöhte Aufmerksamkeit und
Zuwendung durch Lehrer und Erzieher  soziale Verstärkung zentrale
Bedeutung
Problem: Token als Verstärker für „angepasstes“ Verhalten, nicht mehr
individuelle Therapie, sondern zur Aufrechterhaltung der Ordnung auf einer
Station  Missbrauch der therapeutischen Möglichkeiten von Token
Kontingenz-Verträge
•
•
•
•
„contingency contracting“: spezielle Form des Kontingenz-Managements
relevante Bedingungen der Intervention werden in einer Vereinbarung klar festgelegt
entwickelt für:
o Partnerprobleme
o Delinquentes Verhalten
o Alkoholismus
o Gewichtskontrolle
Verstärker müssen verdient werden, Verpflichtung beider Parteien sollten
ausbalanciert sein
Kontingenzmanagement in der natürlichen Umgebung
•
•
•
•
Interventionsansätze in der natürlichen Umgebung
Auffassung, dass Personen aus der sozialen Umgebung besser über relevante
Verstärker bescheid wissen und diese auch kontingent einsetzten können
Personen der Umgebung von Fachmann eingeführt:
o Erlernen von Prinzipien der Verhaltensbeobachtung
o Finktionale Verhaltensanalyse
o Erlernen der Fähigkeit, Zielprobleme zu identifizieren
o Adäquater Einsatz von Verstärkern
Mediatormodell nach Tharp et al., 1975:
54
Mittelbarer
Therapeut
Beratende Person
Unmittelbarer
Therapeut
Personen mit
Verstärkern aus
der natürlichen
Umgebung
Zielperson
Patient
Abschließende Bemerkung zu den operanten Verfahren
•
•
Hohe Bedeutung für die Verhaltenstherapie
Bei fast allen Verfahren (oft implizit) eine bedeutende Rolle
Exkurs:
Bestrafungs- und Aversionsverfahren
•
•
•
•
Keine einheitliche Begriffsverwendung
Kriterium der Aversität:
o Eigenschaften eines bestimmten Reizes
o Funktion der Reduktion der Verhaltensrate
In funktionaler Fassung versteht man unter Bestrafung eine Reduktion der zukünftigen
Auftrittswahrscheinlichkeit von Verhalten einer bestimmten operanten Klasse als
Folge einer kontingenten Darbietung des Reizes auf diese Reaktion
Verschiedene Prinzipien der aversiven Verhaltenskontrolle:
o Modell der klassischen Konditionierung: Attraktivität eines Stimulus durch
Koppelung mit einem aversiven Reiz gesenkt
o Modell
der
operanten
Konditionierung:
Verringerung
der
Auftrittswahrscheinlichkeit durch kontingente Darbietung eines aversiven
Reizes
Aversionstherapie
Aversionstherapie:
Darbietung aversiver Stimuli nach dem Modell der klassischen Konditionierung:
55
•
•
•
•
Mehrfache Kopplung des CS mit unangenehmen Reaktionen (UCR)  CS = Aversion
Aufbau von Alternativverhalten durch CS als diskriminantivem Reiz
Wichtig: UCS wird kontingenz auf den CS gegeben bis er zu Alternativverhalten führt
(Prinzip der Stimulussubstittion)
Grawe et al. 1994: Effektivität nachgewiesen, trotzdem: seltener Einsatz, effektive
Alternativen
Bestrafungsverfahren
•
•
Modell der operanten Konditionierung
Senkung der Auftrittswahrscheinlichkeit durch kontingente Gabe auf eine Reaktion
Vermeidungstraining
•
•
•
Klient kann einen aversiven Stimulus vermeiden, indem er Alternativverhalten zeigt
Zuerst jedoch Einsatz von Fluchttraining: Einsatz des aversiven Stimulus, solange der
Klient das Problemverhalten zeigt; durch Flucht kann der aversiven Stimulus jedoch
beendet werden
Ausformung von diskriminativen Hinweisreizen  Vermeiden des aversiven Stimuli,
indem auf den Hinweisreiz Alternativverhalten gezeigt wird
Modelllernen
Bandura, 1969:
Modellernen: wenn sich ein Individuum aufgrund der Beobachtung des Verhaltens anderer
Personen und der darauf folgenden Konsequenzen neue Verhaltensweisen aneignet oder wenn
schon bestehende Verhaltensweisen in Richtung des Modells verändert werden.
Beim Vorgang des Modellernen (als Prozeß) sind folgende Gesichtspunkte zu unterscheiden:
•
•
•
Der Beobachter erwirbt neue Verhaltensweisen, die in seinem Repertoire bisher nicht
vorhanden waren
Durch das Verhalten des Modells werden beim Beobachter vorhandene
Verhaltensweisen gestärkt oder abgeschwächt. Die Beobachtung negativer
Verhaltenskonsequenzen beim Modell führt zur Hemmung, die Beobachtung
positiver Konsequenzen zur Enthemmung des entsprechenden Verhaltens.
Das Verhalten des Modells besitzt lediglich die Funktion eines diskriminativen
Hinweisreizes (SD), der das Auftreten schon vorher gelernter Verhaltensweisen
derselben Klasse erleichtert
Erklärung des Modellernens:
•
•
•
•
Instinkttheorien (Morgan, 1896)
Assoziationstheorien (Allport, 1924)
Verstärkertheorien (Skinner, 1953)
Modelle des affektiven Feedback (Mowrer, 1960)
56
Modellernen aus heutiger Sicht:
•
•
•
•
•
•
Im Kontext der sozialen Lerntheorien zu sehen
Lernprozesse in hohem Maße durch soziale und interpersonalen Determinanten
beeinflusst
Zwischenstellung zwischen klassisch lerntheoretischen bis hin zu kognitiven
Methoden
Wichtig: Heraustellung der sozialen Bedingungen des Lernenens
Imitation: lediglich die Wiederholung fremden Verhaltens ohne Spezifizierung der
Bedingungen
Soziale Erleichterung, Verhaltensansteckung: Teilprozesse des Modellernens
Grundlagen/ Voraussetzungen des Modellernens, Bandura, 1977:
1. Prozesse der Aufmerksamkeit beinhalten die Wahrnehmung und selektive Filterung
von Information durch einen Beobachter. Gesteuert durch motivationale und
emotionale Bedingungen des Beobachters
2. Prozesse der Speicherung von Information: Da eine Nachahmung häufig nicht
unmittelbar stattfindet, muss beim Beobachter ein Prozess der Speicherung
angenommen werden. Aktiver Vorgang im verbalen und bildlichen
Repräsentationssystem. Gespeichert werden vom Individuum offenbar jene Aspekte
eines komplexen Vorgangs, die im Kontext eigener Bedürfnisse relevant sind.
3. Verbale, kognitive oder motorische Reproduktionsprozesse. Dies beinhaltet geistige
und physische Voraussetzungen, ohne die beobachtete Muster nicht reproduzierbar
sind. Gerade auf der Ebene der Reproduktionsprozessen scheinen zum Teil enge
Grenzen des Modellernens zu liegen: Wir können komplexe Verhaltensweisen
offenbar mit größter Aufmerksamkeit verfolgen und entsprechend speichern. Eine
Reproduktion wird zum Teil nur unter hohem Aufwand von Übung gelingen.
4. Motivationale Prozesse: zentrale Bedingung. Unterscheidung
a. „Lernen“ meint die Übernahme von Inhalten, ohne dass diese unbedingt
gezeigt werden müssen.
b. „Performance“ bedeutet, dass Verhalten auch gezeigt wird. Dies setzt
situative Auslösebedingungen wie motorische Determinanten voraus.
Methoden des Modellernens
Beobachtungseffekt
57
•
•
•
•
•
Aufbau neuer Verhaltensweisen durch die Nachahmung des Modellverhaltens
Neue komplexe Verhaltensweisen können vergleichsweise rasch gelernt werden
Strategie des verdeckten Modellernens (covert modelling):
o die Person stellt sich vor, wie sie selbst oder eine andere Person die
angemessene Reaktion ausführt
o Annahme: Durchführung komplexen Verhaltens in der Vorstellung geübt 
leichter in der Realität umgesetzt werden kann
Kazdin, 1973 unterscheidet in Anlehnung an Meichenbaum, 1971 zwei Varianten:
o In einem Fall hatte sich die Person ein meisterndes Modell vorzustellen, das in
jedem Fall kompetente Reaktionen zeigt, keine Angst hat und die einzelnen
Lösungsschritte für eine Aufgabe problemlos beherrscht.
o Vorstellung eines bewältigenden (coping) Modells, das angesichts einer
Aufgabe zunächst ängstlich reagiert, dann jedoch einzelne Schritte bewältigt
und langsam zu einer erfolgreichen Bearbeitung der Aufgabe übergeht.
Für die offene Vorgabe von Modellen hat sich die Darbietung des bewältigenden
Modells in vielen Fällen als überlegen erwiesen. Solche Befunde stehen für einen
Vergleich der beiden Varianten verdeckten Modellernens noch aus.
Stellvertretende Konditionierung emotionaler Reaktionen
•
•
Emotionale Reaktionen können stellvertretend über die Darbietung emotionaler
Reaktionen von Modellpersonen gelernt werden
Nicht die eigenen emotionalen Reaktionen auf andere Menschen, sondern die von
Modellpersonen sind die Grundlage für bestimmte eigene emotionale Reaktionen.
Stellvertretende Löschung
•
•
•
•
Verhaltensmuster emotionaler Reaktionen können auch auf stellvertretender Basis
gelöscht werden
Beobachtete Personen zeigen Annäherungsverhalten an furchtauslösende Objekte und
Situationen
3 Prozesse als Gründe, Bandura, 1969:
o Wiederholte
Darbietung
von
Annäherungsverhalten
senkt
das
Erregungspotential aversiver Reaktionen unter die Schwelle entsprechender
Vermeidungsreaktionen
o Ängstliche Personen werden dadurch in die Lage versetzt, selbst
annäherungsverhalten zu praktizieren
o Der direkte Kontakt mit der bedrohlichen Situation führt zu einer Reihe von
neueren Erfahrungen, die zur Löschung von Vermeidungsverhalten beitragen
Kontakt-Desensibilisierung: Ein Modell führt erwünschtes Verhalten von
zunehmender Schwierigkeit aus. Der Klient sollte das Verhalten nach jedem Item
nachvollziehen. Ganz wichtig ist, dass dem Klienten bei der Nachahmung des
Modellverhaltens, also bei der konkreten Bewältigung der aversiven Situation,
Erfolgserlebnisse vermittelt werden.
58
•
Modellernen kann auch genutzt werden, Verhaltensweisen zu vermitteln, die im
Repertoire des Patienten bisher noch gar nicht vorhanden waren
Hemmende und enthemmende Effekte
•
•
Durch Modellernen kann die Auftrittswahrscheinlichkeit eines Verhaltens gestärkt
oder abgeschwächt werden  hemmende bzw. enthemmende Effekte
Enthemmender Effekt: Verhalten tritt als Folge der Modellbeobachtung häufiger auf
 besonders in der Therapie von Kindern macht man sich die Prinzipien
enthemmender Funktionen eines angstfreien Modells zunutze
Reaktionserleichternde Effekte
•
•
Prozesse des Diskriminationslernens werden durch Modellernen erleichtert
Die Vorgabe einer Modellperson erfolgt unter spezifischen Stimulusbedingungen, die
vom Patienten beobachtet und für eigenes Verhalten übernommen werden kann.
• Bei selbsticherem Verhalten geht es häufig darum, welches Verhalten in welchen
Situationen angemessen ist  Diskriminierung und soziale Beurteilung nötig
• Anwendung: rasches und effizientes Diskriminationslernen in komplexen sozialen
Situationen. Dabei geht man davon aus, dass entsprechende Verhaltensweisen im
Repertoire des Individuums im Prinzip vorhanden sind.
• Impliziter Rückgriff auf Modellernen (z.B. Therapeut) oder explizit (z.B. Therapie
von Angst). Unverzichtbarer Bestandteil bei Selbstsicherheits- und Kompetenztraining
Andere therapeutische Anwendungen
•
•
•
„fixed role therapy“, Kelly (1955): Hier wird enem Klienten das erwüschte
Verhalten in einem Rollenskript vorgegeben. Dieser hat dadurch die Möglichkeit, es in
einer therapeutischen Situation erstmals zu üben und anschließend zu versuchen, es in
den Alltag zu übertragen.
„Verhaltensübung“, Lazarus (1966) und das Rollenspiel: Das Rollenspiel ist ein
zentraler Bestandteil des Selbstbehauptungs- bzw. Selbstsicherheitstrainings und kann
als eine Standardmethode der VT angesehen werden, Fliegel et al (1991). Hier werden
Variablen wie
o die Modelleigenschaften
o optimale Anregungsbedingungen einer Gruppe
o Fokussierung der Aufmerksamkeit
o Optimale Kodierung
o Ausführung des Verhaltens exakt geplant und therapeutisch eingesetzt.
Modellfunktion des Therapeuten: Seit den Untersuchungen von Rosenthal (1955)
über die Annäherung der moralischen Normen von Klienten an die des Therapeuten ist
diese Frage immer wieder thematisiert und untersucht worden.
Modelle kognitiver Therapien
Kognitive Therapien setzten am Selbstregulationssystem und besonders auf der Ebene der βKontrolle an , also um Einstellungen, Erwartungen, Mechanismen der kognitiven
Repräsentation und Verarbeitung, der Selbstgespräche, der Standards und Bewertungen. Nach
der kognitiven Therapie sind sie entscheidende Determinanten bei der Regulation
menschlichen Verhaltens.
59
Die Übergänge zwischen „kognitiven Therapien“ und „kognitiver Verhaltentherapie“ sind
fließend, sowohl in theoretischer wie praktischer Hinsicht.
Kognitive Therapieansätze
• Kliniker die zunächst psychodynamischen Ansätzen nahestanden (v.a. Beck, Ellis)
• Entscheidend nicht spezielle Gedanken, sondern die Bedeutung, die Menschen mit
Gedanken verbinden
• Nach Beck&Ellis sind die Bedeutungen der Gedanken für die Entstehung und
Aufrchterhaltung psychischer Probleme verantwortlich
• Nach Beck&Ellis kommt dem Aspekt der Bedeutung, Rationalität und Validität von
Gedanken eine entscheidende Rolle zu
Kognitiv-verhaltenstherapeutische Modelle
• Wurzeln in der systemischen Weiterentwicklung klassisch-verhaltenstherapeutischen
Ansätzen
• Vermittelende, gedankliche Prozesse sind entscheidende Determinanten normalem
wie pathologischen Verhaltens
• Trotz methodologischer Probleme müssen solche Prozesse berücksichtigt werden
(Bandura, Kanfer, Mahoney, Meichenbaum)
• Ziel ist nicht unbedingt die Rationalität von Gedanken zu diskutieren, sondern das Ziel
besteht in der Vermittlung funktionaler, zielführender Fertigkeiten auf kognitiver und
Verhaltenebene
Entwicklungen, die zu kognitiven Therapien geführt haben:
•
•
•
•
Variabilität menschlichen Verhalten nicht erklärbar mit S-R-Modellen
Komplexes menschliches Sprachverhalten (Chomsky (1959) vs. Skinner(1957)):
o Beide Theoretiker hatten unterschiedliche Aspekte der Sprache thematisiert.
Chomsky den Spracherwerb und Skinner den Aspekt der Sprach-Verwendung
Verhaltensbereich: Vielfach machen gedankliche Prozesse den zentralen Gegenstand
der therapeutischen Intervention aus (z.B. depressives Grübeln, zwanghafte
Gedanken)
Unterschiedliche Ebenen menschlichen Verhaltens (Lang, 1971):
Verhaltenstherapie:
Kognitive Therapien:
Kognitive Verhaltenstherapie:
Verhalten  Kognitionen
Kognitionen  Verhalten
Kognitionen ↔ Vehalten
Grundlegende Vorstellungen auf denen die kognitive Verhaltenstherapie basiert
(Mahoney&Arnkoff, 1978):
1. Der menschliche Organismus reagiert v.a. auf die kognitive („innere“) Repräsentation,
also die Darstellung oder Abbildung seiner Umgebung, und nicht auf die Umgebung
selbst.
2. Diese kognitive Repräsentation sind funktional mit den Lernprozessen verbunden.
3. Menschliches Lernen ist zum Großteil kognitiv vermittelt.
4. Gedanken, Gefühle und Verhalten sind interaktiv, sie bedingen einander
60
Grundlegende Aspekte der kognitiven Verhaltenstherapie:
1. Kognitive Aktivitäten beeinflussen Verhalten
 Systemmodell menschlichen Verhaltens
 Situationen (Sαβγ) führen erst über Vermittlungsprozesse zu Effekten
 Nicht unbedingt „bewusst“, viele „automatisch“ (therapeutische Aufgabe:
herausfinden der zugrunde liegende Gedanken)
 Vielfach werden dann nicht die Gedanken, sondern die Bewertung, die
automatischen Beurteilungen, die „beliefs“ zum Gegenstand der kognitiven
Therapie.
2. Kognitive Aktivitäten können erfasst und direkt verändert werden.
 Annahme einer direkten Veränderung kognitiver Prozesse stützt sich eher auf
indirekte Argumente einer Veränderung kognitiver Inhalte
3. Verhaltensänderungen können durch kognitive Veränderungen bewirkt werden
 Basiert auf Grundlagenarbeiten zum Thema:
o Attribution
o Erleben von Kontrolle
o Erlernte Hilflosigkeit
 Demnach sind es nicht so sehr aktuelle Kontingenzen, sondern die vom Subjekt
wahrgenommenen Determinanten, die entscheidenden Einfluß auf unser Verhalten
haben
Kognitive Therapien
•
•
•
Heterogenes Feld
Unklarheit mit dem Begriff „kognitiv“
Unklarheit: Techniken: Die Beschreibung eines kognitiven Verfahrens kann nicht als
identisch mit der Umsetzung verstanden werden
Verdeckte Verfahre
Cautela
Ganz zentral an den Verfahren ist, dass Prozesse der Wahrnehmung, der Vorstellung, der
Erwartung etc. in Analogie zu beobachtbaren Abläufen gesehen werden kann.
 Kontinuitätsannahme: Demnach sind die genannten Prozesse zwar nicht direkt
beobachtbar, jedoch durch die klassischen Prinzipien des Lernens zu beschreiben und zu
erklären.
Kognitionen = „vermittelnde Prozesse“
Kognitionen werden in diesem Sinne als „verdeckte Reize“ (S), „verdeckte Reaktionen“ (R)
oder als „verdeckte Konsequenzen“ (C) beschrieben.
„Coverants“ (Homme, 1965): Kombination der Worte „covert“ und „operant“. Coverants
meinen eine Beschreibung verdeckter Aktivitäten und bilden i.d.R. wichtige Elemente
komplexer Verhaltensketten.
61
Zur Veränderung störender Coverants benutzte Homme (1965) die Verstärkerhypothese von
Premack (1965): Reaktionen mit hoher Auftrittswahrscheinlichkeit („high probabilitiy
behavior“, HPB) können demnach als Verstärker für Verhaltensweisen mit niedriger
Auftrittswahrscheinlichkeit („low probability behavior“, LPB) eingesetzt werden (PremackPrinzip)
 Weiterentwicklung klassisch-verhaltenstherapeutischer Verfahren: bereits auf theoretischer
Ebene erkennt man den inneren Abläufen, Gedanken usw. eine vermittelnde Rolle zu. Sie
werden als ebenso veränderbar angesehen wie beobachtbares Verhalten.
Vom Gegenstand der Intervention her sind sie als kognitive Ansätze anzusehen, von der
Erklärung der Wirkprinzipien her wären die Methoden auch den klassischen
konditionierungstheoretischen Modellen zuzuordnen.
Methoden
Verdecktes Gegenkonditionieren
•
•
•
•
•
•
•
Therapeutische Veränderung beobachtbarer Verhaltensmuster durch die Verwendung
verdeckter Reize (Gedanken, Vorstellungen, z.T. Reaktionen)
Ähnlich der Systematischen Dessensibilisierung
Hemmung der Vermeidungsreaktion und gleichzeitiger Aufbau von erwünschtem
Verhalten durch die Koppelung mit einer sehr angenehmen Vorstellung.
Ursprünglich eigene unangenehme Reaktionen positiver „gefärbt“ und von den
Personen häufiger geäußert.
Gegenkonditionierung nicht durch Muskelrelaxation, sonder durch positive,
emotionsbesetzte vorgestellte Szenen
Prinzipien des Lernens werden auf kognitive Strategien übertragen
Nicht die einzige Therapiestrategie bei komplexen Problemen
Verdeckte Sensibilisierung
•
•
•
„covert sensitisation“: Koppelung einer Vorstellung angenehmer Szenen (Reize,
Reaktionen) mit einer Vorstellung aversiver Szenen
In vielen Fällen bilden im Prinzip durchaus angenehme Szemen und Reaktionen
(Alkohol, Rauchen, Essen, Sexualität) eine Quelle massiver Verhaltensprobleme und
psychischer Störungen (Alkoholismus, sexuelle Gewalt). Durch Koppelung der
Auslöser problematischen Verhaltens sollen diese Szenen für die Person ebenfalls
aversiv besetzt oder zumindest neutral werden.
Schritte:
o Klare, lebhafte Vorstellung
o Vorstellung wird mit unangenehmer Szene gekoppelt
o Mehrfache Koppelung  Konditionierung der aversiven Komponenten auf die
angenehme Verhaltensweise
o Zentral: früh in der Verhaltenskette angenehme Tätigkeit unterbrechen
o Daraufhin kann der Klient auch die Vorstellung der aversiven Szene beenden
 angenehm (Prinzip der Aversionserleichterung)
o Somit wird die Vorstellung des Trinkens von Alkohol aversiv, das
Unterbrechen der Vorstellung hingegen positiv konditioniert
62
•
•
Entscheidend ist natürlich nicht nur, dass damit die Vorstellungen in ihrer emotionalen
Qualität verändert werden, sondern dass die an die Vorstellung angeschlossenen
Verhaltensweisen in ihrer Auftretenswahrscheinlichkeit verändert werden.
Stellt u.U. eine gewisse therapeutische Alternative zu offenen Aversionsverfahren dar
Verdeckte Verstärkung
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Verknüpfung von vorgestellten oder tatsächlichem Verhalten mit einer vorgrestellten
Verstärkung
Ziel: Erhöhung der Auftrittswahrscheinlichkeit des verstärkten Verhaltens
Analog zur offenen Verstärkung: R  C+
Vorgestellte Szene oder Aktivität als symbolischer Verstärker mit erwünschtem
Verhalten gekoppelt
Der Klient sollte sich das erwünschte Verhalten vorstellen und dann auf Instruktion
des Therapeuten hin auf die besprochene Vorstellung der angenehmen Situation
überwechseln  schrittweise selbst übernehmen
Querverbindung zum Prinzip der Selbstverstärkung (Kanfer, 1977) einerseits und zum
Vorgehen der Veränderung der „Privatsprache“ (Meichenbaum, 1974)
Kanfer (1977): Selbstverstärkung besitzt ähnliche therapeutische Effekte wie externe,
offene Verstärkung
Meichenbaum (!974): Wichtig, nicht nur Verhaltensmuster („Reaktionen“), sondern
auch den begleitenden „inneren Monolog“ zu berücksichtigen und ggf. therapeutisch
zu verändern.
Weitere „verdeckte“ Verfahren nach Cautela, 1971:
o Verdeckte Löschung
o Verdecktes Modellernen
Exkurs: Gedankenstop
•
•
•
•
•
•
•
Bain, 1928  von Wolpe, 1958 in das Repertoire verhaltenstherapeutischer Verfahren
übernommen
Ziel: Reduktion exzessiver gedanklicher Abläufe (z.B. zwanghafte Gedanken;
aggressive Impulse usw.)
Annahme einer Kontinuität zwischen beobachtbarem Verhalten und gedanklichen
Prozessen
Problem: gedankliche Prozesse können schwer extern beeinflusst werden, oft
situational unabhängig
Anzeige für Gedankenstop als ein Therapielement:
o wenn aufdringliche Gedanken zielführende, funktionale Gedanken- oder
Handlungsabläufe stören
o bei impulsiven Gedanken, die im interpersonalen Kontext zu Schwierigkeiten
führen können (z.B. aggressive Impulse)
Vorteile:
o Situationsunahängigkeit
o Strategie der Selbstkontrolle
Nachteile:
o Bei zwanghaften Gedanken kontraproduktiv
o Gedanken sind deshalb so aufdringlich, weil die Person unablässig versucht,
sie zu unterdrücken („rebound-Effekt“)
63
o Nur noch mehr „Kontrolle“ für den Patienten, der ohnehin schon zu viel
Kontrolle ausübt
o Bei Zwangsstörungen sollte sich das Unterbrechen auf die
Vermeidungsreaktion im Kontext der Zwangsgedanken („Neutralisieren“),
nicht auf die angsterhöhenden Gedanken selbst richten
Ellis: Die Rational-Emotive Therapie
•
•
Ellis, 1957: Rational-emotive Therapie (RET)
Annahme: Ursachen psychischer Störungen sind in irrationalen Denkmustern zu
suchen
Philosophische uns weltanschauliche Prinzipien
•
•
•
Grundlagen: stoische Philosophie: Epiktet: „Nicht die Dinge an sich beunruhigen den
Menschen, sondern seine Sicht der Dinge!“
Außerdem:
o Kants „Kritik der reinen Vernunft“: Grundlage für den wissenschafts-logischen
und empirischen Ansatz
o Semantik bei Korzybski (1933): Menschen sollten demnach lernen, explizit zu
denken, d.h. sie sollten Sprache nicht übergeneralisieren und lernen, Begriffe
und Emotionen zu trennen.
o Verknüpfung mit humanistischen Ideen: ethischen Humanismus von B. Russel
und den existenzialistischen Grundvorstellungen (Heidegger)
Im psychologischen Bereich:
o K. Horney (1950) mit ihrer Ansicht, dass Menschen sich von der „Tyrannei
des Sollens“ befreien sollten
o A. Adler (1927) mit seinen Überlegungen über den Zusammenhang von
Gedanken und Verhalten: Minderwertigkeitskomplexe als kognitive
Konstrukte führen zu einer verzerrten Sicht der Welt, zu Angst und
psychischen Störungen.
o Direktiver Ansatz von Herzberg (1945): „active psychotherapy“
Störungsmodell der RET
•
•
•
•
Konzept der Rationalität: „Rational“ sind diejenigen Vorstellungen, Gedanken und
Verhaltensmuster eines Menschen, die ihm helfen, zentrale Ziele anzustreben und zu
erreichen.
Als „irrational“ bezeichnet Ellis diejenigen Verhaltensmuster, die einen Menschen
daran hindern, langfristig hedonistische Ziele zu erreichen.
Ellis kommt der Vorstellung von funktionalen bzw. dysfunktionalen Denk- und
Verhaltensmustern von Beck sehr nahe.
Im Zentrum der Theorie für die Entstehung psychischer Störungen steht der sog.
ABC-Prozess: Dabei sind Kognitionen, Emotionen und Verhaltensmuster nicht als
getrennt anzusehen, sondern sie beeinflussen einander in komplexer Weise
A

Activating Event
(externs Ereignis)
B

Belief
(Wahrnehmung, Bewertung)
C
Konsequenzen
(Folgerungen auf
64
Verhaltens- und
emotionaler Ebene)
•
•
•
•
•
Ursache für Störungen: biologische Tendenz des Menschen, irrational zu denken:
o Die Haltung des Menschen, in absolutistischen Kategorien zu denken
o Dogmatische Haltung zeigt sich besonders in den sog. „must’s“ und „should’s
o Diese dogmatische Haltung verursacht nicht selbst die Störung, sie macht das
Individuum aber anfällig – weil sich diese inflexible Position keinesfalls in
allen Situationen durchhalten lässt.
o Im Zentrum des Belief-Systems stehen sog. „irrationale Annahmen“, die eine
Quelle für Störungen darstellen
Beispiele für irrationale Annahmen (und deren Gegenposition):
o Es ist eine irrationale Annahme, wenn man meint, es sei eine Katastrophe,
wenn Umstände und Situationen nicht nach unseren Vorstellungen gestaltet
sind. Rational wäre es, problematische Zustände durch eigene Anstrengungen
zu verändern und, falls dies nicht möglich ist, die kognitive Dissonanz
zwischen den eigenen Wünschen und den Tatsachen zu ertragen.
o Es ist eine irrationale Annahme zu meinen, man müsse in jeder Hinsicht
kompetent, intelligent und perfekt sein. Rational wäre es, sich selbst als
unvollständigen Menschen mit Stärken, Kompetenzen, aber auch mit Fehlern
und Schwächen und bestimmten Grenzen zu sehen und zu akzeptieren.
o Es ist eine irrationale Annahme zu meinen, man müsse in allen Situationen
Kontrolle über interne und externe Zustände besitzen, und man müsse
diese Zustände immer in die gewünschte Richtung beeinflussen können.
Rational ist vielmehr die Annahme, dass eine Reihe von Dingen in unserem
Leben vom Zufall gesteuert werden, dass wir aber dennoch gut und glücklich
leben können.
Die von Ellis (1962) angeführten logischen Fehler, die den irrationalen Beliefs
zugrunde liegen, sind ganz ähnlich den „kognitiven Verzerrungen“ bei A. Beck zu
sehen. Beispiele:
o Alles- oder Nichts-Denken („Wenn ich bei einer wichtigen Aufgabe versagt
habe, so ist dies ein totaler Fehler …“)
o Fokussieren auf negative Aspekte („…ich kann keine positiven Dinge im
Leben sehen…!“)
o Nicht-Beachten positiver Aspekte („man hat mir zwar ein Kompliment
gemacht, aber das war nur Freundlichkeit, um mich zu schonen…“)
o Personalisieren („Ich habe es nicht gut genug gemacht, darum lachen alle
über mich!“)
o Perfektionismus („Ich habe etwas zwar gut gemacht, aber es müsste perfekt
sein und deshalb bin ich im Grunde inkompetent!“)
„Sekundärproblematik“: Menschen leiden demnach nicht nur unter Ängsten,
Konflikten, Schwierigkeiten, psychischen Störungen etc., sondern auch unter dem
Gedanken, wie schlimm dies alles ist.
Weitere Determinante für die Entstehung psychischer Störungen:
o Aspekte der Erziehung, in denen starre Rituale und Tabus vermittelt werden 
problematisches Belief-System
o Philosophie der „geringen Frustrationstoleranz“: Dies beinhaltet lediglich
kurzfristigen Hedonismus und die Einstellung, dass es schlimm wäre,
kurzfristig eine aversive Situation zu ertragen. Diese Position der geringen
Frustrationstoleranz (LFT-Problem) verstellt vielfach auch eine mögliche
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therapeutische Veränderung, weil Veränderung zunächst immer aversiv ist –
auch wenn die langfristigen Ziele durchaus attraktiv wären.
Therapie-Theorie
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Ziel: grundlegender Wandel der philosophischen Einstellungen
Die Veränderung des Belief-System gilt als notwendige und hinreichende
Voraussetzung für eine therapeutische Veränderung (d.h. eine Veränderung der
Komponente B im ABC-System)
Durchführung ist direktiv – der Therapeut übernimmt gewissermaßen die Rolle eines
Erziehers
Aspekte der therapeutischen Beziehung werden als wichtig, aber nicht als
unabdingbar angesehen
In seiner Rolle übernimmt der Therapeut auch die Funktion eines rationalen Modells,
das den Klienten stellenweise mit Humor, mit Beispielen und mit Analysen und
Hinweisen durch den therapeutischen Prozess begleitet
Der therapeutische Prozess beinhaltet folgende Stufen:
o Vermittlung der Grundlagen der RET
o Assesment, d.h. die Erfassung des Belief-Systems, z.T mit Hilfe emotivprovokativer Methoden
o Disputation irrationaler Annahmen mit dem Ziel emotionaler Einsicht
o Durcharbeiten zentraler Themen, Berücksichtigen von Widerstand
o Beendigung und Vermittlung von Strategien zur Selbsthilfe
Es ist wichtig, dass die Klienten die lebensphilosophischen Annahmen und
Grundpositionen der RET übernehmen, diese sind so eng mit einer „rationalen
Lebensführung“ verbunden, dass deren Vermittlung als entscheidend für eine stabile
Veränderung angesehen wird
Therapietechniken
•
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Pragmatische Grundhaltung: alle Techniken, die zur Erreichung des Ziels dienen
können (breites Spektrum von Verfahren)
Kogntive, emotive und verhaltensmäßige Verfahren
Kognitive Techniken
• Irrationale Denkmuster erfassen  Differenzierung und Strukturierung von bisherigen
Denkmustern
• Ersetzung durch eine wissenschaftliche, logische und realistische Lebensphilosophie
• Disputation: unlogischer Selbstindoktrinationen
• Nicht nur eine sachliche Diskussion bzgl. der konkreten Sätze, sondern eine
systematisches Ankämpfen gegen die zentralen irrationalen Beliefs
• Ziel der Disputation (D): Klient soll Destruktivcharakter seiner zugrunde liegenden
Auffassungen erkennen  Ersetzung durch alternative, rationalere Denkmuster
• Hausaufgaben: Hilfe, in denen der Klient sich selbst die Sinnlosigkeit und den
problematischen Charakter seiner Annahme vor Augen führen sollte.
• Didaktisch, sokratisches Gespräch
• Therapeut: stark aktive, direktive und pädagogisch-dozierende Rolle. Die
Äußerungen des Therapeuten bestehen in einer Vermittlung von Information, in
66
•
•
Aufforderungen zum Nachvollzug und im Extremfall in direkten Anweisungen und
Befehlen an den Klienten
Direkte Exploration der einzelnen Emotionen, der irrationalen Sätze und Annahmen
Gegensuggestion, Gegenpropaganda wird eingesetzt
Weitere bedeutende kognitive Methode:
• Anwendung von Vorstellungstechniken: der Therapeut kann den Klient dazu
veranlassen, eine bestimmte Aufgabe in der Vorstellung zu lösen und dabei eventuell
seinen bisherigen Standpunkt zu verändern
• Verfahren der „negativen Vorstellung“:
o in Gedanken in die Details eines unangenehmen, aktivierenden Ereignisses (A)
hineinzuversetzten und die dabei auftretenden gefühlsmäßigen Konsequenzen
(C) kurzfristig zu ertragen
o Dann wird der Klient dazu angeleitet, das unangehme Gefühl verstandesmäßig
so zu verändern, dass dabei wichtige emotionale Komponenten wegfallen.
o Gelingt dem Klienten eine solche Veränderung in der Vorstellung, so hat er als
nächstes herauszufinden, welche kognitiven Prozesse bei ihm abgelaufen sind,
die ihn eine Emotion nun als angemessener empfinden lassen.
o Der Klient sollte durch diese Technik erkennen, dass er eine Veränderung
seines Gefühls durch die Veränderung seiner irrationalen Beliefs erreicht hat.
• Ähnlich: „positive Vorstellung“:
o Ausgegangen wird dabei von einer unangemessenen Emotion (C ), wobei sich
der Klient nun die damit verbundenen irrationalen Beliefs vor Augen halten
und disputieren sollte
o Während der Disputionsphase: möglichst lebhafte Vorstellung, wie sich die
Gefühle verändern, wenn er die irrationalen Beliefs durch rationale ersetzt
o Wichtig: die neuen Konsequenzen (C) werden als angemessen und
befriedigender erlebt
• Verwendung von Büchern, Tonbändern, Filmen und Diagrammen
• Unterstützung der Technik der Disputation durch das Instruktionspapier:
o Enthält verschiedene Fragen hinsichtlich der Rationalität und Irrationalität von
Gedanken und Meinungen, die der Klient zwischen den Sitzungen schriftlich
bearbeiten sollte.
o Benutzung des ABC-Schemas und die Zuordnung eigener Gedanken und
Gefühle gehört zu den kognitiven Methoden, anhand derer ein Klient eine
rationalere Einstellung zu seinem Problem gewinnen kann.
Emotive Techniken
• Verfahren des direkten Erlebens von Gefühlen
• Ziel: langfristige, kognitive Umstrukturierung
• Ellis, 1977: psychische Probleme eines Klienten lassen sich durch emotive Methoden
allein kaum beheben, weil sie nicht den Kern der irrationalen Denkmuster erreichen.
• Emotive Techniken bilden einen gewissen Zugang zu den kognitiven Problemen eines
Klienten
• Den Klienten als Person voll Empathie akzeptieren
• Strategien des Humors  Distanzierung von irrationalen Annahmen
• Strategie der Selbst-Öffnung: berichten Klienten ganz offen, dass auch sie selbst
keineswegs ohne Fehler sind, weisen aber daraufhin, wie es ihnen selbst gelungen ist,
diese Probleme durch rationale Disputation zu bewältigen
67
•
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Einsatz von Sprichwörtern, Lieder und Gedichte  spielerischer Umgang mit einen
Problemen (entkrampfte Haltung)
Gezielte Risikoübungen: befürchtete Konsequenzen weniger problematisch als
erwartet. Zentral an diesen z.T. provokanten Übungen („shame attacking exercises“)
ist das direkte emotionale Erleben unangenehmer Gefühlen – und deren Abklingen im
Laufe der Zeit
Behaviorale Techniken
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Übende praktische Erfahrung, konkretes Handeln sind wichtige Elemente in der
Stabilisierung neuer Gewohnheiten
Konkrete Übungen in schwierigen Situationen führen dazu, dass eine Habituation
und damit natürliche Veränderung von Kognitionen und Einstellungen erfolgt
Gestufte Übungen  veränderte Erwartungen
Übungen zwischen den Sitzungen, Aufgaben und Hausaufgaben spielen in der RET
eine bedeutsame Rolle: hier soll der Klient zusätzlich zur Disputation lernen, dass eine
veränderte (rationalere) Grundhaltung dabei hilft, reale Situationen zu bewältigen
Belohnung für Veränderung: durch entsprechende positive Rückmeldung kann der
Klient lernen, welche rationalen Denk- und Verhaltensmuster im Sinne seiner Ziele
wünschenswert und wichtig sind.
Übernahme fixer Rollen („fixed role therapy, Kelly, 1955)  Ausbruch aus starren
Verhaltensmuster, Übung neuer Verhaltensmuster
Pragmatische Haltung: selbstverständlicher Rückgriff auf Methoden aus dem
Repertoire der Verhaltenstherapie:
o Methoden des Lernens von konkreten Verhaltensmuster
o Training bestimmter Fertigkeiten
Anwendung und Effektivitität
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Anwendung bei einem breiten Spektrum von psychischen Störungen
Effektivität in einer Reihe von Studien nachgewiesen
Abschließende Bewertungen
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Wegbereiter der kognitiven Verhaltenstherapie
Viele Elemente inzwischen Allgemeingut (z.B. ABC-Theorie)
Entstehung und Durchsetzung hängen in hohem Maße mit einer für die USA typischen
Haltung und Lebenseinstellung zusammen
Einige Probleme sind im Bereich der Ätiologie-Theorie von Ellis zu sehen, in der die
Rolle der Beliefs zum Teil axiomatisch festgehalten und propagiert wird
Streckenweise wenig prüfbar und daher ebenso problematisch sind die Annahmen
über die biologischen Grundlagen der Irrationalität des Menschen
Kognitive Therapie: Das Modell von A.T. Beck
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A.T. Beck: zunächst Psychoanalytiker
Unzufrieden mit der Therapie depressiver Patienten und der zugrunde liegenden
Modellvorstelung (Depression als gegen sich selbst gerichtete Aggressivität)
Nach ihm ist es bei Depressionen entscheidend, den Inhalt des depressiven Denkens
zu analysieren  Ausarbeitung eines eigenen Ansatzes, den Beck als „Kognitive
Therapie“ bezeichnet
Übernahme in den deutschsprachigen Raum (Hautzinger, 1993)
Theoretische Grundlagen
•
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Kognitive Aspekte sind als entscheidende Komponenten einer depressiven
Entwicklung anzusehen
Unterschied zu Ellis: bedeutsam den Inhalt der Gedanken zu erfassen
In Ablehung zu psychoanalytischen Modellvorstellungen sind nach Beck diese Inhalte
durchaus erfassbar (nicht unbedingt „unbewusst“)
„Kognitive Triade“ (3 Bereiche, auf die sich die depressiven Gedanken beziehen):
Selbst
Welt
•
•
•
Zukunf
t
Auch die verschiedenen anderen Begleiterscheinungen der Depression
(Antriebslosigkeit, Motivationsverlust, Suizidgedaken) können auf diese drei Bereiche
bezogen werden
Kaum Aussagen zur Entstehung von Depressionen; hier wird zumeist ein
multifaktorielles Enstehungsmodell angenommen (Hautzinger, 1994), in dem eine
spezielle Vulnerabilität, negative Erfahrungen, erlebte Verluste etc. eine entscheidende
Rolle spielen
Aufrechterhaltung und Stabilisierung durch kognitive Mechanismen und ihren
Interaktionen mit anderen Ebenen (Beck)
Therapie-Theorie
• Ziel: Veränderung der gedanklichen Muster
• Notwendig: herausarbeiten der kognitiven Muster und ihrer Verzerrungen
• Komponenten:
o Klärung der Attribution des Patienten: Kausalattributionen und
Kontrollattribution (Schon in dieser Phase sollte dem Patienten ein plausibles
Modell für Entstehung und Aufrechterhaltung seiner problematischen
69
Erwartungen vermittelt werden  Verringerung der Hilflosigkeit und
Demoralisierung
o Analyse dysfunktionaler Schemata: dabei handelt es sich um kognitive
Strukturen, die die Wahrnehmung und das Erleben der Person strukturieren.
Die Schemata sind zumeist stark automatosiert (gewissermaßen die „Brille“,
durch die der Patient sich selbst, die Welt und die Zukunft sieht). Sie sind im
therapeutischen Prozeß speziell dann zugänglich, wenn sich verschiedene
Konsistenzen (im Sinne zentraler „beliefs“) über verschiedene Situationen
hinweg zeigen).
o „kognitive Fehler“: der Klient macht – speziell in emotional bedeutsamen
Situationen – offenbar ganz typische kognitive Fehler. Beck hat verschiedene
dieser Fehler benannt, sie sollten allerdings im Sinne einer heuristischen
Bezeichnung gesehen werden. Wichtig ist vielmehr, dass der Klient im Laufe
der Therapie lernt, die Fehler zu identifizieren, sie auf ihre Validität hin zu
prüfen und sie schließlich durch zielführende Denkmuster zu ersetzen
Beispiele für kognitive Fehler:
1. Willkürliches Schließen: Spezielle Schlussfolgerungen ohne ausreichende Evidenz
2. Selektive Abstraktion: Bezug auf Details aus einer komplexen Situation, ohne Kontext
3. Übergeneralisierung:
Entwicklung einer allgemeinen Regel auf der Grundlage
unzureichender Information oder aufgrund eines einzelnen,
isolierten Ereignisses
4. Personalisierung:
Bezug von Ereignissen auf sich selbst, ohne dass es dafür klare
Hinweise gibt
5. Dichotomes Denken:
Denken in Alles-oder Nichts-Kategorien ohne Abstufungen, wie
sie in der Realität gegeben sind, der Patient ordnet sich selbst
zumeist am Rand des negativen Spektrums an
•
Therapeutische Interaktion: Klient wird als gleichberechtigter Partner gesehen, der
selbst der Experte für seine Probleme ist
• Enge Zusammenarbeit zwischen Therapeut und Klient
• Aktive Beteilung ist eine unbedingte Voraussetzung
• Während es bei Ellis stärker am Therapeuten liegt, die kognitiven Fehler
herauszufinden, ist dies bei Beck eine gemeinsame Aufgabe
• Unterschied zu Meichenbaum (1974): Kognitionen eher in ihrem funktionalen Kontext
gesehen. Bei Beck spielen die Bedeutungen der Gedanken, d.h. der Inhalt u.z. im je
individuellen System eines Patienten, die ausschlaggebende Rolle für die Entstehung
und Veränderung der psychischen Störung
Therapeutische Techniken
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Beginn: Erklärung der theoretischen Grundlagen des kognitiven DepressionsModell  Veränderungsmotivation
Gewissen Abfolge: erst verhaltenstherapeutische Strategien, dann kognitive
Enger Verzahnung verhaltensmäßiger und kognitiver Strategien
Verhaltensmäßige und kognitive Strategien werden durchaus aktiv und direktiv
eingesetzt, um eine als zentral erachtete kognitive Veränderung hervorzurufen
(A) Interventionen auf Verhaltensebene
1. Graduierte Aufgabenstellung/ Erfolgstherapie
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In der Therapie und durch Hausaufgaben
Ziel: Durchbrechen der Inaktivität und Passivität des Klienten bis zum
erreichen eines adäquaten Aktivitätsniveaus
Wichtig: konkrete Erfolge erleben
Benennung einer Anzahl von Aktivitäten, die nach und nacjh mehr Zeit und
Aufwand erfordern und komplexer werden
Sinnvoll: begleitende Kognitionen registrieren lassen  sichtbar machen, wie
einzelne Kognitionen die Erfolge unterhöhlen und subjektiv zunichte machen
 konkrete Erfahrung des Zusammenhangs von Kognitionen und vErhalten
2. Planen und Durchführen von (erfreulichen) Aktivitäten
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Wichtig: Eigenaktivitäten entwickeln
Ein Aktivitätsplan hilft dem Klienten, den Tag zu strukturieren
Depressive widersetzen sich häufig en Ansätzen zur Aktivierung und es ist deshalb
von entscheidender Bedeutung, für die Aktivierung eine Reihe von Anreizen zu
setzten
Aufgaben sind zu erledigen, nicht weil sie Freude machen, sondern um die
Unzufriedenheit zu reduzieren
Bei Klienten mit einem insgeamt hinreichenden Aktivitätsniveau: Schaffung eines
ausgewogenen Verhältnis von erfreulichen (verstärkenden) und weniger erfreulichen
(aber notwendigen) Aufgaben
3. Mastery und Pleasure-Therapie
•
•
Verlust von Verstärkerwirksamkeit: prinzipiell erfreuliche Erfahrungen werden von
Depressiven nicht mehr als solche erlebt
Theorie von Beck:
o Verlust der Verstärkerwirksamkeit auf kognitive Einstellungen zurückzuführen
o Buchführung: Aufgaben die gemeistert wurden mit einem M (mastery), solche
die Spaß gemacht haben, mit einem P (pleasure) gekennzeichnet
o Beck berichtet, dass depressive sich erst auf diese Weise ihrer positiven
Erfahrungen bewusst werden, was ein Gefühl der Zufriedenheit nach sich
zieht.
(B) Kognitive Interventionen
1. Sammeln und Aufzeichnen automatischer Gedanken
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Automatische Gedanken: Interpretationen eigener Fähigkeiten, von Ereignissen der
Umwelt oder Einschätzung der Zukunft ( kognitive Triade). Diese automatischen
Gedanken werden als Ursache für die Entstehung und Aufrechterhaltung der
Depression gesehen. Sie sind:
o Stereotyp
o Irrational
o Voller kognitiver Verzerrungen
Auftretende automatische Gedanken  unangenehmes Gefühl
Sammlung von Gedanken  Bewusstwerdung von Selbstverbalisationen und den
folgenden Gefühlen
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Methoden der Sammlung:
o Festgesetzte Zeiten an sie zu denken  aufschreiben
o Zum Zeitpunkt gravierender Missstimmung/ Depression
o Erfassung in Abhängigkeit von auslösenden (internen oder externen)
Situationen. Die Gedanken sollten dann schriftlich festgehalten werden.
o In der therapeutischen Sitzung
Klient soll Gedanken als psychische Wirklichkeiten erkennen. Der Therapeut soll
darauf hinweisen, dass die Gedanken unrealistisch und vorwiegend negativ sind.
2. Auseinandersetzung mit den Gedanken/ Zwei-Spalten-Technik
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Hausaufgaben: rationale Antwort auf irrationale Gedanken
Schema: links die Kognition (automatischer Gedanke), rechts rationale Antwort
In der Therapie lernen: möglichst viele Antworten auf seine Kognitionen geben zu
können
Diese Zwei-Spalten-Technik führt dem Klienten auch vor Augen, dass es mehrere
Möglichkeiten der Auseinandersetzung mit automatischen Gedanken gibt 
zusätzliche Spalte: Uminterpretation der entsprechenden Ereignisse
Fragen bei der Auseinandersetzung mit den automatischen Gedanken durch den
Therapeuten:
o Worin besteht die Evidenz für den Gedanken?
o Welches sind alternative Interpretationen des Ereignisses?
o Welches wäre die Folge, wenn das Belief zutrifft?
Klient soll sich durch die letzte Frage mit den Konsequenzen von Gedanken
auseinandersetzen  Katastrophengedanken  realistische Einschätzung der Folgen
Veranlassung zur realistischen Auseinandersetzung mit (insbesonders traumatischen)
Ereignissen
Bei hinreichender Anzahl von Kognitionen werden diese zu einzelnen Themen
zusammengefasst  herauskristallisieren de kognitiven Verzerrungen, jede Kognition
kann vom Klienten auf logische Fehler in ihrer Entwicklung untersucht werden
(Angabe der Art des Fehlers)
3. Austesten von Kognitionen
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Strategie zur Modifikation problematischer Kognitionen:
o Unterscheidung von Vorstellung und Fakten:
 Gedanken sind kein Abbild der Realität
 Lernen zu unterscheiden zwischen Tatsachen und der Bewertung durch
Gedanken
o Überprüfen von Beobachtung: Die Interpretation und Urteile des Klienten
sollten direkt und konkret auf ihre Genauigkeit und Vollständigkeit an der
Realität überprüft werden. Besonders zu achten ist auf „willkürliche
Schlussfolgerungen“
Austesten von Kognitionen: Kombination kognitiver und verhaltensorientierter
Strategien: Durch eine direkte Konfrontation in der Realität sollte der Klient prüfen,
ob seine Kognitionen auch gerechtfertigt sind
Ein bisher „geschlossenes“ System eines depressiven Menschen beginnt sich zu
öffnen, wenn er seine Denkmuster identifiziert hat und Antworten auf seine
Kognitionen gibt.
72
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Besondere Rolle: Identifikation von kognitiven Schemata, d.h. derjenigen Strukturen,
die die verzerrte Wahrnehmung und kognitive Verarbeitung von Ereignissen
bedingen. Der Klient sollte damit lernen, nicht nur einzelne Situationen präzise und
korrekt zu beurteilen, er sollte vielmehr eine Veränderung seiner dysfunktionalen
Schemata vornehmen
4. Umattribution
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Kognitive Muster führen zu Selbstschuldzuweisungen und Verantwortung 
Blindheit gegenüber Zufall oder Schuld anderer
Wenn die verzerrten Gedankenmuster identifiziert sind  Auflistung und
Einschätzung derjenigen Faktoren, die zu den Situation beigetragen haben könnten
Umattribution soll den Klienten dazu veranlassen, seine eigenen Wünsche und
Bedürfnisse zu identifizieren und sie in Abwägung mit Anforderungen der Situation
oder anderer Personen zu realisieren
Attribution stellt im Prinzip einen ganz wichtigen Teil der Therapie dar  wichtig für
Therapieerfolg
5. Aufbau von Erwartungen
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Grundsätzlich pessimistische Vorhersagen
Überprüfung der zugrunde liegenden Kognitionen
Variablen ausfindig machen, die eine positive Veränderung in der Zukunft
ermöglichen
Annahmen sind durch die Lerngeschichte sehr stabil uns Änderungen bedürfen großer
Anstrengung von Seiten des Therapeuten
Kognitive Verzerrungen zeigen im Verlauf der Therapie unterschiedliche Merkmale,
Beck unterscheidet 3 Dimensionen:
o Aspekt der Zeit:
 Missdeutung einer gegenwärtigen Erfahrung
 Missdeutung vergangener und gegenwärtiger Ereignisse
 Missdeutung zukünftiger Ereignisse, indem vergangene und
gegenwärtige Einstellungen extrapoliert werden
o Generalisierung:
 Grad an Verallgemeinerung: Ein Einzelereignis wird hier als allgemein
gültig und unveränderbar angesehen, wobei sich das Selbstbild des
Klienten immer mehr verändert
o Gewissheit:
 Hält stabil an seinen Ansichten und Schlussfolgerungen fest
 Aufgrund
seiner
Kognitionen
macht
er
problematische
Lernerfahrungen
 Die Gewissheit, mit der der Klient an seinen selbstdestruktiven
Gedanken festhält, verhält sich proportional zur Intensität der Störung
Anwendungen/ Effektivität
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Die kognitive Sichtweise hat zur Ausdifferenzierung von psychologischen
Interventionsverfahren geführt
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Bewährter Ansatz durch Einzelstudien, multizentrischen Studien und Metaanalysen
(Grawe et al., 1994) nachgewisen
Besonderer Verdienst: die Bedeutung kognitiver Variablen für die Ätiologie,
Aufrechterhaltung und Therapie differenziert zu haben
Der Rückgriff auf unterschiedlichen Ebenen macht eine differentielle Einschätzung
der Wirksamkeit der kognitiven Elemente schwierig
Anwendung:
o Depressionen
o Angst- und Panikstörungen
o Persönlichkeitsstörungen
o Esstörungen
o Schizophrene Störungen
o Abhängigkeitserkrankungen
Elemente der kognitiven Therapien werden heute als Bestandteile des Vorgehens bei
vielen psychischen Störungen als unabdingbar erachtet (z.B. Zwangsstörungen,
Schizophrenie, Abhängigkeitserkrankungen, Suizidalität, Hypochondrie)
Kognitive Verhaltenstherapie (Donald Meichenbaum)
•
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Kognitive Verhaltensmodifikation („cognitive behavior modification“)
Rolle der Sprache in ihrer Funktion für die Regulation menschlichen Handelns
(„innerer Monolog“)
Meichenbaum (1986): Differenzierung und Präzisierung für den Begriff der
„Kognitionen“:
o Kognitive Ereignisse sind i.d.R bewusste Gedanke und Bilder:
 Erwartungen
 Attribution
 Schemata
o Sie machen das aus, was Meichenbaum als „inneren Dialog“ bzw. „inneren
Monolog“ bezeichnet. Die sprachlich formulierten Gedanken sind nicht nur
mit den Gedanken, sondern natürlich auch mit Emotionen eng verknüpft
o Kognitive Prozesse beinhalten Aspekte der Informationsverarbeitung
(theoretische Strukturen, die nicht direkt beobachtbar sind):
 Aufmerksamkeit
 Bewertung bestimmter Wahrnehmungen
 Speicherung im Gedächtnis
o Kognitive Strukturen sind Muster der Wahrnehmung, der Sichtweise und
Konstruktion der äußeren und inneren Welt. Kelly (1969) versteht darunter
„persönliche Konstrukte“, diese haben eine wichtige selektive Filterfunktion.
Konstrukte beinhalten auch affektive Informationen.
Grundlagen: entwicklungspsychologische Arbeiten von Luria (1945) und Vygotsky
(1934): Rolle der Sprache für die Entwicklung der gedanklichen und der
Handlungsrolle. Externe sprachliche Instruktionen dienen der Steuerung des
Verhaltens. Im Laufe der Entwicklung werden diese Instruktionen von den Kindern
selbst übernommen und dienen später – als Begleitphänomene des Handelns – zur
Steuerung des eigenen Verhaltens.
Selbstinstruktions-Training
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Hilfestellung für impulsive, hyperaktive und aggressive Kinder
Sprache als Möglichkeit zur Steuerung des Verhaltens
5 Schritte:
o Modellernen: Ein Erwachsener führt unter lautem Sprechen eine Aufgabe
durch
o Das Kind versucht anschließend dieselbe Aufgabe zu lösen, indem es den
lauten Instruktionen des Modells folgt (offene externe Anleitung)
o Das Kind bewältigt die Aufgabe, indem es sich die Instruktionen selbst laut
erteilt (offene Selbstanleitung)
o Das Kind führt die Aufgabe durch, wobei es sich flüsternd instruiert
(ausblendende offene Selbstanweisung)
o Das Kind führt die Aufgabe durch, wobei es sich flüsternd instruiert
(ausblendende offene Selbstanweisung)
o Das Kind geht die Aufgabe durch und lenkt dabei sein Verhalten durch
lautlose Selbstverbalisation (verdeckte Selbstinstruktionen)
Die einzelnen Instruktionen beinhalten:
o Eine Beschreibung der Aufgabe
o Einzelne Schritte der Planung und des Probierens
o Eine Beschreibung der Durchführung einzelner Schritte zur Lösung des
Problems
o Selbstverstärkung
Einsatz bei einer Reihe kindlicher Verhaltensstörungen:
o Bewältigung von Konfliktsituationen
o Problemlösetechnik in Form eines Selbstinstruktionstrainings (D’Zurilla &
Goldfried, 1971)
o Aufmerksamkeitstraining für impulsive Kinder (Wagner, 1976)
o „Schildkrötentechnik“ für impulsiv-aggressive Kinder (Schneider et al., 1975)
o „Think aloud-program“ (Camp et al., 1981)
Notwendig: Kooperation von Kindern  nicht „verordnen“
Einbettung in komplexe Treatments
Zum erlernen solcher „Meta-Kognitionen“ gibt Meichenbaum (1986) folgende
Richtlinien:
o Analyse des Zielverhaltens. Voraussetzung: Verhaltens- und situationale
Analyse, Identifizieren der Komponenten und der Voraussetzungen, die für das
Zielverhalten notwendig sind
o Beurteilung der vorhandenen Fertigkeiten eines Klienten, der
Verhaltensfähigkeiten, affektbezogener Gedanken, Bilder, Gefühle, die einer
Durchführung im Wege stehen könnten
o Zusammenarbeit: Stelle sicher, dass Klient und Therapeut in der Analyse und
in der Entwicklung des Problems zusammenarbeiten. Dies gilt auch für die
Durchführung, für die Evaluation und für die Umsetzung des
Trainingsmanuals
o Wähle die Aufgaben sehr sorgfältig aus; mache die Übung möglichst ähnlich
dem Kriterium
o Stelle sicher, dass die Fähigkeiten im Repertoire des Klienten vorhanden
sind; lehre dann den Klienten metakognitive und Planungsfertigkeiten
o Stelle sicher, dass der Klient Feedback über die Trainingsmaßnahmen erhält
o Überlege genau, welche Gesichtspunkte für eine Generalisierung notwendig
sind; Generalisierung sollte nicht erwartet, sondern geplant werden!
75
•
o Wenn immer dies möglich ist, so trainiere das Verhalten in mulitplen Settings
mit unterschiedlichen Aufgaben und Therapeuten. Klienten sollten schrittweise
mit immer schwierigeren Aufgaben umgehen lernen (in der Klinik und in vivo)
o Antizipiere und überlege mögliche und wirkliche Fehler eines
Trainingsprogrammes
o Die Beendigung des Trainingsprogramms sollte auf der Basis der Fertigkeiten,
nicht auf der Basis einer bestimmten Zeit überlegt werden; überlege und plane
Booster-Sessions, Follow-Up und Nachkontrollen
Effektivität:
o Explizite Untersuchung dieses Trainingselements relativ schwierig
o Positive Veränderung und Verbesserungen in einer Reihe unterschiedlicher
Parameter
Stress-Impfungstraining (Meichenbaum, 1977)
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Existenz weiterer Stressbewältigungsmodellen
o Auf der Grundlage des kgnitiven Stressmodells von Lazarus (1966) wurden
verschiedene Trainings zur Stressbewältigung entwickelt:
 Angstbewältigungstraining (Suinn et al. 1971)
 Selbstkontrolltraining (Goldfried, 1971)
Stress-Impfungstraining nach Meichenbaum (1977): Verfahren zur Bewältigung von
Stresssituationen
Impfung: Anlehnung an das biologische Modell der Immunreaktion: Durch eine
Impfung werden Schutzreaktionen des Immunsystem gegen zukünftige belastende
Einflüsse aufgebaut
Ähnlich: Erwerb von Strategien zur Bewältigung schwieriger Situationen, als eine
Möglichkeit, auch zukünftig mit belastenden Situationen umzugehen
Ausmaß der aktuellen Belastung lässt sich durch frühzeitiges Lernen in schwierigen
Situationen vermindern, so dass spätere Belastungssituationen keine so gravierenden
traumatischen Auswirkungen haben
3 Schritte:
o Informationsphase
o Übungsphase
o Anwendungsphase
1. Informationsphase
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Ziel:
i. Klares Verständnis für Entstehung und Aufrechterhaltung von
Stressreaktionen, Ängste, Ärger und Probleme
ii. Detaillierte Problemanalyse (Gedanken bei belastenden Situationen)
Darstellung des Prinzipis der emotionalen Erregung bei Schachter (1966):
i. Demnach können für intensive Emotionen 2 Komponenten als
ausschlaggebend angesehen werden, nämlich:
1. eine erhöhte unspezifische physiologische Erregung und
2. eine Reihe von Gedanken, die zur inhaltlichen Bewertung, zur
„Färbung“ der Emotionen beitragen
Verständnis wie Gedanken zur Aufschaukelung von Stress und negativen
Emotionen beitragen
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Selbstverbalisation bilden eine wesentliche Komponente des kognitiven
Anteils im Umgang mit Streß- und Belastungssituationen
Wenn es gelingt, diese Selbstinstruktionen zu verändern, tritt ebenfalls eine
Veränderung des autonomen Anteils und der gesamten Emotion ein
Vorbereitung der Veränderung der Selbstverbalisation: Differenzierung
zwischen Streß-, Angst- und Ärgerreaktionen
2. Übungsphase
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Sammeln von Informationen über eine problematische Situation und eigener
Stressreaktionen
Erlernen von Bewältigungsreaktionen, speziell im Bereich von Entspannungstrainings
Besonders wichtig: kognitive Bewältigungsreaktionen
Der Prozeß lässt sich in 4 zeitlich überlappende Schritte einteilen:
o Vorbereitung auf einen Stressor (Orientierung: „Was ist als nächstes zu tun?“)
o Phase der Konfrontation mit dem Stressor (Erinnerung, was angesichts einer
stressigen Situation zu tun ist: „Du kannst mit der Herausforderung fertig
werden!“)
o Phase des Gefühls, überwältigt zu werden (Vorwegnahme des Ernstfalls:
„Konzentriere dich auf das wesentliche!“)
o Phase der Selbstverstärkung (Selbstverstärkung soll dazu dienen, das
Bewältigungsverhalten im Repertoire der Person zu stabilisieren: „Es hat
geklappt!“)
die wirksamsten Bewältigungsstrategien werden üblicherweise vom Klienten selbst
entwickelt (z.B. im Rahmen von Hausaufgaben)  Inhalte der Sätze nicht starr festlegen!
Kleine schriftliche Unterlagen („Zettel“ in einer Brieftasche; Notizen im Kalender usw.)
häufig hilfreich
In der Übungsphase wird vom Therapeuten üblicherweise eine leichte Stresssituation
hergestellt; der Klient kann in dieser Situation konkret üben, wie er Selbstinstruktionen
zur Bewältigung einsetzt  in Absprache mit Klienten
3. Anwendungsphase
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Ziel: Erprobung in realen Situationen; Vermittlung einer gewissen Flexibilität im
Umgang mit realen Problemsituationen
Gestufte Stresssituationen: Einsatz von Selbstverbalisationen
Reale Situationen: komplexer, schwerer kontrollierbar als Übungssituationen
Meichenbaum geht davon aus, dass der Klient in der Übungsphase
Bewältigungsreaktionen erlernt, die für reale Belastungen eine gewisse schützende,
immunisierende Wirkung ausübt
Stress sollte idealerweise nicht mehr dyfunktionale (bisher automatisierte) Gedanken
auslösen, die die Stresssituation aufschaukeln, durch kontinuierliche Übung werden
die neu erworbenen Selbstverbalisationen nun automatisiert
Theoretische und empirische Begründung des Ansatzes:
o Bereich der Bestrafung: Aversive Reize (Stresssituationen) mit denen der
Organismus häufig konfrontiert war, lösen deutlich geringere emotionale
Reaktionen aus als Neue (Prinzip der Habituation).
o Bei früheren Konfrontationen mit aversiven Reizen hat der Organismus
entsprechende Bewältigungsreaktionen erlernt, die nunmehr eingesetzt werden
und zu einer Reduktion de emotionalen Belastung beitragen
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Anwendung und Bewertung des Ansatzes
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Ursprünglich: Kontrolle von Stress- und Belastungssituationen
Inzwischen: breite Anwendung und Evaluation, z.B. Bewältigung problematischer
Ärger-Reaktionen, bei Angststörungen
2 Bereiche besonders heraiszugreifen:
o Im Rahmen der Verhaltensmedizin: Beispiele: Vorbereitung auf chirurgische
Eingriffe (Kendall et al., 1979), Schmerzbewältigung
o Präventiv bei unterschiedlichen Berufsgruppen:
 Personen im Gesundheits- und Sozialsystem
 Personen in Lehrberufen
 Polizisten
 Fallschirmspringer
 Sportler  Sportpsychologie
 Bewältigung kritischer Lebensereignisse  Umweltkatastrophen,
traumatische Belastungen
Der Ansatz ist z.T sehr komplex und die Analyse der Wirkfaktoren des Trainings ist
alles andere als einfach
Sowohl das Selbstinstruktionstraining als auch das Stress-Impfungs-Training lassen
sich einfach und effizient in komplexe Therapieprogramme integrieren
Vor allem für Praktiker akzeptabel und nützlich
Problemlösen als kognitive Therapieverfahren (D’Zurilla & Goldfried)
•
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Patienten mit psychischen Problemen in spezifischen Problemlösefertigkeiten
trainieren
Die Begründung für dieses Vorgehen bildeten Studien, nach welchen psychiatrischen
Patienten ein Defizit an Fähigkeiten zur Lösung praktischer und lebensnaher
Problemstellungen haben
Andere Klienten verfügen zwar über ein sozial adäquates Repertoire von
Verhaltensweisen, es mangelt ihnen doch an selbständigen Problemlösefähigkeiten.
Ziel: Fertigkeiten zur selbständigen Lösung von Problemen trainieren
Training in allgemeiner Problemlösestrategien  möglichst verschiedene,
komplexe Schwierigkeiten des alltäglichen Lebens selbständig meistern
Geht nicht um Vermittlung spezifischer Verhaltensweisen, sondern um das Einüben
von Strategien, die zur Lösung unterschiedlicher Probleme einsetzbar sind
Theoretische Grundlagen
•
Befunde aus der Allgemeinen und kognitiven Psychologie (Newell & Simon, 1972)
Problem:
Lebenssituation, die vom Individuum effizientes Handeln verlangt, für die die Person aber
zumindest kurzfristig keine entsprechenden Reaktionen zur Verfügung hat  Diskrepanz
zwischen „IST“ und „SOLL“-Zustand.
78
Problemlösen:
Prozeß, der auf eine Bewältigung der in einer Problemsituation gegebenen Herausforderung
abzielt.
Kognitive, affektive und verhaltensmäßige Strategien:
•
•
•
Das Problem kann für den Patienten darin bestehen, dass er nicht in der Lage ist, einen
Ausgangszustand klar und präzise zu analysieren
Die Schwierigkeit besteht eventuell darin, dass keine präzise Vorstellung über den
Zielzustand vorliegen
Probleme können auch dadurch charakterisiert sein, dass der Klient zwar über den
Ausgang- und Zielzustand klare Vorstellungen hat, dass er aber nicht über die Mittel
(Methoden) verfügt, um eine Überführung zu bewerkstelligen
Lösung:
Einzelne Reaktionen oder ein ganzes Muster an Reaktionen, die in der Lage sind, eine
Problemsituation so zu transferieren, dass sie von der Person nicht mehr als Problem
angesehen wird
Idealmodell des Problemlösens
D’Zurilla & Goldfried, 1971
Problemlöseprozess als Abfolge folgender Stufen:
•
•
•
•
•
Allgemeine Orientierung
Beschreiben des Problems
Erstellen von Alternativen
Treffen einer Entscheidung
Anwendung und Überprüfung
1. Allgemeine Orientierung
•
•
•
•
•
Identifikation einer Situation als „Problem“
Akzeptieren, dass Probleme zum täglichen Leben gehören
Rasch und sensibel erkannt und nicht übergangen werden; eigene emotionale
Reaktionen können dabei ein Hinweis auf solche Probleme sein
Ineffektive Reaktionen („automatisches Reagieren“) sollten ausbleiben, weil
überstürztes Reagieren eine effiziente Problemlösung erschwert. Dies schließt zum
Beispiel das kurzfristige Ertragen einer unangenehmen Problemsituation mit ein
Merkmal der Orientierungsphase: Problem als eine Herausforderung und nicht als
Bedrohung zu sehen (Lazarus & Folkmam, 1984)
2. Beschreibung des Problems
•
Präzise Beobachtung und Erfassung einzelner Bestandteile einer Problemsituation
(möglichst von mehreren Standpunkten aus)
79
•
Trennung von relevanten uns irrelevanten Informationen; Unterscheidung in
vorranginge und nachrangige Problembereiche
3. Entwickeln von Alternativen
•
•
•
Entwicklung möglichst vieler Lösungen
Noch keine Bewertung der einzelnen Lösungsmöglichkeiten  „Brainstorming“
(Osborn, 1963)
o Kritik und Bewertung der Ideen sollte unterbleiben
o Ausgefallene und „verrückte“ Ideen sind erwünscht
o Quantität statt Qualität
o Kombination bzw. Verbesserung möglicher Lösungen sind erwünscht
Merkmale der kognitiven Flexibilität und Variation besoners bedeutsam
4. Treffen einer Entscheidung
•
•
•
•
•
Auswahl nach Optimierungsprinzipien
Grundlage: Bestimmung des Nutzens einer Strategie im Hinblick auf die
Zielvorstellungen des Klienten  langfristige Folgen werden berücksichtigt
(komplexer Prozess)
Die Kombination des Wertes mit der Auftrittswahrscheinlichkeit können in einer
Matrix festgehalten werden, so dass ein Vergleich der verschiedenen Alternativen
möglich wird
Grundlage: Theorie des erwarteten Nutzens (Edwards, 1961), nach der das
Wahlverhalten einer Person auf der Grundlage einer rationalen Analyse von Kosten
und Gewinn erfolgen sollte.
Vollzug schwierig  neue Probleme bei der Umsetzung
5. Anwendung und Überprüfung
•
•
•
Überprüfung, ob sich die gewählte Alternative als so zielführend herausstellt, wie dies
angenommen worden ist
Im Fall einer suboptimalen Lösung: Schritt der Rückkoppelung und ein neuer
Durchlauf
Möglichst viele Konsequenzen eines neuen Verhaltens beobachten und registrieren,
damit die Effektivität neuer Problemlösungen beurteilt werden kann
Beschreibung des Problemlöseprozesses:
•
•
•
Idealisierung
Orientierungshilfe für die Praxis
Rückkoppelungsschleifen wichtig  mehrfach durchlaufen
Einsatz von Problemlösen bietet sich unter 2 Gesichtspunkten an:
(1) als eine spezielle Therapiemaßnahme (eingebettet in Therapieprogramm)
(2) gesamtes Verhaltenstherapeutisches Verfahren unter Problemlöseperspektive sehen
(Kognitive
Restrukturierung,
Strategien
zur
Angstbewältigung,
80
Selbstkontrollstrategien) Hier
therapeutischen Prozesses.
bietet
Problemlösen
ein
Meta-Modell
des
Anwendung:
•
breites Spektrum von Stötungsbilder (Agoraphobien, Depressionen, …), zu speziellen
Prblemstellungen (Gewichtskontrolle, Partnerprobleme, Stressprobleme, Soziale
Defizite), sowie zu klinischen Gruppen (Kinder, Jugendliche, Erwachsene,
psychiatrische Patienten…)
Kognitionen, Emotionen und Verhalten im Problemlösen
Der Prozeß des Problemlösens darf nicht als rein intellektueller Prozeß verstanden werden,
sondern besteht aus einer engen Vernetzung von kognitiven, emotionalen und
verhaltensmäßigen Prozessen.
Kognitive Aspekte
•
•
•
kognitive Fähigkeiten notwendig
sog. „Metakognitive Fähigkeiten“ im Sinne einer allgemeinen Orientierung, d.h. eine
allgemeine Einstellung, dass Schwierigkeiten zum Ablauf des menschlichen Lebens
gehören (Meichenbaum & Asarnow., 1979)
Annahme persönlicher Kontrolle, eine spezielle Form der Attribution und der
allgemeinen Haltung speziellen Schwierigkeiten gegenüber
Emotionale Aspekte
•
•
•
•
Schon die Wahrnehmung einer Situation kann mit unangenehmen Gefühlen verknüpft
sein
Die mit dem Problemlösen verbundenen (meist intensiven und stark schwankenden)
Emotionen bilden für das effiziente Problemlösen wichtige Bestandteile
Für das klinische Problemlösen ist es notwendig, Emotionen gebührend zu
berücksichtigen.
Zur Bewältigung von Emotionen bieten sich 2 Strategien aus der Stressforschung an:
o Kognitive Bewältigung im Sinne einer Umstrukturierung meint eine
Veränderung der kognitiven Komponenten von Emotionen (Um-Bewertung)
o Emotionale Bewältigung meint eine Veränderung der emotionalen
(autonomen) Komponenten des Gefühls, z.B. durch eine Intervention wie
Entspannungsverfahren etc.
Verhaltensebene
•
•
Problemlösen verlangt spezielle Fertigkeiten
Aufgabe des Trainings im Problemlösen ist es die einzelnen Komponenten dieser
Fertigkeiten auszuformen und zu einer zielführenden Kette zusammenzufügen
Bewertung und Resümee
81
•
•
•
•
Höchste Relevanz innerhalb des Spektrums der Verhaltenstherapie
Gute empirische Befundlage
Neben dem engeren klinisch-psychologischen Kontext sind Problemlöseansätze auch
in vielen außerklinischen Feldern eingesetzt worden, z.B.
o Personalschulung
o Management
o Betriebsführung
Kontraindikation:
o Bei Krisenintervention
o Sofortige Maßnahmen bei Depressionen und Angststörungen
„Paradoxe“ Interventionsansätze
Historische Wurzeln:
Allgemein:
• „Alle Kreter sind Lügner“ (Kreter Epimenides): Der Satz ist falsch, wenn er wahr ist
und er ist wahr, wenn er falsch ist. Solche Paradoxien gehörten lange Zeit zu unlösbar
scheinenden Rätseln der Logik und Mathematik
• Whitehead & Russel (1910): unterschieden zwischen dem Mitglied einer Menge und
der Menge selbst und forderten, dass die Aussagen über ein Mitglied einer Menge
nicht gleichzeitig Aussagen über die Menge selbst sein dürfen.
Psychologie & Psychotherapie:
• Vorläufer waren zum Beispiel:
• Alfred Adler: ein Patient will seine Symptomatik gleichzeitig beibehalten und
verlieren
• Dunlap (1932): Prinzip der „negativen Praxis“: willentliche Versuche, Tics zu
produzieren führt zu einer Unterbindung des Verhaltensablaufs
• Eigentlicher Gründer des paradoxen Verfahrens: Viktor Frankl
o Schule der Logotherapie
o Existenzielle Ansätze
o Seiner Ansicht nach spielen bei vielen psychischen Störungen Gesichtspunkte
der antizipatorischen Angst eine verhängnisvolle Rolle (z.B. Sexualstörungen).
Gerade die Antizipation der Angst und die Vermeidung halten in der Folge die
Pathologie aufrecht. Dieser Zirkel lässt sich nach Frankl (1975) nur
durchbrechen, wenn die antizipatorische Angst ausgeschaltet wird. Das erfolgt
– und darin besteht die „Paradoxie“ – durch das Zugehen auf die Angst und
ihre anschließende Bewältigung
• Neuere Überlegungen: L.M. Ascher (1981): Zusammentragen und für kognitivverhaltenstherapeutisches Vorgehen Systematisierung einzelner Modelle
Merkmale paradoxer Intervention
•
•
Genau genommen könnte jede therapeutische Methode, die auf eine Konfrontation
und Bewältigung der Symptomatik abhebt, als „paradox“ bezeichnet werden
Engeres Verständnis nach Ascher, 1989:
82
o Paradoxien beinhalten ein Merkmal der Überraschung, das in der Regel
gegen die Erwartung einer helfenden, mitleidvollen Beziehung läuft. Der
Patient selbst und seine Umgebung haben in der Regel in aufwendiger Weise
versucht, Hilfestellung zu leisten, die den Patienten zumeist noch stärker in
seine Abhängigkeit, Hilflosigkeit etc. verstrickt hat.
o Paradoxe Interventionen beinhalten kein Drängen nach Veränderung,
sondern geben dem Patienten die Erlaubnis, zum Teil sogar die Anweisung zur
Beibehaltung der Symptomatik. Dies bringt dem Patienten eine erste
Erleichterung, weil dadurch der Druck von ihm genommen wird.
o Aus diesem Vorgehen resultieren emotionale Reaktionen des Patienten, die
eine Veränderung erleichtern; erst wenn eine Veränderung nicht mehr
gewaltsam in Angriff genommen wird, ist sie für die Patienten möglich.
Theoretischer Hintergrund
•
•
•
•
•
•
•
•
Heterogene theoretische Begründungen
Vertreter stammen aus unterschiedlichen therapeutischen Schulen (Psychoanalyse,
Familientherapie, Verhaltenstherapie …)
Größtenteils pragmatisches Vorgehen
Die Einordnung der Paradoxen Intervention in den Bereich der kognitivverhaltenstherapeutischen Verfahren hängt damit zusammen, dass die Vermittlung
einer paradoxen Anweisung per se wohl nur kognitiv erfolgen kann. Der Modus
der Intervention läuft damit vorwiegend auf kognitiver Ebene.
Omer, 1981: Folgende Aspekte für paradoxe Interventionen:
o Konzept der antizipatorischen Angst von Frankl (1947): Angst verstellt
für den Patienten den unvoreingenommenen Blick auf seine Probleme
einerseits und seine Ressourcen andererseits.
o Systemtheoretische Überlegungen: Diese orientieren sich weitgehend am
Modell von Watzlawik et al. (1974) bzw. an strategischen Ansätzen
(Haley, 1963): Durch die Paradoxe Intervention bekommt der Patient eine
Wahlmöglichkeit, die er bisher nicht mehr wahrgenommen hatte
o Lerntheoretische Konzepte, die sich insbesondere am Modell der
konditionierten Hemmung orientieren: Durch eine paradoxe Intervention
wird demnach eine Hemmung des bisherigen Verhaltensablaufs entwickelt,
die eine neue Gestaltung des Verhaltensablaufs ermöglicht.
Durch eine paradoxe Intervention wird ein Problem aus seinem bisherigen Kontext
genommen, wodurch für den Patienten eine völlig neue Sichtweise entstehen kann.
Dabei spielen sozialpsychologische Aspekte von Widerstand und Compliance
ebenso eine Rolle wie Prinzipien einer funktionalen Sichtweise.
Unterschiedliche Zielvorstellungen der paradoxen Intervention:
o Lösung erster und zweiter Ordnung (Watzlawik et al., 1974):
 Lösung erster Ordnung: Veränderung „innerhalb“ des Rahmens
einer Person; therapeutische Hilfestellungen versuchen hier der
Person Erleichterung im Umgang mit verschiedenen
Schwierigkeiten zu vermitteln (z.B. Entspannungstraining)
 Lösung zweiter Ordnung: Veränderung des Rahmens selbst: Hier
werden die Regeln des Systems selbst verändert und gerade die
Veränderung der Regeln führt zur Lösung der Problematik: Es liegt
83
auf der Hand, dass die Lösung zweiter Art für paradoxes Vorgehen
eine zentrale Rolle spielt
Interventionsmethoden
•
•
Heterogene Ansätze, begrifflichliche Uneinheitlichkeit
Gemeinsam ist den Verfahren das Prinzip, dass sich der Patient auf eine nicht
erwartete Weise auf seine Problematik einlassen sollte und dass daraus eine
Veränderung des Problems ensteht.
Dowd & Trutt (1988) listen folgende unterschiedliche Interventionsprinzipien auf:
Symptomverschreibung
•
•
•
•
Hier wird der Patient angeleitet, ein Symptom willkürlich zu produzieren (meist
begrenzte Zeit)
Ziel: Kontrolle über die Probleme zu gewinnen oder das Problem „aufzugeben“
„paradoxe Instruktion“ (Frankl, 1985)
2 Aspekte sind nach Frankl elementar:
o Den Einsatz von Humor („der Angst ins Gesicht lachen“)
o Distanzierung von der Symptoatik, wodurch der Zyklus der antizipatorischen
Angst unterbrochen und eine Veränderung der Pathologie erleichtert wird
Reframing
•
•
•
Bedeutung eines Problems dadurch zu verändern, dass es in einen anderen Kontext
gestellt wird
Diese Vermittlung einer alternativen Sichtweise hilft dem Patienten, seine Probleme in
einem anderen Licht zu sehen
Ähnliche Methode RElabeling: einem Problem wird eine veränderte Bezeichnung
gegeben; hier bleibt der Rahmen bestehen, und eine veränderte Sicht kommt durch
eine veränderte Sichtweise und Benennung des Problems zustande (z.B. Regen als
„feuchter Sonnenschein“)
Einschränkung/ Restraining
•
•
•
Besonders bei Widerstand angezeigt
Therapeut versucht eine Veränderung zu verhindern (Koitus Verbot bei
Sexualstörungen)
Variation: Klient bei Veränderung zu bremsen – damit diesen gewissermaßen das
Tempo der Veränderung selbst bestimmen zu lassen
Position des Klienten
•
•
•
Therapeut übernimmt für eine gewisse Zeit die negative Sichtweise des Patienten,
damit er selbst positive Aspekte sieht
Besonders bei Patienten, die ihr Problem in „klagender“ Weise artikulieren
Notwendig: Vorsicht & Sensibilität
84
Nutzungs-Technik („Utilization“)
•
•
•
•
Strategie, die in der VT immer schon ausgiebig genutzt wurde
Selbstaufzeichnungen – lediglich um zu sehen … was passiert
Technik der Nutzung der Aktivitäten des Patienten, d.h. was immer der Patient tut,
kann als ein Schritt in die richtige Richtung gesehen werden
Man überlässt es dem Klienten, in welche Richtung Veränderung erfolgt und erlaubt
ihm selbstverständlich auch das Beibehalten seines Problems
Konfusionstechnik
•
•
•
Ursprünglich aus der Hypnotherapie
Klient wird mit einer verwirrenden Vielfalt an Aussagen & Meinungen konfrontiert,
da der Klient i.d.R versucht, einen Sinn zu finden, wird er versuchen, sich diejenige
Position zu eigen zu machen, die ihm in besonderer Weise entspricht
Technik in paar- und familientherapeutischen Ansatz von DeShazer (1979)
aufgegriffen
Forschung
•
•
•
Viele Studien zur Effektivität bei unterschiedlichen Störungen
Im Bereich der Schlafstörungen gibt es mittlerweile bereits Meta-Analysen
(Dod&Trutt, 1988)
Probleme der Forschung:
o Untersuchungen an subklinschen Stichproben (Studenten)
o Geringe Fallzahlen
o Geringere, aber bedeutsame Effektstärken, als in der klassischen VT
o Verwendung von weiteren Techniken außerhalb der paradoxen Intervention
o Am besten in Kombination mit Verhaltenstherapie und kognitiver Therapie
untersucht
Resümee
•
•
Ethik  Manipulation
Während für therapeutisches Vorgehen entsprechende Transparenz verlangt wird,
können paradoxe Verfahren nicht gänzlich transparent sein, das hängt ganz explizit
mit der Struktur des Vorgehens zusammen
Selbstkontrolle
•
•
•
Selbstkontrolle und Selbstmanagement (Kanfer 1970)
Uneinheitliche Begriffsverwendung
Weder Einigkeit über die Intention, noch über die Extension dieses Begriffes
85
•
Unterschiedliche theoretische Ansätze und technische Verfahren unter dem Dach
„Selbstkontrolle“ vereinigt
Grundlagen der Selbstkontrolle
•
•
•
•
Klassisch-verhaltenstherapeutische Prinzipien: Skinner (1953) hat das Prinzip der
Selbstkontrolle im klassisch behavioristischen Kontext gesehen. Neben der externen
Kontrolle menschlichen Verhaltens durch Veränderung von Kontingenzen können
seiner Ansicht nach auch Reaktionen der Person selbst die Funktion der Steuerung
anderer Verhaltensmuster des Individuums übernehmen.
Unter Selbstkontrolle ist demnach die Fähigkeit eines Individuums zu verstehen,
eigenes Verhalten durch andere Verhaltensweisen zu steuern.
Zentral: Unterscheidung in kontrollierende unf in kontrollierte Reaktionen:
o Kontrollierende Verhaltensweisen: diejenigen Verhaltensweisen, die
geeignet sind, die zukünftige Auftrittswahrscheinlichkeit eines
Problemverhaltens zu verändern
o Kontrollierte Verhaltensweise: Verhaltensmuster, dessen
Auftrittswahrscheinlichkeit man in Zukunft zu verändern wünscht
Mit behavioristischen Modellen, zentrale Aspekte der Selbstkontrolle nicht erklärbar:
o Wieso kann eine Person eine Reaktionskette mit hoher
Auftrittswahrscheinlichkeit unterbrechen und durch eine kontrollierende
Reaktion ersetzen?
Kognitive und motivationale Kontrolle
•
•
•
•
Kognitive Prozesse spielen bei der Steuerung menschlichen Verhaltens eine
zentrale Rolle ( β-Ebene)
Wenn man von „Selbst“ spricht, meint das keineswegs eine Art „Geist in der
Maschine“, sondern die Annahme unterschiedlicher Ebenen der Regulation
mebschlichen Verhaltens
Die Rolle bewusster Handlungen sind entscheidend bei der Selbstkontrolle
Motivationaler Aspekt:
o Wissen stellt i.d.R nur eine unzureichende Voraussetzung für Veränderung
von Problemverhalten dar
o Anzunehmen iszt vielmehr eine Hierarchie von Präferenzen, von Zielen
und von motivationalen Bestrebungen, die unsere Entscheidungen in
hohem Maße determinieren (Heckhausen, 1980, Kanfer, 1993)
Hierarchische Struktur
•
•
Bei der Analyse der Selbstregulation wird häufig auf den Begriff der Handlung Bezu
genommen. Mit diesem Begriff wird gesagt, dass mebschliches Verhalten:
o Absichtsvoll
o zielgerichtet
o von komplexer Natur ist  hierarchische Organisation von Verhalten
Kernbereich einer Handlung, Modell von Miller et al., 1960:
o TOTE-Einheit (Test-Operate-Test-Exit)
o Einfache Rückkoppelungsschleife
86
•
o Test: Vergleichsprozeß mit einer binären Entscheidungsmöglichkeit
o Auf der Entscheidungsgrundlage wird eine Operation begangen, die den ISTin einen SOLL-Wert überführen soll
o Neue Prüfung des Zustandes (Test), um zu sehen, ob die Operation
befriedigend verlaufen ist oder noch mal durchlaufen werden muß, sonst Exit
Gerade für die Selbstregulation ist es sinnvoll, von dieser hierarchischen Organisation
menschlichen Verhaltens auszugehen:
o Möglichkeit konflikthafte Strategien zu identifizieren
o Aspekt der Entscheidung in der Selbstkontrolle Rechnung tragen
Interaktion
•
•
•
•
•
•
•
•
Bandura, 1969
Menschliches Verhalten nicht bloßes Produkt von Umwelteinflüssen
Untersuchungen im Rahmen kognitiver Lerntheorien haben gezeigt, dass kognitive
Prozesse bedeutsame intervenierende Variablen für menschliches Verhalten sind
Selbstkontrolle: Vorstellung eines Menschen als eines informationsverarbeitenden
Wesens
„Interaktionismus“:
o es gibt zwar einen bedeutsamen Einfluß von Umgebungsbedingungen, aber
auch unser Verhalten beeinflusst die Umgebung
o Ohne die Annahme eines reziproken Interaktionsismus wird eine Analyse
der Selbstkontrolle sehr schwierig: Erst wenn man davon ausgeht, dass der
Mensch in der Lage ist, seine Umgebung selbst zu strukturieren und zu
handeln, kann man von Selbstkontrolle sprechen.
o Für diese interaktionistische Sichtweise hat Kanfer eine Analyse der
verschiedenen Einflußgrößen in α-,β-,γ-Variablen vorgeschlagen
Externe Kontrolle und Selbstkontrolle sind in einen sozialen und biologischen
Rahmen eingebettet, so dass man auch von einem Kontinuum zwischen
Selbstkontrolle („Freiheit“) einerseits und externer Kontrolle („Abhängigkeit“)
auszugehen hat.
Prinzipien der Selbstkontrolle sind in hohem Maße mit evolutionären Aspekten
vernetzt
In der Entwicklung der Sozietät und des Individuums bildet aber Selbstkontrolle eine
entscheidende Rolle, hier spielen Faktoren der intellektuellen, sozialen und vor allem
sprachlichen Entwicklung eine besondere Rolle
Begriffserklärung: Selbstregulation, Selbstkontrolle, Selbstmanagement
•
•
Grundlage: Das von F.H. Kanfer entwickelte Systemmodell menschlichen
Verhaltens:
o Unterscheidung zwischen α-, β-, und γ-Kontrolle
Nach dem Modell der multiplen Regulation lassen sich folgende drei Ebenen
unterscheiden:
o α: Dies meint die multiplen Einflüsse durch die externe Umgebung;
darunter sind sowohl konkrete situative Bedingungen, aber auch eigene
Verhaltensmuster oder Verhaltensmuster anderer Personen zu verstehen.
Auch invariante situative Bedingungen im Sinne von Makro-Variablen
87
sind hier anzuführen (Wohn- und Arbeitssituation; Lebensumwelt,
Kulturelle Einflüsse etc.)
o β: Dies umschließt vielfältige psychische Prozesse der Aufnahme,
Verarbeitung, Speicherung und Aktivierung von Information.
o γ: Steht für individuelle ebenso wie für überindividuelle biologische,
somatisch-physiologische Bedingungen; diese können aktueller Natur
(Müdigkeit, Medikamenteneinflüsse etc.) sein, oder auch im Sinne
überdauernder Einflüsse eine wichtige Rolle für menschliches Verhalten
spielen (z.B. konkrete Behinderung; geschlechtsspezifische Merkmale
usw.)
α: Situation, konkretes Verhalten
I
β: Gedankliche Prognose, Erwartungen, etc.
I
γ: Biologisch-somatische Bedingungen
•
•
•
Interaktion von den Variablen
Im konkreten Verhaltensablauf stehen die einzelnen Variablen mehr oder weniger
im Vordergrund oder im Hintergrund: Keine der Variablen ist völlig ohne Einfluß.
Das relative Ausmaß, in dem die β-Variablen im Vordergrund stehen, ist die
Voraussetzung dafür, von Selbstkontrolle sprechen zu können.
1. Selbstregulation
Unter Selbstregulation versteht man versteht man eine Beschreibung und theoretische
Erklärung derjenigen Vorgänge, mit deren Hilfe eine Person eigenes Verhalten steuert.
•
•
•
•
•
•
Kanfer (1977) unterscheidet 3 Stufen:
o Selbstüberwachung (Selbstbeobachtung)
o Selbstbewertung
o Selbstverstärkung
Regulation: Für die Regulation ist es zunächst zentral, von einem Prozeß der
Antizipation auszugehen; dies bedeutet, dass die Person in der Lage sein muß, sich
zukünftige Zustände, Ziele, etc. vorzustellen und im Sinne eines „Feed-Forward“ zu
handeln.
Auf der Grundlage der Kenntnis (vorläufiger) Resultate des eigenen Handelns erfolgt
sowohl eine Veränderung oder eine Beibehaltung kognitiver Konzepte sowie
konkreter Verhaltensweisen.
Notwendig: Fähigkeit des Individuums zum Vergleich gegenwärtiger mit vergangenen
und zukünftigen Zuständen und Verhaltensweisen (Prozesse des Gedächtnisses, der
Abstraktion)
Das Modell der Selbstregulation beschreibt diejenigen Prozesse, die eine Person beim
Unterbrechen einer Verhaltenskette von sich aus in Gang setzt: In einer
Entscheidungssituation richtet sich die Aufmerksamkeit vermehrt auf eigenes
Verhalten, auf dessen Bedingungen und Konsequenzen (Selbstbeobachtung)
Das Ergebnis der Selbstüberwachung wird in der 2 Stufe mit einem bestimmten
Kriterium verglichen, d.h. es setzt ein Prozeß der Selbstbewertung (Self-evaluation)
88
•
ein.Selbstbewertung beinhaltet einen Vergleich dessen, was man gerade tut mit den
ursprünglichen Zielen des Verhaltens. Wichtiges Element: Standards
3 Phase: Motivationaler Prozess der Selbstverstärkung (Self-reinforcement): Je
nach Übereinstimmung des eigenen beobachteten Verhltens mit bestimmten Standards
wird die Person zufrieden oder unzufrieden sein. Im Falle großer Diskrepanz mit den
Standards werden jedoch eine Reihe von Verhaltensweisen eingesetzt, um den
vorliegenden Fehler zu korrigieren.
2. Selbstkontrolle
Selbstkontrolle mein einen Spezialfall der Selbstregulation; auch hier wird eine
Verhaltenskette unterbrochen. Kennzeichnend dafür ist allerdings das Vorliegen eines
Konfliktes.
1. Widerstehen einer Versuchung
Hier führt die Person eine Verhaltensweise nicht aus, obgleich diese eine hohe
Auftrittswahrscheinlichkeit besitzt.
2. Heldenhaftes Verhalten
Heldenhaftes Verhalten meint den Umstand, dass eine Person ein Verhalten ausführt, obwohl
dieses Verhalten kurzfristig aversive Konsequenzen nach sich ziehen wird.
3. Selbstmanagement
Selbstmanagement bezeichnet ganz allgemein die Fähigkeit einer Person, eigenes Verhalten
durch den Einsatz konkreter Strategien zu steuern bzw. zu verändern.
•
•
•
•
•
•
Selbstmanagement bildet den Oberbegriff für den dynamischen Interaktionsprozeß
von α-, β-, γ- Variablen im Repertoire eines Individuums.
Selbstmanagement ist im Kontext kognitiver Therapieansätze zu sehen, da βVariablen im Sinne einer Strukturierung zukünftiger Abläufe zumindest zeitweilig im
Vordergrund stehen.
Selbstmanagement ist keineswegs eine Bezeichnung für ein abgegrenztes, konkretes
Therapieverfahren, sondern im Sinne Kanfers als eine Art „Meta-Modell des
therapeutischen Prozesses“ zu verstehen
Therapie als Änderungsprozess in verschiedenen Phasen mit aktiver Beteiligung des
Klienten
Gerade Prinzipien des Selbstmanagements überschreiten die Grenzen konkreter
therapeutischer Richtungen; Selbstmanagement als Ansatz einer „allgemeinen
Psychotherapie“ oder als prinzipiell orientiertes Therapieverfahren
Ein ganz allgemeines und wichtiges Ziel der Selbstmanagementtherapie besteht darin,
Klienten zur Bewältigung eigener Probleme zu bewegen
Methoden der Selbstkontrolle
•
Prozessmodell der therapeutischen Intervention:
o Klärung der Rollen von Klient und Therapeut
o Optimierung motivationaler Voraussetzungen
89
•
•
•
•
•
•
o Präzisierung von Zielen
o Therapeut = professioneller Helfer
Methoden der Selbstkontrolle sind zu denjenigen Verfahren innerhalb der
Verhaltenstherapie zu zählen, in denen die Veränderung des Selbstregulationssystems
(β-Kontrolle) im Zentrum des Ansatzes steht
Selbstmanagement – als Oberbegriff – umfasst dabei alle klinisch relevanten
Strategien, die ein Klient einsetzen kann.
Der Einsatz von Selbstkontrolltechniken bietet sich bei folgenden Problemstellungen
an:
o Konflikthafte Kontingenzen
o „kontrollierende Reaktionen“ eines problemhaften Verhaltensmusters; solche
Methoden haben das Ziel, die Auftretenswahrscheinlichkeit in Richtung eines
festgelegten Zieles zu verändern
o Das Selbstkontrollverhalten steht nicht unter externer Kontrolle von
Kontingenzen, sondern wird durch selbsterzeugte Bedingungen eingeleitet und
aufrechterhalten (Kanfer, 1977)
Bei einem Selbstkontrollprogramm besteht die Aufgabe des Therapeuten darin, den
Klienten zu motivieren, das Selbstkontrollprogramm in Angriff zu nehjmen 
ausblendende Hilfestellung
Der Therapeut versucht, dem Klienten verschiedene Selbstkontrollmethoden
(Strategien) zu vermitteln, die sich zur Veränderung seiner Problematik als zielführend
herausstellen könnten.
Wichtigste Methoden der Selbstkontrolle:
o Ansatz der Selbstbeobachtung/ Selbstaufzeichnung eigenen Verhaltens
o Selbstverstärkung und Selbstbestrafung (Methoden der Kontingenzkonztrolle)
o Strategien der Stimuluskontrolle
o Contract Management
1. Selbstbeobachtung und Selbstaufzeichnungen eigenen Verhaltens
•
•
•
Erste Stufe des Änderungsprozesses: Selbstbeobachtung des Problemverhaltens und
seiner Bedingungen
o Probleme näher spezifizieren
o Erstmals veranlasst ein Problemverhalten genau zu erfassen  Erfassung von
Merkmalen und Schwankungen
o Präzisierung von Zielen
o Finden von Ansatzpunkten für eine Veränderung
Verhaltensnahe Beschreibung eines Problems  wertvolle Voraussetzung für eine
gemeinsame funktionale Analyse
Technische Aspekte und Hilfsmittel:
o Verhaltenstagebuch: Hier wird der Klient angeleitet, das Problemverhalten in
Stichworten zu beschreiben; dazu sollten situative Merkmale (z.B. Tageszeit,
Ort, Umgebungsbedingungen etc.) mit erfasst werden. Möglichst einfache
handhabe  im Alltag umsetzbar
o Strichlisten: Hier sollte die Auftrittshäufigkeit kritischer Verhaltensweisen (in
einer Zeiteinheit) festgehalten werden; die Vorgabe einer Strichliste empfiehlt
sich insbesondere dann, wenn das Verhalten klar und abgrenzbar vorgegeben
ist
90
•
•
o Stoppuhren: eignen sich zum Registrieren der zeitlichen Dauer eines
Problemverhaltens bzw. dessen Alternativen. Hier lässt sich die Dauer des
Verhaltens unter Umständen auch kumulativ registrieren.
o Graphische Schemata: Hier wird die Auftretenshäufigkeit eines Verhaltens
im zeitlichen Verlauf festgehalten; in der Regel gibt die Abszisse die Zeitachse
wieder, auf der Ordinate wird das Kriteriumsverhalten eingetragen. (
Baseline des Verhaltens)
Der Klient lernt, wesentliche Bestandteile einer Verhaltensanalyse eigenstndig
durchzuführen. Auf diese Weise wird der Klient mit den Prinzipien der funktionalen
Analyse vertraut.
Gemeinsam mit dem Therapeuten wird i.d.R. ein funktionales Bedingungsmodell
erstellt
Reaktive Effekte
•
•
•
•
•
•
Reaktivität: Beobachten und Registrieren eigenen Verhalten führt zu einer
Veränderung dieses Verhaltens. In den meisten Fällen kommt es zu einer
Konfundierung von Effekten der Selbstbeobachtung mit Effekten des
Selbstkontrollverfahren.
Reaktive Effekte lassen sich unterscheiden in:
o Eine Unterbrechnung einer Verhaltenskette durch den Akt des Aufzeichnens
o Verstärkende und bestrafende Effekte der Selbstbeobachtung als Konsequenz
eines erfassten Verhaltens
Beide Effekte lassen sich gezielt als Elemente der Intervention nutzen
Effekte von Selbstaufzeichnung:
o Die Veränderung des Problemverhaltens als reaktive Folge der
Selbstbeobachtung verläuft i.d.R in die Richtung des therapeutischen Ziels.
Somit stellt dies einen wichtigen ersten Schritt in einem
Selbstkontrollverfahren dar.
o Die reaktiven Effekte der Selbstbeobachtung sind i.d.R zeitlich begrenzt; das
Registrieren kann als neues Verhalten im Repertoire einer Person angesehen
werden, das seinerseits Anfangseffekte erzielt. Zur Stabilisierung müssten für
dieses Verhalten allerdings eigene Kontingenzen zur Verfügung stehen. Dies
hat die Konsequenz, das Selbstbeobachtung allein zwar sehr bedeutsame
Initialeffekte besitzt, in den wenigsten Fällen jedoch eine ausreichende
therapeutische Strategie darstellt
Was den Zeitpunkt angeht, so lässt sich aus heutiger Sicht sagen, dass man Klienten
dazu anleiten sollte, Problemverhalten vor dem Auftreten zu registrieren, um den
Effekt des Unterbrechens eines Problemverhaltens zu nutzen.
Erwünschtes Verhalten sollten nach dem Auftreten registriert werden, damit der Akt
des Aufzeichnens als operante Verstärkung genutzt werden kann
2. Selbstverstärkung und Selbstbestrafung
•
Von Selbstverstärkung spricht man dann, wenn sich eine Person selbst als
Konsequenz eines erwünschten Verhaltens einen realen oder symbolischen
(verdeckten) Stimulus darbietet, so dass die zukünftige Auftrittswahrscheinlichkeit
von Verhalten derselben operanten Klasse ansteigt
91
•
•
•
Unter Selbstbestrafung versteht man die kontingente Darbietung eines aversiven
Reizes als Folge eines unerwünschten Verhaltens durch die Person selbst. Dies hat
eine
Unterbrechung
der
Verhaltenskette
und
eine
Senkung
der
Auftrittswahrscheinlichkeit von Verhalten derselben operanten Klasse zur Folge.
Unterschied zur externen Verstärkung:
o die Person selbst entscheidet über die Verstärkung oder nicht Verstärkung
o auch solche Verhaltensweisen, die nicht von außen beobachtbar sind
o als Verstärker können auch Reize eingesetzt werden, die verbal-symbolischen
Charakter haben (z.B verdecktes Selbstlob als Konsequenz einer speziellen
Leistung)
Kombination von Möglichkeiten der Selbstverstärkung und Selbstbestrafung (Kanfer,
1977):
Qualität der Konsequenz
positiv
negativ
Konsequenz
Darbieten
Entfernen
Positive Selbstverstärkung
Verdeckte Löschung
selbst dargeboten
verbal-symbolisch
Selbstauferlegtes
time-out
(zeitlich beschränkt)
Selbstbetrafung
Negative Selbstverstärkung
Selbst dargeboten
Verbal-symbolisch
Selbst dargeboten
Verbal-symbolisch
Anwendung von Selbstverstärkung
•
•
Man kann eine Person dazu anleiten, sich selbst durch einen außergewöhnlichen Reiz
zu verstärken, der nicht alltäglich ist. Damit ist der Prozeß der Verstärkung aus dem
Alltag herausgebrochen.
Eine Person kann sich für eine gewisse Zeit bestimmter alltäglicher Verstärker
enthalten, diese werden erst kontingent für ein einschlägiges Zielverhalten verabreicht
Untersuchungen zur Selbstverstärkung und Selbstbestrafung
•
•
•
Selbstverstärkung hat ähnliche Effekte erbracht wie Fremdverstärkung
Eine Analyse des Prozesses der Selbstverstärkung zeigt, dass sich hier – ähnlich wie
bei der Fremdverstärkung – sowohl eine Erhöhung der Rate des verstärkten Verhaltens
als auch eine spezielle Veränderung der Motivation ergibt
Studien zur Bestrafung zeigen, dass die Bestrafung eines Verhaltens neben der
Senkung der zukünftigen Auftrittsrate vor allem diskriminative Funktion hat: Durch
einen aversiven Reiz wird eine zumeist automatisierte und unerwünschte
Verhaltenskette unterbrochen; damit können alternative Verhaltensweisen aufgebaut
werden.
3. Stimuluskontrolle
92
•
•
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•
•
Das Prinzip der Stimuluskontrolle besteht darin, dass die Umgebung (physisch, sozial)
für das Verhalten in einer Weise verändert wird, dass das Zielverhalten
wahrscheinlicher wird.
Stimuluskontrolle im Rahmen der Selbstkontrolle beinhaltet nun, dass eine Person
selbst ihre Umgebung so modifiziert, dass das Zielverhalten wahrscheinlicher wird
Physikalische Beschränkung
Eigentlich sollte die Person, die diskriminativen Hinweisreize für das Zielverhalten
selbst produzieren. Solche Stimulusbedingungen werden meist (verdeckter) verbaler
Natur sein. Durch verbale Selbstinstruktionen kann die Person selbst eine erwünschte
Verhaltenskette einleiten (Meichenbaum, 1977)
Die Einführung verbaler Selbstinstruktionen zur Stimuluskontrolle bietet sich
insbesondere dann an, wenn die physikalische oder soziale Umwelt nicht verändert
werden kann.
Verbale Stimuli, die von der Person selbst produziert werden können, stellen eine
Erhöhung der β-Kontrolle dar.
Prinzipien der Stimuluskontrolle finden bei einer ganzen Reihe von
verhaltentherapeutischen Strategien Anwendung: Unter einem funktionalen
Gesichtspunkt sollten durch den Therapeuten oder den Klienten selbst Bedingungen
geschaffen werden, die das Auftreten des Zielverhaltens wahrscheinlicher machen
oder erleichtern.
Stimuluskontrolle allein reicht zur Veränderung eines stabilen (konflikthaften)
Verhaltens i.d.R nicht aus. Hier bietet sich eine Kombination mit verschiedenen
anderen Formen der Selbstkontrolle, mit Methoden der externen Kontrolle, aber auch
mit Verfahren der kognitiven Umstrukturierung besonders an.
4. Contract Management
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Durch den Vertrag werden sowohl die Verhaltensweisen als auch die zukünftigen
Kontingenzen für erwünschtes Verhalten präzisiert.
Vorteile:
o Spezifische Verhaltensweisen in Gang setzen
o Klare Ziele für die Zielerreichung zu formulieren
o Die Konsequenzen für das Zielverhalten präzise festlegen
Ein solcher Vertrag kann nicht nur zwischen 2 oder mehreren Partnern abgeschlossen
werden. Eine besondere Rolle spielt auch der Vertrag mit sich selbst. Andere Personen
werden dabei oft als zusätzliche Hilfestellung bzw. als Beobachter mit einbezogen.
Damit nicht nur die Abgabe, sondern auch die Einhaltung von Kontrakten
gewährleistet ist, sollten einige Bedingungen beachtet werden (Kanfer, 1977):
o Das zu kontrollierende Verhalten sollte präzise beschrieben werden
o Gegenseitigkeit (Bedingungen für alle beteiligten Personen festgelegt)
o Festlegung der positiven Konsequenzen für die Einhaltung ( Verhalten
langfristig aufrechterhalten)
o Zielverhalten sollte beobachtbar sein
o Der unangenehme Zustand sollte nicht schon durch das Versprechen, sondern
erst bei den ersten Selbstkontrollschritten beendet werden.
o Rückgriff auf konstruktive Elemente aus bisherigen Selbstkontrollversuchen
o Erlebter
Konflikt
sollte
dazu
benutzt
werden,
effektives
Selbstkontrollverhalten zu etablieren. Es ist die Aufgabe des Therapeuten, aus
93
•
diesem Konflikt heraus durch Informationen und therapeutische Hilfestellung
einen zielführenden Kontrakt erstellen zu helfen
Besonders wichtig bei Kontrakten ist allerdings die motivierende Funktion für den
Klienten
Probleme und offene Fragen
•
•
•
Ursprünglich eine Weiterentwicklung und Ergänzung von verhaltenstherapeutischen
Methoden
Man kann Selbstkontrolle zum einen als eine konkrete Methode, als ein spezielles
Therapieverfahren betrachten
Man kann Selbstkontrolle als ein generelles Ziel therapeutischer Intervention ansehen.
Dann spricht man bevorzugt von „Selbstmanagement-Therapie“, speziell dann,
wenn man das übergeordnete Vorgehen mit speziellen Zielen, einem speziellen
Prozessverlauf und den Einsatz klinisch relevanter Verfahren meint.
Vorzüge von Selbstkontrollverfahren
•
•
•
•
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•
•
In der Selbstkontrolle wird die Intervention soweit wie möglich vom Klienten selbst
durchgeführt. Die Mitbestimmung durch den Klienten sowie die Transparenz sind Teil
der Intervention, so dass das Machtgefälle zwischen Klient und Therapeut
zumindest minimiert wird.
Die in der Selbstkontrolle vorgeschaltete Selbstbeobachtung bildet nicht nur eine
Möglichkeit der Motivation des Klienten, sondern auch eine Methode der
Datengewinnung für Bereiche, die sonst nur schwer oder gar nicht zugänglich wären.
Durch Selbstkontrollverfahren werden auch Probleme therapeutisch zugänglich, die
üblicherweise während der therapeutischen Interaktion nicht auftreten oder zum
Beispiel im Rollenspiel beobachtet werden können. Dazu gehören Probleme privater
oder intimer Natur.
Besonderer Vorteil, wenn sich bestimmte Umgebungsvariablen als nicht veränderbar
herausstellen, obwohl sie die entscheidenden Determinanten eines Problems
ausmachen. Selbstkontrolle stellen zumindest einen Ausweg dar, die dem Klienten ein
gewisses Maß an subjektiver Kontrolle in einer problematischen Situation vermitteln.
Sofortige Anwendung in natürlichen Situationen durch den Klienten selbst
Zur Aufrechterhaltung eines therapeutischen Erfolges sind Strategien der
Selbstkontrolle praktisch die Methode der Wahl: Im Verlauf eines therapeutischen
Prozesses werden Fortschritte noch eher extern (durch einen Therapeuten) kontrolliert.
Die Stabilisierung einer Veränderung in der natürlichen Umgebung erfordert jedoch
Faktoren, die diese Veränderung aufrechterhalten. Therapie besteht in diesem Sinne in
einer schrittweisen Reduktion der Kontrolle durch den Therapeuten und eine ebenso
kontinuierliche Übernahme dieser Verantwortung durch den Klienten.
In der Therapie soll der Klient eine Strategie zum Umgang mit seinen Problemen
vermittelt bekommen. Das Erleben von Bewältigungsstrategien, die bei
unterschiedlichen Problemkonstellationen eingesetzt werden können (
Rückfallprävention)
Selbstkontrolle und Freiheit
94
•
•
•
•
Skinner (1953): Freiheit als Illusion, weil damit der deterministische Rahmen
gesprengt wäre. Verhalten, Handeln und Denken des Menschen wird als von der
Umgebung determiniert gesehen.
Innerhalb des reziproken Determinismus (Bandura, 1974): auch Handlungen des
Individuums selbst können als Determinanten neuer Verhaltensmuster angesehen
werden.
Im Modell einer multiplen Regulation menschlichen Verhaltens (Kanfer, 1970)
können die von einem Individuum selbst produzierten Reize als eine Einflußgröße
aufgefasst werden. Im Systemmodell der Regulation ist von einem kontinuierlichen
Einfluß unterschiedlicher Faktoren auszugehen.
Freiheit oder Selbstkontrolle sind also keine Alles-Oder-Nichts-Zustände: Therapie
sollte vielmehr dazu beitragen, das relative Ausmaß von Freiheit und Selbstkontrolle
zu erhöhen.
95
Dimensionen
Beck
Allgemein Kognitive Therapie
bei Depressionen entscheidend, den Inhalt des
depressiven Denkens zu analysieren
(Übernahme in den deutschsprachigen Raum
(Hautzinger, 1993)
Ellis, 1977
Meichenbaum, 1974, 1986
Rational-Emotive (Verhaltens)therapie
Kognitive-Verhaltenstherapie
Entstehung und Durchsetzung hängen in hohem
Maße mit einer für die USA typischen Haltung
und Lebenseinstellung zusammen
Bandura,
Kanfer,
Mahoney, Meichenbaum
Ursachen psychischer Störungen sind in
irrationalen Denkmustern zu suchen
Entwicklung des
Selbstinstruktionstrainings & des
Stressimpfungstrainings
Konzept der Rationalität: „Rational“ sind
diejenigen Vorstellungen, Gedanken und
Verhaltensmuster eines Menschen, die ihm
helfen, zentrale Ziele anzustreben und zu
erreichen.
Als „irrational“ bezeichnet Ellis diejenigen
Verhaltensmuster, die einen Menschen daran
hindern, langfristig hedonistische Ziele zu
erreichen.
Ellis kommt der Vorstellung von funktionalen
bzw. dysfunktionalen Denk- und
Verhaltensmustern von Beck sehr nahe.
Kognitionen, Emotionen und Verhaltensmuster
sind nicht als getrennt anzusehen, sondern sie
beeinflussen einander in komplexer Weise
Ziel ist nicht unbedingt die
Rationalität von Gedanken zu
diskutieren, sondern das Ziel
besteht in der Vermittlung
funktionaler, zielführender
Fertigkeiten auf kognitiver und
Verhaltenebene
Gedanken, Gefühle und
Verhalten sind interaktiv, sie
bedingen einander
Wenn sich die Selbstverbalisation
ändert, tritt eine Veränderung des
autonomen Anteils der gesamten
Emotion ein
Ursache für Störungen: biologische Tendenz des
Hier handelt es sich um eine Lernzusammenfassung, d.h. keine wissenschaftliche Ausarbeitung!
96
Menschen, irrational zu denken
Ziel: grundlegender Wandel der philosophischen
Einstellungen
Die Veränderung des Belief-System gilt als
notwendige und hinreichende Voraussetzung für
eine therapeutische Veränderung (d.h. eine
Veränderung der Komponente B im ABCSystem)
Gedanken
Ziel: Veränderung der gedanklichen Muster.
Notwendig: herausarbeiten der kognitiven
Muster und ihrer Verzerrungen
Beispiele :
Dichotomes Denken:Denken in Alles-oder
Nichts-Kategorien ohne Abstufungen, wie
sie in der Realität gegeben sind, der Patient
ordnet sich selbst
zumeist am Rand des negativen Spektrums an
Personalisierung: Bezug von Ereignissen
auf sich selbst, ohne dass es dafür klare
Hinweise gibt
Übergeneralisierung:Entwicklung einer
allgemeinen Regel auf der Grundlage
unzureichender Information oder aufgrund
eines einzelnen,isolierten Ereignisses
Willkürliches Schließen:Spezielle
Schlussfolgerungen ohne ausreichende Evidenz
Selektive Abstraktion:
Bezug auf Details
aus einer komplexen Situation, ohne Kontext
Die von Ellis (1962) angeführten logischen
Fehler, die den irrationalen Beliefs zugrunde
liegen, sind ganz ähnlich den „kognitiven
Verzerrungen“ bei A. Beck zu sehen.
Rolle der Sprache in ihrer
Funktion für die Regulation
menschlichen Handelns („innerer
Monolog“)
Beispiele:
Alles- oder Nichts-Denken („Wenn ich bei einer
wichtigen Aufgabe versagt habe, so ist dies ein
totaler Fehler …“)
Personalisieren („Ich habe es nicht gut genug
gemacht, darum lachen alle über mich!“)
Fokussieren auf negative Aspekte („…ich kann
keine positiven Dinge im Leben sehen…!“)
Nicht-Beachten positiver Aspekte („man hat
mir zwar ein Kompliment gemacht, aber das war
nur Freundlichkeit, um mich zu schonen…“)
Perfektionismus („Ich habe etwas zwar gut
gemacht, aber es müsste perfekt sein und deshalb
bin ich im Grunde inkompetent!“)
Differenzierung und Präzisierung
für den Begriff der
„Kognitionen“:
Hier handelt es sich um eine Lernzusammenfassung, d.h. keine wissenschaftliche Ausarbeitung!
Kognitive Ereignisse sind i.d.R
bewusste Gedanke und Bilder:
Erwartungen
Attribution
Schemata
Sie machen das aus, was
Meichenbaum als „inneren
Dialog“ bzw. „inneren Monolog“
bezeichnet. Die sprachlich
formulierten Gedanken sind nicht
nur mit den Gedanken, sondern
97
natürlich auch mit Emotionen eng
verknüpft
Kognitive Prozesse beinhalten
Aspekte der
Informationsverarbeitung
Kognitive Strukturen sind
Muster der Wahrnehmung, der
Sichtweise und Konstruktion der
äußeren und inneren Welt. Kelly
(1969) versteht darunter
„persönliche Konstrukte“, diese
haben eine wichtige selektive
Filterfunktion. Konstrukte
beinhalten auch affektive
Informationen.
Gedanken tragen zur
Aufschaukelung von Stress bei
Therapeutische
Interaktion:
Klient wird als gleichberechtigter Partner
gesehen, der selbst der Experte für seine
Probleme ist
Durchführung ist direktiv – der Therapeut
übernimmt gewissermaßen die Rolle eines
Erziehers
Enge Zusammenarbeit zwischen Therapeut und
Klient
Didaktisch, sokratisches Gespräch
Aspekte der therapeutischen Beziehung werden
Hier handelt es sich um eine Lernzusammenfassung, d.h. keine wissenschaftliche Ausarbeitung!
Selbstverbalisation bilden eine
wesentliche Komponente des
kognitiven Anteils im Umgang
mit Stress- und
Belastungssituationen
Zusammenarbeit:
Es muß sichergestellt werden,
dass Klient und Therapeut in der
Analyse und in der Entwicklung
des Problems zusammenarbeiten.
Dies gilt auch für die
Durchführung, Evaluation und
98
Aktive Beteilung ist eine unbedingte
Voraussetzung
als wichtig, aber nicht als unabdingbar
angesehen
Während es bei Ellis stärker am Therapeuten
liegt, die kognitiven Fehler herauszufinden, ist
dies bei Beck eine gemeinsame Aufgabe
In seiner Rolle übernimmt der Therapeut auch die
Funktion eines rationalen Modells, das den
Klienten stellenweise mit Humor, mit Beispielen
und mit Analysen und Hinweisen durch den
therapeutischen Prozess begleitet
Umsetzung des Trainingsmanuals
Es ist wichtig, dass die Klienten die
lebensphilosophischen Annahmen und
Grundpositionen der RET übernehmen, diese sind
so eng mit einer „rationalen Lebensführung“
verbunden, dass deren Vermittlung als
entscheidend für eine stabile Veränderung
angesehen wird
stark aktive, direktive und pädagogischdozierende Rolle. Die Äußerungen des
Therapeuten bestehen in einer Vermittlung von
Information, in Aufforderungen zum Nachvollzug
und im Extremfall in direkten Anweisungen und
Befehlen an den Klienten
Direkte Exploration der einzelnen Emotionen, der
irrationalen Sätze und Annahmen
Gegenpropaganda
Gegensuggestion, wird eingesetzt
Hier handelt es sich um eine Lernzusammenfassung, d.h. keine wissenschaftliche Ausarbeitung!
99
Therapeutische
Techniken
Kognitive
Techniken
Enger Verzahnung verhaltensmäßiger und
kognitiver Strategien
Verhaltensmäßige und kognitive Strategien
werden durchaus aktiv und direktiv eingesetzt,
um eine als zentral erachtete kognitive
Veränderung hervorzurufen
Sammeln und Aufzeichnen automatischer
Gedanken
Automatische Gedanken: Interpretationen
eigener Fähigkeiten, von Ereignissen der
Umwelt oder Einschätzung der Zukunft (
kognitive Triade). Diese automatischen
Gedanken werden als Ursache für die
Entstehung und Aufrechterhaltung der
Depression gesehen. Sie sind:
Pragmatische Grundhaltung: alle Techniken, die
zur Erreichung des Ziels dienen können (breites
Spektrum von Verfahren)
Kogntive, emotive und verhaltensmäßige
Verfahren
Ersetzung durch eine wissenschaftliche, logische
und realistische Lebensphilosophie
Disputation: unlogischer Selbstindoktrinationen
Nicht nur eine sachliche Diskussion bzgl. der
konkreten Sätze, sondern eine systematisches
Ankämpfen gegen die zentralen irrationalen
Beliefs
Stereotyp
Irrational
Voller kognitiver Verzerrungen
Selbstinstruktionstraining:
Modellernen
Offene externe Anleitung
Offene Selbstanleitung
Ausblendende offene
Selbstanleitung
Verdeckte Selbstinstruktion
Stressimpfungstraining:
Informationsphase
Übungsphase
Anwendungsphase
Auftretende automatische Gedanken 
unangenehmes Gefühl
Sammlung von Gedanken  Bewusstwerdung
von Selbstverbalisationen und den folgenden
Gefühlen
Klient soll Gedanken als psychische
Wirklichkeiten erkennen. Der Therapeut soll
darauf hinweisen, dass die Gedanken
Hier handelt es sich um eine Lernzusammenfassung, d.h. keine wissenschaftliche Ausarbeitung!
100
unrealistisch und vorwiegend negativ sind.
Auseinandersetzung mit den Gedanken/
Zwei-Spalten-Technik
•
•
Hausaufgaben: rationale Antwort auf
irrationale Gedanken
Schema: links die Kognition
(automatischer Gedanke), rechts
rationale Antwort
In der Therapie lernen: möglichst viele
Antworten auf seine Kognitionen geben zu
können
Diese Zwei-Spalten-Technik führt dem
Klienten auch vor Augen, dass es mehrere
Möglichkeiten der Auseinandersetzung mit
automatischen Gedanken gibt  zusätzliche
Spalte: Uminterpretation der entsprechenden
Ereignisse
ABC-Modell
Vorstellungstechniken:
Negative/ positive Vorstellung
Instruktionspapier
Klient soll mit den Konsequenzen von
Gedanken auseinandersetzen 
Katastrophengedanken  realistische
Einschätzung der Folgen
Veranlassung zur realistischen
Auseinandersetzung mit (insbesonders
traumatischen) Ereignissen
Bei hinreichender Anzahl von Kognitionen
werden diese zu einzelnen Themen
Hier handelt es sich um eine Lernzusammenfassung, d.h. keine wissenschaftliche Ausarbeitung!
101
zusammengefasst  herauskristallisieren de
kognitiven Verzerrungen, jede Kognition kann
vom Klienten auf logische Fehler in ihrer
Entwicklung untersucht werden (Angabe der
Art des Fehlers)
Umattribution
Wenn die verzerrten Gedankenmuster
identifiziert sind  Auflistung und
Einschätzung derjenigen Faktoren, die zu den
Situation beigetragen haben könnten
Umattribution soll den Klienten dazu
veranlassen, seine eigenen Wünsche und
Bedürfnisse zu identifizieren und sie in
Abwägung mit Anforderungen der Situation
oder anderer Personen zu realisieren
Attribution stellt im Prinzip einen ganz
wichtigen Teil der Therapie dar  wichtig für
Therapieerfolg
Hausaufgaben
Aufbau von Erwartungen
Sammlung automatischer Gedanken
Ziel: Erfassung von Schemata
Aktivitäten:
Ziel: Durchbrechen der Inaktivität und
Passivität des Klienten bis zum erreichen eines
adäquaten Aktivitätsniveaus
Wichtig: konkrete Erfolge erleben
Hilfe, in denen der Klient sich selbst die
Sinnlosigkeit und den problematischen Charakter
seiner Annahme vor Augen führen sollte.
Übungen zwischen den Sitzungen, Aufgaben und
Hausaufgaben spielen in der RET eine
bedeutsame Rolle: hier soll der Klient zusätzlich
zur Disputation lernen, dass eine veränderte
(rationalere) Grundhaltung dabei hilft, reale
Situationen zu bewältigen
Hier handelt es sich um eine Lernzusammenfassung, d.h. keine wissenschaftliche Ausarbeitung!
Ziel: Eigenständige Entwicklung
von Bewältigungsstrategien
Einsatz von Selbstverbalisation
im Alltag  Generalisierung
102
Emotive
Techniken:
Austesten von Kognitionen
Verfahren des direkten Erlebens von Gefühlen
Strategie zur Modifikation problematischer
Kognitionen:
Unterscheidung von Vorstellung und Fakten
Ziel: langfristige, kognitive Umstrukturierung
psychische Probleme eines Klienten lassen sich
durch emotive Methoden allein kaum beheben,
weil sie nicht den Kern der irrationalen
Denkmuster erreichen.
Emotive Techniken bilden einen gewissen
Zugang zu den kognitiven Problemen eines
Klienten
Überprüfen von Beobachtung: Die
Interpretation und Urteile des Klienten sollten
direkt und konkret auf ihre Genauigkeit und
Vollständigkeit an der Realität überprüft
werden. Besonders zu achten ist auf
„willkürliche Schlussfolgerungen“
Entspannungstrainings als
Bewältigungsstrategie
Den Klienten als Person voll Empathie
akzeptieren
Austesten von Kognitionen: Kombination
Strategien des Humors  Distanzierung von
kognitiver und verhaltensorientierter Strategien: irrationalen Annahmen
Durch eine direkte Konfrontation in der Realität Strategie der Selbst-Öffnung: berichten
sollte der Klient prüfen, ob seine Kognitionen
Klienten ganz offen, dass auch sie selbst
auch gerechtfertigt sind
keineswegs ohne Fehler sind, weisen aber
daraufhin, wie es ihnen selbst gelungen ist, diese
Ein bisher „geschlossenes“ System eines
Probleme durch rationale Disputation zu
depressiven Menschen beginnt sich zu öffnen,
bewältigen
wenn er seine Denkmuster identifiziert hat und Einsatz von Sprichwörtern, Lieder und Gedichte
Antworten auf seine Kognitionen gibt.
 spielerischer Umgang mit einen Problemen
(entkrampfte Haltung)
Besondere Rolle: Identifikation von kognitiven Gezielte Risikoübungen: befürchtete
Schemata, d.h. derjenigen Strukturen, die die
Konsequenzen weniger problematisch als
verzerrte Wahrnehmung und kognitive
erwartet. Zentral an diesen z.T. provokanten
Verarbeitung von Ereignissen bedingen. Der
Übungen („shame attacking exercises“) ist das
Klient sollte damit lernen, nicht nur einzelne
direkte emotionale Erleben unangenehmer
Situationen präzise und korrekt zu beurteilen, er Gefühlen – und deren Abklingen im Laufe der
sollte vielmehr eine Veränderung seiner
Zeit
Hier handelt es sich um eine Lernzusammenfassung, d.h. keine wissenschaftliche Ausarbeitung!
103
Behaviorale
Techniken:
dysfunktionalen Schemata vornehmen
Benennung einer Anzahl von Aktivitäten, die
nach und nach mehr Zeit und Aufwand
erfordern und komplexer werden
Sinnvoll: begleitende Kognitionen registrieren
lassen  konkrete Erfahrung des
Zusammenhangs von Kognitionen und
Verhalten
Wichtig: Eigenaktivitäten entwickeln
Ein Aktivitätsplan hilft dem Klienten, den Tag
zu strukturieren
Übende praktische Erfahrung, konkretes Handeln
sind wichtige Elemente in der Stabilisierung
neuer Gewohnheiten
Konkrete Übungen in schwierigen Situationen
führen dazu, dass eine Habituation und damit
natürliche Veränderung von Kognitionen und
Einstellungen erfolgt
Gestufte Übungen  veränderte Erwartungen
Aufgaben sind zu erledigen, nicht weil sie
Freude machen, sondern um die
Unzufriedenheit zu reduzieren
Belohnung für Veränderung: durch
entsprechende positive Rückmeldung kann der
Klient lernen, welche rationalen Denk- und
Verhaltensmuster im Sinne seiner Ziele
wünschenswert und wichtig sind.
Bei Klienten mit einem insgeamt hinreichenden
Aktivitätsniveau: Schaffung eines
ausgewogenen Verhältnis von erfreulichen
(verstärkenden) und weniger erfreulichen (aber
notwendigen) Aufgaben
Übernahme fixer Rollen („fixed role therapy,
Kelly, 1955)  Ausbruch aus starren
Verhaltensmuster, Übung neuer Verhaltensmuster
Mastery und Pleasure-Therapie
Pragmatische Haltung: selbstverständlicher
Rückgriff auf Methoden aus dem Repertoire der
Verhaltenstherapie:
Verlust von Verstärkerwirksamkeit:
prinzipiell erfreuliche Erfahrungen werden von
Depressiven nicht mehr als solche erlebt
Verlust der Verstärkerwirksamkeit auf
kognitive Einstellungen zurückzuführen
Buchführung: Aufgabe gemeistert: M
(mastery), solche die Spaß gemacht haben, mit
Methoden des Lernens von konkreten
Verhaltensmuster
Training bestimmter Fertigkeiten
Hier handelt es sich um eine Lernzusammenfassung, d.h. keine wissenschaftliche Ausarbeitung!
104
einem P (pleasure) kennzeichnen.
Hier handelt es sich um eine Lernzusammenfassung, d.h. keine wissenschaftliche Ausarbeitung!
105
IV Spezifische Therapien (Margraf 1996)
Therapeutisches Vorgehen bei Paniksyndrom und Agoraphobie
•
Es muss berücksichtigt werden, ob die Panikanfälle, das agorische
Vermeidungsverhalten oder andere Beschwerden im Vordergrund stehen
Behandlung von Panikanfällen
•
Kombination der Konfrontation mit internen Reizen (besonders körperlicher
Symptomen) mit der Vermittlung von Strategien zur Bewältigung von Angst und
körperlichen Symptomen und kognitiven Methoden, die auf eine veränderte Interpretation
der ursprünglich als bedrohlich erlebten Angstsymptome abzielen.
•
Kognitiv-verhaltenstherapeutisches Behandlungsprogramm für Panikanfälle, Margraf
& Schneider, 1990
•
15 Sitzungen, je ca. 50 Minuten Länge, als Einzeltherapien
•
Die ersten 10 Sitzungen finden 2x wöchentlich statt. Alle Sitzungen werden auf
Tonband aufgenommen, und die Patienten erhalten die Aufgabe, diese Bänder zu Hause
anzuhören.
•
Die Therapie besteht aus den Komponenten
o
Informationsvermittlung
o
Kognitive Therapie
o
Konfrontation mit angstauslösenden Reizen
•
Grundprinzip der Therapie ist es, nicht nur die Angst der Patienten zu reduzieren,
sondern ihnen Fertigkeiten und Strategien zu vermitteln, die sie auch ohne Therapeuten
selbständig einsetzten können
Hier handelt es sich um eine Lernzusammenfassung, d.h. keine wissenschaftliche
Ausarbeitung!
106
Vermittlung eines Erklärungsmodells
•
Grundlage des Erklärungsmodells ist das obige psychophysiologische Modell
•
Sowohl „spontan“ auftretende Anfälle als auch starke Angstreaktionen in phobischen
Situationen werden als Ergebnis eines „Teufelskreises“ aus dem individuell relevanten
körperlichen Symptomen (z.B. Herzrasen, Schwindel), Kognitionen (z.B. „Ich könnte
verrückt werden.“) und Verhaltensweisen (z.B. Hyperventilation) dargestellt.
•
„Geleitetes Entdecken“: In der Erfahrung der Autoren hat es sich als sehr bedeutsam
erwiesen, den Teufelskreis nicht in einer Art „Frontalunterricht“ zu vermitteln, sondern mit
Hilfe gezielter Fragen den Patienten das Modell selbst entdecken zu lassen.
•
Das Teufelskreismodell wird dann sowohl auf „spontan“ auftretende Anfälle als auch
auf übermäßige Angstreaktionen in angstauslösenden Situationen angewendet. Die Patienten
werden darauf hingewiesen, dass der gemeinsame Nenner für ihre Probleme die „Angst vor
der Angst“ sei. Ihre Deutung der Symptome als Hinweise auf eine körperliche Bedrohung sei
zwar verständlich, würde jedoch eine vErschlimmerung der Symptome und damit der Angst
bewirken.
•
Das vermittelte Wissen wird durch Rückfragen und Rollenspiele nachgeprüft
•
Schriftliche Ausarbeitungen der Informationen werden mit nach Hause gegeben
Häufige Probleme
Hier handelt es sich um eine Lernzusammenfassung, d.h. keine wissenschaftliche
Ausarbeitung!
107
•
Mangelnde Auseinandersetzung des Patienten mit dem psychologischen
Erklärungsmodell
•
Patienten überreden statt überzeugen wollen
•
„Therapeutischr Overkill“: Patienten argumentativ in die Enge treiben, „Kreuzverhör“.
Korrektur der Fehlinterpretationen körperlicher Symptome
Beispiel:
Schwächegefühle  „Ich werde in Ohnmacht fallen.“
•
Diese Fehlinterpretationen müssen verändert werden. Dazu wird ein allgemeines
Korrekturschema angewendet, das aus folgenden 8 Schritten besteht:
o
Identifikation der Fehlinterpretation
o
Einschätzung des Ausmaßes, in dem die Patienten von der Fehlinterpretation
überzeugt sind (0-100%), getrennt für den Zeitpunkt während eines Panikanfalls und
außerhalb eines Panikanfalls
o
Sammeln aller Daten, die für die Fehlinterpretation sprechen
o
Sammeln aller Daten, die gegen die Fehlinterpretation sprechen (diesen Schritt
erst einleiten, wenn wirklich alle Argumente für die Fehlinterpretation vorliegen).
o
Erstellen einer alternativen Erklärung.
o
Sammeln aller Daten, die für die alternative Erklärung sprechen
o
Überzeugungsrating für die Fehlinterpretation
o
Überzeugungsrating für die alternativen Erklärungen
•
Schwieriges Verfahren
•
Die Korrektur der Fehlinterpretationen darf erst beendet werden, wenn alle wichtigen
Fehlinterpretationen des Patienten besprochen wurden
•
In der Regel sind dies jedoch nicht mehr als drei.
•
Es sollten nie mehrere Fehlinterpretationen gleichzeitig behandelt werden, sondern
immer nur eine, um möglichst konkret und effektiv die Argumente für und gegen die
Fehlinterpretationen zu formulieren.
Verhaltensexperimente
•
Sie dienen dazu, die Fehlinterpretationen des Patienten und die in der Therapie
erarbeiteten Erklärungsalternativen im Hinblick auf ihren Wahrheitsgehalt zu überprüfen.
•
Können auch der Konfrontation mit den gefürchteten Symptomen dienen
•
Ähnlich wie bei der Konfrontationsbehandlung im Rahmen von Phobien werden die
Patienten systematisch den angstauslösenden Reizen ausgesetzt
•
Im Unterschied zu den Phobien handelt es sich aber hier nicht um externale Reize,
sondern um internale Reize wie
o
Herzklopfen
o
Schwindel
o
Atemnot
•
Weitere Therapieelemente:
o
Körperliche Belastungen (Treppensteigen, Kniebeugen, etc.)
o
Versuch „ganz normal“ zu denken, fühlen, atmen, um auf diese Weise zu
demonstrieren, dass eine übermäßige Beschäftigung mit sich selbst bzw. der Frage, ob man
noch normal ist verunsichert und sogar das Empfinden abnormer Zustände hervorbringen
Hier handelt es sich um eine Lernzusammenfassung, d.h. keine wissenschaftliche
Ausarbeitung!
108
kann. Auch der Versuch, aktiv nicht an bestimmte Dinge zu denken, ist häufig bedeutsam. In
der Tat verstärkt der Versuch der aktiven Gedankenunterdrückung i.d.R den zu
unterdrückenden Gedanken noch. Die Konsequenz aus dieser Übung lautet daher, auch
unangenehme oder erschreckende Gedanken als Teil des normalen Bewusstseinsstroms zu
akzeptieren und zuzulassen – um so eher verschwinden sie dann wieder.
Rückfallprophylaxe
•
Stark fluktuierender Verlauf
•
In der Therapie wird der Aspekt des Lernens von Fertigkeiten betont. Die Patienten
sollen die erworbenen Strategien selbständig außerhab der Therapiesituation einsetzten
können –Y Generalisierung
•
„Vorhersage“ von Fluktuationen im Angstniveau, die aber nicht als Katastrophe
empfunden werden sollten. Der Rückschlag sollte nicht als „Alles-oder-Nichts-Phänomen“
bewertet werden. Den Patienten wird der Unterschied zwischen Rückschlägen (überwindbare
temporäre Schwierigkeiten) und vollständigen Rückfällen erläutert  Diathese-Stress-Modell
 Motivation der Reduktion von Stressoren und Konflikten im Alltag
•
Hausaufgaben in möglichst vielen verschiedenen, realistischen Situationen zur
Generalisierung und Verhütung von Rückfällen
•
Gegen Ende der Therapie eigene Entscheidungen bzw. Eigenverantwortung in der
Therapieplanung
•
Selbstverstärkung geübt
•
Gegen Ende noch mal alle früheren Fehlinterpretationen durchgehen und prüfen, on
noch Zweifel an den erarbeiteten Alternativerklärungen bestehen
Wunsch nach 100% Sicherheit
•
Gibt es nicht!
Behandlung von Agoraphobien
•
Konfrontation mit angstauslösenden Situationen („Exposure“)
•
Unterschiedliches Vorgehen gebräuchlich:
o
Graduelles Vorgehen: Abstufung nach Schwierigkeit
o
Reizüberflutung bei schweren Phobien langfristig wirksamer: Bei der
Reizüberflutung beginnt die Therapie gleich mit Situationen, die mit hoher
Wahrscheinlichkeit starke Angst auslösen werden. Mehrere Stunden Konfrontation täglich an
aufeinanderfolgenden Tagen (massierte Übung) scheint die schnellsten und stabilsten Erfolge
zu bewirken. Behandlungsdauer: ca. 5 – 10 Tage, je nach Dauer der einzelnen Sitzungen
o
Weiterhin unterscheiden sich die einzelnen Ansätze nach Häufigkeit des
Therapeutenkontaktes. So kann ein Großteil der Übungen allein oder mit Unterstützung des
Partners durchgeführt werden
Vorgehen bei der massierten Reizkonfrontation
Kognitive Vorbereitung
Hier handelt es sich um eine Lernzusammenfassung, d.h. keine wissenschaftliche
Ausarbeitung!
109
•
Erklärungsmodell für die Angstproblematik vermitteln: Grundlage bildet die ZweiFaktoren-Theorie der Angst, ggf. erweitert um Angaben zu Sicherheitssignalen,
Prädispositionen und „Preparedness“
•
Vermeidungsverhalten ist zentral für die Aufrechterhaltung der Ängste und stabilisiert
diese.
•
Darstellung der Verlaufskurve der Angst in phobischen Situationen (Erwartung,
Vermeidung und Habituation)
•
Information über die konkrete Durchführung der massierten Reizkonfrontation im
individuellen Fall geben. An dieser Stelle wird betont, dass der Therapeut Fluchttendenzen
während der Reizkonfrontation nicht unterstützen, sondern verhindern wird.
•
Bedenkzeit über mehrere Tage, in der der Patient sich für oder gegen die Behandlung
entscheiden soll  Maximierung der Therapiemotivation
Massierte Reizkonfrontation
•
5-10 Tage, täglich 6 -8 Stunden
•
Die Situationen für die Konfrontation in vivo werden zuvor sehr konkret und
detailliert zusammen mit den Patienten geplant. Dabei muss jeweils genügend Zeit für die
einzelnen Situationen vorgesehen werden.
•
Die Patienten werden instruiert, so lange in den einzelnen Situationen zu bleiben, bis
die Angst „von selbst“ geringer wird, ohne zu versuchen, die Angst zu unterdrücken oder sich
abzulenken.
•
Die Begleitung durch die Therapeuten sollte so bald wie möglich ausgeschlichen
werden.
•
Die Patienten werden für die Durchführung der Konfrontationsübung (nich für
Angstfreiheit) verstärkt und zur Selbstverstärkung ermutigt.
•
Sobald der Therapeut sicher ist, dass der Patient kein Flucht- und
Vermeidungsverhalten mehr zeigen wird, sollte der Patient in Absprache mit dem
Therapeuten alleine phobische Situationen aufsuchen.
•
In dieser Phase finden noch häufig Therapeut-Patient-Kontakte statt. Diese
Selbstkontrollphase gewährleistet, dass der Patient auch nach der Therapie die gelernten
Fertigkeiten alleine anwenden kann.
•
Zum Abschluß wird noch mal betont, dass es sich um die Vermittlung von
Fertigkeiten handelt, die selbständig auch bei wieder auftretenden Ängsten eingesetzt werden
können, um Rückfälle vorbeugen zu können.
Empirische Überprüfung
Effizienzstudien zur Behandlung von Agoraphobien
•
Effektivität von Konfrontationsverfahren in der Therapie von Angststörungen und
insbesondere Agoraphobien klar belegt (Grawe et al, 1994; u.a.)
•
Starke Wirkung auf die Hauptsymptomatik (Ängste & Vermeidungsverhalten), aber
auch auf individuell definierte andere Zielsymptome (Wohlbefinden, Arbeit & Freizeit)
•
In keiner Studie: Verschlechterung
•
Insgesamt weist die massierte Konfrontation in vivo umfassendere Wirkungen auf als
graduierte bzw. in-sensu-Konfrontation oder systmatische Desensiblisierung
•
Größtes Problem: Akzeptanz. In Deutschland lehnte 10% die Therapie ab, während
bei graduellem Vorgehen die Ablehnungsquote geringer zu sein scheint
Hier handelt es sich um eine Lernzusammenfassung, d.h. keine wissenschaftliche
110
Ausarbeitung!
Effizienzstudien zur Behandlung von Panikanfällen
•
In allen Studien wurden deutliche und stabile Verbesserungen oder vollständige
Remissionen erzielt
•
Meist kam es zu zusätzlichen Besserungen in der Katamnese, zumindest jedoch
blieben die zum Ende der Therapie erzielten Fortschritte bestehen.
•
Bei der großen Mehrheit der Patienten konnten Panikanfälle langfristig völlig beseitigt
werden.
•
Tatsächliche Versorgung mit angemessener Behandlung gering
Behandlung von Zwängen mit offenen Zwangshandungen
Konfrontation und Reaktionsverhinderung
Vorgehen im Einzelnen
•
Willkürliche Konfrontation mit allen bislang vermiedenen Situationen
•
Direkte Konfrontation mit den gefürchteten Reizen (Zwangsgedanken eingeschlossen)
•
Identifikation und Modifikation der Interpretationen, die vom Patienten beim
Auftauchen und bezüglich des Inhalts seiner aufdringlichen Gedanken gemacht werden
•
Unterbindung von Zwangshandlungen und neutralisierendem Verhalten und der
Verhinderung verdeckter Reaktionen
•
Höchstmöglicher Grad der Konfrontation bei gleichzeitiger völliger Verhinderung von
Neutralisierung
•
Andernfalls hätte die Neutralisierung den Effekt, die Konfrontation vorzeitig zu
beenden und die vollständige Konfrontation des Patienten mit seinen Ängsten zu verhindern
•
Der Erfolg der Therapie hängt von der Mitarbeit des Patienten ab
•
Ziel ist es, dass die Patienten so früh wie möglich eigene Verantwortung für die
Planung und Durchführung ihrer eigenen Behandlung übernehmen
•
Ausführlicher Gebrauch von Hausaufgaben  Verallgemeinerung
•
Bei fortgeschrittener Behandlung übernimmt der Patient nicht nur die Verantwortung
dafür, die Hausaufgaben sachgerecht durchzuführen, sondern er plant sie auch selbst
Vorstellung des Therapierationals
•
Patient ermutigen seine Ängste und Sorgen anzusprechen
•
Es wird die Rolle der Interpretationen der aufdringlichen Gedanken hervorgehoben
und dass mit einer Modifikation solcher Überzeugungen auch das zwanghafte Verhalten
beeinflusst werden kann.
•
Auch der Sinn der extremen Konfrontation mit Situationen, die über das alltägliche
Verhalten hinausgehen, muss angesprochen werden: Die Konfrontation mit schwierigen
Situationen macht es einem leichter, alltägliche Situationen zu meistern.
•
Die Komponente der Reaktionsverhinderung kann vermittelt werden, indem erklärt
wird, wie wichtig es ist, sich mit der Angst zu konfrontieren, ohne sie durch die Rituale
einfach abzuschalten
Hier handelt es sich um eine Lernzusammenfassung, d.h. keine wissenschaftliche
Ausarbeitung!
111
•
Der Patient soll dies mit eigenen Worten beschreiben, um sicherzugehen, dass er
verstanden hat.
•
Verhaltensexperimente:
o
Ein solches Experiment wird so angelegt, dass man danach sowohl darüber
Aussagen machen kann, wie sich die Angst währenddessen verhalten hat als auch darüber,
wie es sich mit den gefürchteten Konsequenzen verhält
o
Dazu muss der Patient in die Lage versetzt werden, für eine vorher festgelegte
Zeit (Üblicherweise 2 Stunden) der Neutralisierung zu widerstehen.
o
Diese Verhaltensexperimente können dann als Basis für weitere
Konfrontationen mit Reaktionsverhinderung genutzt werden.
Ausarbeitung eines Behandlungsplans
•
Unterscheidung kurzfristige, mittelfristige und langfristige Ziele
•
Alle Konfrontationen werden im voraus besprochen, und es wird dem Patienten
gegenüber betont, dass es „keine Überraschungen“ geben wird.
•
Die Reihenfolge hängt in großem Maße ab
o
Von dem Vertrauen des Patienten
o
Vom Ausmaß der Beeinträchtigung durch die verschiedenen Aspekte der
Problematik
o
Vom Ausmaß, in dem die verschiedenen Aspekte im normalen Lebensumfeld
des Patienten auftauchen
o
Von der Bereitschaft des Patienten, sich den Übungen zu unterziehen
•
Im allgemeinen sollte diese Konfrontationsbehandlung mit einer Übung eginnen, die
eine In-vivo-Konfrontation beinhaltet
•
Die erste Aufgabe sollte eine moderate Schwierigkeit aufweisen
•
Sie sollte für die alltägliche Lebensführung des Patienten relevant sein, so dass ein
Erfolg sofort als Verstärkung dienen kann
•
Während allen Übungen sollten permanent die Interpretationen der Patienten bzgl.
ihrer Gedanken im Auge behalten werden
Vorbereitung auf die Konfrontation
•
Es darf keine Versuche geben, den Patienten zu versichern, dass die einzelnen
speziellen Übungen völlig ungefährlich sind
•
Die Konfrontation mit den gefürchteten Reizen steigt graduell mit der Schwierigkeit
an, so dass die Therapie nicht gleich am Anfang als so unangenehm erlebt wird, dass der
Patient nicht mehr weitermachen kann.
•
Am besten führt der Therapeut vor einer Übung das erwünschte Verhalten dem
Patienten im Sinne eines Modells vor.
•
Modellernen in der Therapie:
o
Forschungsergebnisse noch uneindeutig
o
Klarste Art der Demonstration, welche Verhaltensweisen während der
Konfrontation mit Reaktionsverhinderung genau erwünscht sind
o
Bessere Compliance
o
Modellernen schnell ausschleichen, da es den unerwünschten Nebeneffekt hat,
als starke Beruhigung zu wirken
Hier handelt es sich um eine Lernzusammenfassung, d.h. keine wissenschaftliche
Ausarbeitung!
112
•
In den ersten beiden Wochen einer ambulanten Behandlung kann es sinnvoll sein,
wenn man mindestens 2-3 Sitzungen pro Woche veranschlagt
•
Die Fortschritte in dieser frühen Phase sind oft beachtlich
•
Konfrontationsübungen in vivo dauern üblicherweise 1 bis 1 ½ Stunden, wobei der
Therapeut am Anfang mindestens 3 Stunden freihalten sollte, um die Sitzungen verlängern zu
können.
•
Es ist nachteilig eine Sitzung auf dem höchsten Niveau der Angst zu beenden, die
Sitzung sollte dann verlängert werden, bis es zumindest zu einer gewissen Reduktion des
Unbehagens gekommen ist
•
Nach 2 Wochen können die Abstände zwischen den Sitzungen auf 7 bis 14 Tage
verlängert werden
•
Zunahme der Hausaufgaben:
o
In allen Sitzungen und bei den Hausaufgaben schätzt der Patient sein
Unbehagen und den Drang zur Neutralisierung anhand eines Ratings ein  Erhöhung der
Compliance, Analyse von Schwierigkeiten
o
Zunahme selbstgesteuerter Reaktionsverhinderung von Vermeidung oder
Neutralisierung
•
Konfrontation mit Verantwortlichkeit:
o
Besprechen der Rolle von Sorgen bzgl. dem Thema Verantwortung
o
Patient muss eine Hausaufgabe vollständig selbst planen ohne Details im
voraus mit dem Theraeuten zu besprechen
Rückversicherung
•
Die Suche nach Rückversicherung und Beruhigung ist ein bedeutendes Merkmal von
Zwängen
•
Auch die Angehörigen sollten z.B. wie folgt handeln, wenn der Patient nach
Rückversicherung fragt:
o
„Die therapeutische Anweisung besagt, dass ich solche Fragen nicht
beantworten soll“
o
Dies kann mit Rollenspielen zuvor geübt werden, damit sie nicht abweisend
wirkt.
Kognitive Behandlung
•
Entwicklung
eines
umfassenden,
kognitiv-behavioralen
Modells
der
Aufrechterhaltung der Zwangsproblematik. Dazu gehört die Identifikation entscheidender
verzerrter Überzeugungen und die gemeinsame Erarbeitung einer nichtbedrohlichen,
alternativen Sichtweise der zwanghaften Erfahrungen
•
Detaillierte Identifikation und Selbstbeobachtung von Zwangsgedanken und den
zugehörigen Bewertungen durch den Patienten werden kombiniert mit Aufgaben, die dem
Patienten helfen sollen, die Überzeugungen bzgl. der Verantwortlichkeit in kleinen Schritten
zu verändern
•
Diskussionstechniken: Hinterfragen der Bewertungen und der grundlegenden
Annahmen, auf denen diese basieren. Ziel ist die Modifikation der negativen Überzeugungen
des Patienten bzgl. der eigenen persönlichen Verantwortlichkeit
•
Durchführung von Verhaltensexperimenten, um direkte Bewertungen, annahmen und
Prozesse zu testen, von denen angenommen wird, dass sie bei der Zwangsproblematik des
Patienten beteiligt sind
Hier handelt es sich um eine Lernzusammenfassung, d.h. keine wissenschaftliche
113
Ausarbeitung!
•
Es wird dem Patienten dabei geholfen, grundlegende allgemeine Annahmen, die zur
Fehlinterpretation der eigenen kognitiven Aktivität führen, zu identifizieren und zu
modifizieren
•
Diese Therapiemethode ist besonders wirksam bei Patienten, die zu ängstlich sind, um
sich voll auf die Konfrontation mit Reaktionsverhinderung einzulassen, da die kognitiven
Elemente sich direkt auf die Überzeugungen beziehen, die das Unbehagen verursachen und
die die Zwangshandlungen auslösen und motivieren.
•
Die kognitive Therapie versucht, die Fehlinterpretationen, die die Patienten dazu
verleiten, ihre Rituale zu vollziehen, zu identifizieren und zu hinterfragen, so dass das
Unterbinden der Zwangshandlungen vom Patienten als weniger gefährlich wahrgenommen
wird.
Mögliche Schwierigkeiten im Therapieverlauf
•
Während der Therapie können v.a. 3 Schwierigkeiten auftauchen:
o
Es findet keine Habituation (Angstreduktion) in den Konfrontationsübungen
statt  Konfrontation zu kurz, Nebendiagnose Depression
o
Trotz völliger Compliance gibt es zwischen den Sitzungen kaum Fortschritte
 Patienten können sich von den angstauslösenden Reizen ablenken bzw. ihre Angst durch
neutralisieren reduzieren
o
Non-Compliance
Behandlung von Zwängen ohne offene Zwangshandlungen
•
Schwierige Variante des Zwangssndroms, da die Vermeidung und die Neutralisierung
fast völlig verdeckt ablaufen und deshalb besonders schwer zugänglich und zu kontrollieren
sind.
•
Das oben angeführte Therapierational benötigt für diesen Fall nur eine kleine
Erweiterung, nämlich die Berücksichtigung der Rolle kognitiver Neutralisierung und
Vermeidung, welche schwer zu entdecken und zu kontrollieren sind.
Behandlungselemente
•
Die Behandlung besteht zunächst aus einer kognitiven Neubewertung. Dieser folgt ein
Habituationstraining, um damit die kognitive Alternative zum Problem des Patienten zu
bestätigen
•
Habituationstraining:
o
Training, wiederholt und vorhersagbar bislang gefürchtete Gedanken so lange
zu denken, bis von selbst eine Angstreduktion eintritt, während zur selben Zeit jegliche
verdeckte Vermeidung oder neutralisierende Verhaltensweisen unterlassen werden
o
Wenn eine Habituation gegenüber vorhersagbaren Reizen erreicht wurde, geht
die Behandlung zu weniger vorhersagbaren Reizen über
•
Um die Gedanken wiederholt in einer vorhersagbaren Art und Weise zu präsentieren,
gibt es mehrere Methoden:
o
Willkürliches Hervorrufen von Gedanken
o
Wiederholtes Aufschreiben des Gedankens
Hier handelt es sich um eine Lernzusammenfassung, d.h. keine wissenschaftliche
Ausarbeitung!
114
o
Abhören eines Endlosbandes, das der Patient selbst mit den Gedanken auf
Kassette gesprochen hat
o
Eine Kombination dieser Strategie kann besonders wirksam sein, indem man
mit dem Endlosband beginnt.
o
Auf dem Band darf kein neutralisierender Gedanke sein!
o
Der Patient wird dazu angehalten, sich das Band so genau wie möglich und
ohne zu neutralisieren 10mal hintereinander anzuhören.
o
Nach jedem Durchgang werden das Unbehagen und der Drang zu
neutralisieren auf einer Skala von 0-100 eingeschätzt.
o
Nach dem Anhören werden alle Impulse, zu vermeiden oder zu neutralisieren
besprochen.
o
Übungen mindestens 2x täglich, am besten solange bis sich die Angst auf
mindestens 50% des maximalen Niveaus während der Übungen reduziert hat.
o
Zusätzlich wird der Patient angehalten, jegliches neutralisieren während des
Tages zu unterbinden und Aufzeichnungen über das Auftauchen von Gedanken, Unbehagen
und dem Drang zu neutralisieren zu führen
o
Üblicherweise findet eine Generalisierung statt.
•
Spezifische Techniken, um die Generalisierung zu erhöhen:
o
Der Patient hört sich das Band in besonders schwierigen Situationen an
o
Der Patient soll sich sein Band anhören, wenn er auch wirklich ängstlich ist,
entweder von natürlichem Stress oder bei geplanten Stress
o
Willkürliches Variieren de Habituation auf dem Band, laute Störgeräusche
Alternative Behandlungsmethoden
Medikamentöse Ansätze
Eine Metaanalyse mehrerer Effekticitätsstudien ergab, dass eine antidepressive Medikation,
insbesondere SSRI, eine direkte Wirkung auf Zwänge ausüben, Christensen et al., 1987. Hohe
Rückfallquoten nach Absetzten (90% innerhalb von 7 Wochen).
Psychochirurgische Maßnahmen
Rachman, 1979: keine Belege für die Wirksamkeit
Stationäre Behandlung
•
Selten notwendig
•
Schlechtere Generalisierung in den Alltag
•
Aufnahme sollte im voraus geplant werden und zeitlich begrenzt sein (möglichst nur 1
Woche)
•
Zum Zeitpunkt der Aufnahme ist es angezeigt, rund um die Uhr bei gleichzeitiger
Reaktionsverhinderung zu konfrontieren; Generalisierungsübungen für den Alltag sollten
bereits vom 2 Tag an beginnen, und dabei sollten von Anfang an begleitete Besuche zu Hause
auf dem Programm stehen.
Hier handelt es sich um eine Lernzusammenfassung, d.h. keine wissenschaftliche
Ausarbeitung!
115
2. Spezifische Phobien
2.1.
Einleitung
Seit den 60er Jahren sind die spezifischen Phobien als eigenständiges Krankheitsbild
anerkannt.
Menschen, die an einer spezifischen Phobie leiden haben Angst vor einem klar
umschriebenen Objekt oder einer Situation (im Gegensatz zu Agoraphobie oder Sozialphobie,
wo eine Vielzahl verschiedener Situationen gefürchtet und gemieden werden). Die
Entwicklung von Folgeproblemen (Depression, Abhängigkeit) ist bedeutend seltener als bei
Agoraphobie und Sozialphobie.
2.2.
Diagnostische Kriterien
DSM-IV Kriterien der spezifischen Phobie (im DSM-III: einfache Phobien):
A.
Durch die Anwesenheit oder die Erwartung eines spezifischen Objektes oder einer
spezifischen Situation ausgelöste Angst (z.B. Fliegen, Höhen, Tiere, Spritzen, Blut)
B.
Die Konfrontation mit dem spezifischen Stimulus löst fast immer eine unmittelbare
Angstreaktion aus, die die Form eines Angstanfalls annehmen kann.
C.
Die phobischen Stimuli werden vermieden oder mit starker Angst ertragen.
D.
Die Person erkennt, dass die Angst übertrieben oder unvernünftig ist.
E.
Die Vermeidung oder die ängstlichen Erwartungen verursachen ausgeprägtes Leiden
oder beeinträchtigen die berufliche oder soziale Funktionsfähigkeit.
F.
Die Angst oder die phobische Vermeidung steht nicht in Zusammenhang mit einer
anderen psychischen Störung, z.B.
nicht Angst vor Verunreinigung (Zwangssyndrom)
nicht Vermeidung von Hinweisreizen auf einen vergangenen schweren Stressor
(posttraumatische Belastungsstörung)
nicht Vermeidung sozialer Situationen aufgrund von Peinlichkeit (Sozialphobie)
nicht Angst vor unerwartetem Angstanfall (Paniksyndrom)
nicht agoraphobisches Vermeidungsverhalten
Spezifische Untergruppen:
1. natürliche Umgebung (Tieren, Insekte, Sturm, Wasser)
2. Blut, Spritzen, Verletzungen
3. situativ (Autos, Flugzeuge, Höhne, Aufzüge, Tunnel, Brücken)
4. sonstige (z.B. phobische Vermeidung von Situationen, die zum ersticken, zum Erbrechen
oder zu Krampfanfällen führen können.)
2.3.
Prävalenz
Die Prävalenzrate der spezifischen Phobien schwankt international betrachtet deutlich: 5,9%
in Neuseeland, 15,1% in den USA.. Nach irgendwelchen Daten soll sogar mehr als die Hälfte
der Bevölkerung während ihres Lebens einmal eine irgendwie geartete spezifische Phobie
haben.
In allen epidemiologischen Studien wurden signifikant höhere Prävalenzraten für Frauen als
für Männer gefunden.
2.4.
Überblick über Therapieerfolgsstudien
2.4.1.
Spezifische Phobien
Höhenphobie
Die Methode der Wahl ist das angeleitete Erfolgslernen (WILLIAMS, 1984) (= „guided
mastery“ = teilnehmendes Modellernen (BANDURA, 1969)). Der Patient soll dabei die
allerschwierigsten Situationen so schnell wie möglich angehen. Der Therapeut kann bei
Bedarf folgende Hilfen geben:
Hier handelt es sich um eine Lernzusammenfassung, d.h. keine wissenschaftliche
Ausarbeitung!
116
 Beherrschen von Unteraufgaben (noch etwas weiter weg vom Geländer hinsetzen und
sich erst zunehmend nähern)
 Nahziele (indem sich der Patient Zwischenzielen widmet)
 Tätliche Unterstützung (Führen am Arm)
 Gestufte Konfrontationsdauer (Zeit der Bearbeitung wird zunehmend erhöht)
 Modellernen (Therapeut macht es vor)
 Unterbindung von Abwehrmanöver (Patient soll es besser machen und Abwehr
unterlassen)
 Variierende Ausführung
(Studie: 62% (87%) der Patienten habe in Verhaltenstest nach der Behandlung alle Übungen
durchgeführt.
Tierphobien
Die meisten Studien zu Tierphobien beschäftigen sich mit Spinnen- oder Schlangenphobien.
Sie zeigen, dass teilnehmendes Modellernen (TM) signifikant besser ist als systematische
Desensibilisierung und Wartelistenkontrollgruppe.
Die im folgenden vorgestellte Behandlungsmethode für Tier- (Spinnen-)phobie entwickelte
ÖST (1989). Sie besteht aus massierter Konfrontation kombiniert mit teilnehmendem
Modellernen:
- Ausarbeitung eines detaillierten Therapierationals
Therapierational = Erklärungsmodell für ein Problem bzw. eine Störung, aus der
Interventionsmethoden abgeleitet werden können und das die Transparenz der Therapie für
den Patienten erhöht.
- erste Sitzung kann bis zu 3 Stunden dauern, in der vier oder fünf Spinnen zunehmender
Größe eingesetzt werden:
jeder Schritt wird vom Therapeuten als Modell demonstriert 
1. Aufgabe: Spinne mit Glas Papier fangen und so tun als ob man sie hinaus bringt
2. Aufgabe: Berühren der Spinne
3. Aufgabe: Spinne in die Hand nehmen
usw. (evtl. bis Spinne im Gesicht)
Übungen so lange, bis der Patient sich mit nur noch wenig oder gar keiner Angst mehr
mit den Spinnen befassen kann (Subjective Units of Discomfort Scale SUDS)
wird auf Video aufgenommen, damit Patient sich an die Übungen besser „erinnern“
kann
 Diese Behandlung ist als 1-Session-Behandlung effektiver als andere Behandlungsformen
Blut-, Verletzungs- und Spritzenphobie
Die Methode der angewandten Anspannung („applied tension“) wird am Beispiel der
Blutphobie erläutert. Das besondere an der Blutphobie und worin sie sich von allen anderen
Typen spezifischer Phobien unterscheidet ist, dass viele Patienten eine Geschichte von
tatsächlichen Ohnmachtsanfällen in der phobischen Situation aufweisen. Sie zeigen bei der
Konfrontation ein spezifische autonome Reaktion ,bei der Herzrate und Blutdruck zunächst
ansteigen (wie bei anderen Phobien auch), dann aber rapide abfallen, was gelegentlich zur
Ohnmacht führt. Die angewandte Anspannung richtet sich direkt auf diese physiologische
Reaktion:
- erste Sitzung: Es wird eine Verhaltensanalyse erstellt und dem Patienten
Anspannungstechniken beigebracht.
- zweite Sitzung: Diapräsentation von Verletzten. Der Patient soll auf nahende
Ohnmachtsanzeichen achten und bei erstem Auftreten Anspannungstechniken einsetzen, aber
Bilder weiter betrachten und dies so lange tun, bis autonome Reaktion beendet ist
- vierte Sitzung: ab in den Blutspendedienst und was gutes für die Volksgesundheit tun.
Hier handelt es sich um eine Lernzusammenfassung, d.h. keine wissenschaftliche
117
Ausarbeitung!
-
fünfte Sitzung: nach dem Beiwohnen einer Operation am offene Herzen
 Forschung zeigt, dass es nicht notwendig ist Konfrontation mit blutphobischen Reizen
einzusetzen. Es müssen dem Patienten lediglich effektive Coping-Technik beigebracht
werden:
die Anspannungstechnik
wie man die Anzeichen einer nahenden Ohnmacht bemerkt
wann und wie die Anspannungstechnik eingesetzt wird
Die Spritzenphobie ist der Blutphobie sehr ähnlich, kann aber Unterschiede in den
Befürchtungen, z.B. den Schmerz beim Einstechen der Nadel, aufweisen. Nur bei der
Tendenz in Ohnmacht zu fallen ist die applied-tension Methode angebracht, ansonsten einfach
Konfrontation.
Klaustrophobie
Folgende Therapien sind praktikabel:
- Konfrontation in vivo (für Patienten, die verhaltensmäßig auf die phobische Situation (z.B.
kleines Zimmer) reagieren)
- angewandte Entspannung (für Patienten, die eher körperlich reagieren)
- 1-Session-Konfrontationsbehandlung
Zahnarztphobie
Die am besten entwickelte Behandlungsmethode für die Zahnarztphobie ist das
Breitspektrumprogramm (BERGGREN & CARLSSON, 1984). Diese psychophysiologische Therapie besteht aus: - systematischer Desensibilisierung
- EMG- Biofeedback
- Modellernen durch Video
Flugphobien
Mögliche (nach Forschung gleich gute) Therapien sind: systematische Desensibilisierung,
Implosion (= Konfrontation in sensu), Flooding (= Reizüberflutung) und Entspannung. Auch
eine Manual gesteuerte Form des Selbstinstruktionstrainings (Therapierational,
Entspannungstraining, Bewältigungsstrategien) schneidet gut ab.
2.5.
Kontrollgruppenvergleiche
2.5.1.
Vergleich mit Nicht-Behandlung
In 90% der Studien erzielen die aktiven Behandlungsbedingungen signifikant bessere
Ergebnisse als die Nichtbehandlung.
2.5.2.
Vergleich mit Aufmerksamkeitskontrollgruppe
Die Kontrollgruppe erhält z.B. ein Entspannungstraining, das dann mit eigentlichen
Behandlung verglichen wird, aber eben auch eigene Effekte haben kann. So zeigte sich z.B.,
dass ein Entspannungstraining eine effektive Behandlung für Zahnarztphobie ist. Daher sind
hier die Ergebnisse der Studien nicht gar so gut.
2.6.
Klinisch signifikante Verbesserung (KSV)
Neben Kontrollgruppendifferenzen ist das Ausmaß der klinisch signifikanten Verbesserung
(KSV) durch die Behandlungsform entscheidend. Zwei wichtige Kriterien dafür sind:
- Der Unterschied zwischen Vor- und Nachuntersuchung muss für den Patienten statistisch
signifikant sein.
Hier handelt es sich um eine Lernzusammenfassung, d.h. keine wissenschaftliche
Ausarbeitung!
118
- Der Wert der Nachuntersuchung muss im Bereich der normalen Population bzw.
außerhalb des Bereichs der Patientenpopulation liegen (definiert als Mittelwert ±2
Standardabweichungen)
Diese Methode wird aber selten angewandt.
2.6.1.
Effizienzstudien mit KSV bei spezifischen Phobien
Bei Interesse nachzulesen auf Seite 37/38.
2.7.
Schlußfolgerungen
2.7.1.
Methoden der Wahl
Aus den Studien wird folgendes abgeleitet:
Legt man die jeweils erfolgreichste Behandlungsmethode zugrunde, so läßt sich bei den
spezifischen Phobien in 77-95% der Fälle eine klinische Verbesserung erzielen.
Behaviorale Behandlungen der Wahl bei spezifischen Phobien:
Höhenphobie
guided mastery (= teiln. Modellernen)
Tierphobie
guided mastery (= teiln. Modellernen)
Blut- & Verletzungsphobien
applied tension (angewandte Anspannung)
Spritzenphobie
1-session-Konfrontation in vivo
Klaustrophobie
angewandte Entspannung
1-Session-Konfrontation in vivo
Zahnarztphobie
Breitspektrumprogramm
systematische Desensibilisierung
Coping-Techniken
Flugphobien
Coping-Techniken
1-session-Konfrontation in vivo
3. Sozialphobie
3.1.
Beschreibung der Störung
3.1.1.
Definition
Die Definition im DSM-IV ist gegenüber früheren Definitionen der Sozialphobie deutlich
erweitert, indem das Ausmaß der gefürchteten sozialen Situationen deutlich größer und die
durch die Störung bedingten Beeinflussungen umfassender sein können. Für Sozialphobiker,
die die meisten sozialen Situationen fürchten ist ein Generalisierter Subtypus eingeführt
worden.
Nach ICD-10 ist die Sozialphobie die „Angst in vergleichsweise kleinen Gruppen (im
Gegensatz zu Menschenmengen) im Mittelpunkt zu stehen. Diese Angst führt dazu soziale
Situationen zu meiden.“ Es sind sowohl Ängste vor Beobachtung als auch Ängste vor
Interaktionen aufgeführt. Das Vermeidungsverhalten ist hier wichtiges diagnostisches
Kriterium (während es im DSM-IV „nur“ Symptom ist, hier gibt es auch Sozialphobiker, die
die phobischen Situationen unter großem Unbehagen ertragen).
3.1.2.
Prävalenz und Störungsbeginn
Mit einem gemittelten Wert für die Lebenszeitprävalenz von 13,3% stellt die Sozialphobie in
den USA nach Major Depression und Alkoholismus die dritthäufigste psychische Störung dar.
Frauen sind häufiger betroffen, obwohl sich mehr Männer in Behandlung befinden. Dieser
Widerspruch kann mit soziokulturellen Normen erklärt werden: Männer leiden stärker unter
den Angstsymptomen, weil diese Eigenschaften nicht in die Stereotypen und kulturell
akzeptierten Normen von Männlichkeit passen, während schüchterne Frauen dem stereotypen
Hier handelt es sich um eine Lernzusammenfassung, d.h. keine wissenschaftliche
Ausarbeitung!
119
Frauenbild entsprechen und somit weniger Bedürfnis verspüren die Problematik ihrer Ängste
zu überwinden.
Häufig melden sich Sozialphobiker mit anderen Problemen zur Therapie (z.B.
Alkoholmißbrauch), denn viele fürchten, dass eine Offenbarung ihrer Ängste nur in
Peinlichkeit und negativer Beurteilung durch andere enden kann.
Nach einer Studie liegt das Erstauftrittsalter bei 91% vor dem 25. Lebensjahr (Mittel: 15,5).
Das Erstauftrittsalter hängt von der jeweiligen Untergruppe ab: nicht-generalisierte
Sozialphobie 22,6 Jahre; generalisierte Sozialphobie 13 Jahre.
3.2.
Kognitiv-verhaltenstherapeutische Störungskonzepte
3.2.1.
Bestandteile von Ätiologiemodellen der Sozialphobie
Erhöhte Selbstaufmerksamkeit
Nach BUSS (1980) tendieren Sozialphobiker zu hohen Werten auf der Dimension
Selbstaufmerksamkeit in der Öffentlichkeit und sind übermäßig sensibel gegenüber sozialbewertenden Reizen und reagieren stärker und negativer auf den Ausgang sozialer Ereignisse.
Nach HARTMAN (1983) haben sozial ängstliche Personen exzessive auf sich selbst
gerichtete Metakognitionen. Das bedeutet, sie überwachen die kognitiven wahrnehmenden,
physiologischen und motorischen Prozesse, die normalerweise automatisch ablaufen, was die
Personen dann von sozialen Interaktionen distanziert, was wiederum zu Ängstlichkeit und
inkompetenten Sozialverhalten führt.
Aus den folgenden zwei Ätiologiemodellen können auch Behandlungsziele und -strategien
abgeleitet werden:
Das Selbstdarstellungsmodell (SCHLENKER & LEARY, 1982)
Angst entsteht aus der Erwartung oder aus dem Erleben sozialer Bewertung in wirklichen
oder vorgestellten Situationen. Die Person hat das Ziel, auf andere einen besonderen Eindruck
zu machen und bezweifelt seine Fähigkeit dies zu erreichen. Für das Auftreten sozialer Angst
ist die Motivation, einen guten Eindruck zu machen und die Wahrnehmung mangelnder
Selbstwirksamkeit von Bedeutung.
Das Modell der kognitiven Vulnerabilität (BECK & EMERY, 1985)
Ein kognitives Schema ist ein grundlegende kognitive Struktur, die die Informationsverarbeitung leitet, und wahrgenommene Objekte klassifiziert und interpretiert. Schemata
helfen dem Individuum, sich an Situationen anzupassen, selektiv relevante Information
abzurufen und relevante Aspekte der laufenden Situation auszuwählen. Mehrere Schemata
werden in Modi zusammengefaßt und können selektive Aufmerksamkeit erzeugen.
Personen mit Angststörungen handeln im Vulnerabilitätsmodus. Im Vulnerabilitätsmodus
lenkt die Person ihre Aufmerksamkeit auf die eignen Schwächen oder auf früheres Versagen.
Diskrepante Informationen werden von dem jeweiligen Schema verzerrt oder ausgeschlossen
(z.B. durch Minimieren der eigenenStärken). Die kognitiven Verzerrungen (z.B. unlogische &
negative Gedanken) hindern Sozialphobiker daran, die Bedrohung, die in einer sozialen
Situation besteht, und die eigene Selbstwirksamkeit richtig einzuschätzen, wobei sie sich
dadurch auszeichnen, dass sie übermäßig wachsam gegenüber solchen sozialen Bedrohungen
sind.
Außerdem kommt es zu selbsterfüllenden Prophezeiungen (z.B. in einem Gespräch nichts zu
sagen zu haben).
Die antizipierten negativen Erfahrungen halten Sozialphobiker von sozialen Situationen fern
und verstärken so die verzerrten Kognitionen des Vulnerabilitätsmodus.
Hier handelt es sich um eine Lernzusammenfassung, d.h. keine wissenschaftliche
Ausarbeitung!
120
3.2.2.
Ein integriertes kognitiv-behaviorales Modell
HEIMBERG (1995) hat ein integriertes kognitiv-behaviorales Ätiologiemodell
vorgeschlagen, das ein Diathese-Stress-Modell der Sozialphobie ist (das heißt, dass
genetische Disposition bei entsprechenden Umweltbelastungen zur Störung führt).
Eine genetische Disposition trifft auf eine Sensibilisierung durch Umwelteinflüsse. Das sind
Umgebungsfaktoren wie Eltern, die selbst sozial ängstlich waren und so als Vorbild fungiert
haben oder wenn die Eltern ihre Kinder sozial isolieren. Auch frühe negative Erfahrungen mit
Peers oder gegengeschlechtlichen Partnern können Kinder sensibilisieren. Hieraus entwickelt
sich der Glaube, dass soziale Begegnungen Bedrohungen des Selbstwertgefühls oder der
eigenen sozialen Stellung darstellen. Es wird versucht negative soziale Erlebnisse zu
vermeiden, indem die Personen versuchen sich perfekt zu verhalten. Da sie das (wie niemand
sonst) nicht schaffen können, kommen sie zu dem Schluß, dass ihr Verhalten so bewertet
wird, dass es zu Erniedrigung, Verlegenheit, Zurückweisung und Statusverlust kommt. Diese
Überzeugung führt dazu, dass sie sich sozialen Situationen nur besorgt nähern, bzw. sie wenn
immer möglich vermeiden. Sie heben die Gefahrenreize in sozialen Situationen verstärkt
hervor und erleben physiologische Erregung. Diese Angstsymptome werden als „Beweis“ für
die Gefahr gedeutet und es besteht die Sorge, dass ihre Angst bemerkt wird und zu negativer
Bewertung führt. Jeder dieser Prozesse kann die anderen verstärken, sodass es zu einer
raschen Eskalation von Angst kommen kann.
Empirische Befunde
- Sozialphobiker halten ihre Eltern für eher überbehütend, den Vater zurücksweisend, die
Mutter sozial Ängstlich
- Außerdem berichten sie, dass ihre Eltern weniger soziale Aktivitäten gemacht haben, und
sie abhielten eigene Erfahrungen zu machen und großes Gewicht auf die Meinung anderer
legten und Scham als Disziplinierungsmaßnahme einsetzten.
- Sozialphobiker befürchten, dass soziale Situationen negative Ergebnisse nach sich ziehen
und sie mit diesen nicht umgehen können
- Attributionsstil: negativer Ausgang einer Situation  auf sich (eigene Unzulänglichkeit)
positiver Ausgang
 externe Faktoren (Glück, wohlwollendes Verhalten anderer)
- Sozialphobiker haben ein Übermaß an negativen selbstbezogenen Gedanken
- Sie erleben verstärkte Erregung in sozialen Situationen
- Sie überschätzen die Wahrscheinlichkeit mit der ihre körperlichen Symptome von
anderen wahrgenommen werden
3.3.
Therapeutisches Vorgehen
3.3.1.
Einführende Bemerkungen zur kognitiv-behavioralen Gruppentherapie
(KBGT)
Vorgestellt wird die kognitiv-behaviorale Gruppentherapie, wie sie von HEIMBERG
entwickelt wurde.
Allgemeine Aspekte
Erster Vorteil ist, dass den Teilnehmern bewußt wird, dass sie nicht an einem einzigartigen
Problem leiden, denn sie selbst haben das nicht erfahren, weil sie zu verlegen waren, ihre
sozialen Ängste zu offenbaren. Die Gruppenmitglieder stellen für sich gegenseitig eine
bislang unbekannte Quelle an Unterstützung dar. Ein Zussammengehörigkeitsgefühl, das auf
gegenseitiger Wertschätzung und echter Anteilnahme beruht, ist für Sozialphobiker eine
seltene Erfahrung.
Spezifische Aspekte
Die Gruppensitzungen selbst sind schon eine Konfrontationssituation, mit mehreren
gefürchteten sozialen Situationen. Die Gruppensitzungen bieten einen guten Rahmen, um die
Hier handelt es sich um eine Lernzusammenfassung, d.h. keine wissenschaftliche
121
Ausarbeitung!
fälschlichen Annahmen (Verzerrte Kognitionen?) zu überprüfen, die zur Aufrechterhaltung
der Ängste dienen. Dabei sind korrigierende Rückmeldungen der Gruppenmitglieder
entscheidend (für den Patienten oft wichtiger als Therapeutenrückmeldungen). Auch
Rollenspiele (z.B. Partysituation) können gut eingesetzt werden.
3.3.2.
Organisation der Gruppe und vorbereitende Maßnahmen
Die KBGT-Gruppe besteht aus 6 Patienten und zwei Therapeuten (ein Student) und wird über
zwölf wöchentliche Sitzungen geführt (Richtwerte). In einer vorangegangenen Einzelsitzung
werden Aufbau einer tragfähigen Beziehung, Durchführung einer Problemananlyse,
Vorstellen des Therapieprogramms sowie Erstellung einer Angst- und Vermeidungshierarchie
vorgenommen. Auf die Hierarchie kann später bei Hausaufgaben oder Übungen in der
Gruppe zurückgegriffen werden.
3.3.3.
Trainingsphase: erste und zweite Sitzung
Die ersten beiden Sitzungen sind die einleitenden Trainingsphase, in der den Patienten
Techniken der kognitiven Umstrukturierung und Fertigkeiten im Umgang mit sozialen
Situationen beigebracht werden.
Erste Sitzung
Patienten sollen lernen automatische Gedanken (AG) zu identifizieren. Automatische
Gedanken sind Gedanken, die wie Tatsachen behandelt werden und die Angst in sozialen
Situationen auslösen und aufrechterhalten. Sie repräsentieren vage und außerhalb der
Kontrolle des Patienten liegende Ziele.
Als Hausaufgabe soll eine Liste von angstbesetzten Situationen und eine mit automatischen
Gedanken, die in deren Folge auftraten, erstellt werden.
Zweite Sitzung
Die Listen der automatischen Gedanken werden an die Tafel geschrieben und nach BURNS
(1980) und PERSONS (1989) Typologie sortiert und diskutiert:
Alles-oder-Nichts-Denken (Einteilen von Situationen nach dichotomen
Gesichtspunkten: interessant vs. langweilig ...)
Wahrsagen oder Gedankenlesen (Vorhersage zukünftiger Mißgeschicke oder
Erwartung negativer Bewertung durch andere)
Katastrophisieren (kleinere Fauxpas haben große, negative und langfristige
Konsequenzen)
Die anschließende Disputation dient dazu., alternative Erklärungen anzubieten, sich
vergangene Erfahrungen in ähnlichen Situationen objektiv ins Gedächtnis zu rufen und die
Patienten anzuleiten eine andere Perspektive zu übernehmen. Dabei können Fragen wie „Wie
hoch ist die Wahrscheinlichkeit für diese Konsequenz?“ oder „Gibt es eine alternative
Sichtweise für diese Situation?“ helfen. Bei Erfolg beseitigt die Disputation den Einfluss
eines automatischen Gedankens.
Zum Schluß der kognitiven Umstrukturierung wird eine alternative rationale Antwort
entwickelt. Sie soll die situationsspezifischen Ziele des Patienten (soziale Interaktion,
öffentliches Auftreten) berücksichtigen, z.B.: „Ich kann mit dieser Person reden, sogar wenn
ich ängstlich bin.“ (Anm.:Ich hab es so verstanden, dass es eine Antwort pro Patient ist!)
Schritte der kognitiven Umstrukturierung:
1.
Identifizieren automatischer Gedanken (die in bestimmten Situationen ausgelöst
werden)
2.
Benennen der zugehörigen kognitiven Verzerrungen
3.
Infragestellen und Disputieren der Logik der automatischen Gedanken
4.
Entwicklung einer alternative rationalen Antwort bzw. Setzen von Verhaltenszielen
Hier handelt es sich um eine Lernzusammenfassung, d.h. keine wissenschaftliche
122
Ausarbeitung!
3.3.4.
Aktive Behandlungsphase: dritte bis zwölfte Sitzung
In der dritten Sitzung beginnen simulierte Konfrontationssituationen, wobei alle Sitzungen
einen ähnlichen Ablauf haben:
Durchsprechen der Hausaufgaben, damit jeder Patient individuelle Aufmerksamkeit
bekommt
zwei bis drei Patienten werden für Konfrontationsübungen ausgewählt (Vorgehen
nach Hierarchie von leichter zu schwieriger), die mit dem Therapeuten oder anderen
Mitpatienten ausgeführt (simuliert) werden.
Wichtig ist das Festlegen von Verhaltenszielen für die Konfrontationsübungen (sollen
sichtbar, messbar und realistisch sein, bzw. müssen in der vorgesehenen Zeit und unter den
gegebenen Umständen auch erreichbar sein, z.B. sich bekannt machen, eine bestimmte Zahl
an Kommentaren geben oder Fragen stellen)
Die Konfrontationsübungen dauern etwa 10 Minuten, wobei zu Beginn und dann im
Minutentakt ein subjektives Angstrating vorgenommen wird. (basierend auf SUDS). Im
selben Intervall liest der Patient seine rationale Antwort laut vor.
Die Nachbereitung beginnt mit der Beurteilung der Zielerreichung. Dabei können
„verdeckte Ziele“ aufgedeckt werden. (Wenn der Patient trotz Zielerreichung unzufrieden ist
hat er üblicherweise die Idee, dass irgendein „Standard“ nicht erreicht wurde, oder er keine
Angst haben sollte. Da hilft die Betonung von Verhaltenszielen und einer Unterscheidung
zwischen Nah- und Fernzielen. (Fernziel kann evtl. sein, keine Angst zu haben))
In der Abschlußsitzung, in der auch noch Übungen stattfinden, wird ein Rückblick
auf die Fortschritte der Teilnehmer vorgenommen und realistische Ziele für eine fortgesetzte
Arbeit alleine gesetzt
3.4.
Empirische Überprüfung
Studien zeigen, dass
kognitive Umstrukturierung eine effektive Behandlung der Sozialphobie ist und die
Effekte der Reizkonfrontation verstärkt.
kognitive Umstrukturierung kombiniert mit Konfrontation die jeweiligen
Einzelbehandlungen übertrifft.
eine Kombination aus Entspannung, Ablenkung, rationale Selbstgespräche und
Reizkonfrontation effektiver ist als Reizkonfrontation alleine.
eine Kombination von Konfrontation ins sensu, Rollenspiel, kognitiver
Umstrukturierung und Zuteilung von Hausaufgaben zu einem signifikant besseren Ergebnis
bzgl. sozialer Ängstlichkeit und Angst vor negativen Bewertungen vor und nach der
Behandlung führt und bis zur sechs-Monats-Katamnese anhält.
bei einem Vergleich von KGBT mit Placebo, Experten schätzen das Verhalten der
Patienten als weniger schwerwiegend beeinträchtigt ein, und nach Katamnese 5 Jahre weniger
phobisch, weniger beeinträchtigt durch Symptome.
beim Vergleich mit Phenelzin (MAO-Hemmer) Phenelzin bei einigen Maßen besser
wirkt, KGBT aber die besser Langzeitwirkung hat.
16 Raucherentwöhnung (bzw. Rauchentwöhnung ;-)
Therapeutisches Vorgehen
Zumeist werden Gruppentherapien in denen verhaltenstherapeutische Kontrolltechniken
vermittelt werden angewendet. Gruppentherapien sind ökonomischer als Einzeltherapien.
Außerdem haben sich der Erfahrungsaustausch unter Betroffenen und die gegenseitige
Unterstützung bis hin zu Selbsthilfegruppen in der Nachsorge als erfolgssteigernd
erwiesen.
Hier handelt es sich um eine Lernzusammenfassung, d.h. keine wissenschaftliche
Ausarbeitung!
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Der Raucher lernt, durch Änderung der dem Rauchen vorausgehenden und nachfolgenden
Bedingungen (Stimulus- und Konsequenzkontrolle) das Zielverhalten (Rauchen) selbst zu
verändern. In der Therapie angewendet werden:
 operante Verfahren der Selbstkontrolle, wie z.B. eine Selbstverpflichtungserklärung, in
der der Raucher sich verbindl. dazu bereit erklärt, seinen Zigarettenkonsum zu reduzieren und
sich selber belohnt oder bei Verstoß bestraft.
 Steigerung der Entwöhnungsmotivation. Auseinandersetzung mit den negativen Folgen
des Rauchens und den positiven Folgen des Nichtrauchens. Dissonanz zum Verhalten des
Noch-immer-Rauchens wird erhöht.
 Selbstbeobachtung. Z.B. durch eine Strichliste, bei der der Raucher vor dem Anzünden
einer Zigarette einen Strich auf eine Liste machen soll, damit die Kopplung zwischen
Auslösereiz (z.B. Kaffee) und Zigarette unterbrochen wird. Oder besser noch durch ein
Tagesprotokoll, in dem Uhrzeit, situative Umstände und Gefühlslage vor und nach dem
Rauchen festgehalten werden.
 Aus der Selbstbeobachtung lassen sich Bewältigungsmöglichkeiten ableiten. Hierbei gibt
es keinen Leitfaden. Meistens kommen Gesprächstherapeutische Elemente zum Einsatz oder
Rollenspiele, Gestaltübungen, imaginative Verfahren, Entspannungsübungen etc..
Ein Programm mit Selbstkontrolltechniken, kogn. Verfahren und Nikotinpflaster als
medikamentöse Begleittherapie ist bei Unland (1994 und 1995) zusammengefasst.
Empirische Belege
Ziel der Raucherentwöhnung ist die dauerhafte Abstinenz. Daher lässt sich erst nach etwa
einem halben Jahr die Wirksamkeit überprüfen, da bis zu diesem Zeitpunkt ca. 90% der
Rückfälle auftraten. Neben guten Erfolgsraten sollte die Entwöhnungsmethode für viele
Betroffene erreichbar, anwendbar, finanzierbar und zeitlich machbar sein.
Problem bei den Studien ist, dass die Erfolgsrate steigt, je motivierter die Teilnehmer waren
bzw. je strenger sie selektiert wurden.
Suggestivtherapien. Bei Akupunktur, Handauflegen, Hypnose und Placebotherapien sind die
spezif. Wirkungsweisen bei der Raucherentwöhnung nicht bekannt. Wirkung liegt wohl
vorwiegend in den Erwartungen auf Erfolg im Sinne einer selbsterfüllenden Prophezeiung.
Nachteilig ist, dass der Raucher sehr passiv bleibt und bei einem Rückfall sich nicht selber
helfen kann. Gibt nur wenig Nachweise für langfristigen Nutzen, aber ist hilfreich in
multimodaler Therapie.
Medikamentöse Therapie. Es gibt zwei Wirkweisen:
1. kann das Rauchen durch das Medikament an negative Reize gekoppelt werden, indem der
Geschmack der Zigarette vergällt oder Schwindel / Übelkeit hervorgerufen wird.
2. Medikamente als Substitution des Suchtstoffes können das Verlangen nach Nikotin in
Zigarettenform mildern.
Erstere Wirkweise wird kaum mehr angewendet. Bei zweiterer Wirkweise gibt es keine
Studie zur Applikationsform, aber das Nikotinpflaster ist dem Nikotinkaugummi usw.
psycholog. vorzuziehen, da es kontinuierlich versorgt. Eine Medikamentöse Therapie allein
bringt nichts.
Selbstkontrollverfahren. Haben sich bewährt und gelten daher als Standardtherapie.
Langfristige Erfolgsraten von 20-25% werden erreicht, die in Kombi. mit Nikotinpflaster um
10% gesteigert werden können. Mit Schlusspunktmethode o. schrittweiser Reduktion
verbunden.
Hier handelt es sich um eine Lernzusammenfassung, d.h. keine wissenschaftliche
Ausarbeitung!
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Kognitive Verfahren. Über Erfolge liegen nur wenige wiss. Ergebnisse vor, di allerdings
erfolgversprechend klingen. "Zusammenfassend haben die Techniken der kogn.
Verhaltenstherapie die besten Erfolge."
Verglichen mit der Menge an Rauchern ist der betriebene Forschungs- und Therapieaufwand
sehr gering.
Hier handelt es sich um eine Lernzusammenfassung, d.h. keine wissenschaftliche
Ausarbeitung!
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