Hier downloaden - Arbeitskreis Nierentransplantation
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Dr. J. Mihm, Klinik für Innere Medizin IV 13.11.2015 Klinische Bedeutung des Infektionsmonitorings 23. JAHRESTAGUNG des Arbeitskreises Nierentransplantation der Deutschen Gesellschaft für Urologie e.V. Infektionsmonitoring Direkter Erregernachweis • PCR • Antigen (HBs, pp65) Funktionsparameter • Transaminasen, Kreatinin, … Immunologisches Monitoring • AK-Serologie (anti-HBs, anti-HBc) • Erreger-spezifische T Zellen Seite 2 13.11.2015 Vor Transplantation Infektionsstatus für verschiedene Krankheiten erheben: • HBV • HCV • HIV • CMV -> Serologie • EBV • VZV • Lues • Toxoplasmose Seite 3 13.11.2015 Nach Transplantation Immunmonitoring - CMV-spezifische T-zelluläre Immunantwort: Seite 4 13.11.2015 Sester et al. (2008) J Lab Med 32: 121 Fall 1 - HBV Organangebot durch Eurotransplant Spenderin: • anti-HBc positiv • HBs-AG positiv • HBV-DNA positiv Seite 5 13.11.2015 Fall 1 - HBV Organangebot durch Eurotransplant Spenderin: • anti-HBc positiv • HBs-AG positiv • HBV-DNA positiv Kann man dieses Organ akzeptieren? Seite 6 13.11.2015 Organangebot durch Eurotransplant Option 1: chronisch HBV-infizierter Empfänger: • • • • • Eine HBV-Infektion ist keine Kontraindikation zur Transplantation Therapie zum Zeitpunkt der Transplantation einleiten bei allen HBs-Ag positiven Patienten • Substanzen: Tenofovir, Entecavir, Lamivudin Keine Therapie mit Interferon a nach Transplantation Verfügbare Immunsuppressiva können bei HBV-infizierten Empfängern eingesetzt werden Regelmäßige Kontrolle von Lebertransaminasen, HBs-AG, HBV-DNA, AFP und Sonographie der Leber KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. Am J Transplant, 2009. 9 Suppl 3: p. S1-155. Cornberg, M., et al., [Prophylaxis, diagnosis and therapy of hepatitis B virus infection - the German guideline]. Z Gastroenterol, 2011. 49(7): p. 871-930. Kalia, H., F. Fabrizi, and P. Martin, Hepatitis B virus and renal transplantation. Transplant Rev (Orlando), 2011. 25(3): p. 102-9 Seite 7 13.11.2015 Nierenempfänger mit chronischer HBV-Infektion Metaanalyse mit 6050 Patienten Fabrizi, F., et al., HBsAg seropositive status and survival after renal transplantation: meta-analysis of observational studies. Am J Transplant, 2005. 5(12): p. 2913-21. Seite 8 13.11.2015 Nierenempfänger mit chronischer HBV-Infektion Mortalität RR 2,49 (CI [1,64-3,78]) Fabrizi, F., et al., HBsAg seropositive status and survival after renal transplantation: meta-analysis of observational studies. Am J Transplant, 2005. 5(12): p. 2913-21. Seite 9 13.11.2015 Nierenempfänger mit chronischer HBV-Infektion Transplantatverlust RR 1,44 (CI [1,02-2,04]) Fabrizi, F., et al., HBsAg seropositive status and survival after renal transplantation: meta-analysis of observational studies. Am J Transplant, 2005. 5(12): p. 2913-21. Seite 10 13.11.2015 Organangebot durch Eurotransplant Option 2: Empfänger mit ausgeheilter HBV-Infektion (Zentrumserfahrungen) Empfänger: anti-HBs >100 IU/L, anti-HBc positiv präemptives Vorgehen statt antiviraler Prophylaxe Seite 11 13.11.2015 Nierenempfänger mit ausgeheilter HBV-Infektion HBV-Reaktivierung unter Immunsuppression (Spender HBs-AG negativ, anti-HBc negativ) • • • OR = 26 (95% CI [2,8-240,5], p = 0,0012) für HBV-Reaktivierung bei Patienten ohne anti-HBs im Vergleich zu Patienten mit anti-HBs zum Zeitpunkt der Transplantation Bei allen Reaktivierungen anti-HBs <100 IU/L (bei Tx) Vor Reaktivierung fallen anti-HBs-Titer ab Kanaan, N., et al., Significant rate of hepatitis B reactivation following kidney transplantation in patients with resolved infection. J Clin Virol, 2012. 55(3): p. 233-8 Seite 12 13.11.2015 Nierenempfänger mit ausgeheilter HBV-Infektion Therapieempfehlungen • • Keine generelle antivirale Prophylaxe einer Reaktivierung empfohlen Regelmäßige Kontrolle von Lebertransaminasen und HBV-DNA Cornberg, M., et al., [Prophylaxis, diagnosis and therapy of hepatitis B virus infection - the German guideline]. Z Gastroenterol, 2011. 49(7): p. 871-930. KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. Am J Transplant, 2009. 9 Suppl 3: p. S1-155. Barclay, S., et al., Erratum to 'The management of chronic hepatitis B in the immunocompromised patient: recommendations from a single topic meeting' [J. Clin. Virol. 41 (4) 2008 243-254]. J Clin Virol, 2008. 42(1): p. 104-15. Seite 13 13.11.2015 Nierenspender mit chronischer HBV-Infektion Zentrumserfahrungen Donor Patient #1 Patient #2 42 53 58 female male female n.a. 14 27 n.a. 12 25 A pos A pos A pos HBs-antigen pos neg neg anti-HBs-antibody neg pos (336 IU/l) pos (>1000 IU/l) anti-HBc antibody pos pos (11.6 s/co) pos (10.5 s/co) HBV-DNA pos neg neg CMV-status pos pos pos Underlying renal disease n.a. Focal segmental Chronic glomerulosclerosis glomerulonephritis Age (years) Gender Time on hemodialysis (months) Waiting time (months) Blood group HBV-status Seite 14 13.11.2015 Nierenspender mit chronischer HBV-Infektion Zentrumserfahrungen Mohrbach, J., et al., Successful outcome of kidney transplantation from a HBV-DNA positive donor into recipients with cleared HBV-infection using a pre-emptive therapy approach. J Clin Virol, 2010 Seite 15 13.11.2015 Nierenspender mit chronischer HBV-Infektion Zentrumserfahrungen Seite Zusammenfassung - HBV • • • • Eine HBV-Infektion des Empfängers ist keine Kontraindikation zur Transplantation Höhere Mortalität und schlechteres Transplantatüberleben nach Nierentransplantation bei HBs-AG positiven Empfängern Reaktivierung einer ausgeheilten HBV-Infektion unter Immunsuppression ist möglich Organe HBV-infizierter Spender können bei Auswahl geeigneter Empfänger verwendet werden Seite 17 13.11.2015 Fall 2 - CMV Cytomegalievirus Humanes Herpesvirus 5 (HHV-5) Tröpfchen- oder Schmierinfektion (Bluttransfusionen, Organtransplantate) Persistierende Infektion Pränatale Infektionen und Infektionen bei immunsupprimierten Patienten Seite 18 13.11.2015 CMV-Infektionen nach Nierentransplantation Indirekte Effekte n=159 n=159 n=101 n=182 Sagedal et al. (2004) Kidney Int. 66:329 Seite 19 13.11.2015 Fall – Ganciclovir-resistente CMV-Infektion Patientin Lungenspender Nierenspender Alter [Jahre] 40 42 55 Geschlecht weiblich weiblich weiblich Blutgruppe [AB0, Rhesus] 0 positiv 0 positiv 0 positiv HLA-Status A2, A3, B12, B16, DR6, DR12 A2, B5, B41, DR2, DR5 A1, A2, B8, B12, DR3, DR6 Todesursache n.a. Cerebro-vaskulärer Insult Lebendspende Lungentransplantation Doppellungen 08/99 CMV-Status negativ positiv n.a. Grunderkrankung Mukoviszidose Immunsuppression Cyclosporin, Prednisolon, Azathioprin Nierentransplantation Lebendspende (Mutter) 02/07 CMV-Status negativ Grunderkrankung Cyclosporin-Toxizität Zeit mit Hämodialyse [Monate] 19 Immunsuppression Tacrolimus, Prednisolon, MMF Seite 20 13.11.2015 n.a. positiv Fall – Ganciclovir-resistente CMV-Infektion Seite 21 13.11.2015 Fall – Ganciclovir-resistente CMV-Infektion Seite 22 13.11.2015 Zusammenfassung • • Ein Infektionsmonitoring nach Nierentransplantation sollte risikoadaptiert erfolgen Ergebnisse eines immunologischen Monitorings können helfen therapeutische Entscheidungen zu treffen Seite 23 13.11.2015 Vielen Dank! Klimik für Innere Medizin IV – Nieren- und Hochdruckkrankheiten Seite 24 13.11.2015 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Seite 25 13.11.2015
