VUR - Kinderchirurgie Jena

Klinik für Kinderchirurgie des Universitätsklinikums Jena VUR
Prof. Dr. med. Felicitas Eckoldt Direktorin der Kinderchirurgie Definition • „primär“ Störung der uretero­vesikalen Verbindung selbst • „sekundär“ – klare pathogenetische Störung • keine Pathologie der UVJ allein, Indikator für Anomalien des unteren Traktes Coleman, R.; BJUI 2011
Klinik für Kinderchirurgie des Uniklinikums Jena Ätiologie • Familiäre Komponente • 27 ­ 32% der Geschwister • 66% der Nachkommen • Dysfunktionelle Miktion • Hoher Miktionsdruck (>160cm H2O) • Geringe Blasenkapazität • Detrusorinstabilität, dicke Blasenwand – Verringerung nach dem 2. Lj.
Klinik für Kinderchirurgie des Uniklinikums Jena Prevalenz Klinik für Kinderchirurgie des Uniklinikums Jena • 1 – 2 % der Lebendgeborenen (FEATHER Lancet 1996) • 30 – 50 % aller untersuchten Kinder mit HTI (SMELLIE Br J Med 1964, SIEGEL Am J Dis Child 1973) • Prevalenz bei Erwachsenen mit HTI < 5% (BAKER J Urol 1966) • Knabenwendigkeit hochgradiger Refluxe in Neugeborenenphase • Mädchen überwiegen später in erster Dekade (SKOOG Pediatrics 1991)
Symptomatik Klinik für Kinderchirurgie des Uniklinikums Jena • Pränataldiagnostik – 12% der pränatalen Hydronephrosen • Harnwegsinfektion – 37,4% der HWI – Patienten < 2 Jahre • Dysfunktionelle Miktion • 20% der MCU positiv • Weitere Symptome – 30% Obstipation, 89% Enuresis diurna, 79% Enuresis nocturna Farhat, W.; J Urol; 2000; Hanula, A. , Pediatr. Nephrol 2010
Metaanalyse Klinik für Kinderchirurgie des Uniklinikums Jena • 1308 Fälle pränatale Auffälligkeit • Gesamtrisiko bei pränataler Hydronephrose für Harnwegsfehlbildungen 36% • Bei APD >10 mm bis 98% • VUR zu 15% generell bei Hydronephrose, APD 7 – 10 mm 25% • Gesamtrisiko hoch, Relevanz abhängig vom cut off APD, Stufenschema postnatal Lee RS et al.; Pediatrics 2006; 118: 586­93 Eckoldt F; Habilitationsschrift 2004
Pränataler VUR Klinik für Kinderchirurgie des Uniklinikums Jena 53 Patienten / 41 Knaben / 83 URE • 19 Knaben / 3 Mädchen Grad IV + V • Primäre Funktionseinschränkung Grad IV 32% / V 65% • Spontane Maturation 37% (IV/V) in 48 Monaten • Knaben mit hochgradigem Reflux und initialer Funktionseinschränkung benötigen gesonderte Betrachtung Silva JMP; Pediatr Nephrol 2006; 21:86­91
Diagnostik • Miktionszysturethrogramm zum Nachweis – Nach 1. fieberhaften HWI – Bei Jungen auch nach abefrilem Infekt – Miktionssonografie bei Expertise • Sonografie der oberen Harnwege • DMSA – Szintigrafie • Top down approach (MCU bei pathologischer DMSA) Stein, R.; Urologe; 2011
Klinik für Kinderchirurgie des Uniklinikums Jena Spontaner Verlauf • Abhängig von Alter und Refluxgrad – < 5 Jahre in 5 Jahren – I ­ 82% – II ­ 80% – III ­ 46% – IV+V ­ 30% /13% • Korrelation zur Blasenfunktion – 94% Maturation bei Patienten mit normaler Blasenfunktion Yeung, CK; 2006; JUrol
Klinik für Kinderchirurgie des Uniklinikums Jena Nicht – operative Therapie Klinik für Kinderchirurgie des Uniklinikums Jena • Antibiotische Metaphylaxe – PRIVENT – Studie (576 Kinder, nach fieberhaftem HWI, 42% VUR (53% Gr. III)) • 19% gegenüber 13% Infektrezidiv • 14 Behandlungen für 1 HWI – MONTINI nach 1. fieberhaften HWI • Grad I – III: 19,6% ohne, 12,1% mit Prophylaxe • 41,7 Kinder 1 Jahr behandelt für 1 HWI • keine Unterschiede in DMSA Montini, G; 2008; Pediatrics; Craig, JC; 2009; NEnglJMed
Prophylaxe Klinik für Kinderchirurgie des Uniklinikums Jena • AUA – Guidelines – Prophylaxe für hohes Risiko für Infektion und Schrumpfung – < 1 Jahr – Febriler HWI mit VUR III – V – Narbenbildung indirekt proportional zum Alter – immer bei Blasenfunktionsstörung Peters, CA; 2010; JUrol
Weitere nichtoperative Therapie • Dysfunktionale Ausscheidungsstörung • Obstipation • Flüssigkeitsaufnahme • Familiäre Bildung bzgl. fieberhafter Erkrankung • Verhaltenstherapie, Biofeedback, Anticholinergika, Obstipation
Klinik für Kinderchirurgie des Uniklinikums Jena Blasendysfunktion Klinik für Kinderchirurgie des Uniklinikums Jena • 115 Kinder davon 20 VUR Grad V • Blasendysfunktion mit hoher Kapazität und großer Restharnmenge • Intermittierender Katheterismus bis 4. Lj • 1/20 (w) ausgeheilt • 18 / 20 OP • Beeinflusst nicht Heilung, aber HWI reduziert Sillén U et al.: J Urol 2007; 177:325­9
Chirurgische Therapie Klinik für Kinderchirurgie des Uniklinikums Jena • Zirkumzision – Verhinderung von HWIO und Narbenbildung – 47% ­ reduziert auf 5% – Narben 10% ­ 5% Alsaywid; BS; 2010; JUrol
Chirurgische Intervention • Europäische Reflux Studie – 97,5% Reflux Heilung – Signifikant weniger PN – Aber keinen Einfluss auf weniger Narben Insgesamt bessere Reflux Heilung, aber keine besseren Ergebnisse bzgl. Infektion und Narbenbildung Hjalmas, K; 1992; JUrol
Klinik für Kinderchirurgie des Uniklinikums Jena Endoskopische Behandlung Klinik für Kinderchirurgie des Uniklinikums Jena • Endoskopische Behandlung – Seit 1981 (Matouschek, O´Donnel, Puri) – Verschiedene Agentien (Teflon, Collagen, Deflux = NASHA/Dx Gel) – Verfeinerte Techniken (HIT, Double HIT) – Erfolg abhängig von Refluxgrad • Generell ­ 77% • Grad V – 62% Lackgren,G; 1020 BJUInt;
Endoskopische Behandlung • Erfolgsrate gradabhängig: 89 – 83 – 71 – 59 – 62% • Schwedische Reflux Studie – 203 Patienten mit Grad III – IV – Refluxe – endoskopisch – medikamentös ­ keine – HWI – Rate 23 – 19 – 57% (Mädchen) – Gleiche Korrelation zu Nierennarben, aber 12% der Endoskopie – Gruppe – Beseitigung des VUR: 38 – 13 – 15% Brandstrom,P; Holmdahl,G; Venhola,A; 2010; JUrol
Klinik für Kinderchirurgie des Uniklinikums Jena Operative Therapie Klinik für Kinderchirurgie des Uniklinikums Jena • Birmingham – Reflux – Studie (1980) – Keine Unterschiede zwischen operierter und nicht operierter Gruppe bzgl. Niere • Internationale Reflux Studie /Europa – Grad III und IV, operativ – medikamentös – Operativ 97,5% Erfolg, signifikant weniger HWI, gleiche Narbenanzahl • Weitere große Studien – OP = sichere Refluxbeseitigung – ABER: keine Unterschiede bzgl. Wachstum und Narbenbildung
Ureterozystoneostomie COHEN, POLITANO – LEADBETTER, LICH ­ GREGOIRE
Klinik für Kinderchirurgie des Uniklinikums Jena Outcome • Refluxnephropathie – Nierennarben 35% uni­, 24% bilateral – 3% GFR – Verringerung – 3 von 226 terminal in 3. Jahrzehnt • Hypertension – 7,5 bis 11% (alle mit Narben) • Schwangerschaft – Höhere HWI – Rate (38% ­ 6%) – Unbeeinflusst von Operation
Klinik für Kinderchirurgie des Uniklinikums Jena Outcome Klinik für Kinderchirurgie des Uniklinikums Jena • Blasendysfunktion bei ehemaligen Reflux Patienten – Schlechte Studienlage bzgl. Erwachsenenalter – 40% gestörte Uroflowmetrie (55% bei operierten) – Kleine Studie (17 Frauen) zeigt persistierende urodynamische Störung, überwiegend Lazy bladder und Detrusor – Sphinkter ­ Dyskoordination
Zusammenfassung Klinik für Kinderchirurgie des Uniklinikums Jena • Risikoadaptierte Therapie – keine Standards • Zusammenhang mit Blasendysfunktion betrachten • Jungen häufiger konnatale Refluxnephropathien, Mädchen häufiger Narben • Chirurgische Therapie kann oberen Trakt schützen und HWI vermindern, bringt jedoch keine Heilung
Zusammenfassung • Antibiotische Prophylaxe – < 1 Jahr mit VUR und fieberhaftem HWI – < 1 Jahr mit VUR Grad III – V – Genaue Risikoabwägung bei geringer Ausprägung – Behandlung der Obstipation und Blasendysfunktion – Aufklärung und Familienbildung
Klinik für Kinderchirurgie des Uniklinikums Jena Zusammenfassung Klinik für Kinderchirurgie des Uniklinikums Jena • Operative Therapie – Keine sichere Verhinderung von Narben – Indikation bei Durchbruchsinfekten nach medikamentöser /endoskopischer Therapie