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Universitätsklinikum Jena · Postfach · 07740 Jena Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Zertifiziert nach DIN EN ISO 9001 Direktor Prof. Dr. James Beck Sektionen und Leiter: Allgemeine Pädiatrie: Prof. Dr. J. Beck Hämatologie, Onkologie: PD Dr. B. Gruhn Stammzelltransplantation: PD Dr. B. Gruhn Hämostaseologie, Immunologie: OA Dr. K. Kentouche Rheumatologie: OA Dr. K. Kentouche/Fr. K. Jantz Nephrologie: Fr. PD Dr. U. John Endokrinologie: OÄ Dr. C. Vilser Diabetologie: OA Dr. A. Dost Kardiologie: OA Dr. B. Hennig Pneumologie/Allergologie Mukoviszidosezentrum: PD Dr. J. Mainz Gastroenterol./Hepatologie: Fr. Dr. M. Kurzai/Fr.Dr. B. Hucke Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin mit zertifiziertem Päd. Schlaflabor: PD Dr. A. Hübler Poliklinik: PD Dr. J. Mainz Abt. Neuropädiatrie u. Sozialpädiatrisches Zentrum: Direktor: Prof. Dr. med. Ulrich Brandl Sozialpädiatrisches Zentrum: Klinische Genetik/Stoffwechselzentrum Thüringen: OA Dr. R. Husain Kochstraße 2 D-07745 Jena [email protected] Tel.: 0 36 41 - 9 38Tel.: -2 70/Fax: -4 70 Tel.: -2 53/Fax: -3 06 Tel.: -2 56/Fax: -2 35 Tel.: -4 26/Fax: -4 18 Tel.: -3 56/Fax: -4 18 Tel.: -2 13/Fax: -3 66 Tel.: -3 69/Fax: -2 34 Tel.: -2 51/Fax: -0 99 Tel.: -4 17/Fax: -1 10 Tel.: -4 25/Fax: -3 14 Tel.: -3 16/Fax: -3 36 Tel.: -2 41/Fax: -0 75 Tel.: -2 91/Fax: -2 30 Tel.: -2 11/Fax: -1 10 [email protected] Tel.: -4 15/Fax: -0 73 Tel.: -2 63/Fax: -3 71 Tel.: -4 27/Fax: -2 05 Anamnesebogen Schlaflabor Säuglinge / Kleinkinder Name, Vorname des Kindes: Geburtsdatum: Adresse: Telefon (privat/Handy): Körperlänge: Kinderarzt: Gewicht: Liebe Eltern, bei Ihrem Kind soll eine so genannte Schlaflaboruntersuchung (Polysomnographie) durchgeführt werden. Aufgrund bisheriger Auffälligkeiten oder von Ergebnissen der Voruntersuchungen soll das Schlafverhalten näher untersucht werden. Dazu ist eine Beobachtung im Schlaflabor unserer Klinik geplant. Dort wird Ihr Kind in einer oder in zwei Nächten komplett überwacht. Mit einer Kamera können wir das Kind kontinuierlich sehen. Ferner werden mit vielen kleinen Sensoren die Hirnströme, die Herzfrequenz, die Atmung mit Bauch- und Brustkorbbewegung, die Nasenatmung, die Augenbewegungen, Muskulatur-Bewegungen und die Schlafposition im Bett aufgezeichnet. Die Kinder akzeptieren das „Verkabeln“ in der Regel sehr gut, manchmal ist aber nach einer Gewöhnung eine zweite Untersuchung in der Folgenacht erforderlich. Während des gesamten stationären Aufenthaltes wird Ihr Kind von speziell geschultem Personal betreut. Um die Auswertung der Daten sinnvoll durchführen zu können, benötigen wir von Ihnen die folgenden Angaben. Bitte füllen Sie die nachfolgenden Bögen, soweit es Ihnen möglich ist, vollständig aus. Noch ausstehende Fragen können wir mit Ihnen in einem ausführlichen Gespräch vor der Untersuchung klären. Vielen Dank ! Bachstraße 18 · 07743 Jena · Telefon 03641 93 00 Internet: www.uniklinikum-jena.de Gerichtsstand Jena Steuernummer 161 / 144 / 02978 · USt.-IdNr. DE 150545777 Bankverbindung: Sparkasse Jena · BLZ 830 530 30 · Konto 221 Universitätsklinikum Jena · Körperschaft des öffentlichen Rechts als Teilkörperschaft der Friedrich-Schiller-Universität Jena Verwaltungsratsvorsitzender: Prof. Dr. Thomas Deufel Medizinischer Vorstand und Sprecher des Klinikumsvorstands: Prof. Dr. Klaus Höffken Wissenschaftlicher Vorstand: Prof. Dr. Klaus Benndorf Kaufmännischer Vorstand: Dr. Brunhilde Seidel-Kwem I. Familie: Gibt es in der Familie Erbkrankheiten (z.B. Fehlbildungen)? Wenn ja, welche und bei wem? Leidet jemand an chronischen Erkrankungen? Wenn ja, wer und an welchen? -HNO-Bereich -Herz-Kreislauf -Migräne -Konzentrations-/Verhaltensstörungen Gibt es in der Familie unklare Todesfälle bei Kindern? Wenn ja, wer und in welchem Alter? Ist eines Ihrer Kinder verstorben? Wenn ja: Alter des Kindes Geschlecht Tageszeit mögliche Ursache Hat eines Ihrer Kinder ein für Sie lebensbedrohlich erscheinendes Ereignis durchgemacht (ALTE)? Wenn ja, wer und in welchem Alter? Leidet in Ihrer Familie jemand an einer chronischen Magenschleimhautentzündung, an chronischem Husten oder häufigem Sodbrennen? Wenn ja, wer? Gibt es in Ihrer Familie Schlafstörungen, wie z.B. Schnarchen, Atemaussetzer, häufige Kopfschmerzen beim Aufstehen, Schlafwandeln oder Albträume? Wenn ja, welche und bei wem? Raucht jemand in der Familie? Wenn ja, wer und wie viele Zigaretten pro Tag ?: Wo wird überwiegend geraucht? II. Schwangerschaft: Gab es während dieser Schwangerschaft Besonderheiten? Wenn ja, welche (Infektionen, Ultraschall)? Hat sich Ihr Kind im Mutterleib wenig bewegt? ja nein Wurden Medikamente eingenommen Wenn ja, welche? Wurden Drogen oder Alkohol eingenommen? Haben Sie geraucht? Wenn ja, wie viele Zigaretten pro Tag? III. Geburt (gelbes Heft): In welcher Schwangerschaftswoche wurde Ihr Kind geboren? _______ . SSW Maße des Kindes bei Geburt: Gewicht _______ g (___.P), Länge _______ cm (___.P), Kopfumfang _______ cm (___.P) APGAR-Werte: ____/____/____ Nabelschnur -pH _______ Gab es bei der Geburt Probleme (sehr lange Dauer, Sauerstoffnot, Sectio, Zange)? Wenn ja, welche? Traten nach der Geburt Probleme auf? Wenn ja, welche (Infektionen, Gelbsucht, Unterzuckerung, Beatmung)? Vorausgehende Geburten: Geburtsjahr SSW Geschlecht gesund Besonderheiten -IV. Eigenanamnese: Welches Ereignis führt zu dieser Untersuchung? Bitte beschreiben Sie kurz die beobachteten Vorgänge: Zeit, Dauer, Vorfindens Ihres Kindes, Abstandes zur letzten Mahlzeit und die von Ihnen ergriffenen Maßnahmen: Sind bei Ihrem Kind schon andere spezielle Untersuchungen durchgeführt worden (EEG, Herzkreislaufüberwachung, Ultraschall Herz und Kopf, Röntgen, HNO-Arzt, Genetik, Psychologe)? Wenn ja, wann und mit welchem Ergebnis? Sind bei Ihrem Kind Vorerkrankungen (Herz, Lunge, Allergien, chronische Infektionen, Nervensystem) bekannt? Wenn ja, welche und seit wann? Ist Ihr Kind zurzeit gesund und fieberfrei? Nimmt Ihr Kind zur Zeit oder regelmäßig Medikamente ein? Wenn ja, welche, wie oft, seit wann? Stillen Sie Ihr Kind, bzw. wie lange haben Sie Ihr Kind gestillt? _____________________ Ab welchem Alter wurden kuhmilchhaltige Nahrungen gefüttert? _____________________ Nehmen Sie Medikamente ein? Rauchen Sie? Wenn ja, wie viel? Ist Ihr Kind schon einmal operiert worden (HNO, Herz, Magen, Kopf)? Gab es Komplikationen? Wenn ja, was und wann? Wurden die bisherigen Impfungen durchgeführt? Gab es dabei Komplikationen? Wie ist die überwiegende Schlafposition Ihres Kindes? Rücken Bauch Seite IV. Säuglinge / Kleinkinder: ja nein Wird Ihr Kind zurzeit mit einem Heimmonitor überwacht? Modell / Firma: Eingestellte Alarmgrenzen: Gab es Alarme? Wenn ja, was wurde angezeigt? Gab es dabei Besonderheiten bei Ihrem Kind? Wenn ja, welche? Schläft das Kind im Elternschlafzimmer? Schläft das Kind in einem eigenen Bett? HF __________ / min SO2 __________ % Atempause __________ sec Haben Sie folgende Auffälligkeiten bei Ihrem Kind beobachtet? (Bitte ankreuzen) Nächtliches Schnarchen Starkes Schwitzen am Körper im Schlaf Übermäßiges Spucken Trinkstörungen Atempausen Dauer ca. _______s Blässe am Körper - wenn ja, wie oft? Blauverfärbung - wenn ja, wie oft? Krampfanfälle Vermehrte Unruhe Andere merkwürdige Bewegungen? Besonders wenige Bewegungen im Schlaf Nächtliches Aufwachen - wenn ja, wie oft? Schlafwandeln - wenn ja, wie oft? Nächtliche Geräusche (Schreien, Weinen, Grunzen, Sprechen, Schüttelbewegungen) – wenn ja, welches und wie oft? Nächtliches Einnässen (nach Windelalter)? Wenn ja, wie oft? Schwere morgendliche Erweckbarkeit Schlafen mit nach hinten überstrecktem Kopf, -in Knie-Ellenbogenlage Häufige Infekte Wenn ja, welche besonders oft? Durchschnittliche Schlafdauer _______ Stunden / Tag Anzahl der Unterbrechungen / Wachphasen pro Nacht: ca. _______
