Prof

Universitätsklinikum Jena · Postfach · 07740 Jena
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin
Zertifiziert nach DIN EN ISO 9001
Direktor
Prof. Dr. James Beck
Sektionen und Leiter:
Allgemeine Pädiatrie: Prof. Dr. J. Beck
Hämatologie, Onkologie: PD Dr. B. Gruhn
Stammzelltransplantation: PD Dr. B. Gruhn
Hämostaseologie, Immunologie: OA Dr. K. Kentouche
Rheumatologie: OA Dr. K. Kentouche/Fr. K. Jantz
Nephrologie: Fr. PD Dr. U. John
Endokrinologie: OÄ Dr. C. Vilser
Diabetologie: OA Dr. A. Dost
Kardiologie: OA Dr. B. Hennig
Pneumologie/Allergologie
Mukoviszidosezentrum: PD Dr. J. Mainz
Gastroenterol./Hepatologie:
Fr. Dr. M. Kurzai/Fr.Dr. B. Hucke
Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin
mit zertifiziertem Päd. Schlaflabor: PD Dr. A. Hübler
Poliklinik: PD Dr. J. Mainz
Abt. Neuropädiatrie u. Sozialpädiatrisches
Zentrum:
Direktor: Prof. Dr. med. Ulrich Brandl
Sozialpädiatrisches Zentrum:
Klinische Genetik/Stoffwechselzentrum Thüringen:
OA Dr. R. Husain
Kochstraße 2
D-07745 Jena
[email protected]
Tel.: 0 36 41 - 9 38Tel.: -2 70/Fax: -4 70
Tel.: -2 53/Fax: -3 06
Tel.: -2 56/Fax: -2 35
Tel.: -4 26/Fax: -4 18
Tel.: -3 56/Fax: -4 18
Tel.: -2 13/Fax: -3 66
Tel.: -3 69/Fax: -2 34
Tel.: -2 51/Fax: -0 99
Tel.: -4 17/Fax: -1 10
Tel.: -4 25/Fax: -3 14
Tel.: -3 16/Fax: -3 36
Tel.: -2 41/Fax: -0 75
Tel.: -2 91/Fax: -2 30
Tel.: -2 11/Fax: -1 10
[email protected]
Tel.: -4 15/Fax: -0 73
Tel.: -2 63/Fax: -3 71
Tel.: -4 27/Fax: -2 05
Anamnesebogen Schlaflabor
Schulkinder / Jugendliche
Name, Vorname des Kindes:
Geburtsdatum:
Adresse:
Telefon (privat/Handy):
Körperlänge:
Kinderarzt:
Gewicht:
Liebe Eltern,
bei Ihrem Kind soll eine so genannte Schlaflaboruntersuchung (Polysomnographie)
durchgeführt werden. Aufgrund bisheriger Auffälligkeiten oder von Ergebnissen der
Voruntersuchungen soll das Schlafverhalten näher untersucht werden. Dazu ist eine
Beobachtung im Schlaflabor unserer Klinik geplant. Dort wird Ihr Kind in einer oder in
zwei Nächten komplett überwacht. Mit einer Kamera können wir das Kind
kontinuierlich sehen. Ferner werden mit vielen kleinen Sensoren die Hirnströme, die
Herzfrequenz, die Atmung mit Bauch- und Brustkorbbewegung, die Nasenatmung,
die Augenbewegungen, Muskulatur-bewegungen und die Schlafposition im Bett
aufgezeichnet. Die Kinder akzeptieren das „Verkabeln“ in der Regel sehr gut,
manchmal ist aber nach einer Gewöhnung eine zweite Untersuchung in der
Folgenacht erforderlich. Während des gesamten stationären Aufenthaltes wird Ihr
Kind von speziell geschultem Personal betreut.
Um die Auswertung der Daten sinnvoll durchführen zu können, benötigen wir von
Ihnen die folgenden Angaben. Bitte füllen Sie die nachfolgenden Bögen, soweit es
Ihnen möglich ist, vollständig aus. Noch ausstehende Fragen können wir mit Ihnen in
einem ausführlichen Gespräch vor der Untersuchung klären.
Vielen Dank !
Bachstraße 18 · 07743 Jena · Telefon 03641 93 00
Internet: www.uniklinikum-jena.de
Gerichtsstand Jena
Steuernummer 161 / 144 / 02978 · USt.-IdNr. DE 150545777
Bankverbindung:
Sparkasse Jena · BLZ 830 530 30 · Konto 221
Universitätsklinikum Jena · Körperschaft des öffentlichen Rechts
als Teilkörperschaft der Friedrich-Schiller-Universität Jena
Verwaltungsratsvorsitzender: Prof. Dr. Thomas Deufel
Medizinischer Vorstand und Sprecher des Klinikumsvorstands:
Prof. Dr. Klaus Höffken
Wissenschaftlicher Vorstand: Prof. Dr. Klaus Benndorf
Kaufmännischer Vorstand: Dr. Brunhilde Seidel-Kwem
I. Familie:
Gibt es in der Familie Erbkrankheiten (z.B. Fehlbildungen)?
Wenn ja, welche und bei wem?
Leidet jemand an chronischen Erkrankungen?
Wenn ja, wer und an welchen?
-HNO-Bereich
-Herz-Kreislauf
-Migräne
-Konzentrations-/Verhaltensstörungen
Gibt es in der Familie unklare Todesfälle bei Kindern?
Wenn ja, wer und in welchem Alter?
Ist eines Ihrer Kinder verstorben?
Wenn ja: Alter des Kindes
Geschlecht
Tageszeit
mögliche Ursache
Hat eines Ihrer Kinder ein für Sie lebensbedrohlich
erscheinendes Ereignis durchgemacht (ALTE)?
Wenn ja, wer und in welchem Alter?
Leidet in Ihrer Familie jemand an einer chronischen
Magenschleimhautentzündung, an chronischem Husten
oder häufigem Sodbrennen?
Wenn ja, wer?
Gibt es in Ihrer Familie Schlafstörungen, wie z.B. Schnarchen,
Atemaussetzer, häufige Kopfschmerzen beim Aufstehen,
Schlafwandeln oder Albträume?
Wenn ja, welche und bei wem?
Raucht jemand in der Familie?
Wenn ja, wer und wie viele Zigaretten pro Tag ?:
Wo wird überwiegend geraucht?
II. Schwangerschaft:
Gab es während dieser Schwangerschaft Besonderheiten?
Wenn ja, welche (Infektionen, Ultraschall)?
Hat sich Ihr Kind im Mutterleib wenig bewegt?
ja
nein
Wurden Medikamente eingenommen
Wenn ja, welche?
Wurden Drogen oder Alkohol eingenommen?
Haben Sie geraucht?
Wenn ja, wie viele Zigaretten pro Tag?
III. Geburt (gelbes Heft):
In welcher Schwangerschaftswoche wurde Ihr Kind geboren?
_______ . SSW
Maße des Kindes bei Geburt:
Gewicht _______ g (___.P), Länge _______ cm (___.P), Kopfumfang _______ cm (___.P)
APGAR-Werte: ____/____/____ Nabelschnur -pH _______
Gab es bei der Geburt Probleme (sehr lange Dauer, Sauerstoffnot, Sectio, Zange)?
Wenn ja, welche?
Traten nach der Geburt Probleme auf?
Wenn ja, welche (Infektionen, Gelbsucht, Unterzuckerung, Beatmung)?
Vorausgehende Geburten:
Geburtsjahr
SSW
Geschlecht
gesund
Besonderheiten
-IV. Eigenanamnese:
Welches Ereignis führt zu dieser Untersuchung? Bitte beschreiben Sie kurz die
beobachteten Vorgänge: Zeit, Dauer, Vorfindens Ihres Kindes, Abstandes zur letzten
Mahlzeit und die von Ihnen ergriffenen Maßnahmen:
Sind bei Ihrem Kind schon andere spezielle Untersuchungen durchgeführt worden (EEG,
Herzkreislaufüberwachung, Ultraschall Herz und Kopf, Röntgen, HNO-Arzt, Genetik,
Psychologe)? Wenn ja, wann und mit welchem Ergebnis?
Sind bei Ihrem Kind Vorerkrankungen (Herz, Lunge, Allergien, chronische Infektionen,
Nervensystem) bekannt? Wenn ja, welche und seit wann?
Ist Ihr Kind zurzeit gesund und fieberfrei?
Nimmt Ihr Kind zur Zeit oder regelmäßig Medikamente ein?
Wenn ja, welche, wie oft, seit wann?
Stillen Sie Ihr Kind, bzw. wie lange haben Sie Ihr Kind gestillt? _____________________
Ab welchem Alter wurden kuhmilchhaltige Nahrungen gefüttert? _____________________
Nehmen Sie Medikamente ein?
Rauchen Sie? Wenn ja, wie viel?
Ist Ihr Kind schon einmal operiert worden (HNO, Herz, Magen, Kopf)?
Gab es Komplikationen?
Wenn ja, was und wann?
Wurden die bisherigen Impfungen durchgeführt?
Gab es dabei Komplikationen?
Wie ist die überwiegende Schlafposition Ihres Kindes?
Rücken
Bauch
Seite
IV. Schulkinder / Jugendliche:
Gibt es im Zimmer Ihres Kindes einen Fernseher / Computer?
Wie lange wird pro Tag ungefähr ferngesehen?
-wie lange abends (auch Computer)?
Bestehen sonstige Lärmbelästigungen?
Raucht Ihr Kind?
Nimmt Ihr Kind Drogen?
Macht Ihr Kind Sport?
Wenn ja, was und wie oft?
Ist Ihr Kind bei körperlicher Anstrengung gut belastbar?
_____ Stunden
_____ Uhr.
Was für eine Schule / Klasse besucht Ihr Kind?
Bestehen Probleme in der Schule?
Wenn ja, in welcher Form, seit wann:
Wie würden Sie die Schlafqualität Ihres Kindes bezeichnen?
_________
Schläft Ihr Kind mit anderen Personen im Zimmer?
Treten ungewöhnliche Körperhaltungen auf?
(z.B. Überstrecken des Kopfes?)
Haben Sie folgende Auffälligkeiten bei Ihrem Kind beobachtet? (Bitte ankreuzen)
Starkes Schwitzen im Schlaf
Nächtliches Schnarchen
Nächtliche Atempausen
Andere nächtliche Geräusche - wenn ja, was und wie oft?
Schwere morgendliche Erweckbarkeit
Morgendliche Mundtrockenheit
Mattheit / Müdigkeit am Tag
Regelmäßiger Mittagsschlaf. Dauer _______ Stunden
Plötzliches Einschlafen am Tag
Vermehrte Unruhe am Tag
Konzentrationsstörungen am Tag
Häufige Kopfschmerzen
Schlafwandeln
Albträume
Nächtliches Aufwachen - wenn ja, wie oft?
Nächtliches Aufschrecken und Schreien oder Sprechen?
Nächtliches zur Toilette gehen / Einnässen
Wenn ja, wie oft?
Häufige Infekte
Normale Zu-Bett-Geh-Zeit Wochentags _______ Uhr, Wochenende _______ Uhr
Ungefähre Einschlafdauer _______ min
Durchschnittliche nächtliche Schlafdauer _______ Stunden (während des letzten Monats)
Anzahl der Unterbrechungen / Wachphasen pro Nacht: ca. _______
Normale Aufsteh-Zeit Wochentags _______ Uhr, Wochenende _______ Uhr