NACHSORGEPROGRAMME BEI ONKOLOGISCHEN

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NACHSORGEPROGRAMME BEI
ONKOLOGISCHEN ERKRANKUNGEN
Kassenärztliche Vereinigung
Schleswig-Holstein
Für die Menschen im Land.
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Editorial
Nachsorgeprogramme bei onkologischen Erkrankungen
Ein besseres Verständnis der Biologie onkologischer Erkrankungen sowie die
konsequente Evaluation der bisherigen Nachsorgeprogramme hinsichtlich
ihrer Gewinne für ein rezidivfreies Überleben oder Gesamtüberleben haben
eine Vielzahl neuer Erkenntnisse gebracht, die ein Festhalten an alten, starren und eher technisch orientierten Untersuchungsprogrammen nicht
mehr sinnvoll erscheinen lassen. Viele technische Untersuchungen konnten
keinen Evidenzgrad erreichen, auch ist die frühe Entdeckung eines
Rezidivs oder besonders der Metastasierung nicht unbedingt mit einer Verbesserung der Therapiemöglichkeiten und des Überlebens verbunden.
Insofern vollzieht sich in der Nachsorge ein Paradigmenwechsel von der
Radikalität (großes festgelegtes Programm in festen Abständen) hin zu
Individualität (Patientenzentrierte Nachsorge unter Abschätzung des individuellen Risikos). Dies umfasst durchaus auch technische Untersuchungen
und ergänzende Labordiagnostik, wo sie sich als effizient gezeigt haben und
für weitere Entscheidungen Weichen stellen können.
In den einzelnen Kapiteln werden Empfehlungen vorgestellt, die auf Leitlinien zurückgreifen, die überwiegend von Fachgesellschaften erarbeitet wurden. Im Vergleich zu früheren Nachsorgeempfehlungen sind die Programme deutlich weniger umfangreich, die aufmerksame Zwischenanamnese und
die sorgfältige Patientenuntersuchung stellen für praktisch alle Tumorerkrankungen die Basis unseres Handelns dar und sollten auch dem be-
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Nachsorge bei Onkologischen Erkrankungen
troffenen Patienten das oft benötigte Maß an ärztlicher Zuwendung vermitteln.
Die Durchführung der Nachsorge setzt allgemeine Kenntnisse der Tumorbiologie voraus (Wachstumsgeschwindigkeit von Tumoren, Metastasierungsmuster, typische (und untypische) Tumorsymptome, Paraneoplasien) und sollte deshalb bevorzugt von Ärzten mit Erfahrungen auf diesem
Sektor vorgenommen werden.
Zur Klarstellung soll an dieser Stelle noch einmal daran erinnert werden,
dass die hier beschriebenen Nachsorgeempfehlungen nach Abschluss
einer kurativ intendierten Therapie gelten. Sie sind nicht vorgesehen zur
Verlaufsbeurteilung einer metastasierten Erkrankung!
Zusätzlicher Hinweis:
Unabhängig von der oben beschriebenen klinischen Nachsorge müssen die
gesetzlich vorgeschriebenen Kontrolltermine nach einer durchgeführten Strahlentherapie beachtet werden. Hier steht die Kontrolle einer Therapiemaßnahme im Vordergrund, da sich die Folgen solcher Maßnahmen oft erst mit
einer längeren Latenz erfassen lassen; die Neufassung der Strahlenschutzverordnung von 2002 schreibt hier feste Nachuntersuchungen über einen Zeitraum von fünf Jahren vor.
Onkologie-Kommission der
Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein
August 2009
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Einleitung
Inhalt
Die in dieser Übersicht vorgelegten Nachsorgeempfehlungen umfassen nur
einen Bruchteil der bekannten und histopathologisch definierten Tumorerkrankungen. Dies liegt daran, dass die Fachgesellschaften für aktuell 33 Tumorarten des Erwachsenen Leitlinien veröffentlicht haben (bisher nur zwei
Leitlinien mit S3-Standard !), aber nur für einen Teil dieser Entitäten zum Thema Nachsorge Stellung bezogen haben; bei einem Teil der Tumoren leider
bisher auch nur mit dem Hinweis, dass hier der Wert von Nachsorgeuntersuchungen nicht belegt ist.
Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Einleitung und Inhaltsverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Findet der interessierte Leser also keine Empfehlungen zu einem gesuchten
Tumor, so bedeutet dies in der Regel, dass hierfür bisher keine Nachsorgeempfehlung existiert, es muss dennoch nicht der Verzicht auf eine im besten
Sinne „nachsorgende ärztliche Begleitung“ bedeuten. Hilfreich kann evtl. auch
eine Internet-basierte Recherche sein, hier sei auf die Seite der „Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher-Medizinischer Fachgesellschaften“ (AWMF)
hingewiesen.
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Nachsorgeempfehlungen für:
Kopf-Hals-Karzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Bronchial- (Lungen-) Karzinom (kleinzellig) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Bronchial- (Lungen-) Karzinom (nicht-kleinzellig) . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Oesophagus-Karzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Leberzell-Karzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Magen-Karzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Pankreas-Karzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Gallenblasen-/Gallengangs-/Papillen-Karzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Kolorektales Karzinom (CRC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Nierenzell-Karzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Mamma-Karzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Ovarial-Karzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Zervix-Karzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Korpus-Karzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Hoden-Karzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Prostata-Karzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Melanom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Internetseiten zum Thema onkologische Nachsorge . . . . . . . . . . 23
IMPRESSUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
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Kopf-Hals-Karzinom
Die Empfehlungen gelten für die Gesamtheit der Kopf-Hals-Tumoren. Es
besteht nach wie vor eine insgesamt ungünstige Prognosesituation.
Risikobeschreibung
Das Rezidiv-Risiko ist hoch. Es besteht jedoch eine Abhängigkeit von der
Lokalisation des Primärtumors: Fünf-Jahres-Überlebenszeit bei T1-Tumoren der Stimmlippe liegt bei ca. 80 Prozent, bei Tumoren des Hypopharynx
bei 20 Prozent, bei Befall von Lymphknoten bei ca. 50 Prozent.
Inhalt
Notwendig: lokaler Untersuchungsstatus, Palpation/Zwischenanamnese
(Schmerzen, Schluckstörungen, Geschmacksempfindungsstörungen,
Bewegungseinschränkungen im Kopf-/Halsbereich, Hörstörungen).
In Einzelfällen (bei Rezidiv-Verdacht): Sonographie, CT und/oder MRT, RöThorax, weitere Spezialuntersuchungen (z. B. Stroboskopie des Kehlkopfes).
Durchführung
Enge Kooperation von allen an der Primär-Therapie beteiligten Fachdisziplinen, z. B. Radioonkologen, Hämatoonkologen sowie mit Hausärzten, Fachärzten und Zahnärzten.
Ziel
1. Frühzeitiges Erkennen von Rezidiven bzw. Zweittumoren
2. Beurteilung des Behandlungsergebnisses
3. Gegebenenfalls Einleiten von weiteren Maßnahmen (Rehabilitation,
Palliativ- oder Schmerztherapie, andere supportive Maßnahmen)
4. Erkennen und Behandeln von Behandlungsfolgen (akut, subakut
und Spätfolgen).
Untersuchung
MONATE
Körperliche Untersuchung
Anamnese, lokale Untersuchung,
Palpation
4
1,5
3
6
9
12
18
24
30
36
42
48
54
60
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Nachsorge bei Onkologischen Erkrankungen
weiter jährlich
X
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Kleinzelliges Bronchial-Karzinom (kleinzelliges Lungen-Karzinom)
Die Nachsorge eines an einem kleinzelligen Bronchial-Ca (besser kleinzelliges Lungenkarzinom) erkrankten Patienten dient der rechtzeitigen Erfassung und Behandlung von Therapiefolgen sowie dem rechtzeitigen Erkennen eines Tumorrezidivs, der Dokumentation seines Spätschicksals und der
psychosozialen Betreuung. Wie die primäre Diagnostik des Tumors hat sich
auch das Nachsorgeprogramm an seinen therapeutischen Konsequenzen zu
orientieren. Die Nachsorge wird bevorzugt ambulant von niedergelassenen
Ärzten durchgeführt. Hierzu sind besonders die Schwerpunktpraxen geeignet.
Es sollte immer ein Informationsaustausch mit der primär behandelnden Kli-
Basisprogramm
Zwischenanamnese
Körperliche Untersuchung
Untersuchung BKS, Hb, Leukozyten, AP, γ-GT, LDH
Zusatzprogramm:
Röntgenübersicht des Thorax in zwei Ebenen
MONATE
1,5
X
X
X
X
nik bestehen. Im Nachsorgeuntersuchungsprogramm ist es besonders wichtig, ein lokales Rezidiv oder einen möglichen Zweittumor rechtzeitig zu erkennen, da hier noch kurative Chancen bestehen können. Das Früherfassen
einer Fernmetastasierung hat im Gegensatz dazu für den asymptomatischen
Patienten keine kurativen, sondern nur palliative Konsequenzen. Dementsprechend wird man sich im Untersuchungsprogramm auf Zwischenanamnese, körperliche Untersuchung, Basislaborprofil und Thoraxübersicht in
zwei Ebenen beschränken. Weitergehende Untersuchungen sind nur bei entsprechenden Beschwerden oder Hinweisen auf ein Tumorrezidiv berechtigt.
3
X
X
X
6
X
X
X
9
X
X
X
12
X
X
X
alle 3 bis 24
X
X
X
alle 6 bis 60
X
X
X
weiter jährlich
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Spezialprogramm: Nach Bedarf
Untersuchungen bei kleinzelligem Lungenkarzinom im ersten Jahr alle sechs Wochen
Die Nachsorgeuntersuchungen werden nach einem festgelegten Zeitplan
durchgeführt. Die Erstuntersuchung erfolgt sechs Wochen nach den klinischen Abschlussuntersuchungen. Man achtet bei ihr hauptsächlich auf frühzeitige direkte Folgen der primären Behandlung.
Bis zum Ablauf des zweiten postoperativen Jahres werden die Untersuchungen
in Intervallen von drei Monaten, später für weitere drei Jahre in Abständen
von sechs Monaten durchgeführt. Danach gilt die Empfehlung von Unter-
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suchungen in nur noch jährlichen Abständen. Beim Nachweis eines Rezidivs
wird das Programm selbstverständlich individuell modifiziert.
Wegen der Tendenz zur raschen Rezidivierung des kleinzelligen Lungenkarzinoms werden bei diesem Tumor die Nachsorgeuntersuchungen im
ersten Jahr häufiger empfohlen.
Die genannten Zeiträume beruhen auf klinischer Erfahrung, jedoch nicht auf
Evidenz-basiertem Wissen.
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Nicht-kleinzelliges Bronchial-Karzinom
Die Nachsorge eines an einem Lungenkarzinom erkrankten Patienten dient
der rechtzeitigen Erfassung und Behandlung von Therapiefolgen sowie dem
rechtzeitigen Erkennen eines Tumorrezidivs, der Dokumentation seines Spätschicksals und der psychosozialen Betreuung. Wie die primäre Diagnostik
des Tumors hat sich auch das Nachsorgeprogramm an seinen therapeutischen
Konsequenzen zu orientieren. Die Nachsorge wird bevorzugt ambulant von
niedergelassenen Ärzten durchgeführt. Hierzu sind besonders die Schwerpunktpraxen geeignet. Es sollte immer ein Informationsaustausch mit der
primär behandelnden Klinik bestehen.
Im Nachsorgeuntersuchungsprogramm ist es besonders wichtig, ein lokales Rezidiv oder einen möglichen Zweittumor rechtzeitig zu erkennen, da hier
noch kurative Chancen bestehen können. Das Früherfassen einer Fernmetastasierung hat im Gegensatz dazu für den asymptomatischen Patienten keine kurativen und wohl auch kaum palliative Konsequenzen. Dementsprechend wird man sich im Untersuchungsprogramm auf Zwischenanamnese,
körperliche Untersuchung, Basislaborprofil und Thoraxübersicht in zwei Ebenen beschränken. Weitergehende Untersuchungen sind nur nach speziellen
Eingriffen sowie bei entsprechenden Beschwerden oder Hinweisen auf ein
Tumorrezidiv berechtigt.
Operateur im ersten halben Jahr festgelegt werden. Sie richtet sich nach der
Heilungstendenz der Bronchusanastomose. Bei adjuvanten Therapiemaßnahmen sind die Intervalle individuell festzulegen. Die Bronchoskopie
muss sowohl vor als auch nach der Radiotherapie, nach Möglichkeit auch einmal in der Mitte dieser Therapie erfolgen.
Die Nachsorgeuntersuchungen werden nach einem festgelegten Zeitplan
durchgeführt (siehe Tabelle auf Seite 7). Die Erstuntersuchung erfolgt sechs
Wochen nach den klinischen Abschlussuntersuchungen. Man achtet bei ihr
hauptsächlich auf frühzeitige direkte Folgen der primären Behandlung. Bis
zum Ablauf des zweiten postoperativen Jahres werden die Untersuchungen
in Intervallen von drei Monaten, später für weitere drei Jahre in Abständen
von sechs Monaten durchgeführt. Danach gilt die Empfehlung von Untersuchungen in nur noch jährlichen Abständen. Beim Nachweis eines Rezidivs
wird das Programm selbstverständlich individuell modifiziert. Die genannten Zeiträume beruhen auf klinischer Erfahrung, jedoch nicht auf Evidencebasiertem Wissen.
Von den Thoraxchirurgen wird bei operierten Patienten die Computertomographie und die Bronchoskopie im ersten Jahr nach sechs Monaten und
danach bis zum fünften Jahr in jährlichen Intervallen gewünscht. Bei bronchoplastischen Resektionen muss die Bronchoskopiefrequenz individuell vom
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MONATE
Basisprogramm
Zwischenanamnese
Körperliche Untersuchung
Untersuchung
BKS, Hb, Leukozyten, AP, γ-GT, LDH
Zusatzprogramm:
Röntgenübersicht des Thorax in zwei
Ebenen, gegebenenfalls CT-Thorax
1,5
3
6
9
12
alle 3 bis 24
alle 6 bis 60
weiter jährlich
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Nur durch eine reibungslose Zusammenarbeit zwischen dem Hausarzt, dem
niedergelassenen Facharzt und dem Kliniker ist eine effektive Nachsorge möglich. Der Allgemeinarzt übernimmt die allgemeine und psychosoziale
Betreuung des Patienten, während die spezifische und weiterführende Diagnostik in Schwerpunktpraxen und Klinikambulanzen erfolgt. Ein guter
Informationsaustausch unter den genannten Partnern ist wesentlich, zumindest für die Radioonkologie ist dies durch die Strahlenschutzgesetzgebung vorgeschrieben (Empfehlung der Strahlenschutzkommission, Bundesanzeiger, Nr. 144 vom 06.08.1998). Ebenso arbeiten Rehabilitationskliniken
eng mit vor- und nachbehandelnden Ärzten zusammen. Rehabilitationskliniken, die personell und apparativ auf die Bedürfnisse von Krebskranken
ausgerichtet sind, befassen sich mit den Auswirkungen von Erkrankung und
Therapie auch auf der sozialen, psychischen und beruflichen Ebene.
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Oesophagus-Karzinom
Ziel
Der Wert einer systematischen strukturierten Nachsorge ist bisher nicht nachgewiesen.
Bei kurativ behandelten Patienten Betreuung nach Organverlust und zur Früherkennung von Rezidiven und Zweit-Karzinom vor allen Mund-/Halsbereich
und Bronchien.
Stadium I und II:
Fünf-Jahres-Überlebenszeit (5 J-ÜLZ) 25 Prozent,
beim Früh-Ca. 61 bis 87 Prozent.
Inhalt
Bei Patienten, die kurativ behandelt wurden, ist die Nachsorge obligat. Bei
fortschreitenden Stadien ist die Nachsorge individuell auszurichten.
Extensive Lymphadenektomie verbessert die Langzeitprognose auf 66 Prozent 5 J-ÜLZ.
Durchführung
Zwischenanamnese, Erfragen von lokalen Symptomen, Passagestörung,
Gewichtsverhalten.
Stadium IV:
Mittlere Überlebenszeit ca. sechs Monate.
Untersuchung
Anamnese, körperliche Untersuchung, CEA, SCC.
MONATE
Körperliche Untersuchung
Abdomensonographie
Oesophagogastroduodenoskopie*
CT-Thorax
Rö-Thorax
3
6
X
X
X
danach fakultativ
9
12
X
X
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X
X
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X
X
X
X
X
fakultativ
* halbjährlich für insgesamt fünf Jahre
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Primäres Leberzell-Karzinom
Inhalt
Der Wert einer strukturierten Tumornachsorge zur Rezidivfrüherkennung und
Prognose ist bisher nicht belegt.
Intrahepatische Rezidive in der zirrhotischen Leber sind häufiger als in der
nichtzirrhotischen Leber.
Risikobeschreibung
Durchführung
Alle Stadien:
Gehäuft intrahepatische Rezidive, gelegentlich multifokales Auftreten
nach Leberteilresektionen 5 J-ÜLZ 27 Prozent.
Zwischenanamnese, abdominelle Beschwerden, Gewichtskontrolle.
Neben klinischer Untersuchung Abdomensonographie und Laboruntersuchungen.
Ziel
Untersuchung
Erfassung der intra- und extrahepatischen Rezidive. Verbesserung der Überlebenszeit durch Nachoperationen.
Anamnese, körperliche Untersuchung für zwei Jahre, dann jährlich.
MONATE
Körperliche Untersuchung
Abdomensonographie
CT-Abdomen*
Labor: AFP, GPT, GOT, γ-GT
3
6
9
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15
18
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24
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X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
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X
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X
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X
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Magen-Karzinom
Risikobeschreibung
Durchführung
Alle Stadien:
Nach RO-Resektion drei Jahresrate rezidivfrei 31 Prozent, drei Jahresgesamtüberleben 41 Prozent.
Zwischenanamnese, Appetit, abdominelle Beschwerden, Postgastrektomiesyndrom, Gewichtskontrolle. Neben der klinischen Untersuchung
Gastroskopie und Sonographie.
Magenfrüh-Ca:
Hohes Lokalrezidivrisiko.
Untersuchung
Anamnese, körperliche Untersuchung, CEA, Ca 19-9 oder Ca 72-4 alle
halbe Jahre.
Ziel
Erfassung des lokalen Rezidives und Erfassung der Folgen des Organverlustes.
Inhalt
Endoskopische Nachsorge beim Früh-Karzinom, Behandlung der Folgen des
Organverlustes.
MONATE
Körperliche Untersuchung
Abdomensonographie
Gastroskopie
CT-Abdomen*
Rö-Thorax
3
6
X
X
9
12
X
X
15
18
X
X
21
24
X
X
30
X
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X
X
42
X
X
X
fakultativ
* halbjährlich für insgesamt fünf Jahre
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Pankreas-Karzinom
Inhalt
Wegen fehlender kurativer Therapie nur beschwerdeorientiert.
Erfassung einer frühzeitigen Metastasierung und Infiltration von Nachbarorganen.
Durchführung
Zwischenanamnese, Gewichtsverlust, abdominelle Beschwerden, Schmerzen. Neben der klinischen Untersuchung obligat Sonographie des Abdomens.
Risikobeschreibung
Alle Stadien:
Überlebenszeit unter zwölf Monaten, nach neoadjuvanter, präoperativer
Therapie Medianüberlebenszeit bei selektiertem Patientengut 30 Monate.
Untersuchung
Anamnese, körperliche Untersuchung.
Ziel
Durch frühzeitige Erfassung von Rezidiven zur Einleitung palliativer Maßnahmen. Erfassung der primären Behandlungsqualität.
MONATE
Körperliche Untersuchung
3
6
9
12
15
18
21
24
Abdomensonographie
Labor: CEA, Ca 19-9
CT-Abdomen fakultativ, z. B. bei sonographisch mangelnder Beurteilbarkeit
Rö-Thorax
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
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fakultativ
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Gallenblasen-Karzinom, extrahepatisches Gallengangs-Karzinom sowie
Klatskintumor und Papillen-Karzinom
Für alle oben genannten Tumoren ist eine Prognoseverbesserung durch eine
strukturierte Nachsorge nicht belegt.
Risikobeschreibung
Bei Zufallsbefund eines Gallenblasen-Karzinoms ist die Prognose sehr günstig (5 J-ÜLZ 60 bis 80 Prozent).
Bestehen bei DiagnosesteIlung Symptome, beträgt die 5 J-ÜLZ unter fünf Prozent.
Inhalt
Erfassung des lokalen Tumorrezidivs, evtl. mögliche erneue Resektion bzw.
Einleitung palliativer und supportiver Maßnahmen. Erfassung der primären
Behandlungsqualität.
Durchführung
Zwischenanamnese mit Gewichtsverlauf, Allgemeinbeschwerden und speziell abdominellen Beschwerden. Klinische Untersuchung wird ergänzt
durch Sonographie und Leberfunktionstest.
Ziel
Untersuchung
Durch Erfassung von Rezidiven zur Einleitung frühzeitiger Palliation.
Anamnese, körperliche Untersuchung alle drei Monate die ersten zwei
Jahre, dann halbjährlich.
MONATE
Körperliche Untersuchung
Abdomensonographie nach OP*
Labor: γ-GT, AP, Bilirubin*
CT bzw. MRT
3
6
9
12
15
18
21
24
30
36
42
X
X
fakultativ
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
* halbjährlich für insgesamt fünf Jahre
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Kolorektales Karzinom UICC – Stadium II oder III
erforderlich angesehen, da hier mit der alleinigen chirurgischen RO-Resektion eine 85- bis 90-prozentige Heilung erreicht wird. Die endoskopische Nachsorge (komplette Koloskopie) kann hier entsprechend der allgemeinen
Vorsorgeempfehlungen alle zehn Jahre erfolgen. In besonders gelagerten Fällen (Tumoreröffnung bei Operation, Veneneinbruch, Lymphgefäßinvasion)
kann auch im Stadium I ein intensiveres Nachsorgeprogramm sinnvoll sein,
-> individuelle Risikoabschätzung!
Im Stadium II und III steigt die Rate der Metastasierungen deutlich an, hier
wird eine systematische Nachsorge empfohlen.
Die Zwischenanamnese sollte neben dem Befinden den Gewichtsverlauf, Appetit, abdominale Symptome und Veränderungen der Stuhlgewohnheiten beachten. Die klinische Untersuchung wird obligat durch die Sonographie der
Abdominalorgane ergänzt, eine Aufstellung ergibt die folgende Tabelle.
Die hier aufgeführten Empfehlungen gelten nur für das „sporadische ColonCa“, nicht für besondere Hochrisikopatienten, wie z. B. mit familiärer Polypose etc.! Es existiert eine nationale S3-Leitlinie!
Risikobeschreibung
Alle Stadien:
Lokales oder lokoregionäres Rezidiv 3 bis 24 Prozent, metachroner Zweittumor
1,5 bis 10 Prozent, Fernmetastasen 25 Prozent.
Ziel
Erfassung eines Rezidivs, Zweittumors oder Metastasierung in einem resektablen Frühstadium sowie die Qualitätskontrolle der Erstbehandlung.
Eine programmierte Nachsorge für Patienten im Stadium UICC I wird als nicht
MONATE
Körperliche Untersuchung
Abdomensonographie***
Anamnese, körperliche Untersuchung, CEA
Koloskopie
Sigmoidoskopie (Rektoskopie)****
Computertomographie*
Röntgen Thorax (kein Konsens)
3
6
X
X
X*
X
9
12
15
18
21
24
36
48
60*
X
X
XX**
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
* wenn keine vollständige Koloskopie präoperativ erfolgt ist
** bei unauffälligem Befund (kein Adenom, kein Karzinom) nächste Koloskopie nach fünf Jahren
*** eine Metaanalyse ergab einen Vorteil für ein bildgebendes Verfahren zum Nachweis von Lebermetastasen in der Nachsorge. Aus diesem Grund entschied sich die Expertenkommission, das einfachste und kostengünstigste Verfahren anzuwenden
**** nur beim Rektumkarzinom ohne neoadjuvante oder adjuvante Radiochemotherapie
x nur beim Rektumkarzinom drei Monate nach Abschluss der tumorspezifischen Therapie (Operation bzw. adjuvante Strahlen-/Chemotherapie) als Ausgangsbefund
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Nierenzell-Karzinom
Der Wert einer systematischen strukturierten Nachsorge ist bisher nicht erwiesen.
Inhalt
Individuelle Nachsorgeintervalle in Abhängigkeit von der Ausgangssituation bei Diagnosestellung.
Risikobeschreibung
Alle Stadien:
Die Prognose des Nierenzell-Karzinoms ist abhängig vom Stadium. Mittlere Überlebenswahrscheinlichkeit beträgt ein Jahr nach der Diagnosestellung bei einer Metastasierung nur noch etwa sechs Monate.
Durch ubiquitären Einsatz der Sonographie werden die Tumoren heute in
einem früheren Stadium zumeist entdeckt. Dann ist die Prognose hauptsächlich abhängig vom Lymphknoten-Status.
Durchführung
Zwischenanamnese, körperlicher Status, individueller Einsatz von Labordaten
und bildgebenden Verfahren.
Untersuchung
Anamnese, körperliche Untersuchung.
Ziel
Durch frühzeitige Erfassung von lokalen Rezidiven oder einer Fernmetastasierung Einleitung palliativer Maßnahmen. Erfassung der primären
Behandlungsqualität.
MONATE
Körperliche Untersuchung
3
6
9
12
15
18
21
24
30
36
42
Abdomensonographie
Labor (BB, BSG, AP, Ca, Nierenretentionswert)
CT bzw. MRT-Abdomen, fakultativ
Rö-Thorax*
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
* ab zweitem Jahr alle halbe Jahre, ab fünftem Jahr einmal jährlich für insgesamt zehn Jahre
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Mamma-Karzinom (alle Stadien)
Die hier aufgeführten Empfehlungen gelten prinzipiell für alle Patientinnen.
Risikobeschreibung
Das Risiko für eine Metastasierung schwankt bei den betroffenen Frauen erheblich, da es vom Ausgangsbefund des behandelten Karzinoms (Stadium)
sowie von vielen biologischen Faktoren (Alter, Grading, Hormonrezeptorgehalt,
Herd/neu-Expression, genetischem Status etc.) abhängt! Hier ist zum einen
die spezifische Erfahrung des nachsorgenden Arztes gefragt, zur Orientierung existiert eine nationale S3-Leitlinie, die die Grundlage dieser Empfehlungen darstellt. Während Lokalrezidive und kontralaterale Zweittumoren oft
innerhalb der ersten Jahre erfolgen, tritt die Mehrzahl der Metastasierungen
zwischen dem sechsten und zehnten Jahr nach Operation auf, Spätmetastasierungen sind über sehr lange Zeiträume (>20 Jahre) möglich!
Ziel
Erfassung eines Lokalrezidivs, Zweittumors oder Metastasierung in einem
resektablen Frühstadium sowie die Qualitätskontrolle der Erstbehandlung.
Durchführung
Die Nachsorge beginnt mit der abgeschlossenen Primärbehandlung, sie
Körperliche Untersuchung
ZEITRAUM
1. bis 3. Jahr
Anamnese und körperliche Untersuchung
Mammographie (bei BET auch isilateral)
vierteljährlich
halbjährlich
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besteht als Basis aus der Anamnese und der körperlichen Untersuchung. Nach
Bedarf können andere Berufsgruppen (Psycho-Onkologen, Physiotherapeuten
etc.) oder auch Selbsthilfegruppen einbezogen werden. Patientinnen mit axillärer Lymphonodektomie oder axillärer Radiatio müssen über die Optionen
der Erkennung, Prophylaxe und Therapie des Lymphödems aufgeklärt werden, gegebenenfalls sind therapeutische Maßnahmen einzuleiten.
Als einzige gesicherte apparative Untersuchung hat die durchzuführende
Mammographie ihren Platz im Nachsorgeprogramm behalten. Andere früher routinemäßig durchgeführte Untersuchungen (Abdomen-Sono, Skelettszintigrafie, Rö-Thorax, Tumormarkerbestimmung) haben zu keiner
Verbesserung beitragen können und sollten nur bei Symptomen (Rezidivbzw. Metastasierungsverdacht) eingesetzt werden.
Bei symptomfreien Frauen nach brusterhaltender Therapie (BET) gehört als
apparative Diagnostik die Mammographie, Sonographie, gegebenenfalls MRT
auch der ipsilateralen Brust unverzichtbar zum Untersuchungsprogramm.
Das Nachsorgeprogramm sollte in den ersten drei Jahren nach Primär-Operatoon vierteljährlich, im vierten und fünften Jahr halbjährlich erfolgen und
gegebenenfalls mit weiteren Vorsorgeuntersuchungen kombiniert werden.
4. Jahr
5. Jahr
danach
halbjährlich
jährlich
halbjährlich
jährlich
bei Bedarf
jährlich
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Ovarial-Karzinom
Ziel: Inhalt der Nachsorge ist die Erkennung der Rezidiverkrankung,
die Erkennung und Behandlung therapieassoziierter Nebenwirkungen (gastrointestinale Morbidität, Parästhesien, sekundäre
Malignome, Hormonausfallserscheinungen), die psychosoziale
Betreuung sowie die Lebensqualität der Patientinnen sowie die
Erfassung der Qualität der primären Behandlungsmaßnahmen.
Art und Intervalle der Nachsorgeuntersuchungen müssen sich in erster
Linie nach der Modalität der Primärtherapie, deren Sekundärfolgen sowie
nach den Prognosefaktoren (Tumorstadium, Differenzierungsgrad des Tumors u. a.) ausrichten. Nach dem Abschluss therapeutischer Maßnahmen
und bei klinischer Vollremission erscheinen dreimonatige Intervalle während
der ersten beiden Jahre nach der Primärtherapie sinnvoll. Ab dem dritten Jahr
nach Primärtherapie scheinen sechsmonatige Untersuchungsintervalle
ausreichend zu sein. Eine Hormonsubstitution scheint ohne erhöhtes
Rezidivrisiko möglich zu sein, bei endometroider Histologie sollte die
Östrogengabe mit einem Gestagen kombiniert werden.
Eine Erhöhung des Tumormarkers CA 125 weist mit hoher Sensitivität und Spezifität auf das Vorliegen eines Rezidivs hin. Eine routinemäßige aufwändige apparative Diagnostik (Computertomographie, NMR, PET u. a.) ist somit bei unauffälligem klinischem und
laborchemischem Befund verzichtbar.
Bei klinischem oder laborchemischem Verdacht auf das Vorliegen einer
Rezidiverkrankung ist die apparative Diagnostik (Sonographie, Computertomographie, NMR, PET u. a.) indiziert.
Bei alleiniger Erhöhung des Tumormarkers ohne klinisch oder apparativ fassbares Rezidiv kann eine Laparoskopie erwogen werden. Die Einleitung
einer Chemotherapie ohne vorherige Sicherung des Rezidivs ist nicht
gerechtfertigt.
Patientinnen mit längerem rezidivfreiem Intervall (>12 Monaten nach
Beendigung der Primärtherapie) können von einer operativen Behandlung
profitieren.
ZEITRAUM
Körperliche Untersuchung (einschließlich gynäkologische Untersuchungen), Sonographie, CA 125
Sonstige apparative Diagnostik
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Nachsorge bei Onkologischen Erkrankungen
alle 3 Monate
alle 6 Monate
Nur bei Rezidivverdacht
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Zervix-Karzinom
Risikobeschreibung
Inhalt
Das Rezidiv-Risiko in den Stadien FIGO I liegt bei etwa zehn Prozent,
im Stadium II bei ca. 27 Prozent, im Stadium III bei ca. 58 Prozent.
Über 70 Prozent der Rezidive treten in den ersten zwei bis drei Jahren auf, in etwa 37 Prozent im ersten Beobachtungsjahr.
Notwendig: gynäkologischer inkl. rektaler Untersuchungsstatus,
Palpation und Perkussion des gesamten Abdomens.
Zwischenanamnese (Knochenschmerzen im Beckenbereich, Vaginalbluten, Dysparunie, Postkoitalbluten, Fluor, Miktions- und
Defäkationsbeschwerden mit/ohne Blutungen, Rückenschmerzen, Beinödeme, Zunahme des Leibesumfanges, körperliche Leistungseinbuße),
Gewichtsverlust in Einzelfällen (bei Rezidiv-Verdacht), Sonographie CT
und/oder Rö-Thorax, psychische und soziale Betreuung.
Ziel
1. Frühzeitiges Erkennen von Rezidiven und deren Behandlung.
2. Beurteilung des Behandlungsergebnisses.
3. gegebenenfalls Einleiten von weiteren Maßnahmen (Rehabilitation,
Palliativ- oder Schmerztherapie, andere supportive Maßnahmen),
Hormonsubstitutionstherapie.
4. Erkennen und Behandeln von Behandlungsfolgen (akut, subakut und
Spätfolgen) von Zweitmalignomen.
Durchführung
Enge Kooperation von allen an der Primär-Therapie beteiligten Fachdisziplinen (z. B. Gynäkologen, Radiologen, Onkologen) sowie mit Hausärzten und
Fachärzten.
MONATE
Körperliche Untersuchung,
Anamnese, Status
3
6
9
12
18
21
24
27
30
36
42
48
54
60
weiter jährlich
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
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Nachsorge bei Onkologischen Erkrankungen
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Korpus-Karzinom
Risikobeschreibung
Inhalt
Das Rezidiv-Risiko in den Stadien FIGO Ia G1, Ia G2 und Ib G1 ist nur drei
bis vier. Über 70 Prozent der Rezidive treten in den ersten drei Jahren auf, ca.
80 Prozent der Scheidenrezidive in den ersten zwei Jahren.
Notwendig: gynäkologischer inkl. rektaler Untersuchungsstatus, Palpation
und Perkussion des gesamten Abdomens.
Zwischenanamnese (Knochenschmerzen im Beckenbereich, Vaginalbluten,
Dysparunie, Fluor, Miktions- und Defäkationsbeschwerden mit/ohne Blutungen, Rückenschmerzen, Beinödeme, Zunahme des Leibesumfanges, körperliche Leistungseinbuße).
In Einfällen (bei Rezidiv-Verdacht) Sonographie CT und/oder MRT, Rö-Thorax, psychische und soziale Betreuung.
Ziel
1. Frühzeitiges Erkennen von Rezidiven und deren Behandlung.
2. Beurteilung des Behandlungsergebnisses.
3. gegebenenfalls Einleiten von weiteren Maßnahmen (Rehabilitation,
Palliativ- oder Schmerztherapie, andere supportive Maßnahmen).
4. Erkennen und Behandeln von Behandlungsfolgen (akut, subakut und
Spätfolgen), von Zweitmalignomen.
Durchführung
Enge Kooperation von allen an der Primär-Therapie beteiligten Fachdisziplinen (z. B. Gynäkologen, Radiologen, Onkologen) sowie mit Hausärzten und
Fachärzten.
MONATE
Körperliche Untersuchung,
Anamnese, Status
18
3
6
9
12
18
24
30
36
42
48
54
60
weiter jährlich
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
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Hoden-Karzinom
(Seminomatöse - nicht Seminomatöse)
(siehe Nachsorge-Richtlinien der DGU) – vorbehaltlich einer Änderung auf
Bundesebene.
Ziel
Frühes Erkennen, insbesondere retroperitonealer und pulmunaler Filiae.
Selbst bei nachgewiesener Metastasierung besteht ein kurativer Therapieansatz von einer Heilungschance > 97 Prozent.
Risikobeschreibung
Alle Stadien:
Die (nicht seminomatösen) Hodentumore sind eine Erkrankung primär im
Alter der stärksten sexuellen Aktivität (15 bis 35 Jahre). Die reinen Seminome treten bis zum 60. Lebensjahr, selten darüber hinaus auf. Mischformen
sind häufig.
Inhalt
Die Nachsorgeintervalle und der Einsatz bildgebender Verfahren richten sich
nach Primärstadium und Primärtherapie. Individuelle Faktoren können insbesondere beim Einsatz bildgebender Verfahren Abänderungen der Nachsorge erforderlich machen.
a. Nachsorge Seminome: im Frühstadium ohne Resttumor mit Radiatio als adjuvante Therapie.
MONATE
Körperliche Untersuchung
Körperliche Untersuchung, Resthoden
Sono Abdomen und Hoden
ß-HCG, LDH, BB
CT-Abdomen
Thorax (fakultativ) CT
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3
X
X
X
X
X
6
X
X
X
9
X
X
X
X
X
12
X
X
X
15
X
X
X
X
18
X
X
X
21
X
X
X
X
X
24
X
X
X
27
X
X
X
X
30
X
X
X
36
X
X
X
X
X
42
X
X
X
48
X
X
X
X
X
60
X
X
X
X
X
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Hoden-Karzinom
b. Nachsorge Nicht Seminome: im Frühstadium ohne Resttumor mit diagnostischer retroperitonealer Lymphadenektomie oder
adjuvanter Chemotherapie
MONATE
Körperliche Untersuchung
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
36
42
48
60*
Körperliche Untersuchung
(Resthoden) Sono Abdomen/Hoden
Labor AFP, ß-HCG, LDH, BB
CT-Abdomen, Becken
Röntgen Thorax
CT Thorax fakultativ*
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
* bevorzugt bei primär ausgeprägter Erkrankung
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Nachsorge bei Onkologischen Erkrankungen
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Prostata-Karzinom (alle Stadien)
Risikobeschreibung
Inhalt
Das Prostata-Karzinom ist heute kein typischer Alterskrebs mehr. Besonders
ossär metastasierende Prostata-Karzinome sind ab dem 45. Lebensjahr
zunehmend problematisch (30 Prozent aller 60-Jährigen sind Träger eines
okkulten Prostatakarzinoms, 95 Prozent aller Prostatakarzinome sind Adenokarzinome). Die diagnostischen Maßnahmen müssen sich nach dem Primärstadium bzw. der Primärtherapie (radikal/palliativ) richten.
Digital rektale Untersuchung
Laboruntersuchung PSA, AP, γ-GT
Ultraschall (transrektaler Ultraschall)
Fakultativ Knochenszintigramm (CT).
Ziel
Muss das frühe Erkennen eines lokalen Progresses von Knochenmetastasen
und besonders hormonrefraktärer Karzinome sein.
Durchführung
Nach festem Schema, solange konstante Laborwerte bzw. abfallende PSAWerte bei Z. n. radikaler Prostatektomie.
PSA < 0,03.
MONATE
Körperliche Untersuchung
Anamnese, körperliche Untersuchung,
Labor
Sono Abdomen
TRUS (fakultativ)
Knochenszintigramm (fakultativ) bei PSA-/AP-Anstieg
CT (fakultativ)
3
X
X
X
6
X
X
X
9
X
X
X
12
X
X
X
15
X
X
X
18
X
X
X
21
X
X
X
24
X
X
X
36
X
X
X
48
X
X
X
60
X
X
X
Informationsquellen: Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie e. V. (DGU)
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Malignes Melanom der Haut
Der Umfang und die Frequenz der Nachsorgeuntersuchungen orientiert sich
ähnlich wie das therapeutische Vorgehen an den initialen Tumorparametern
bzw. dem Tumorstadium. Die Nachsorge ist in den ersten fünf postoperativen Jahren intensiv zu gestalten, da hier 90 Prozent der Metastasen auftreten.
Spätmetastasen sind jedoch nicht ungewöhnlich, sodass generell eine
Nachsorge über zehn Jahren empfohlen wird. Dies trägt auch dem erhöhten
Risiko des Auftretens von Zweitmelanomen Rechnung.
Empfehlungen für eine strukturierte Nachsorge
Inzwischen liegen empirische Untersuchungen zur Nachsorge des Melanoms
aus Deutschland vor, deren Ergebnisse zu einer Modifikation der Empfehlungen führten. Im Vergleich zu bisherigen Empfehlungen kann der Umfang
der Untersuchungen in den Stadien des Primärtumors und besonders bei
Melanomen mit weniger als 1 mm Tumordicke reduziert werden [Garbe &
Schadendorf 2003]. Bei besonderen prognostischen Risikofaktoren kann von
diesen Empfehlungen abgewichen werden.
Folgende Ziele werden mit Nachsorgeuntersuchungen verbunden:
1. Feststellung der Tumorfreiheit bzw. Früherkennung einer Progression
2. Überwachung des Pigmentsystems zur Früherkennung von
Melanomvorläufern und Zweitmelanomen
3. Psychosoziale Betreuung
4. Dokumentation der Krankheitsverläufe
5. Durchführung und Überwachung einer adjuvanten Therapie
Empfehlungen für die Nachsorge kutaner maligner Melanome (Intervalle in Monaten) [Garbe & Schadendorf 2003]
Stadium und
Tumordicke
Körperliche
Untersuchung
1. bis 5. Jahr
Körperliche
Untersuchung
6. bis 10. Jahr
Lymphknotensonographie
1. bis 5. Jahr
Blutuntersuchung**
Protein S100
1. bis 5. Jahr
Bildgebende
Untersuchung***
1. bis 5. Jahr
I, < 1mm
I+II, > 1 mm
III *
IV
6
3
3
12
6 bis 12
6
Keine
6
3 bis 6
Individuell
Keine
3 bis 6
3 bis 6
Keine
Keine****
6
* das Stadium III umfasst alle Formen der lokoregionären Metastasierung. Das neue AJCC-Stadium IIC (> 4 mm Tumordicke und Ulzeration) sollte wie Stadium III behandelt werden, da die Prognose vergleichbar ist
** für die Rezidiverkennung ist allein Protein S100 geeignet
*** Abdomen-Sonographie und Röntgen-Thorax-Untersuchung oder CT bzw. MRT oder PET
**** im Rahmen adjuvanter Therapien werden bildgebende Untersuchungen in sechs- bis zwölfmonatlichen Abständen empfohlen
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Internetseiten zum Thema
onkologische Nachsorge
IMPRESSUM
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften AWMF
www.uni-duesseldorf.de
Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin
www.Leitlinien.de
Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V.
www.dgu.de
Herausgeber
Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein
Bismarckallee 1 - 6
23795 Bad Segeberg
www.kvsh.de
Verantwortlich
Dr. med. Ingeborg Kreuz,
Kommissarische Vorstandsvorsitzende
und Qualitätssicherungsbeauftragte
Mitarbeit
Onkologie-Kommission:
Dr. med. Lothar Plaumann, Internist, Hämatologe und Onkologe
Dr. med. Detlef Heydrich, Internist, Hämatologe und Onkologe
Dr. med. Volker Schulz, Gynäkologe
Wulf Stahmer, Urologe
PD Dr. med. Helmut Rogge, Internist, Hämatologe und Onkologe
Dr. med. Bernd Brandenburg, Strahlentherapeut
Von Seiten der KV:
Aenne Villwock
Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein
Nachsorge bei Onkologischen Erkrankungen
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Kassenärztliche Vereinigung
Schleswig-Holstein
Für die Menschen im Land.
Seite 24
Bismarckallee 1-6
23795 Bad Segeberg
www.kvsh.de