- Onkologischer Schwerpunkt Stuttgart

Neuroendokrine Tumore des Gastrointestinaltraktes
Prof. Dr. Jörg Köninger
Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und
Transplantationschirurgie
Katharinenhospital, Klinikum Stuttgart
Neuroendokrine Tumore des
gastro-entero-pankreatischen Systems
•
Häufig Zufallsbefunde, deutlich zunehmend
•
Korrekte Primär-OP oder Nachresektion
•
Resektion nach onkologischen Gesichtspunkten!
Hassan et al., Cancer 2008
Hauso et al., Cancer 2008
Nur die Entfernung der Tumore führt zur Heilung!
•
Steigende Incidenz
•
Zufallsdiagnose begünstigt die Prognose
•
Tumorgröße korreliert mit der Prognose
•
Resektion des Primärtumors, ggf. Lymphadenektomie
•
Tumordebulking, Entfernung symptomatischer Metastasen
•
Wiederholungseingriffe oft sinnvoll
•
Watchful waiting bei kleinen (pankreatischen) Befunden ?
Tamburrino et al., 2016
NET Magen
Dignität
Endokrine Akt., Diff.Grad
Größe, Lokalisation
Vorkommen,
Prognose
Benignes
Verhalten
Funkt. inaktiv, hoch
diff., Typ 1 u. 2 nach
Rindi
<1cm,
Mukosa/Submuk
keine Angioinvasion
ECLome der
Korpusmukosa, CAG
und Hypergastrinämie,
MEN 1
Benigne oder
niedrig maligne
Funkt. inaktiv, hoch
diff., Typ 1 u. 2 nach
Rindi
1-2cm,
Mukosa/Submuk ggf.
Angioinvasion
ECLome der
Korpusmukosa, CAG
und Hypergastrinämie,
MEN 1
Niedrig maligne
Hochdifferenzierte
Tumore, funktionell
aktiv oder inaktiv
> 2 cm, über die
Submukosa hinaus
Sporadische ECL
Tumore
Hochmaligne
Niedrig differenziert,
funktionell inaktiv
Beliebige Größe und
Ausdehnung
1J ÜLZ <25%, mult.
Metastasen
Hassan et al., Cancer 2008
Chirurgische Therapie NET Magen
- benigne Tumore, nicht hormonaktiv, < 1cm: end. Abtragung!
- benigne oder niedrig maligne NET des Magens < 2 cm
• Endoskopie und ggf. Endosonografie
• Endoskopische Abtragung (komplette Entfernung wg. Staging!)
• Angioinvasion bzw. Differenzierungsgrad
• Überschreiten der Submukosa
• Lymphknotenmetastasierung ist selten (8% bei chron. atroph. Gastritis!)
• Chirurgische Therapie bei entsprechender Größe bzw. bei CAG!
Modlin et al., Gastroenterology 2005
NET des Magens >2 cm
- Meist Durchbruch der Submukosa
- Selten hormonaktiv (Karzinoidsyndrom erst bei hep. Met.)
- 60% Lymphknotenmetastasen
- > 50% Lebermetastasen
onkologische Resektion, (subtotale) Gastrektomie, regionaler
Lymphadenektomie
Prognose
- Sehr gut bei kleinen, gut differenzierten Tumoren
- Tumoren > 2cm – mittl. ÜLZ 2-4J
- Extrem schlechte Prognose bei hochmalignen Tumoren (75% Letalität/1J)
Modlin et al., Gastroenterology 2005
Duodenale Neuroendokrine Tumore
• 6. Dekade
• Männer > Frauen
• Gastrinome
• Somatostatinome
• (Gangliozystische Paragangliome)
• (NET mit Serotonin / Calcitoninproduktion)
• (Undifferenzierte NET des Duodenums)
Hassan et al., Cancer 2008
Jensen et al., Neuroendocrinology 2006
Duodenal NET mit Gastrinproduktion
•
70% aller duodenalen NET (prox Duodenum)
•
Meist Hypergastrinämie mit ZES
•
Sporadisch oder assoziiert (MEN 1 - multilokulär)
•
Lokalisationsdiagnostik schwierig (Mikrokarzinome, „Lymphknotenkarzinom“)
•
Meist maligne (Metastasen in > 90%), dennoch günstige Prognose trotz LK
Met. (vergl. pankreatischen NET- Tumoren), selten Lebermetastasen
•
Gastrinomdreieck (Gallenblase – Pankreas – Duodenum)
Bartsch et al., BJS 2012
Symptomatisches Gastrinom - Fallbeispiel
•
Zst. n. Pankreaslinksresektion bei „isoliertem“ Gastrinom
•
Persistierende Hypergastrinämie
•
Massive gastroduodenale Ulzera
•
Dann Octreotidszintigrafie
•
Nachweis weiterer Läsionen in Pankreaskopf (2) und Leber (1)
•
Restpankreatektomie und Leberresektion (Segm. 2,3)
•
pT3,N0,R0, L0, V0, G1/2
Duodenale NET mit Somatostatinproduktion
•
15-20 % aller duodenalen NET
•
Kein Somatostatinomsyndrom
•
Solitäre Tumore im Ampullenbereich
•
Regionäre LK Met wenn Tu >2cm
•
1/3 Neurofibomatose v Recklinghausen
Chirurgische onkologische Resektion (pp-Whipple, Linksresektion)
Scherübl et al., Z gastroenterol 2010
Hassan et al., Cancer 2008
Fallbeispiel:
- weibl., 73J
- periampullärer Tumor, Duodenum, 1,5 cm
- transduodenale Exzision (11.12.2009)
•
„....neuroendokriner Tumor unklarer Dignität, wobei die
Hinweise auf ein gutartiges Wachstum überwiegen. Es wird
nun die Operation im Sinne einer transduodenalen Resektion
beendet.“
- Schnelleinbettung, Karzinom, hochdifferenziert
pp-Whipple (15.12.2009), T2 N1 (2/11)
Entlassung 24.12.2009
NET Dünndarm (Ileum)
•
Uncharakteristische Beschwerden, „Ileus oder Ischämie“
•
Klinische Manifestierung durch Metastasierung bestimmt
•
Lymphknotenkonglomerat in der Bildgebung
•
0.5 – 3 cm polypöse oder flach erhabene Tumore, 20-40 % multipel
•
20% Karzinoidsyndrom (Lebermetastasierung!)
– < 1 cm
– > 2 cm
2-5% Metastasen
85-100% Metastasen (Leber, Lymphknoten)
Scherübl et al., Z Gastroenterol 2010
Mödling et al., Am J Gastro 2007
NET terminales Ileum
T3 N1 (6/18) R0
• Verkürzung des Mesenteriums durch desmoplastische Reaktion
• Operationstechnisch ggf. schwierig, keine Indikation für limitiertes
Vorgehen
NET Meckel`sches Divertikel
•
Extreme Rarität (106 Fälle dokumentiert)
•
Hohes Metastasierungsrisiko
(5 mm – 6.3%, 6-10 mm – 26,3%, 1-2 cm – 58%!)
•
24% bereits Metastasen
•
Histomorphologisch vergleichbar mit DD-NET
•
Behandlung analog DD-NET
•
Ausgedehnte Lymphadenektomie
Mödling et al., Am J Gastro 2007
NET der Appendix
•
Häufigster Tumor der Appendix, Zufallsbefund!
•
4. Dekade, meist weiblich
•
Appendixspitze 70%, -mitte 20%, -basis 10 %
•
Lymphknotenmetastasen 2 %
•
5 J-ÜLZ 90-100%
•
< 1 cm einfache Appendektomie mit freier Basis
•
zwischen 1 und 2 cm onkologische Resektion wenn
– Basisnahe Lage
– Angio- oder Lymphinvasion
– Infiltration der Mesoappandix
– Zellullärer Pleomorphismus und hohe Mitoserate
•
> 2 cm hohe Metastasierungsgefahr, onkologische Hemikolektomie rechts
Mödling et al., Am J Gastro 2007
NET Kolon
•
5.-7. Dekade
•
3-8% aller intestinalen NET,
•
Meist rechtes Hemikolon (von oral nach distal abnehmend)
•
Intestinale Obstruktion, Gewichtsverlust
•
60 % Metastasierung bei Diagnose, Fernmetastasen häufig
– < 2 cm 20%
– > 2 cm um 70%
•
Onkologische Kolonresektion nach
ggf. endoskopischer Abtragung
•
Schlechte Prognose (5 J ÜLZ 41-30%)%)
Konishi et al., J Clin Oncol 2007
NET Rektum
•
Meist klein (kleine Schleimhautpolypen)
•
Immer hormonell inaktiv
•
50 % symptomatisch (peranale Blutung), meist Zufallsbefund
•
Geringe Metastasierungsrate, 5 J ÜLZ 70%
•
< 1cm endoskopische Abtragung ausreichend
•
Ab 2 cm wie Rektumkarzinom (60-80% Metastasen)
•
Onkologische Resektion, Lymphadenektomie
Scherübl et al., Z Gastroenterol 2009
Konishi et al., GUT 2007
Haragucchi et al., World J Surg Oncol 2007
NET endokrines Pankreas
(Inselzelltumore, „APUD-ome“)
•
0,4 – 1,5% aller Autopsiefälle
•
1-2% aller pankreatischen Tumore
•
Meist hormoninaktiv (4/100.000 Insulinom, 1,5/100.000 Gastrinom)
•
VIPOM, Glukagonom
•
80-90% solitär runder Tumor
•
Abgrenzung zu exokrinen duktalen Adenokarzinomen und
Metastasen
–
Melanome
–
Kleinzellige Bronchialkarzinome
–
Klarzellige Nierenzellkarzinome
Folkert et al., WJG 2016
Langer et al., Der Chirurg 2009
Insulinom
•
3.-6. Dekade
•
40-70% NET Pankreas
•
1-2 cm, häufigster hormonaktiver NET der Bauchspeicheldrüse
•
Fast nie außerhalb des Pankreas
•
Maligne in 5-10% (> 2cm!, diffuse Lebermetastasen)
– 10% Regel bei Insulinomen (10% multipel, 10% maligne, 10 % MEN-1)
Fernandez-Cruz et al., World J Surg 2008
Fendrich et al., Ann Surg 2006
Gastrinome
•
Meist sporadisch
•
3.-5. Dekade
•
Solitärer Tumor, häufiger Kopf
VIPom
•
3%, 4.-6. Dekade
•
2-7 cm Pankreasschwanz
•
Verner Morrison Syndrom
Glukagonom
•
1%
•
4.-7-Dekade
•
4-10 cm Pankreasschwanz
Behandlungsstrategie bei kleinen
asymptomatischen NET des Pankreas
•
Watchful waiting bei kleinen Befunden?
– Von Hippel Lindau (< 3cm)
– MEN-1 (< 2cm)
– Neurofibromatose
•
Watchful waiting - Follow up 36 (48 Mon)
•
Prognose nach Resektion besser in allen Stadien
•
Ab welcher Größe sollte reseziert werden?
Folkert et al, WJS 2016
Lymphknotendissektion >1 (2.5) cm
Best Practice and Research CEM 2016
British Journal of Surgery 2012
Hormon inaktive NET des Pankreas
British Journal of Surgery 2012
Resektion gutartiger NET des Pankreas
•
Technische Herausforderung, Lokalisation schwierig
•
Kalziumstimulationstest und selektiver Insulinbestimmung (Zentrum)
•
Ausgedehnte Mobilisierung und Freilegung des gesamten Pankreas
•
Bi-digitale Palpation des Pankreaskörpers (95% Treffsicherheit)
•
intraoperative Sonografie (kleine Herde, multiple Tumore, Darstellung
Pankreasgang!)
Operative Therapie NET Pankreas
Oberflächliche Lage – parenchymsparende Enukleation
•
Tumorwandnahe Entfernung (Pseudokapsel)
•
cave Pankreasgangverletzung
Tiefe Lage, nahe Ductus Wirsungianus: Resektives Verfahren
•
meist milzerhaltende Pankreasschwanzresektion,
•
Selten Pankreaskopfresektion
•
Keine blinde Linksresektion!
•
Lymphadenektomie bei V.a. Malignität
Hohe Rate and postoperativen
Komplikationen bei weichem und zartem
Pankreas!
Pankreasfistel 15-40%!
Insulinom Pankreaskopf
limitierte Resektion - Enukleation
Insulinom Pankreaskopf – pp-Whipple
Therapie neuroendokriner Tumore des
Gastrointestinaltraktes
•
Eingebettet in multimodales Setting
•
Bunter Strauß an medikamentöser Therapie
•
Zurückhaltung bei kleinen asymptomatischen Tumoren
•
< 2cm endoskopische oder limitierte Resektion
•
Zurückhaltung auch bei kleinen pankreatischen NET
•
Umgang mit metastasierenden NET
–
Resektabler Primärtumor
–
Hoch differenzierte Tumore
–
Fast vollständige Entfernung von lebermetastasen