Doppeldiagnose Intensivseminar
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6. DGSP Tagung Hamburg Begegnung mit süchtigen Klienten Intensivworkshop 09.04.2016 Doppeldiagnose eine besondere diagnostische und therapeutische Herausforderung Dr. med. Abiodun Bernard Joseph Agenda • • • • • • Grundlagen: Doppeldiagnose Grundlagen: Suchtentwicklung ADHS und Sucht Crystal Meth Borderline Behandlungsoptionen 6. DGSP Tagung Hamburg Begegnung mit süchtigen Klienten Intensivworkshop 09.04.2016 Doppeldiagnose eine besondere diagnostische und therapeutische Herausforderung Dr. med. Abiodun Bernard Joseph, Chefarzt „Der haltlose Schizophrene wird leicht Trinker. Wohl zehn Prozent unserer Alkoholiker sind zugleich Schizophrene.“ (Bleuler 1911) Begriffsbestimmung Doppeldiagnose • Gleichzeitiges Vorkommen einer Substanzstörung und einer psychischen Störung. • „Der Begriff Doppeldiagnose bezeichnet das gemeinsame Auftreten eines Mißbrauchs oder einer Abhängigkeit von einer oder mehreren psychotropen Substanzen und mindestens einer anderen psychischen Störung bei einem Patienten“. (Moggi und Donati 2004) • • • • Psychosen Affektive Störungen ADHS Persöhnlichkeitsstörungen Begriffsbestimmung substanzinduzierte psychotische Störung nach ICD 10; F1x.5 • psychotische Symptome sind auf direkte körperliche Wirkung der konsumierten Substanz zurückzuführen. • psychotische Symptome sollten spätestens einem Monat nach Absetzen der Substanz / dem Entzug einsetzen Psychose und Sucht • Lifetimeprävalenz 47% für Mißbrauch / Abhängigkeit von Alkohol oder anderen Substanzen (NIH Stichprobe von >20.000 Personen aus epidemiologic catchment area) • 55-70% bei schizophrenen Patienten aus Kliniken und komplementären Einrichtungen • 23-37% bereits bei psychotischer Erstepisode Gouzoulis-Mayfrank, Nervenarzt 7, 2004: 642-650 Modelle der sekundären Suchtentwicklung Affektregulationsmodell • ähnliche Persönlichkeitsdimensionen und -eigenschaften bei Gesunden und Präschizophrenen die zur Sucht prädisponieren (jung, männlich, impulsiv, geringe Bildung, sensation seaking) • Schizophene zeigen vor Ausbruch der Psychose vermehrt negative Affektivität, Neurotizismus, Impulsivität, Stressintolleranz, defizitäre Copinstrategien • Suchtmittelkonsum als Möglichkeit zur Dysphorieverringerung (Angst und depressive Symptome, Langeweile, Einsamkeit oder durch Neuroleptika induzierte Syndrome) Gouzoulis-Mayfrank, Nervenarzt 7, 2004: 642-650 Crystal; bis zu 5 Fach erhöhtes Psychose Risiko, • bis 15 Tage OR, 4.0 [95% CI, 2.5-6.5] • > 16 Tage; OR, 11.2 [95% CI, 5.9-21.1] • Risiko wird durch Konsum von Alkohol und/oder Cannabis weiter erhöht McKetin, R., Lubman, D. I., Baker, A., Dawe, S. & Ali, R. L. (2013). Dose-Related Psychotic Symptoms in Chronic Methamphetamine Users. JAMA Psychiatry 2013;70(3):319-324 Crystal -Psychose • Progressive qualitative psychische Veränderungen, die allmählich in schweren Psychosen münden • erhöhte Vulnerabilität für Psychoserezidive und Flashbacks • sehr lange Persistierenz Ujike H, Sato M. Ann N Y Acad Sci. 2004 Oct; 1025:279-87 Crystal -Psychose • Paranoia, Verfolgungsideen, teilweise systematisiert Nicht unterscheidbar von einer Schizophrenie, allerdings fehlt i.d.R. die „klassische“ Anamnese • Symptome treten passager oder anhaltend auf • gute Ansprechbarkeit auf atypische Neuroleptika Zudem, Folgen der Rezeptordichteabnahme • Stressanfälligkeit Flashbacks und Psychoserezidive gesteigerte Reizbarkeit und Aggressivität Grundlagen der Abhängigkeit Neue Osnabrücker Zeitung 09.11.2011; NOZ.de Abhängigkeit Genetik Alkohol 50-70% Nikotin 50-75% Cannabis 34-78% Stimulanzien 22-79% Sedativa 27-87% Agrawal a, Lynskey MT. Addiction 2008;103:1069-81 Saufen und Rauchen Passfieber.de Agrawal a, Lynskey MT. Addiction 2008;103:1069-81 Kontrollverlust, Gewohnheit Genuß, Prägende Erinnerungen Freude Impulsivität Positiven Aspekte Leid Minderung Verlangen, Craving Zwang Neue Kognitionen (Angst) Entzug Modifiziert nach Nutt 2012 Noradrenalin ? (Reward Dependance) Kontrollverlust, (Sensation Seeking) Dopamin GABA/ Glutamat (Craving) Genuß, Gewohnheit Prägende Erinnerungen Freude Impulsivität Positiven Aspekte Leid Minderung Verlangen, Craving Zwang Neue Kognitionen (Angst) Dopamin Endorphine Serotonin (Harm Avoidance) GABA/ Glutamat (Craving) Modifiziert nach Nutt 2012 Entzug Der Weg in die Abhängigkeit Aktivierung des Belohnungssystems durch Suchtstoffe Konsum soziales Umfeld PFC NAc genetische Disposition VTA Dopaminausschüttung 60 % VTA: Ventrales Tegmentum; NAc: Nucleus accumbens; PFC: Präfrontaler Kortex http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/arh313/images/2_gilpin.gif Opioid Peptid - + GABA Nucl. Acc. - + D1A D2A DA Nikotin Alkohol + Alkohol Opiate Opioid Peptid Glutamat vom Cortex NMDA + - GABA Stimulanzien - Nucl. Acc. + D1A D2A Alkohol DA + Nikotin Glutamat z.B. von der Amygdala Cannabis Alkohol PCP Der Weg in die Abhängigkeit • Dopamin ist nicht für alles im Suchtsystem verantwortlich Dennoch • Abhängige haben ein unterfunktionales Belohnungssystem und einige sind dauerhaft in einem Zustand der Anhedonie • Abhängige haben weniger Dopamin Rezeptoren • Ober- / Unterschicht Theorie (Nader et al 2010) Konditionierung/ wiederholte Belohnung Selektive Wahrnehmung Stress Trigger Reize Aufmerksamkeitsschwelle Sensibilität auf Trigger Reize Craving Konflikt Inhibition ja/nein Rückfall Attention Bias Bild quelle: Neuropharmacology Unit, Imperial College London Neurotransmitter in Fokus • Opiat Opiat Rezeptoren und µ-Rezeptor Polymorphism • Glutamat und NMDA Rezeptor steuert Ca Influx in die Zelle Hyperglutamaterger Zustand Betroffenen können langfristige Belohnung nicht erwarten • GABA Benzodiazepine GABAerg, Glutamat bleibt davon unverändert Suche nach Therapeutika • Disulfiram – Aldehydehydrogenase Inhihitor (ß-Hydroxylase Antagonist) • Acamprosat – Glutamat-Rezeptor • Nalmefen – µ / k - Opiat-Rezeptor • Naltrexon – µ-Opiat-Rezeptor • Baclofen – GABA und • Stimulanzien ? µ- Rezeptor Agonist Z. B. Modafinil + Dopamin-Agonist Suche nach Therapeutika • Topiramat: GABA-Agonist/ Glutamat-Antagonist 3 RCT 300mg: 2(Reduktion), 1 (Abstinenz) • Baclofen: GABA-B Agonist 11 Studien: 3 RCT mit 30mg: 2 positiv, 1 negativ Noch laufende Studien in F, D, NL (15-75mg/d, im Einzelfall bis 120mg/d) • Modafinil: Wirkung unklar (Histamin, Orexin, DAT) 1 RCT mit 300mg, positiv nur bei impulsiven Patienten • Varenciclin: partieller α3β4 nikontinerge ACh Rezeptor 1 RCT mit 2mg Van de Brink W. Curr Drug Abuse Rev. 2012; 5: 3-31 Joos et al Eur Neuropsychopharmacol 2013; 23: 948-955 Dell´Ossa et al Curr Psych Rep 2014; 16, 524 Litten et al , J Addict Med 2013; 7:277-286 Behandlungsoptionen Behandlungsziel 1.Wahl 2. Wahl 3. Wahl Abstinenz Acamprosat Naltrexon Nalmefen Disulfiram Baclofen?** GHB?* Trinkmengen (Risiko) Reduktion Nalmefen Naltrexon Topiramat?** Modafinil??** Varenciclin??** Die effektivsten Interventionen (Mesa Grande Studie)* • Brief Interventions, motivationale Verstärkung, CBT • Acamprosat, Naltrexon, Disulfiram Ineffektive Interventionen • SSRI, Buspiron, Lithium Van den Brink W. Cuss Drug Abuse Rev. 2012;5:3-31 *Miller & Wilbourne Addiction 2002;97: 265-277 *NHS Review 2006 ** keine Zulassung für Alkoholabhängigkeit in Deutschland 6. DGSP Tagung Hamburg Begegnung mit süchtigen Klienten Intensivworkshop 09.04.2016 ADHS und komorbide Sucht Dr. med. Abiodun Bernard Joseph Epidemiologie • Prävalenzrate von 2-5% 1 (ähnliche Rate wie Erkrankungen aus dem bipolaren Spektrum (bis 6%) 4 • Geschlechterverhältnis 1,5:1 (Männer:Frauen) (Frauen möglicherweise unterdiagnostiziert2) • ADHS Diagnose bei einem Kind des Patienten - häufiger Grund für Einleitung einer Diagnostik3 • Ca. 40–60%ige Persistenz ins Erwachsenenalter (eher residuale Symptomatik als Vollbild - Nicht gleichzusetzen mit Remission 3) 1. Kooij et al. BMC Psychiatry 2010;10:67. 2. Fayyad et al. Br J Psychiatry 2007;190:402–9. 3. Faraone et al. Psych Med. 2006;36:159–165. 4. Prevalence and burden of bipolar disorders in European countries. Pini S et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2005 Aug;15(4):425-34. Komorbiditäten zum Zeitpunkt der Diagnosestellung • • • • Angststörungen 23% Affektive Störungen 18.1% Persönlichkeitsstörungen 10-20% Sucht 39.2% (M>F) • Psychose ??% Roll C., Hahn M. DNP Feb 2015, Volume 16, Issue 2, pp 26-28 Prävalenz im Behandlungssetting • SUD bei 33% der ADHS Patienten • ADHS bei 17-50% der SUD Patienten • Komorbidität als mgl. Hinweis auf eine gemeinsame „Endstrecke“, u.a. gemeinsamer Genpolymorphismus Torrens et al 2012 Kensche et al 2014 Die Gehirne von Kindern mit einer ADHS entwickeln sich deutlich langsamer als die von Gleichaltrigen Hirnentwicklung von ADHS-Kindern (hellblau) und Kindern ohne Störung (dunkel) NIMH Child Psychiatry Branch ADHS Risiko • Genetische Komponenten • Drogen- / Tabakkonsum in der Schwangerschaft • Pre / Perinataler Stress (Neurokine Übertragung) • niedriges Geburtsgewicht Mit Hyperaktivität verbundene Probleme • Unfähigkeit zu entspannen • Unruhiger Schlaf • Übermäßig aktiver Lebensstil • Dauerhaft ziellose Bewegungen der Extremitäten • Suche nach Stimuli oder antisoziales Verhalten 1. Epstien J, Johnson D, Conners CK. Conners Adult ADHS Diagnostic Interview for DSM IV. North Towanda, NY: MultiHealth Systems; 1999) Mit Impulsivität verbundene Probleme • Enthemmtes Verhalten (Unfähigkeit zu warten; Frühere Schwangerschaften, Konflikte) • Erhöhtes Suchtrisiko, sowohl substanz- als auch nicht substanzbezogen • Häusliche Gewalt, Unfälle • Sprechen und Entscheidungen treffen, ohne zu überlegen • Probleme in Beziehungen und am Arbeitsplatz 1. Epstien J, Johnson D, Conners CK. Conners Adult ADHS 2. Kooij et al. BMC Psychiatry 2010;10:67. Diagnostic Interview for DSM IV. North Towanda, NY: 3. Barkley et al. J Am Acad Child Adolesc Psych Multi-Health Systems; 1999. 2006;45:192–202. Mit Unaufmerksamkeit verbundene Probleme • Desorganisiertheit und Ineffizienz (Wechsel zwischen Hyperfokussierung und Zertstreutheit) • Prokrastination (Aufgaben, nötige Pflichtenvor sich herschieben) • Unvermögen, im Voraus zu planen • Vergesslichkeit, Unpünktlichkeit • Schwierigkeiten, mehrere Aufgaben gleichzeitig auszuführen • Fehleinschätzung der für die Durchführung einer Aufgabe erforderlichen Zeit • Unvermögen, Aufgaben zu Ende zu bringen, Pläne umzusetzen • Ablenkbarkeit, besonders bei externen Stimuli • Schwierigkeiten, längeren Ausführungen zu folgen 1. Epstien J, Johnson D, Conners CK. Conners Adult ADHS Diagnostic Interview for DSM IV. North Towanda, NY: Multi-Health Systems; 1999. 2. Asherson. 1st European Network Adult ADHD Conference. London, 2011 Auswirkungen von ADHS über die Kernsymptome hinaus Gesundheitswesen Familie 33% Inanspruchnahme Notaufnahmen1 Neigung zu emotionalen Ausbrüchen5-6 10x häufigere Arztbesuche Entmutigt durch ständige Misserfolge 5 5x mehr Verordnungen, ambulant2 Geringes Selbstwertgefühl5-6 3x mehr stationäre Aufnahmen2 Chaotischer Lebensstil und Familienalltag 2–4x mehr Autounfälle3,4 Höhere Rate elterlicher Scheidung/Trennung7 Patient Ausbildung und Berufstätigkeit Gesellschaft Geringerer beruflicher Status8 Schwierigkeiten mit Freundschaften5 5 Arbeitsausfall9 und Arbeitsausfallkosten9-10 Schlechtes Zuhören/mangende soziale Kompetenz Aufbrausend/verbal ausfällig bei Verärgerung5 Schulische Leistung schlechter als Möglichkeiten6 Schwierigkeiten mit Geld umzugehen6 Verpasst Termine und verlegt oft Sachen5-6 2x Suchtstörungen: früherer Beginn12 Verspätungen zur Arbeit/zu Verabredungen5-6 Rauchen wird seltener aufgegeben13 1. Leibson et al. 2001. 2. Hodgkins et al. 2011. 3. Sobanski et al. 2012. 4. Barkley et al. 1996. 5. Searight et al. 2000. 6. Weiss et al. 1999. 7. Brown and Pacini. 1989. 8. Manuzza et al.1997. 9. Secnik et al. 2005. 10. Birnbaum et al. 2005. 11. Biederman et al. 1998. 12. Milberger et al.1997. 13.Pomerleau et al.1995. Probleme am Arbeitsplatz • 3 Mal größeres Risiko, die Arbeit zu verlieren, als Personen ohne ADHS. • ADHS-Patienten wechseln ihre Stelle 2-3 Mal innerhalb eines Zeitraums von 10 Jahren. • Nach Einschätzung der Arbeitgeber schlechtere Arbeitsleistung als Beschäftigte ohne ADHS Auswirkungen von ADHS auf wichtige Lebensaktivitäten bei 19 – 25jährigen 70 *** ADHD Patienten (%) 60 Control 50 *** 40 ***p<0.001 **p<0.01 *** 30 ** 20 10 + 0 Schulverweis Fehlender Schulabschluss Vaterschaft/ Mutterschaft Geschlechtskrankheit +keine Angabe für Kontrollgruppe Modifiziert nach: Barkley et al. J Am Acad Child Adolesc Psych 2006;45:192–202. • ADHS führt zu einer Reihe von kumulierenden Defiziten: Misserfolg • Unaufmerksamkeit persistiert bis ins Erwachsenenalter • Impulsivität und Hyperaktivität bilden sich zurück • Hyperaktivität wandelt sich zu innere Unruhe 6. DGSP Tagung Hamburg Veranstaltung: Begegnung mit süchtigen Klienten Datum: Intensivworkshop 09.04.2016 Crystal Meth Eine gefährliche Droge auf dem Vormarsch Dr. med. Abiodun Bernard Joseph Risikofaktoren, Indikatoren (INSU – Index Suchtgefährdung) • Umfeld Freundeskreis, Aufenthalt in der Clique / auf öffentlichen Plätzen • Droge Rauchen <12.Lbj, häufiger Konsum, BTMG, Abstinenzgedanken, Abstinenzversuche • Schule Schwänzen, Nichtversetzung, schlechte berufliche Aussichten • Familie Gewalt, Alkohol, Beziehungsstörungen, Broken-Home, finanzielle Situation • Persönlichkeit Depressivität, fehlend Wertschätzung, Selbstvertrauen, negative Einstellung zum eigenen Körper Auswirkungen familiärer Belastungs- und Risikofaktoren • 2/3 strukturelle Störungen (29% Scheidung, 20% Tod eines Elternteils) • Sexueller Mißbrauch (auffällig Nachweis eines Mißbrauchs in der Kindheit) Physiologische Dopaminspiegel Dopaminspiegel bei Drogen Dose (g/kg ip) 0.25 0.5 1 2.5 150 % of Basal Release ETHANOL Accumbens 200 100 0 1 2 3 Zeit nach Ethanol NIKOTIN 200 Accumbens Caudate DA DOPAC HVA 300 200 100 Zeit nach Kokain METHAMPHETAMIN 1500 150 KOKAIN Accumbens 0 4hr 250 400 Accumbens % Basal Release 0 % of Basal Release % of Basal Release 250 1000 100 500 0 0 1 2 Zeit nach Nikotin 3 hr 0 0 1 2 3hr Zeit nach Methamphetamin Adaptiert nach Shoblock and Sullivan; Di Chiara and Imperato Drugabuse.gov Drugabuse.gov Drugabuse.gov Crystal - Wirkung • • • • • • • • • Man fühlt sich sehr gut, euphorisch Alle menschlichen Grundängste sind wie weggeblasen Allmachtsgefühle bis hin zu Größenwahn gemindertes Hunger- oder Durstgefühl keine Müdigkeit Erhöhter Rede-, Aktivitätsdrang („Laberflashs“) Mehr Selbstvertrauen Enthemmung, Luststeigerung Gefühl der gesteigerten Leistungsfähigkeit Crystal - Wirkung • Adrenalin, Noradrenalin und Dopamin werden ausgeschüttet • täuscht Gefahrensituation vor • Körper steht unter Dauerstress Crystal- nach dem Rausch • Kater • körperliche Abgeschlagenheit • Depression Crystal - Langzeitfolgen • • • • • • • • • • Verfall des Körpers und der Persönlichkeit Psychische Störungen Angstzustände, starke Nervosität Aggressivität Gewichtsverlust Zahnzerfall Potenzstörungen Abszesse Hepatitis C HIV Crystal- Überdosis • • • • • • • • • • Zittern und plötzliches Schwitzen Brechreiz und trockener Mund hohe Temperatur starke Kopfschmerzen Schwindelgefühl und Kreislaufprobleme akuter Blutdruckabfall Angstzustände, Intoxikationspsychose Hirnblutungen mit plötzlichen halbseitigen Lähmungen Bewusstlosigkeit Herzstillstand Crystal -Psychose • Paranoia, Verfolgungsideen, teilweise systematisiert Nicht unterscheidbar von einer Schizophrenie, allerdings fehlt i.d.R. die „klassische“ Anamnese • Symptome treten passager oder anhaltend auf • gute Ansprechbarkeit auf atypische Neuroleptika Zudem, Folgen der Rezeptordichteabnahme • Stressanfälligkeit Flashbacks und Psychoserezidive gesteigerte Reizbarkeit und Aggressivität Dopamine Transporter McCann U.D.. et al.,Journal of Neuroscience, 18, pp. 8417-8422, October 15, 1998. Partielle Erholung des Dopamin Transporters bei Methamphetamine Konsumenten nach längerer Abstinenz 3 0 ml/gm Gesund Crystal (1 Mo. Abstinenz) Crystal (24 Mo. Abstinenz)) Volkow, ND et al., Journal of Neuroscience 21, 9414-9418, 2001. ? X http://joelethbridge.blogspot.com/ Bildquelle: http://www.home-air-purifier-expert.com/images/picture-of-meth-teeth.jpg http://www.ftmcity.de/images/articles/spritzenabzess.jpg http://img689.imageshack.us/img689/3239/figure1u.jpg 6. DGSP Tagung Hamburg Begegnung mit süchtigen Klienten Intensivworkshop 09.04.2016 Borderline Behandlung von Patienten mit einer Doppeldiagnose Dr. med. Abiodun Bernard Joseph Komorbiditäten bei Borderline-PS • Affektive Störungen 84,5% • Major Depression 83% • Substanzmissbrauch 64,4% • Drogenmissbrauch/-abhängigkeit 40,6% • Alkoholmissbrauch/-abhängigkeit 36,1% • Dysthymie 22,5% • Psychotische Störungen 12,8% • Bipolar II 1,3% Quelle: Freiburg-Mannheimer Epidemiologie-Studie Komorbiditäten bei Borderline-PS • Affektive Störungen 84,5% • Major Depression 83% • Substanzmissbrauch 64,4% • Drogenmissbrauch/-abhängigkeit 40,6% • Alkoholmissbrauch/-abhängigkeit 36,1% • Dysthymie 22,5% • Psychotische Störungen 12,8% • Bipolar II 1,3% Dysfunktionale Verhaltensmuster und Syndrome bei DD / PKS • • • • • • • • Impulskontrollverlust Kognitive Störungen Psychose / Dissoziation Fremdaggression Selbstverletzungen Hochrisikoverhalten Suizidphantasien Substanzmißbrauch Bildquelle: http://www.borderline-plattform.de/images/stories/bilder/Borderline1.jpg Neuronale Veränderungen bei BPS • Volumen-Reduktion in Hippocampus / Amygdala (Driessen et al. 2000, van Elst et al. 2003, Schmahl et al. 2003, Brambilla et al. 2004) • Hypometabolismuspräfrontal im PET (Soloff et al. 2000) • Hyperaktivität von Amygdala/ Gyrus fusiformisim fMRI beim Betrachten negativer Bilder (Herpertz et al. 2001) • Hyperaktivität von Amygdala im fMRI beim Betrachten von Gesichtern (Donegan et al. 2003) • Traumatische Erinnerungen bei BPS mit und ohne PTSD im fMRI: differenzielle neuronale Netzwerke aktiviert (Driessen et al. 2004) Besondere Probleme in der Arbeit mit Betroffenen • besonders anfällig für negative Affekte und interpersonelle Schwierigkeiten Bildquelle: http://www.google.de/imgres?q=take+home+message Besondere Probleme in der Arbeit mit Betroffenen • Verursachen viele Belastungen in der therapeutischen Beziehung Bildquelle: http://www.google.de/imgres?q=take+home+message Besondere Probleme in der Arbeit mit Betroffenen • Erfordern mehr Zeit, Geduld und klinische Fertigkeiten Bildquelle: http://www.google.de/imgres?q=take+home+message Integrative Behandlungsansatz • Heterogene Patientengruppe • Standardisierte Therapie kaum Erfolgsversprechend • Individuell zugeschnittene Beratungs-, Therapie- und Rehabilitationsangebote erforderlich • Interventionen müssen beide (oder mehr) Störungen berücksichtigen Mueser und Kavanagh 2001 Gestufte integrative Behandlung von Patienten mit DD • Aufbau einer Behandlungsallianz • Überzeugung • Aktive Behandlung • Rückfallprävention Moggi et al 1996, 1999, 1992 Doppelfokusschematherapie (DFST) • Entwickelt aus der Schematherapie und der DBT • 24 wöchige manualisierte individuelle Therapie • Symptomfokusierte Techniken • Schemafokusiert für maladaptive Schemata und Bewältigungsstile Ball & Young 1998 DBT-S • Berücksichtigt die chronische Suizidalität • Störung der emotionalen Regelung • Vielfältige dysfunktionale Verhaltensweise 1. 2. 3. 4. 5. Förderung der Therapiemotivation Erwerb und Anwendung von Skills Trainieren und Anwenden der neu gelernten Verhaltensweisen Veränderung der Alltagsgewohnheiten und Umfeld Erhalt der Motivation des Therapeuten, Vermeidung von „Burnout“ Medikamentöse Behandlung ein hypothesengeleiteter Behandlungsansatz bei Patienten mit einer Doppeldiagnose Störung des Gehirns Störung des Willens Sucht/ADHS: Brain Diseases NIMH Child Psychiatry Branch CTR Amph Robinson & Kolb, Neuroscience 1997 CTR Konsum Heroin Alkohol Crystal Meth Volkow 2001 Kokain Prognose relevanten Typen von Doppeldiagnose Typ I Schwere Substanzstörung, hohe psychopathologische Belastung Typ III Schwere Substanzstörung, geringe psychopathologische Belastung Typ II Leichte Substanzstörung, hohe psychopathologische Belastung Typ IV Leichte Substanzstörung, geringe Psychopathologische Belastung Nach Rosenthal und Westreich 1999 Behandlung • Psychose • Sucht zeitgleich und bedenke… meist weitere Komorbiditäten vorhanden Persönlichkeitsstörungen Affektive Störung AD(H)S Angststörungen Psychopharmakologische Herausforderung • der neuromodulatorische Effekt von CrystalMeth auf die Neuropeptid-Y Ausschüttung im Nucl. Accumbens und Nucl. Caudatus, wird von D1-, aber nicht von D2Antagonisten beeinflusst • dieD2-Rezeptor-Dysfunktion/Down-regulation korreliert mit höherem Craving und Rückfallrisiken • Eine veränderte serotonerge Transmission spielt bei der CrytalMeth-Psychose eine Schlüsselrolle, v. a. der 5-HT6 Rezeptor Kishi T et al. Drug Alcohol Depend. 2011 Jan 1;113(1): 1-7 Westwood SC, Hanson GR. J Pharmacol Exp Ther. 1999 Mar;288(3):1160-6 Heinz A et al. Am J Psychiatry. 2004 Dec;161(12):2344 Behandlungstips; bei Psychose • Olanzapin und Risperidon im klinischen Alltag am effektivsten • Depots ja, aber nicht zu früh • Aripiprazol ? (dopaminagonistische Wirkung) • Antidepressiva SSRI, SNRI, Kombi Behandlung bei Komorbididät ADHS/Sucht • Keine Behandlungsrichtlinien / Guidelines • Keine Konsens-Statements ADHS: Multimodaler Behandlungsansatz • Die Behandlung sollte umfassen: – – Pharmakotherapie Nicht-pharmakologische Behandlung Psychoedukation Psychotherapie Sozialpsychiatrie ADHS: Behandlung • MPH (mittel der ersten Wahl bei ADHS) Alternativ, noradrenerge Substanzen • Atomoxetin • Bupropion Bei Abhängigkeit sinnvoller, MPH erst bei Non-Respons erwägen Anstieg der Dopaminaktivität nach Gabe von Stimulanzien und Atomoxetin Stimulanzien Atomoxetin Atomoxetin beeinflusst als selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer indirekt die Dopamin-Aktivität im präfrontalen Kortex, nicht aber im Striatum Bymaster FP et al., Neuropsychopharmacol. 2002;27:699-711. Pharmakotherapie • Die Behandlung mit Stimulanzien im Jugendalter hat einen protektiven Effekt gegenüber späteren Substanzmißbrauch Betroffene können Leben besser bewältigen weniger Selbstmedikation keine Hinweise auf Verschlechterung der SUD Tuckman A. 2007 Wilson et al 2005 Rösch/Philipsen 2014 Fallgatter AJ 2014 Stieglitz/Hofecker-Fallahpour 2014 Behandlungstipps (Psychose +…) Gereiztheit, Stimmungsschwankungen Hypofrontalismus: serotonerge Substanzen Schlafstörung Mirtazapin, Quetiapin, NP Neuroleptikum, Z-Präparate Suchtdruck, Craving down Talking, Clonidin, Quetiapin Angst bei Psychose: Lorazepam, Clonazepan bei GAD, soziale Phobie , ADHS: Pregabalin (aber Vorsicht) Behandlungstipps (Borderline) Anspannung, Selbstverletzungstendenz, Hyperarousal Clonidin Stimmungsschwankungen Moodstabilizer (Wirksamkeit gut belegt dennoch problematisch) Schlafstörungen, Albträume Clonidin, Quetiapin Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Schematherapie Grundlagen Schematherapie • A. Beck, J. Young, E. Rödiger, • Dual Focus Schematherapie (S. Ball) 110 Was ist ein Schema? • komplexe Muster • neurobiologisch verankert • bestehend aus Gefühlen, Gedanken, Verhaltensweisen • Dispositionen • internalisierte Beziehungserfahrungen 111 Was ist ein Schema? 112 Was ist ein Modus? • aktuelle Zustände • aktive, neuronale Erregungsmuster • einzelne Gefühle Bewertungen und Handlungen 113 Was ist ein Modus? • integrierte Modi: Gesunder Erwachsener, Glückliches Kind • Kinder = Gefühle: verletzbares, wütendes, einsames, impulsives, undiszipliniertes … • innere Eltern = Bewertungen: fordernd, strafend (innerer Antreiber) 114 Was ist ein Modus? Bewältigungsmechanismen: Angriff, Flucht, Tod stellen, Unterwerfung Unterordnung Vermeidung: Distanzierter Beschützer, Distanzierter Selbstberuhiger, Ärgerlicher Beschützer Überkompensation: narzisstischer Selbsterhöher, Bully und Attack, Kontrolleur, Killer/Raubtier, Manipulierer/Trixer/Täuscher 115 Was ist ein Modus? 116 Therapieprozess • Diagnostik (YSQ, SMI) • Modusmodell • Modusprotokoll/Schematagebuch • Imagination • Stühlearbeit 117 YSQ Beispiel 118 SMI Beispiel 119 Modusmodell Cowboy 120 Modusprotokoll/Schematagebuch 121 Imagination • über Affekte und Körperbrücke zu Erinnerungen • Szene: Interaktion Kind und Eltern • heutiger Erwachsener betritt innere Bühne • Begrenzung/Entmachtung Eltern • Fürsorge Kind 122 Stühlearbeit • ähnliches Prinzip wie bei Imagination • Situation aus Hier und Jetzt • Kindanteil • Elternanteil • über Gesunden Erwachsenen Eltern begrenzen und Kind versorgen 123 Wirkmechanismen/Grundprinzipien • Reparenting über die therapeutische Beziehung, Bindung und Halt sowie Konsequenz und Begrenzung • Vermittlung Modell und Klärung der Schemata • Emotionale Aktivierung (über Arbeit mit Modi, Imagination und Stühle) • Achtsamkeit als Grundprozess • Training von Verhalten Verhaltenstherapie 124 Literatur • • • • • http://www.schematherapie-frankfurt.de http://www.schematherapie-roediger.de Praxis der Schematherapie: Lehrbuch zu Grundlagen, Modell und Anwendung von Eckhard Roediger (14. April 2011), Schattauer Verlag. Fortschritte der Schematherapie: Konzepte und Anwendungen von Eckhard Roediger und Gitta Jacob (19. November 2010), Hogrefe Verlag. Therapie-Tools Schematherapie: Mit Online-Materialien von Eva Faßbinder, Ulrich Schweiger und Gitta Jacob (6. September 2011), Beltz Verlag. u.v.m. 125 Ende 126 Komorbiditäten • Affektive Störungen Valproat, Lamotrigin, Quetiapin • BPS Clonidin (alpha2 Adrenozeptor Agonist) • AD(H)S Atomoxetin
