Insulintherapie beim Typ-2-Diabetiker im Krankenhaus

DFP-LITERATURSTUDIUM
LEHRZIEL:
Vermittlung von Insulintherapiestrategien bei hospitalisierten Patienten anhand aktueller Guidelines
und Empfehlungen.
Insulintherapie beim Typ-2-Diabetiker
im Krankenhaus
Während die Hyperglykämie per se in den meisten Fällen nicht der Aufnahmegrund an internistischen Abteilungen ist, muss jedoch davon
ausgegangen werden, dass schätzungsweise jeder siebente bis achte hospitalisierte Patient im
Verlauf seines Krankenhausaufenthaltes erhöhte Blutzuckerwerte zeigt. Unter hospitalisierten Patienten besteht eine Diabetesprävalenz
von 26%, bei immerhin 12% der Patienten zeigen sich im Rahmen der Hospitalisierung erhöhte Blutzuckerwerte, ohne dass zuvor ein Diabetes beschrieben wurde. Daten von kardiologischen Stationen belegten, dass bei Personen, die zu Herzkatheteruntersuchungen hospitalisiert werden, bis zu zwei Drittel an einer
Glukosestoffwechselstörung leiden.
Metaanalysen zeigen eine 3- bis 18-fach erhöhte­
Gesamtmortalität, erhöhte perioperative Komplikationsraten, ein höheres Risiko für das Auftreten von Wund- oder nosokomialen Infektionen, postoperative Schlaganfälle und längere
Krankenhausaufenthalte bei Patienten mit hyperglykämischen Blutzuckerwerten.
Die viel zitierte randomisierte „Tight glycemic
control“-Studie von Greet Van den Berghe, in
welcher eine engmaschige Blutzuckerkontrolle in intensivpflichtigen chirurgischen Patientenpopulationen angestrebt wurde, zeigte eine
Mortalitätssenkung (4,6% versus 8,0%, p < 0,05)
in der intensiv therapierten Gruppe (Blutzuckerziel zwischen 80 und 110 mg/dl) im Vergleich zur konventionellen Gruppe (Blutzuckerbereich 180–200 mg/dl). Nachfolgende Studien, allem voran die NICE-SUGAR-Studie, und
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daraus resultierende Metaanalysen
zeigten jedoch erhöhte Hypoglykämieraten und Mortalität in den intensiv behandelten Kohorten, sodass
das Blutzuckerziel über die letzten
Jahre wieder angehoben wurde.
Nachdem sowohl Hyper- als auch
Hypoglykämien mit ungünstigem
Outcome assoziiert sind, gilt es folglich beide Glukoseexkursionen während des stationären Aufenthaltes zu
vermeiden.
Ass. Dr. Felix Aberer
Priv.-Doz. Dr.
Gerd Köhler
Assoz. Prof. Priv.Doz. Dr. Harald Sourij
Klinische Abteilung für Endokrinologie und Diabetologie, Universitätsklinik für Innere Medizin, Medizinische Universitätsklinik Graz
Überlegungen bei der
stationären Aufnahme
Bei allen Patienten, die hospitalisiert werden,
sollte das Vorliegen eines präexistenten Diabetes mellitus erfragt und entsprechend mit
­Typisierung (Diabetes mellitus Typ 1, Diabetes
mellitus Typ 2, MODY …) und Therapie (primär/sekundär insulinpflichtig, OAD) in der Patientendokumentation vermerkt werden. Wenn
kein HbA1c der letzten 3 Monate vorliegt, sollte eines angefordert werden.
Zumindest eine Nüchternblutzuckerbestimmung oder ein HbA1c zur Screening-Untersuchung, insbesondere bei kardiovaskulären
Risikopatienten, erscheint aufgrund der hohen Prävalenz sinnvoll. Die Messung des
HbA1c-Wertes dient der Unterscheidung, ob
eine längerfristige hyperglykämische Situation vorliegt oder die Blutzuckererhöhung auf
eine akute Stresssituation zurückzuführen ist.
Allerdings muss bei der HbA1c-Messung bei
akut hospitalisierten Patienten berücksichtigt
werden, dass aufgrund von Anämien, Blutkonservenverabreichungen, schweren Nierenoder Lebererkrankungen der gemessene
HbA1c-Wert verfälscht sein kann. Insofern
spielt die Messung von Blutzuckerprofilen im
stationären Glukosemanagement eine entscheidende Rolle.
Blutzuckerzielbereiche
Die aktuelle Datenlage empfiehlt für akuthospitalisierte Personen einen Blutzuckerzielbereich von 140–180 mg/dl. Ein niedrigeres Blutzuckerziel (110–140 mg/dl) mag für spezielle
Patientengruppen (z. B. Herzchirurgiepatienten, Patienten mit akuten ischämischen Ereignissen) vorteilhaft sein, jedoch ist auf eine strenge Hypoglykämievermeidung zu achten. Die
Initiierung einer blutzuckersenkenden Therapie im stationären Setting sollte bei einer Hyperglykämie > 180 mg/dl erfolgen. Natürlich
wird man bei Patienten, bei denen bereits vor
dem stationären Aufenthalt ein niedrigeres Blutzuckerziel ohne regelmäßige Hypoglykämien
erreicht wurde, den Zielbereich nicht anheben.
Fotos: privat (2), Sissi Furgler Fotografie
Überblick
Die Blutzuckerziele sollten daher individuell
auf die Konstitution (Alter, Komorbiditäten,
Adhärenz) des Patienten angepasst werden; so
gilt als grundsätzliches Therapieziel die Vermeidung von Hypoglykämien. Der Zielbereich
ist beispielsweise bei Patienten mit terminalen
Erkrankungen oder limitierter Lebenserwartung deutlich höher anzusetzen.
Therapie
Unter stationären Bedingungen in einem Akutspital ist Insulin das Mittel der Wahl zur Kontrolle erhöhter Blutzuckerwerte, welche je nach
Ausmaß der Hyperglykämie und Patientenkonstitution subkutan oder intravenös verabreicht
wird.
Präexistente orale Antidiabetika können in vielen Fällen während des stationären Aufenthaltes fortgeführt werden, jedoch sollten für die einzelnen Substanzklassen die Empfehlungen und
Kontraindikationen beachtet werden, insbesondere die von Metformin und der SGLT-2­
Hemmer, auf die hier nicht näher eingegangen
werden kann. Nach Abklingen der Akutsituation sollten OAD ­sukzessive und vorsichtig wieder eingeleitet ­werden und gegebenenfalls die
Insulintherapie wieder abgesetzt werden.
Insulintherapie
Insulinbasierte Therapien sind Mittel der Wahl
in der Behandlung von Hyperglykämien bei
hospitalisierten Patienten. Auf der einen Seite
hat Insulin ein sehr niedriges Interaktions- und
Nebenwirkungsprofil, wenn man von Hypoglykämien absieht. Auf der anderen Seite sind
Blutglukosespiegel durch Insulin besonders in
Akutsituationen am besten zu steuern und anzupassen.
Intravenöse Insulintherapie
Patienten mit diabetischer Ketoazidose, und/
oder hyperglykämischen, hyperosmolaren Entgleisungen oder auch Patienten auf Intensivstationen mit relevanten Hyperglykämien sollten primär mittels kontinuierlicher intravenöser Insulininfusion behandelt werden. Vorteile der intravenösen Therapie sind die bessere
Steuerbarkeit, die raschere Möglichkeit, auf hyperglykämische Entgleisungen zu reagieren, das
Einsparen von multiplen täglichen Injektionen
und die bessere kinetische, „physiologischere“
Insulinwirkung durch eine intravasale Applikation.
Die Gabe erfolgt mittels Perfusor in der Regel
mit 50 Einheiten Humaninsulin oder kurzwirksamen Analoga in 50 ml NaCl 0,9%. Ein mögliches Infusionsschema ist in Tabelle 1 dargestellt. Kontrollen des Blutzuckers (kapillär, venös oder arteriell je nach Setting) sollten primär stündlich erfolgen. Sollte der Blutzucker
über 3 Stunden stabil bleiben, ist eine 2-stündliche Kontrolle zu empfehlen; anschließend
Kontrollen im 4-stündigen Intervall bei stabiler Situation. (Auf das Volums- oder Elektrolytmanagement bei diabetischen Entgleisungen kann hier nicht eingegangen werden.) Sollte eine orale Nahrungszufuhr erfolgen, ist
1 Broteinheit (12 Gramm Kohlenhydrate) mit
1 Insulineinheit als i. v. Bolus abzudecken.
Sollte der Blutglukosespiegel nach einer Stunde um weniger als 10% vom Ausgangswert fallen, kann die Insulinmenge auf bis zu 0,15–0,20
IE/kg KG pro Stunde gesteigert werden. Ein
Glukoseabfall von über 100 mg/dl pro Stunde
bzw. über 250 mg/dl pro 24 Stunden (insbesondere bei Ketoazidose) sollte, hinsichtlich der
Gefahr der Entwicklung eines Hirnödems, vermieden werden; dementsprechend ist auch die
gleichzeitige Glukoseapplikation oft essenziell.
Voraussetzung für den Start einer Insulingabe
ist ein Kalium über 3,3 mmol/l, da es nach Einleitung von Insulin zusätzlich zu einem Kaliumabfall kommen kann.
Eine Umstellung auf eine subkutane Insulingabe ist bei Patienten mit Ketoazidose dann indiziert, wenn sich der pH-Wert normalisiert
hat und sich die Blutzuckerwerte im zufriedenstellenden Bereich befinden. Bei Patienten ohne
Ketoazidose und kontinuierlicher Insulinin­
fusionstherapie ist eine Umstellung grundsätzlich dann zu empfehlen, wenn eine Besserung
des Gesundheitszustandes (Extubation, Aufnahme der enteralen Ernährung, Absetzen von
Vasopressoren) erreicht werden konnte und die
Höhe der Blutzuckerwerte eine Beendigung der
intravenösen Insulingabe erlaubt.
Die Umstellung der intravenösen Insulingabe
auf eine subkutane Insulintherapie sollte überlappend erfolgen; das heißt, nach Applikation
der ersten subkutanen Gabe von Basalinsulin
setzt man die Perfusortherapie für 2 Stunden
fort, um eine lückenlose Versorgung mit Insulin zu gewährleisten.
Obwohl ein höherer Insulinbedarf unter subkutaner Insulintherapie zu erwarten ist, wird
die notwendige Tagesdosis der intravenösen
Therapie, mit der eine stabile Blutzuckereinstellung erreicht wurde, auch für die Planung
der subkutanen Therapie übernommen. Die
erste Applikation des Basalinsulins erfolgt, wie
oben beschrieben, circa 2 Stunden bevor die
Perfusorversorgung beendet wird, mit 50% der
Dosis, die der Patient als Tagesdosis unter intravenöser Therapie hatte. Sollte eine orale Ernährung aufgenommen werden, ist das Bolusinsulin entsprechend den anderen 50% regelmäßig auf die Hauptmahlzeiten aufzuteilen. Nach Umstellung sollten zumindest 4-mal
täglich Blutzuckerkontrollen erfolgen.
Tab. 1: Insulininfusionsschema
Blutzuckerwert (in mg/dl)
Insulindosis (ml/h = IE/h)
< 80 mg/dl
Perfusorpause und Kontrolle in 30 Minuten
81–120 mg/dl
0,7 IE/h
121–150 mg/dl
1 IE/h
151–180 mg/dl
1,5 IE/h
181–210 mg/dl
2 IE/h
211–240 mg/dl
2,5 IE/h
241–270 mg/dl
3 IE/h
271–300 mg/dl
3,5 IE/h
301–330 mg/dl
4 IE/h
331–360 mg/dl
4,5 IE/h
361–390 mg/dl
5 IE/h
391–420 mg/dl
5,5 IE/h
421–450 mg/dl
6 IE/h
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DFP-LITERATURSTUDIUM
Subkutane Insulintherapie
Die primäre subkutane Insulintherapieform bei
hospitalisierten Patienten ist eine basalorientierte Insulintherapie mit zusätzlicher Gabe von
Bolusinsulin bei Patienten mit regelmäßiger
Nahrungsaufnahme.
Die Errechnung des Insulintagesbedarfs richtet
sich nach Patientenalter und Nierenfunktion sowie nach Ausmaß der initialen Hyperglykämie.
Ein Schema zur Errechnung des Insulinbedarfs
ist in der Tabelle 2 dargestellt.
Vor jeder Hauptmahlzeit sollte eine Blutzuckermessung erfolgen und dann entsprechend
dem Wert und der Größe der Mahlzeit Bolusinsulin (schnellwirksame Analoga oder Humaninsulin) verabreicht werden. Sollte der
Patient, beispielsweise vor Anstehen einer
Operation, nüchtern bleiben müssen oder sollte der Patient nur sehr kleine Mahlzeiten zu
sich nehmen, ist es möglich, nur Korrekturinsulin zu verabreichen. Hierzu wird der Patient nach Ermessen des Arztes als insulinsensitiv, normal oder insulinresistent eingestuft
und anhand dieses Merkmals das Korrekturinsulin vorgeschlagen. Mithilfe sogenannter „sliding scales“, welche vom betreuenden Arzt
angefertigt werden sollten, kann das Manage-
ment der Hyperglykämie für die an der Insulintherapie beteiligten Personen (v. a. Pflegekräfte) erleichtert und standardisiert werden (siehe Tabelle 3).
In den letzten Jahren wurde auch intensiv an
der Entwicklung von computergesteuerten, automatisierten Systemen gearbeitet, die durch
einen integrierten Algorithmus zur Entscheidungsunterstützung in der Insulintherapie beitragen sollen. Eines dieser Systeme ist das
­„GlucoTab“ (Abb. 1), welches 2014 CE-zertifiziert wurde und bereits an einigen Kliniken der
Medizinischen Universität Graz im Routinebetrieb eingesetzt wird.
Steroiddiabetes
Steroide vermindern die Insulinsensitivität des
peripheren Gewebes und steigern die hepatische Glukoneogenese, was bei entsprechender
Prädisposition zum Auftreten von erhöhten
Blutzuckerwerten führen kann. Daher sollten
bei Patienten, die Steroide erhalten, engmaschige Blutzuckerkontrollen einschließlich post­
prandialer Werte erfolgen. Die Blutzuckerziele und die Therapieoptionen unterscheiden sich
nicht wesentlich von den allgemein gültigen
Richtlinien. Berücksichtigt werden muss ein er-
Tab. 2: Schätzung des Insulinbedarfs zur Vereinfachung der Insulinisierung
Alter > 70 Jahre
0,2–0,3 IE/kg KG
GFR unter 60 ml/min
0,2–0,3 IE/kg KG
Alter < 70 Jahre
0,4 IE/kg KG (bei Blutzuckerwert < 200 mg/dl)
GFR über 60 ml/min
0,4 IE/kg KG (bei Blutzuckerwert < 200 mg/dl)
Alter < 70 Jahre
0,5 IE/kg KG (bei Blutzuckerwert > 200 mg/dl)
GFR über 60 ml/min
0,5 IE/kg KG (bei Blutzuckerwert > 200 mg/dl)
Tab. 3: Beispiel einer Sliding Scale
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Blutzucker (md/dl)
Insulinsensitiv
Normal
Insulinresistent
141–180 mg/dl
2
4
6
181–220 mg/dl
4
6
8
221–260 mg/dl
6
8
10
261–300 mg/dl
8
10
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301–350 mg/dl
10
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351–400 mg/dl
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> 400 mg/dl
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höhter physiologischer Insulinbedarf, welcher
bis circa 8 Stunden nach Einnahme des Steroids auftritt. Daher ist bei einer Hyperglykämie
unter Steroiden die Applikation eines NPH-Insulins oder prandialen Insulins 1-mal täglich
(je nach Steroideinnahmeintervall) meist ausreichend. Bei länger wirksamen Steroiden oder
mehrmaliger täglicher Steroidgabe sollte ein
langwirksames Insulinanalogon verwendet werden. Nach Dosisreduktion oder Absetzen der
Steroidtherapie ist mit einer unmittelbaren Verbesserung der Blutzuckerwerte zu rechnen. Dahingehend ist auch eine Reduktion der Insulindosis oder Beendigung der Insulintherapie
unter Berücksichtigung der Cortisondosen zu
beachten. Für die Dosierung des Basalinsulins
hat sich bei Patienten mit erhöhten Blutzuckerwerten unter Cortisontherapie folgende Faustregel als hilfreich erwiesen:
• 10 mg/d Prednisolon: 0,1 IE/kg KG
• 20 mg/d Prednisolon: 0,2 IE/kg KG
• 30 mg/d Prednisolon: 0,3 IE/kg KG
• > 40 mg/d Prednisolon: 0,4 IE/kg KG
Perioperatives Blutzuckermanagement
Generell sollten alle oralen Antidiabetika sicherheitshalber 24–48 Stunden vor Operationen abgesetzt werden. Insulinpräparate sind perioperativ, vor allem bei schweren und längeren Eingriffen mit protrahierter intensivmedizinischer Betreuung, derzeit die einzige therapeutische Option. Bei Patienten mit
basalunterstützter Therapie sollte vor Routineoperationen das abendliche bzw. morgendliche
Basalinsulin in unveränderter Dosis verabreicht
werden. Bolusinsulin sollte nur zur Korrektur
erhöhter Werte appliziert werden, wobei man
die Dosierung präoperativ niedriger ansetzen
sollte als bei üblichen Korrekturen erhöhter
Blutzuckerwerte.
Patienten mit vorbestehenden konventionellen
Insulintherapien mit Mischinsulin können vor
Routineoperationen auf ein langwirksames Insulin umgestellt werden, wobei die zu veranschlagende Insulindosis des langwirksamen Insulins etwa ⅔ der Standarddosis des ursprünglichen Mischinsulins betragen soll. Alternativ
kann das Mischinsulin auch belassen und um
ca. 50% reduziert werden. Während der Operation sollten engmaschige Blutzuckerkontrollen erfolgen, und erhöhte Werte sollten mit sub-
Abb. 1: „GlucoTab“, ein computergesteuertes, automatisiertes System zur
­Entscheidungsunterstützung in der Insulintherapie
•D
as GlucoTab-System wurde an der
­Medizinischen Universität Graz entwickelt
• CE-Mark seit 2014
• Routineanwendung bei hospitalisierten
­Patienten mit Typ-2-DM oder neu
­aufgetretener Hyperglykämie
• Gibt Vorschläge zur Dosierung von BasisBolus-Insulin anhand des integrierten
­Algorithmus
• Patientenalter, Körpergewicht, Nieren­
funktion, Insulinsensitivität und evtl.
­Vortherapie werden bei Initialisierung
­berücksichtigt
• Führte zu deutlich gebesserten Blutzucker­
werten sowie einer Reduktion von Hypo­
glykämien im Vergleich zu Therapievorschlägen bei konventionellen Insulinkurven
kutanem oder intravenösem Bolusinsulin korrigiert werden.
Primäres Ziel der perioperativen Glukosekontrolle ist das strikte Vermeiden schwerer Hypoglykämien und relevanter hyperglykämischer
Stoffwechselentgleisungen.
Entlassungsmanagement
Der Therapievorschlag für die häusliche Entlassung stellt für den behandelnden Arzt (vor
allem auf nichtinternistischen Abteilungen) oftmals eine große Herausforderung dar.
Auf der einen Seite ist durch den Einfluss der
akuten Erkrankung, welche die Hospitalisierung notwendig gemacht hat, eine Veränderung
der metabolischen Situation und somit auch
eine nicht vorhersehbare Änderung des Insulinbedarfs zu erwarten. Wobei auch berücksich-
tigt werden muss, dass Patienten im Krankenhaus Situationen ausgesetzt sind, welche eine
sichere Umstellung zusätzlich erschweren (keine körperliche Aktivität, andere Essgewohnheiten, psychischer Stress). Auf der anderen Seite ist nach Besserung der Krankheitssituation
für die häusliche Entlassung auch die (Wieder-)
Einleitung oder Umstellung auf orale Antidiabetika möglich. Eine standardisierte Richtlinie
zur Umstellung der Insulintherapie im Krankenhaus auf die Therapie zu Hause gibt es nicht,
eine solche ist individuell dem Patienten anzupassen.
Empfohlen wird eine Umstellung auf das präexistente Regime, wenn die häusliche Blutzuckereinstellung, zum Beispiel gemessen am
HbA1c, als zufriedenstellend zu werten gewesen ist und wenn keine Kontraindikationen
Ärztlicher Fortbildungsanbieter:
Krankenhaus Hietzing, 3. Medizinische Abteilung mit
­Stoffwechselerkrankungen und Nephrologie
(z. B. Niereninsuffizienz) gegen das Fortführen
der ursprünglichen Medikation bestehen.
Bei Patienten, bei denen eine Umstellung/Neueinstellung der antidiabetischen Therapie notwendig ist, ist vor Entlassung die weitere Therapiestrategie mit dem Patienten, den Angehörigen und dem weiterbetreuenden Hausarzt
unbedingt abzusprechen, um spätere Komplikationen im Rahmen des häuslichen Blutzuckermanagements zu vermeiden.
Zusammenfassung
Hyperglykämien im Krankenhaus sind häufig
und mit einem prognostisch ungünstigen Outcome assoziiert. Die Blutzuckerzielbereiche
richten sich nach Schwere der Erkrankung sowie Konstitution und Prognose des Patienten.
Im Rahmen von Akuterkrankungen empfiehlt
sich das transiente Absetzen von oralen Antidiabetika und wenn notwendig die Einleitung
einer Insulintherapie. Bevorzugte Therapiemethode ist aufgrund der guten Steuerbarkeit eine
Basis-Bolus-Insulin-Therapie. Intravenöse Insulintherapien sind bei Patienten auf Intensivstationen bevorzugt einzuleiten, bei Patienten
mit diabetischer Ketoazidose unabdingbar. Sogenannte Sliding Scales oder computerunterstützte Algorithmen können das Management
einer Insulintherapie im täglichen Routinebetrieb erleichtern. Das poststationäre Blutzuckermanagement sollte mit dem Patienten, den Angehörigen und dem betreuenden Hausarzt abgestimmt werden.
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Literatur bei den Verfassern
Lecture Board:
Assoz. Prof. Priv.-Doz. Dr. Susanne Kaser
OA Dr. Helmuth Brath
4/2016 klinik
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