UA II - Speichel Urin Nov 2016.qxd
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SPEICHEL / URIN Bitte in BLOCKSCHRIFT ausfüllen oder DRUCKEN! MVZ Labor Bavariahaus Postfach 310165 • 80102 München • [email protected] • www.lab4more.de Telefon : (089) 543217-0 • Telefax: (089) 543217-55 Krankenkasse Krankenkasse bzw. Kostenträger In Kooperation mit den Praxen Priv.Doz. Dr. med. W.P. Bieger und Med. Laboratorien Düsseldorf Name,Name, Vorname des Versicherten Vorname des Versicherten geb. am geb. am Anschrift Versicherten-Nr. Versicherten-Nr. Vertagsarzt-Nr. Vertragsarzt-Nr. VK gültig bisVK gültig bis StatusStatus Datum Datum KOSTENTRÄGER RECHNUNG AN AP-AP EINSENDERSTEMPEL EINSENDERSTEMPEL Privatpatient Privatpatient (64) (64/63) Selbstzahler/IGeL Selbstzahler (52/50) (50) Praxis Einsender (70) (70) Pat. Stationär Rechnung Rechnung mit mit MwSt MwSt Falls Leistungen Falls Leistungen nicht nicht therapeutisch therapeutisch indiziert indiziert sind! sind! Barcode- Labor Bogen 2 Kassen-Nr. Kassen-Nr. PATIENTENVEREINBARUNG Hiermit erkläre ich meine Einwilligung zu den veranlassten Untersuchungen. Die Liquidation für diese Leistungen erfolgt auf der Grundlage der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zuzüglich einer Material- und Versandkostenpauschale nach § 10 GOÄ. Die Leistungserbringung erfolgt vornehmlich durch das MVZ Labor Bavariahaus, München, aber auch durch die Medizinischen Laboratorien Düsseldorf und in seltenen Fällen von weiPatientenvereinbarung: Hiermit erkläre ich meine zudurchgeführten den veranlassten Untersuchungen. teren Speziallaboratorien. Die Einwilligung Abrechnung der Laborparameter erfolgt über Die für diese Leistungen erfolgt der den Liquidation jeweiligen Leistungserbringer oder über auf die der vonGrundlage diesem beauftragte Private Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Leistungserbringung erfolgt durch Verrechnungsstelle - für die vorgenannten Labore die dgpar GmbH, Prien. Mit der laborärztliche Praxen. Die Laborkosten zuzüglich einer MaterialWeitergabe der zur Rechnungsstellung, zum verstehen Einzug und sich Abtretung notwendigen Daten an und nach §10 GOÄ. dieseVersandkostenpauschale Abrechnungsstelle und deren Beauftragte bin ich einverstanden. Die durchgeführtengemäß labormedizinischen Leistungen erfolgt DieseAbrechnung Erklärung giltder als Benachrichtigung § 33 BDSG. jeweils über die laborärztlichen Praxen oder über die verschiedene von diesen beauftragte Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass meine Krankenkasse Leistungen nicht Privatärztliche Verrechnungsstelle Medita West. Mit der Weitergabe der zur oder nur teilweise übernehmen kann; in diesen Fall verpflichte ich mich dennoch, Rechnungsstellung, zum Einzug und zur Abtretung notwendigen Daten an den Gesamtbetrag auszugleichen. diese Abrechnungsstelle bin ich einverstanden. Datum: ________________ ________________ Datum: Unterschrift Patient/in: _______________________________ Unterschrift Patient/in: _________________________________ Unterschrift liegt in der Praxis vor Tel.Nr. Patient: ______________ A OHNE UNTERSCHRIFT KÖNNEN NICHT BEARBEITET WERDEN Erstuntersuchung Diagnose/Wichtige Diagnose/Wichtige Angaben Angaben Abnahmedatum ..................... bei Hormonuntersuchungen unbedingt angeben Kontrolle Ohne Befundinterpretation ...... Durchschn. Zykluslänge Medikamente Ja Weiblich Mat.-Nachreichung zum folg. Auftrag : ...................................................... ...... Zyklustag* Uhrzeit ...................... Männlich Zusätzliche Zusätzliche Untersuchungen Untersuchungen Größe ................ (cm) 171 Gewicht ................ (kg) 172 Bitte unten angeben bei Medikamente /Hormone usw Bei Kontrolluntersuchungen Medikamente/Hormone (oral/dermal)/Aminosäuren/Nahrungsergänzungsmittel SYMPTOMATIK: (bei Kontrolle!) Verbesserung ........................................................................................................................................................ Post-/Menopause Nein Welche Präparate nehmen Sie regelmäßig ein? Pat.Nr (LABOR) ...... Schwangerschaftswoche 176 177 180 87 * 1. Zyklustag - 1.Tag der Periode Östrogene u. Progesteron am besten 22. -23. Zyklustag Verschlechterung Gleichgeblieben ........................................................................................................................................................ BEMERKUNGEN:.......................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ...................................................................................................................................... PERSÖNLICHE ANGABEN Bitte markieren Sie alle Beschwerden nach Schweregrad - 1. leicht/selten LIFESTYLE 1 2 3 Raucher Ausdauersport Kraftsport 2. mittel/moderat HORMONELLE DYSBALANCE 1 2 3 PMS DARM 1 2 3. stark/regelmäßig 3 Reizdarm Zyklusstörungen, welche? Verstopfung (Obstipation) Durchfall (Diarrhoe) ............................................................... Vegetarier NEUROSTRESS Stressbelastung Burn-Out Müdigkeit / Fatigue Antriebslosigkeit /Motivationsverlust Schlafstörungen Ängste Panikattacken Depression Depressive Verstimmungen Psychosen Nervosität ADS/ADHS Kopfschmerzen Migräne Konzentrations-/Gedächtnisstörungen Übergewicht / Adipositas Heißhunger Reizdarmsyndrom Meteorismus/Blähungen ............................................................... schmerzhafte Periode Myom PCO (Polycystische Ovarien) Endometriose Entfernung der Gebärmutter Entfernung der Eierstöcke Menopauseprobleme Hitzewallungen Nächtliches Schwitzen Ödeme Trockene Haut Haarausfall Vermehrte Behaarung Akne Libidoverlust Schilddrüsenüberfunktion Schilddrüsenunterfunktion Intoleranzen Fruktose Laktose Glutenunverträglichkeit STOFFWECHSEL / HERZ-KREISLAUF Bluthochdruck Arteriosklerose Herzinfarkt Schlaganfall Übergewicht / Adipositas Diabetes Typ I Diabetes Typ II Fettstoffwechselstörungen Metabolisches Syndrom BEWEGUNGSAPPARAT HWS-Syndrom ANDERE ERKRANKUNGEN IMMUNSYSTEM ................................................................................... Fibromyalgie häufige Infekte MCS/CFS chronische Infektionen ................................................................................... Tinnitus Herpes ................................................................................... Restless Legs Syndrom Wundheilungsstörungen M. Parkinson Autoimmunerkrankungen ................................................................................... UNTERSUCHUNGEN NEUROSTRESS Spezialprofile NEUROSTRESS TESTKIT NEUROSTRESS Profil 2.MU Nor-/Adrenalin, Dopamin, Serotonin, Glutamat, GABA, Cortisol ,M,A), DHEA ,A) 3SPweiß ( 4583 ( 3SPweiß Cortisol ,M,A), DHEA ,A), Nor-/Adrenalin, Dopamin, Serotonin, GABA, Glutamat, Histamin 2 x 2.MU NEUROSTRESS basis 2.MU Nor-/Adrenalin, Dopamin, Serotonin, Cortisol ,M,A), DHEA ,A) 3SPweiß ( 992 2.MU 2SPweiß Serotonin, Cortisol und 1NaF 3490 (,A) TESTKIT Neurotransmitter I 2.MU z.B. Therapiekontrolle Nor-/Adrenalin, Dopamin, Serotonin Neurotransmitter II 2.MU z.B. Therapiekontrolle Nor-/Adrenalin, Dopamin, Serotonin, Glutamat, GABA 4517 1 Urinröhrchen mit zweitem Morgenurin Cortisol Adrenaler Stressindex 4SPweiß Cortisol 4664 (,M,A,N), DHEA (,A) Neurohormon-Profil 2.MU Nor-/Adrenalin, Dopamin, Serotonin, GABA, Glutamat Cortisol ,M,A), DHEA ,A), Östradiol , Progesteron , Testosteron 1SProt ( ( 4667 ( ( 3 Speichelproben (Röhrchen mit weißem Deckel) 0/4/12 Std nach dem Aufstehen,1 Speichelprobe (Röhrchen mit rotem Deckel): sofort nach dem Aufstehen (3x innerhalb einer Stunde in das Röhrchen Speichel sammeln), 1 Urinröhrchen mit zweitem Morgenurin TESTKIT Tryptophan Metabolismus 2.MU, 2S NEU Serotonin (2.MU), Tryptophan, Kynurenin, Tryptophan:Kynurenin Ratio, 5HIES ADS/ADHS plus Cortisol ,A), Nor-/Adrenalin, Dopamin, Serotonin, GABA, Glutamat, Gliadomorphin, Casomorphin, Vit. B6 (E), Magnesium(NH), Zink(NH), Kryptopyrrol Neurotransmitter Metabolismus 2 x 2.MU NEU Serotonin, Dopamin, Noradrenalin, Adrenalin, 5HIES, DOPAC, Vanillinmandelsäure (VMS) Cortisol ,M,A), DHEA ,A), Nor-/Adrenalin, Dopamin, Serotonin, GABA, Glutamat 2.MU Katecholaminstoffwechsel Nor-/Adrenalin, Dopamin 1844 1 Urinröhrchen mit zweitem Morgenurin MCS I /FIBROMYALGIE 3SPweiß Cortisol ,M,A), DHEA ,A), Nor-/Adrenalin, Dopamin, Serotonin, GABA, Taurin, Glycin 2 x 2.MU DOPAC (Dihydroxy-Phenylacetat) » Dopamin-Metabolit 3420 1 Urinröhrchen mit zweitem Morgenurin DEPRESSIONEN Cortisol ,M,A), DHEA ,A), Nor-/Adrenalin, Dopamin, Serotonin, GABA, Glutamat, Glycin 2 x 2.MU HVM (Homovanillinmandelsäure) SCHLAFSTÖRUNGEN 5SPweiß Cortisol ,M,A,N), Melatonin Serotonin, GABA, Glutamat, Glycin 4923 5-HIES (5-Hydroxy-Indolessigsäure) » Serotonin-Metabolit Melatonin Melatonin nächtliche Gesamtproduktion Melatonin 2 Uhr) » Zeitpunkt der höchsten Melatonin-Produktion 935 936 Andere Neurotransmitter und Aminosäuren GABA (Gamma-Aminobuttersäure) 2139 2646 Histamin » biogenes Amin, Neurotransmitter 2653 Taurin 2852 Östradiol, Progesteron, Testosteron, DHEA, Cortisol ,A) Zyklustag: ............ * 1SProt 2 Speichelproben (Röhrchen mit weißem Deckel) 0/12 Std nach dem Aufstehen, 1 Speichelprobe (Röhrchen mit rotem Deckel): ab 0,5 Std nach dem Aufstehen (3x innerhalb einer Stunde in dem Röhrchen Speichel sammeln) TESTKIT HORMONPROFIL MANN 2SPweiß 1SProt Östradiol, Testosteron, DHEA, Cortisol TESTKIT MENOPAUSE BASIS 1SProt Progesteron, Östradiol Glycin 2693 » Aminosäure und dämpfender Neurotransmitter 1 Urinröhrchen mit zweitem Morgenurin ( (,A) 4513 Citrullin 2330 Methylmalonsäure (B12 Stoffwechsel) 1492 Cystathionin (B6 Stoffwechsel) 1257 1 Urinröhrchen mit dem ersten Morgenurin * Spezial Entgiftung DETOX Plus 1773 » funktionelle Analyse der Detoxifikationsphase I und II über die Abbauwege von Coffein und Paracetamol morgens nach einer Tasse Kaffee/ 2 Tassen Tee nach 5 h 1 Spezial-Urinröhrchen “Koffeinmetaboliten” mit Urin füllen, am Abend 400 mg Paracetamol einnehmen und 10 Std lang Urin sammeln und das “Paracetamol”-Röhrchen befüllen. 2U 1U Chelat-Detox-Test 3574 Chelat-Detox-Test klein 3575 (nach EDTA/DMSA) Hg, Cd, As, Cu, Pb, Al) SPweiß Infektion EBV Viruslast NEU 2308 Profil Herpes-Virus-Reaktivierung 4527 Schleimhaut-Immunität sekretorisches IgA 1617 HSV1, HSV2, HHV6, CMV, VZV, EBV SPweiß 1 Speichelprobe (Röhrchen mit weißem Deckel) B 4514 Früh 2 Speichelproben (Röhrchen mit weißem Deckel) 0/12 Std nach dem Aufstehen, 1 Speichelprobe (Röhrchen mit rotem Deckel): ab 0,5 Std nach dem Aufstehen (3x innerhalb einer Stunde in dem Röhrchen Speichel sammeln) ( Mittag Abend Nacht 4662 1 Speichelprobe (Röhrchen mit rotem Deckel): ab sofort nach dem Aufstehen (3x innerhalb einer Stunde in dem Röhrchen Speichel sammeln) TESTKIT MENOPAUSE PROFIL 1SPweiß Östradiol, Östron, Testosteron, Progesteron, DHEA, Cortisol , Serotonin 1SProt 2.MU ( 4885 ( 1 Speichelproben (Röhrchen mit weißem Deckel) sofort nach dem Aufstehen, 1 Speichelprobe (Röhrchen mit rotem Deckel): ab 0,5 Std nach dem Aufstehen (3x innerhalb einer Stunde in dem Röhrchen Speichel sammeln), 1 Urinröhrchen mit zweitem Morgenurin 176 E2 - Östradiol ( 910 E1 - Östron ( 912 1 Speichelprobe (Röhrchen mit rotem Deckel) 1SP 1SP E3 - Östriol ( 913 Progesteron ( 915 1 Speichelprobe (Röhrchen mit rotem Deckel) 1SP 1 Speichelprobe (Röhrchen mit rotem Deckel) ( N Urinproben 1.MU !"#$#%& 2.MU ') *+ !"#$#% ,+Stabilisatorkügelchen) 24hU NATIV 2U 1 Speichelprobe (Röhrchen mit rotem Deckel): ab 0,5 Std nach dem Aufstehen (3x innerhalb einer Stunde in dem Röhrchen Speichel sammeln) aus einer Speichelprobe können maximal drei Hormonanalysen gemacht werden! 1SP Allgemeine Information zu Abnahmezeiten Speichelproben peichelröhrchen mindestens bis Markierung „3” füllen SP weiß Röhrchen weißer Deckel SProt Röhrchen roter Deckel (innerhalb einer Stunde 1 Speichelprobe (Röhrchen mit rotem Deckel) 1 Urinröhrchen mit zweitem Morgenurin 2.MU Histamin-Intoleranz Ratio Methyhistamin/Histamin 3735 Mitochondriopathie / Vit. B12 Mangel Citrullin, Methylmalonsäure 2330,1492 1 Speichelprobe (Röhrchen mit weißem Deckel) Zyklustag: ............ * Glutamat 1 Urinröhrchen mit zweitem Morgenurin 2.MU 1.MU SP Einzelparameter Hormone 1 Urinröhrchen mit zweitem Morgenurin 2.MU ( , HORMONPROFIL FRAU 1 Urinröhrchen mit zweitem Morgenurin 2.MU 5260,5262 1 Urinröhrchen mit dem ersten Morgenurin 4658 2SPweiß 941 4 Speichelproben (Röhrchen mit weißem Deckel) 0,5 Std, 12 und 16 Std nach dem Aufstehen und um 2 Uhr nachts 2.MU Milch/Glutenunverträglichkeit Gliadomorphin, Casomorphin » Opioide Peptide im Urin (vor/nach EDTA/DMSA) Hg, Cd, As, Cu, Pb, Al) TESTKIT 1 Speichelprobe (Röhrchen mit weißem Deckel) um 2 Uhr nachts Melatoninprofil (,A,N,2 Uhr) 1422 1 Spezial-Urinröhrchen mit dem ersten Morgenurin 1 Urinröhrchen mit zweitem Morgenurin 1.MU 5 Speichelproben (Röhrchen mit weißem Deckel): 0/4/12/16 Std nach dem Aufstehen und 2 Uhr nachts, 2 Urinröhrchen mit zweitem Morgenurin 2935 1 Urinröhrchen mit dem ersten Morgenurin 4SPweiß ( 2937 1 Urinröhrchen mit dem ersten Morgenurin 1 Urinröhrchen mit zweitem Morgenurin 2.MU 4519 ( TESTKIT 1 Urinröhrchen mit zweitem Morgenurin 1SPweiß 1.MU 2.MU 3 Speichelproben (Röhrchen mit weißem Deckel): 0/4/12 Std nach dem Aufstehen, 2 Urinröhrchen mit zweitem Morgenurin 3144 1 Urinröhrchen mit zweitem Morgenurin 1.MU ( Östrogenmetaboliten E2:E16-Quotient Kryptopyrrolurie / KPU Kryptopyrrol 1 Urinröhrchen mit dem ersten Morgenurin 2712 ( 3SPweiß 1 Urinröhrchen mit zweitem Morgenurin 2.MU ( TESTKIT 2893 VMS (Vanillinmandelsäure) » Noradrenalin-/ Adrenalin-Metabolit Serotoninstoffwechel Serotonin Spezial 3 Speichelproben (Röhrchen mit weißem Deckel): 0/4/12 Std nach dem Aufstehen, 2 Urinröhrchen mit zweitem Morgenurin 1 Urinröhrchen mit zweitem Morgenurin 2.MU * Spezial 4661 ( 1241 HORMONE IM SPEICHEL Einzelparameter NEUROSTRESS 2.MU ( TESTKIT 3589 2 Urinröhrchen mit zweitem Morgenurin 2.MU 1.MU 1 Urinröhrchen mit zweitem Morgenurin, 1 Urinröhrchen mit dem ersten Morgenurin. 1 Spezial-Urinröhrchen mit dem ersten Morgenurin zusätzlich Blutabnahme: ein EDTA-, ein Natriumheparin-Röhrchen. 2 Speichelproben (Röhrchen mit weißem Deckel): 0 +12 Std nach dem Aufstehen CFS I (Chronisches Müdigkeitssyndrom) variabel weitere Urinuntersuchungen 1.MU NEU 3SPweiß Cortisol im Speichel ml, 10 ml davon in Urin-Röhrchen (gelb) abfüllen und einsenden 4590 ( TESTKIT 2 x 2.MU TESTKIT 2.MU NATIV 4589 ( 2.MU 3588 1 Urinröhrchen mit zweitem Morgenurin 2.MU 3 Speichelproben (Röhrchen mit weißem Deckel): 0/4/12 Std nach dem Aufstehen, 2 Urinröhrchen mit zweitem Morgenurin zusätzlich Blutabnahme: ein Natriumfluoridröhrchen, 1 Serum nüchtern (8.00 Uhr) TESTKIT 1E, 1NH Spezial* 2SPweiß 3020 Cortisol im 24h Urin 24h Gesamtsammelmenge ............... 24hU 1 Urinröhrchen mit zweitem Morgenurin, 2 Speichelproben (Röhrchen mit weißem Deckel): 0 +12 Std nach dem Aufstehen 1.MU 925 DHEA ( 1x Speichelprobe (Röhrchen mit weißen Deckel): ......... Uhr (Uhrzeit eintragen) 3 Speichelproben (Röhrchen mit weißem Deckel): 0/4/12 Std nach dem Aufstehen, 1 Urinröhrchen mit zweitem Morgenurin TESTKIT ( 1SPweiß 4544 ( Cortisol ,A), Nor-/Adrenalin, Dopamin, Serotonin, GABA, Glutamat 4 Speichelproben (Röhrchen mit weißem Deckel): 0/4/12/ 16 Std nach dem Aufstehen 3SPweiß ( ADS/ADHS 4663 (,M,A,N) 4 Speichelproben (Röhrchen mit weißem Deckel): 0/4/12/ 16 Std nach dem Aufstehen TESTKIT ADIPOSITAS plus 2.MU 2SPweiß TESTKIT Cortisoltagesprofil 1SPweiß 1 Speichelprobe (Röhrchen mit weißen Deckel) sofort nach dem Aufstehen TESTKIT 4516 1 Urinröhrchen mit zweitem Morgenurin 4SPweiß ( Cortisol ,M,A), DHEA ,A), 2 x 2.MU Nor-/Adrenalin, Dopamin, Serotonin, GABA, Glutamat, 1Snü (8Uhr) Histamin,Leptin, nBz, Insulin, CRPs, Adiponectin 2 Speichelproben (Röhrchen mit weißen Deckel: 0/12 Std nach dem Aufstehen, 1 Urinröhrchen mit zweitem Morgenurin TESTKIT TESTKIT 3SPweiß 3 Speichelproben (Röhrchen mit weißem Deckel): 0/ 4/ 12 Std nach dem Aufstehen, 1 Urinröhrchen mit zweitem Morgenurin Stress-Check 4543 3 Speichelproben (Röhrchen mit weißem Deckel): 0/ 4/ 12 Std nach dem Aufstehen, 2 Urinröhrchen mit zweitem Morgenurin ( TESTKIT ( Testosteron ( 1 Speichelprobe (Röhrchen mit rotem Deckel) ADIPOSITAS 3 Speichelproben (Röhrchen mit weißem Deckel): 0/4/12 Std nach dem Aufstehen, 1 Urinröhrchen mit zweitem Morgenurin TESTKIT 1SP TESTKIT 1U Blutröhrchen E Snü NH gesammelter Speichel) 0 - max 30 min nach dem Aufstehen 4h nach dem Aufstehen 12h nach dem Aufstehen 16h nach dem Aufstehen 2 Uhr nachts erster Morgenurin, nach dem Aufstehen zweiter Morgenurin (ersten Morgenurin nach dem Aufstehen verwerfen, richtig ist die nächste Urinabgabe) 24 Stunden Urin sammeln, dann mitgeliefertes Röhrchen befüllen, Uringesamtmenge angeben 1x Urin1 vor Infusion 1x Urin2 nach Infusion deutlich Beschriften 1x Urin2 nach Infusion EDTA Serum nüchtern Natrium-Heparin NaF Natrium-Fluorid Spezielle Materialien Spezial Spezialset anfordern * Testdurchführung separat beschrieben Stand Nov 2016