ED und internistische Erkrankungen

Erektionsstörungen als Symptom
internistischer Erkrankungen
Dr. Mathias Beyer
Praxis für Endokrinologie
Nürnberg
©Praxis für Endokrinologie Nürnberg 2008, www.hormone-nbg.de
Androgene
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Dopamin, Oxytocin
Exzitatorische Aminosäuren
ACTH, Apomorphin
NO
Limbisches System /
Libido
Lokale Erektionskontrolle
GABA
Opioide
sexuelle Stimulation
Paraventrikulärer
Nukleus
Hypothalamus
Hippocampus
Nervenimpuls
NO
Spinalnerven
Mediales präoptisches Areal
Supra-optischer
Nukleus
Medulla oblongata
GTP
Lokale
Erektionskontrolle
Thorakales
Erektionszentrum
Guanylatzyklase
cGMP
GMP
Relaxation
Vermehrter
Bluteinstrom
PDE 5
Sakrales
Erektionszentrum
Erektion
Rückbildung der Erektion
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Anderson, Pharm Rev 2001;53:418
Nieschlag & Behre, Andrologie 2te Auflage; 211
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Physiologie der Erektion
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modifiziert nach: Krane RJ et al. N Engl J Med 321: 1648-1659 (1989)
Physiologie der Erektion
Erschlaffter Zustand
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Vorraussetzungen für eine Erektion
Versteifter Zustand
• Nervenversorgung (zentral und lokal)
• Gewebebeschaffenheit (glatte Muskulatur,
Bindegewebsanteile)
• Hormone (Testosteron u. a.)
• Lokale Durchblutung (Helixarterien,
Rankenarteriolen)
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Ans Nürnberg 2008, www.hormone-nbg.de
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Differenzierung Organisch / Psychogen
Anzeichen für organische Ätiologie
Anzeichen für psychische Ätiologie
•
Langsame Entwicklung
•
Entwicklung nach Verletzung
oder Operation
•
Beziehungsprobleme
•
Keine morgendlichen
Erektionen
•
Normale morgendliche
•
Alter > 60 Jahre
•
Jüngere Patienten
•
Orgasmusfähigkeit und
Ejakulation oft erhalten
•
Orgasmusfähigkeit und
ED-Risikofaktoren
vorhanden
•
•
•
Plötzliches Auftreten ohne
erkennbare Ursache
Erektionen
Ursachen der organisch bedingten
erektilen Dysfunktion
Hormonelle
Störungen
Medikamente
6%
8%
Erkrankung
Blutgefäße
Drogen
7%
33%
RückenmarkVerletzungen /
Erkrankungen
11%
Ejakulation oft gestört
Keine Risikofaktoren
Modifiziert nach Hengefeld 1991
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Radik. Tumor
OP
Beckenbereich
Diabetes mellitus
25%
10%
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Stief et. al, Zeitgemäße Therapie der erektilen Dysfunktion, Springer Verlag 2002
Vorraussetzungen für eine Erektion
Neurologische Schädigungen
• Nervenversorgung (zentral und lokal)
• Gewebebeschaffenheit (glatte Muskulatur,
Bindegewebsanteile)
• Hormone (Testosteron u. a.)
• Lokale Durchblutung (Helixarterien,
Rankenarteriolen)
• Verletzungen, Operationen
• Polyneuropathie durch
– Diabetes mellitus
– Nichtdiabetische Arterioskleroseformen
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• Nervenversorgung (zentral und lokal)
• Gewebebeschaffenheit (glatte Muskulatur,
Bindegewebsanteile)
• Hormone (Testosteron u. a.)
• Lokale Durchblutung (Helixarterien,
Rankenarteriolen)
Gewebezusammensetzung des Penis
Mit zunehmendem Alter weniger glatte Muskulatur
und mehr Kollagen
60
% glatter Muskulatur
Vorraussetzungen für eine Erektion
50
40
30
20
10
20
40
60
80
Alter (Jahre)
Wespes E et al. 1998.
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Einfluss des Sauerstoffpartialdrucks
auf die Gewebszusammensetzung
hoher pO2
hohe
Syntheserate
von PG-E1
Kollagenabbau
• Hoher pO2 nur während
der Erektion
• Im flacciden Zustand
erniedrigter pO2
• Je weniger Erektionen,
desto mehr Kollagen
Kollagenaufbau
niedriger
pO2
hohe
Sytheserate
von TGF-β
β1
Bondil et al. Eur Urol. 1992.
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Vorraussetzungen für eine Erektion
• Nervenversorgung (zentral und lokal)
• Gewebebeschaffenheit (glatte Muskulatur,
Bindegewebsanteile)
• Hormone (Testosteron u. a.)
• Lokale Durchblutung (Helixarterien,
Rankenarteriolen)
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Moreland et al. Int J Impot Res 1998
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4
Testosteron …
•
•
•
•
stimuliert die Libido
verhindert die Bildung von Bindegewebe im Penis
fördert die Bildung von glatter Muskulatur im Penis
fördert die Bildung von NO
Penis einer kastrierten Ratte
+
_
Penis einer kastrierten Ratte
mit Testosteron behandelt
Kalorienzufuhr
Nur Bindegewebe
Kalorienverbrauch
Viel glatte Muskulatur
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Shabsigh RW. Urology 1997
Shabsigh R. Int J Impot Res 2003 (Suppl 4):S9–13
Testosteron bei Europäischen Männern
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Abhängigkeit des (freien) T vom BMI
• European Male Aging Study
• 3200 Männer von 40 – 79 Jahren
• Einteilung in Altersgruppen
• Aufteilung nach BMI (und anderen
Risikofaktoren)
• Messung von Testosteron, SHBG, LH
• Berechnung des freien Testosterons nach
Gesamt-T, SHBG- und Albuminbindung
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Wu et al, JCEM 2008 July;93(7):2737-45
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Wu et al, JCEM 2008 July;93(7):2737-45
5
• Prolaktin (nach Literaturangaben bei 2 – 8 % der ED-Patienten, z.B.
Andrologia. 2008 Aug;40(4):240-4)
• Wachstumshormon
• Schilddrüsenhormone
• usw.
Schilddrüsenfunktionsstörungen
Häufigkeit
Übrige Hormone als ED-Ursache
100%
80%
60%
schwere ED
leichte u. mittlere ED
40%
keine Beschwerden
20%
0%
Kontrollen
SD-Funktionsstörung
n jeweils= 71, Einteilung der ED nach IIEF5
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Vorraussetzungen für eine Erektion
• Nervenversorgung (zentral und lokal)
• Gewebebeschaffenheit (glatte Muskulatur,
Bindegewebsanteile)
• Hormone (Testosteron u. a.)
• Lokale Durchblutung (Helixarterien,
Rankenarteriolen)
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Krassas et al, JCEM 2008 May;93(5):1815-9
Durchblutungsstörungen durch …
• Diabetes mellitus / Hyperinsulinismus
(Hyperglykämie vermindert zusätzlich noch die NOProduktion)
• Fettstoffwechselstörungen, Adipositas
• Hypertonie
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Arterien und Arteriolen im Durchmesser
Entwicklung einer Atherosklerose
Eine Atherosklerose macht sich an kleinen Gefäßen oft
früher klinisch bemerkbar
©Praxis für Endokrinologie Nürnberg 2008, www.hormone-nbg.de
©Praxis für Endokrinologie Nürnberg 2008, www.hormone-nbg.de
Besonderheit der Penis-Arteriolen
Wien 2005: 2561 Probanden
• Helix- oder Rankenarterien
• Höhere Anforderung an Elastizität
und Flexibilität als bei reinen
Versorgungs- oder Zuleitungsgefäßen
• Dadurch möglicherweise
frühere Insuffizienz-Zeichen
als bei anderen Organen
• Risiken für
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– Herzinfarkt und
– Schlaganfall
• nach Algorithmen des Framingham-Risikoprofils
(Alter, Blutdruck, Gewicht, Rauchverhalten etc.)
• ED-Graduierung nach dem IIEF 5-Fragebogen
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Ponholzer et al, Eur Urol. 2005 Sep;48(3):512-8;
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ED-Prävalenz in der Gruppe mit hohem
KHK-Risiko [%]
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Ponholzer et al, Eur Urol. 2005 Sep;48(3):512-8;
Steigerung des Infarktrisikos bei
zunehmendem Grad der ED
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Ponholzer et al, Eur Urol. 2005 Sep;48(3):512-8;
ED-Prävalenz in der Gruppe mit hohem
Schlaganfall-Risiko [%]
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Ponholzer et al, Eur Urol. 2005 Sep;48(3):512-8;
Steigerung des Schlaganfallrisikos bei
zunehmendem Grad der ED
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Ponholzer et al, Eur Urol. 2005 Sep;48(3):512-8;
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Erektile Dysfunktion bei manifesten
internistischen Erkrankungen
Erkrankung
Diabetes Mellitus
Bluthochdruck
Prävalenz (%)
Alter < 60
32-60%
Alter > 60
60-78%
unbehandelt
25-44%
behandelt
bis 58%
Multiple Sklerose
bis 71%
Niereninsuffizienz
bis 40%
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Fazit:
• Ein großer Anteil der Männer, die wegen einer
ED beim Hausarzt oder Urologen vorstellig
werden, hat eine zugrunde liegende
Allgemeinerkrankung, insbesondere in Bezug
auf erhöhte Gefäßrisiken
• Eine ED geht nach entsprechenden Studien
einem „Gefäßereignis“ im Mittel um 3 – 5 Jahre
voraus
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Wichtig:
• Die ED macht sich oft viel früher klinisch
bemerkbar als eine KHK, eine Claudicatio, eine
Hypertonie, Fettstoffwechselstörung oder ein
Diabetes mellitus
• Nach wie vor geht Mann
erst zum Arzt, wenn der
Schuh drückt, das Herz
schmerzt oder eine ED
lästig wird
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Arzt-Patienten-Gespräch als Chance
für den Patienten
• Der ED-Spezialist oder –Ansprechpartner ist oft
der seit Jahren erste Arzt, den „Mann“ sieht.
Deswegen:
• Nicht nur bei allgemeinen Untersuchungen nach
ED fragen, sondern auch
• bei Vorliegen einer ED an
Grunderkrankungen denken
und entsprechend diagnostizieren
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Strategie zur Identifikation von Risikopatienten, die via ED vorstellig werden
•
•
•
•
Anamnese: Beschwerden, Medikation
Körperlich: Verhältnis von Bauch- zu Hüftumfang,
Blutdruck, ggf. EKG, Ergometrie
Labor: Lipide, BZ (evtl. OGTT), TSH, Kreatinin
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Therapie der Begleiterkrankungen:
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• Behandlung der erektilen Dysfunktion
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vorwiegend symptomatisch
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– übliche Praxis:
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• Behandlung der erektilen Dysfunktion
vorwiegend symptomatisch
• Übliche Praxis:
– Behandlung mit PDE 5-Hemmern
– bei fehlendem Erfolg weitere urologische
Diagnostik
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Therapie:
e
denk
Therapie:
• Nach den gängigen Empfehlungen und
„Konsensmeinungen“ zunächst vorwiegend
Lebensstiländerungen
– Bewegung
– Ernährung
– Suchtverhalten
• Bei auffälligen Befunden entsprechende
Therapie (SD-Funktion, Blutdruck- und
Diabeteseinstellung)
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Verbesserung der ED durch
Behandlung des Diabetes mellitus
Nebenschauplatz
• Der in den erektionsfähigen
Gesundheitszustand verbrachte Patient wird
nicht nur Geschlechtsverkehr haben, sondern
• er wird auch zunächst seine Risiken behalten
(Hochdruck, Gefäßprobleme usw.)
Khatana et al. Int J Impot Res 2008
Ist Sex für KHK-Patienten
gefährlich?
•
•
•
•
•
Geschlechtsverkehr ist keine
außergewöhnliche Belastung.
Wenn möglich haben auch KHK-Patienten
Geschlechtsverkehr.
Geschlechtsverkehr ist anderen AlltagsBelastungen vergleichbar.
Myokardinfarkt oder plötzlicher Herztod sind
beim Geschlechtsverkehr sehr selten.
Dennoch vor Verschreibung von PDE5Hemmern Belastbarkeit prüfen.
©Praxis für Endokrinologie Nürnberg 2008, www.hormone-nbg.de Jackson G Am J Cardiol 86 (Suppl): 35F-37F (2000)
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Mittlere Herzfrequenz während des
Treppensteigens und sexueller Aktivität
Treppen steigen (gesunde Probanden)
sexuelle Aktivität (gesunde Probanden)
Herzfrequenz
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Treppen steigen (Patienten mit KHK)
sexuelle Aktivität (Patienten mit KHK)
130
120
110
100
90
80
70
60
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Larson JL et al. Heart & Lung 9: 1025-1030 (1980)
11
Coitaler Tod ist selten, häufiger bei…
•
•
•
•
Männern als bei Frauen
bei außerehelichem Verkehr
mit jüngerer Partnerin
in ungewohnter Umgebung …
350 v. Chr.
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Ueno M. Jpn J Leg Med 17: 333-340 (1963);
Parzeller M et al. Z Kardiol 88: 44-48 (1999)
The New Yorker 1-12-1943
Vielen Dank für Ihre Geduld …
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