Hepatitis B - MTA-Schule Osnabrück
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zertifizierte fortbildung cme spezial Nr. 31 Chronische Hepatitis von B Diagnose Hepatitis B und C Erhöhte GPT-Werte und Risikogruppen beachten Arteria Photography, Dr. Eberhardt Hepatitis B rechtzeitig diagnostizieren Von Claus Niederau Die chronische Hepatitis B kann zur Leberzirrhose und zum hepatozellulären Karzinom führen. Moderne Therapieoptionen sind heute in der Lage, diese Entwicklungen zu hemmen. Darüber hinaus lässt sich so auch die Ansteckungsgefahr für Partner, Familie und Umgebung des Betroffenen reduzieren. Entscheidend ist, überhaupt an das Vorliegen einer chronischen Virushepatitis zu denken – insbesondere bei erhöhten Leberwerten, bei Herkunft aus einem Hochendemieland und bei Zugehörigkeit zu einer der Risikogruppen. _ Das Hepatitis-B-Virus (HBV) ist ein hepatotropes DNA-Virus. Etwa 40% der Weltbevölkerung weisen Antikörper gegen HBVCore-Antigen (Anti-HBc) als Merkmal einer durchgemachten Infektion auf. Viele chronisch HBV-Infizierte leiden an einer Leber­ erkrankung, die zu Leberzirrhose und hepatozellulärem Karzinom (HCC) führen kann. 15–30% der Patienten mit chronischer Hepatitis B versterben daran [1, 2]. Etwa drei Viertel aller HCC-Fälle sind HBV-bedingt. Die meisten Neuinfektionen von Hepatitis B bei Erwachsenen heilen aus, 5–10% werden chronisch, während perinatale oder frühkindlich erworbene Infektionen häufig persis­tieren. Der fulminante Verlauf einer akuten Hepatitis B ist selten (< 1%). Die akute Infektion geht bei Erwachsenen/Jugendlichen oft mit hohen Transaminasen, Krankheitsgefühl und teilweise mit Ikterus einher. Bei Kindern verläuft die akute Hepatitis dagegen weniger auffällig. Eine länger als sechs Monate bestehende HBV-Infektion gilt als chronisch. Die chronische Infektion kann symptomatisch, asymptomatisch oder in Schüben verlaufen. Liegt ˚ Die Entwicklung einer Leberzirrhose auf dem Boden einer chronischen Hepatitis kann asymptomatisch verlaufen. eine deutliche Erhöhung von GPT und HBVDNA vor, findet man in der Leber oft Entzündung und Fibrose. Die Höhe der HBV-DNA ist der wichtigste Faktor für die Progression zur Zirrhose und zum HCC. Inzidenz und Prävalenz der chronischen Hepatitis B 5–7% der Weltbevölkerung haben eine chronische HBV-Infektion, wobei die Häufigkeit selbst in Eu­ropa unterschiedlich ist: In Nordeuropa sind < 0,1% der Bevölkerung betroffen, in Ost- und Südeuropa bis zu 8% [3–4]. In Deutschland rechnet man damit, dass bei 6–8% der Bevölkerung eine HBV-Infektion abgelaufen ist und 0,4–0,7% HBsAg-positiv sind [4, 5]. Insgesamt rechnet man in Deutschland mit 500 000–600 000 HBsAg-positiven Personen. Übertragungswege und Risikogruppen HBV wird perkutan oder durch Schleimhautkontakt mit infektiösem Blut oder Körperflüssigkeiten übertragen. Das Virus kann im Blut eine hohe Konzentration von 1011 Viren/ml Zum Inhalt ÿ H epatitis B rechtzeitig diagnostizieren Seite 1 ÿ F ragen zur Zertifizierung Seite 6 ÿ P raxiswissen Diagnostik: Hepatitis B – eine unterschätzte Gefahr Seite 7 mmw beilage_cme spezial – mmw beilage beilage herz ÿ Bei perinataler Infektion entwickeln 90% der Kinder eine chronische Infektion. ÿ Im Gesundheitswesen ist die Zahl der berufsbedingten HBV-Infektionen in den letzten Jahren zurückgegangen. ÿ Bei etwa 30% bleibt der Übertragungsweg unklar. – Tabelle 1 erreichen, sodass bereits kleine Mengen infektiös sein können. HBV ist zudem in Speichel, Tränenflüssigkeit, Sperma, Vaginalsekret und Menstrualblut nachgewiesen worden, wenngleich in geringeren Konzentrationen als im Blut [6, 7]. Übertragung auf Personen im gleichen Haushalt. Es ist gut dokumentiert, dass HBV- Übertragung durch Blut und Blutprodukte. Die HBV-Übertragung über Blutpro- Infektionen bei Mitarbeitern im Gesundheitswesen. Selbst in Entwicklungsländern dukte ist durch das Screening der Blutspender und die Aufbereitung der Blutprodukte in industrialisierten Staaten heute nahezu eliminiert; das Risiko wird auf 1:250 000–1:500 000 geschätzt [6, 8]. Perinatale Infektion. Das Risiko der perinatalen HBV-Infektion hängt von der Höhe der HBV-DNA der Mutter ab; bei hoher Viruslast liegt das Risiko bei 70–90%, wobei dann bis zu 90% der Kinder eine chronische Infektion entwickeln [9]. In Deutschland wird seit 1994 eine Routineuntersuchung auf HBsAg bei schwangeren Frauen nach der 32. Schwangerschaftswoche empfohlen (Kasten 1). Sexuelle Übertragung. Sie gilt als der häufigste Übertragungsweg bei Hepatitis B. Das Risiko der sexuellen Übertragung hängt von der Viruslast des infizierten Partners und von den Sexualpraktiken ab. Homosexuelle Männer haben ein hohes Risiko, das mit rezeptivem Analverkehr sowie mit Zahl und Zeitraum solcher Sexualkontakte ansteigt [10]. liegt die Prävalenz im Gesundheitsdienst nicht viel höher als in der Allgemeinbevölkerung [16]. Das Infektionsrisiko steigt mit der Dauer der Beschäftigung und der Häufigkeit von Blutkontakten und Nadelstichverletzungen an [17–19]. Impf- und Hygienemaßnahmen haben die berufsbedingten HBV-Infektionen in den letzten Jahren reduziert [20]. Nosokomiale Übertragung. Eine unzureichende Hygiene führt bis heute immer wieder zu HBV-Infektionen, z.B. aufgrund unzureichend aufbereiteter Instrumente, wiederverwendeter Einmalmaterialien und Kontamination von Multi-Dose-Behältnissen [21]. HBV kann auch von einem infizierten Mitarbeiter auf Patienten übertragen werden, wobei die meisten Infektionen bei Personen mit hoher Viruslast und chirurgischer Tätigkeit dokumentiert wurden [3]. Empfehlungen geben Hinweise zu Verhaltensregeln für Mitarbeiter des Gesundheitswesens mit chronischer HBV-Infektion [23–26]. Labordiagnostik bei chronischer HBV-Infektion HBsAg (und Anti-HBc) Falls beide positiv: – HBV-DNA quantitativ – HBeAg, Anti-HBe – Falls DD von akuter und chronischer Hepatitis B schwierig: Anti-HBc-IgM – Anti-HDV Falls HBsAg isoliert positiv: – HBsAg-Bestätigungstest (Ausschluss einer falsch-positiven Reaktion) > Falls HBsAg erneut positiv: HBeAg, HBV-DNA (DD: kürzliche/okkulte HBV-Infektion); nach 2–4 Wochen: Kontrolle von Anti-HBc Falls nur Anti-HBc positiv: – Anti-HBs-Nachweis > Falls ≥ 10 IU/l: ausgeheilte Hepatitis B > Falls Anti-HBs negativ (< 10 IU/l): „Anti-HBc-only“-Status (meist ohne Krankheitswert; nur bei Symptomen oder zur Frage der Infek­tiosität: Bestimmung der HBV-DNA) mmw beilage_cme spezial Infektionen bei Personen, die über einen längeren Zeitraum in demselben Haushalt mit einer infizierten Person leben, auch ohne sexuelle Kontakte gehäuft sind [11–15]. Übertragung durch alternativ- und paramedizinische Verfahren. Ohne Beachtung von Hygienestandards stellen Tätowierung, Piercing und Ohrlochstechen ein Risiko dar. Gleiches gilt für Eigenblutinjektion, Akupunktur und Ozontherapie [27]. HBV-Träger, die verletzungsträchtige Tätigkeiten ausführen, müssen ebenso eine Infektionspräven­ tion beachten wie medizinisches Personal. Übertragung durch i.v. Drogen. In Deutschland kann man bei Drogenabhängigen in 64% Anti-HBc und in 5% HBsAg nachweisen [28, 29]. Die Impfraten sind mit 10% unbefriedigend. Strafgefangene. Zu den Risikogruppen zählen auch Strafgefangene, unter denen sich ein erheblicher Anteil von Drogenabhängigen befindet. Auch sexuelle Kontakte können hier eine Rolle spielen. Unbekannte Übertragungswege. Bei etwa 30% der HBV-Infektionen lässt sich der Übertragungsweg nicht klären und der Betroffene auch keiner Risikogruppe zuordnen [30, 31]. zertifizierte fortbildung cme spezial – Chronische Hepatitis B Labordiagnostik Die Labordiagnostik bei der akuten Hepatitis B umfasst den Nachweis von HBsAg und Anti-HBc. In der Frühphase kann die Menge an HBsAg so gering sein, dass der HBV-Nachweis nur durch die Bestimmung der HBV-DNA möglich ist. Während der akuten Hepatitis B findet man Anti-HBc-IgM oft in hoher Konzentration [37]. In niedriger Konzentration tritt Anti-HBc-IgM allerdings auch bei Schüben der chronischen Hepatitis B auf, sodass die Differenzierung der akuten von der chronischen Hepatitis B mittels AntiHBc-IgM nicht sicher ist [38]. Meistens ist diese Differenzierung aber klinisch einfach und die Bestimmung von Anti-HBc-IgM überflüssig. Zur Diagnostik der chronischen Hepatitis B gehören HBsAg, Anti-HBc, HBV-DNA und Anti-HBe/HBeAg (Tab. 1). Die Ausheilung wird am Verschwinden des HBsAg und dem Erscheinen von Anti-HBs festgemacht (HBsAg-Serokonversion) [39]. Die Bestimmung von HBeAg/Anti-HBe ist sinnvoll für die Prognose des Therapieansprechens und die Wahl der Medikamente. Der Nachweis von Anti-HBc ist ein Marker einer durchgemachten HBV-Infektion. Die quantitative Bestimmung der HBV-DNA mittels PCR ist der Standardtest zur Messung der Virämie und damit zur Abschätzung der Infektiösität und Therapieindikation [39]. Die neuen Leitlinien empfehlen zudem, eine HVD-Koinfektion mithilfe der Bestimmung von AntiHDV bei allen Patienten mit einer chronischen HBV-Infektion auszuschließen. Indikationen zur HBV-Diagnostik An Hepatitis-B-Infektion denken Die Symptomatik der chronischen Hepatitis B ist unspezifisch: Müdigkeit, Abgeschlagenheit, verminderte Leistungsfähigkeit oder Ober- – Kasten 2 Präventionsstrategien – Kasten 1 Im Jahr 1992 hat die WHO empfohlen, die HBV-Impfung als generelle Impfung im Kindesalter einzuführen [32–34]. In Deutschland emp­fiehlt die Ständige Impfkommission eine HBV-Impfung im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter. In Schuleingangsuntersuchungen hatten 73% der Kinder eine HBV-Grundimmunisierung [35]. Daneben wird eine Impfung einer Reihe von Risikogruppen empfohlen: Personen im Gesundheitsdienst, Ret- tungswesen, Reinigungspersonal etc.; Patienten mit chronischer Nierenkrankheit/Dialyse; Patienten, die häufig Blutprodukte erhalten oder denen größere chirurgische Eingriffe bevorstehen; Personen mit anderen chronischen Lebererkrankungen; HIV-Positiven; Personen, die aufgrund ihres Kontaktes mit Infizierten einem Risiko ausgesetzt sind; homosexuellen Männern, Drogenabhängigen, Prostituierten und länger einsitzenden Strafgefangenen [36]. bauchdruck können vorkommen. Die meisten Patienten mit chronischer HBV- (und HCV-)Infektion werden bei der Abklärung erhöhter Leberwerte (GPT und γ-GT) entdeckt. Ausschlaggebend in der Heptatitisdiagnostik ist die GPT, da die γ-GT bei Patienten mit chronischer Hepatitis häufig unauffällig ist. Darüber hinaus gibt es eine Reihe umschriebener Risikogruppen (Überblick in Tabelle 2); die wichtigsten werden im Folgenden beschrieben. Erhöhte Leberwerte – kein „Kavaliersdelikt“ In der Praxis des Hausarztes sind erhöhte Leberwerte an der Tagesordnung. In einer bundesweiten Studie lagen 14% aller GPT-Werte in Hausarztpraxen über dem oberen Normwert [40]. Lange galten leicht erhöhte Leberwerte als „Kavaliersdelikt“ und wurden ohne weitere Konsequenzen hingenommen. Erhöhte Leberwerte müssen aber abgeklärt werden, da sie nicht „automatisch“ durch Alkohol oder Leberverfettung erklärbar sind [41]. So empfiehlt das Robert Koch-Institut (RKI), auch bei nur leicht erhöhten Leberwerten nach einer HBV- und HCV-Infektion* zu suchen [49]. Dies ist mit verlässlichen und preiswerten Tests möglich. ÿ RKI-Empfehlung: selbst bei nur leicht erhöhten Leberwerten nach Hepatitis B und C fahnden! ÿ *Diese CME-Übersicht konzen- triert sich auf die Hepatitis B. Die meisten der genannten Risikogruppen haben aber auch ein erhöhtes Risiko für Hepatitis C, sodass die diagnostische Erstuntersuchung immer auch den Anti-HCV-Test umfassen sollte. Management der HBV-Diagnostik im Praxisalltag Kürzlich analysierte ein vom Kompetenznetz Hepatitis gefördertes Projekt der Deutschen Leberhilfe Versorgung und Informationsstand von HBV-Infizierten [51]. Die Ergebnisse wurden mit denen verglichen, die bei 714 HCV-Infizierten erhoben wurden [59]. Bei HBV-Infizierten waren Informationsdefizite größer als bei HCVInfizierten [51, 59]; das größte Defizit bestand hinsichtlich HBVDNA und HBeAg-Status, den nur 59 bzw. 30% kannten. Das Informationsdefizit zur Viruslast (HBV-DNA) ist für HBV-Infizierte bedeutsam, da sich daraus das Ansteckungspotenzial für Partner, Familie und Umgebung des Betroffenen und die Dringlichkeit der Therapie ergeben. Ähnliche Ergebnisse zum Management bei positivem Nachweis von HBsAg zeigten sich auch in aktuellen Studien in den USA [51]. So wurde eine Bestimmung von HBeAg, HBV-DNA und GPT, die in den USA zur Minimaldiagnostik gehören, insgesamt nur bei 34% aller HBsAg-positiven Personen durchgeführt [48, 55]. Auch die Empfehlung, bei HBsAg-Positiven Anti-HDV zu bestimmen, wird nur selten befolgt [50]. mmw beilage_cme spezial – mmw beilage ÿ Bestimmung von HBsAg und HCV zur Hepatitisdiagnostik: Befreiungsziffer 32006 nutzen! ÿ Migranten aus Hoch­ endemieländern für Hepatitis B: auch bei normaler GPT HBsAG testen! Im Alltag reicht die Bestimmung von HBsAg und Anti-HCV (zur Erfassung der Hepatitis C) aus, um > 95% aller HBV- und HCV-Infektionen zu entdecken. Das Laborbudget des Hausarztes wird hierdurch nicht belastet (Befreiungsziffer 32006). In den deutschen Leitlinien wird zum Ausschluss einer HBV-Infektion zusätzlich zum HBsAg auch die Bestimmung von Anti-HBc empfohlen. Viele chronische HBV-Infektionen bleiben unentdeckt bzw. sind ihren Trägern nicht bekannt. Aktuelle Studien weisen auf erhebliche Defizite im Management von Patienten mit Lebererkrankungen hin (siehe Kasten 2). Die Bereitschaft von Ärzten zu einem Hepatitistest steigt mit der Höhe des GPT-Wertes, wie Analysen bei der Hepatitis C nahelegen [40]. Die größere Anzahl positiver Tests ist jedoch hinsichtlich Hepatitis B und C in der Gruppe der Personen mit normaler oder gering erhöhter GPT zu erwarten. Personen aus Hochendemiegebieten: Diagnostik auch bei normaler GPT! In Hochendemiegebieten lässt sich interna­ tionalen Studien zufolge auch bei normaler GPT in über 10% der Fälle HBsAg nachweisen – Tabelle 2 Modifiziert nach [39] Eine Hepatitis-B-Virus-Diagnostik sollte grundsätzlich durchgeführt werden bei folgenden Personengruppen: Personen mit erhöhten Leberwerten und/oder klinischen Zeichen einer Hepatitis Patienten mit Leberzirrhose/-fibrose Patienten mit hepatozellulärem Karzinom Personen mit Migrationshintergrund aus Regionen mit erhöhter HBsAg-Prävalenz Familien- oder Haushaltsangehörige bzw. Sexualpartner HBV-Infizierter Medizinisches Personal Patienten in psychiatrischen Einrichtungen/Bewohner von Fürsorgeeinrichtungen für Zerebralgeschädigte oder Verhaltensgestörte Homosexuelle Männer und/oder Personen mit häufig wechselnden Sexualkontakten Aktive und ehemalige i. v. Drogenbenutzer Dialysepatienten HIV- und/oder HCV-Infizierte Empfänger von Organtransplantaten vor und nach Transplantation Blut- und Organspender Patienten vor immunsuppressiver Therapie oder Chemotherapie Schwangere (nur HBsAg) Neugeborene von HBsAg- und/oder isoliert Anti-HBc-positiven Müttern mmw beilage_cme spezial [43]; bei Personen mit erhöhten Leberwerten sind es hier bis zu 73% [42]. In Frankreich und in Taiwan hatten nur 10% aller im Blutspendedienst entdeckten HBsAg-Positiven eine erhöhte GPT [44, 45]. Bei arabischen Blutspendern war HBsAg bei 4% der Personen mit normaler GPT nachweisbar und bei 7% mit erhöhter GPT [46]. Aufgrund dieser Daten empfehlen alle Leitlinien, dass ein HBVScreening bei Personen aus Hochendemieländern auch bei normaler GPT erfolgen sollte (Tabelle 2) [39, 47–48]. In Deutschland stellen heute Türken und Personen aus Ländern der ehemaligen UdSSR die größten Gruppen von Migranten. Die Häufigkeit von HBsAg-positiven Personen in der Türkei schwankt in Studien von < 5% bis > 8% [56–58]. Bei vielen Ländern der ehemaligen UdSSR muss von ähnlich hohen Raten ausgegangen werden. Während in älteren Untersuchungen 20 bis 42% der HBV-Infizierten aus der Gruppe der Migranten stammten [52–54], waren es in aktuellen Studien rund zwei Drittel [31, 55]. Da die wirtschaftliche Situation der Migranten oft schlecht ist, Sprachbarrieren bestehen und manchmal auch der Zugang zur gesetzlichen Krankenversicherung fehlt, ist es erforderlich, Programme für Migranten zu entwickeln, die die Erkennung der HBV-Infektion und die Aufklärung über die damit verbundenen Risiken zum Ziel haben. Diagnostik bei klinischem Verdacht Nach den deutschen Leitlinien [39] sollte man eine HBV-Diagnostik bei klinischen Zeichen einer Hepatitis auch dann durchführen, wenn die GPT normal ist. Da die Symptomatik der chronischen Hepatitis B eher unspezifisch ist, stützt sich die Indikationsstellung hier auf das Urteil des Arztes. HBV-Diagnostik vor Chemotherapie Die Häufigkeit einer HBV-Reaktivierung während einer Chemotherapie beträgt bei HBsAgTrägern bis zu 50%, nach Knochenmarktransplantation sogar bis zu 80%; es kann zu fulminanten, teils letalen Verläufen kommen (Literatur in [39]). Bei HBsAg-negativen, AntiHBc-positiven Patienten ist eine HBV-Reaktivierung seltener und kommt vor allem bei knochenmarkstransplantierten Patienten vor. zertifizierte fortbildung cme spezial – Chronische Hepatitis B Monoklonale Antikörper, Biologika und transarterielle Chemoembolisation können ebenfalls eine HBV-Reaktivierung verursachen. Alle Leitlinien empfehlen daher, vor einer Chemotherapie mittels Bestimmung von HBsAg und Anti-HBc nach einer HBVInfektion zu suchen und ggf. eine antivirale Prophylaxe (mit Lamivudin) einzuleiten. Rechtzeitige Diagnose und Therapieoptionen Nach den deutschen Leitlinien [39] orientiert sich die Therapieindikation vor allem an der Höhe der HBV-DNA. Eine antivirale Therapie wird bei HBV-DNA-Werten >10 000 Kopien/ ml und einer GPT über dem Doppelten des oberen Normwertes oder dem histologischen Nachweis einer signifikanten Entzündung und Fibrose empfohlen. Wird die Indikation zur Therapie gestellt, sollte zunächst geprüft werden, ob eine Interferonbehandlung infrage kommt (Genotyp A, hohe GPT, niedrige HBV-DNA, keine Kontraindikation etc.). Kommt keine Interferontherapie in Betracht, kann man bei einer Viruslast < 1 Mio. Kopien/ml ohne Zirrhose eine Monotherapie mit Entecavir, Tenofovir, Adefovir, Telbivudin oder Lamivudin beginnen. Eine Resistenz entwickelt sich umso seltener, je deutlicher die Viruslast gesenkt wird. Die Leberbiopsie hat bei Zweifeln an der Therapieindikation und der Wahl des Medikaments einen großen Stellenwert. Je weiter vorangeschritten die Fibrose und je höher die HBV-DNA, desto eher muss ein Medikament mit starker antiviraler Wirkung und hoher Resistenzbarriere – also Entecavir oder Tenofovir – gewählt werden. Unter antiviraler Therapie können sich Entzündung und Fibrose zurückbilden. Je länger die Hepatitis B unentdeckt und unbehandelt bleibt, desto höher ist das Risiko von Zirrhose und HCC. Gerade wegen der guten Therapieoptionen sollten heute alle Anstrengungen unternommen werden, die hohe Dunkelziffer nicht erkannter HBV-Infek­ tionen zu reduzieren. Natürlich bedeutet die Dunkelziffer auch, dass durch nicht erkannte HBV-Infektionen Partner, Kinder, Familie und Umgebung der Betroffenen einem erhöhten Ansteckungsrisiko ausgesetzt sind. Resümee Es bestehen erhebliche Defizite im Management von Patienten mit Lebererkrankungen, insbesondere bei der HBV-Infektion. Nur ein kleiner Teil der HBV-Infizierten weiß von ihrer Infektion und kann Partner, Kinder, Familie und Umgebung anstecken. ÿ Je länger die Hepatitis B unentdeckt und unbehandelt bleibt, desto höher ist das Risiko von Zirrhose und HCC. Gerade wegen der guten Therapieoptionen muss die hohe Dunkelziffer nicht erkannter HBV-Infektionen reduziert werden. ÿ Lange Zeit galten leicht erhöhte Leberwerte als „Kavaliersdelikt“ und wurden ohne Konsequenzen hingenommen. Erhöhte Leberwerte müssen aber abgeklärt werden, da sie nicht „automatisch“ durch Alkohol oder Leberverfettung erklärbar sind. ÿ Im Alltag reicht die Bestimmung von HBsAg (und Anti-HCV), um mehr als 95% aller HBV- (und HCV-)Infektionen zu entdecken. ÿ Etwa zwei Drittel aller chronischen HBVInfektionen betreffen in Deutschland Personen, die aus Hochendemiegebieten der Hepatitis B stammen. Leitlinien empfehlen, eine Hepatitis B bei Personen aus Ländern mit hoher HBV-Prävalenz auszuschließen, auch wenn die Leberwerte normal sind. Diese Empfehlungen werden bisher in der Praxis zu selten umgesetzt. ÿ Die HBV-Diagnostik ist auch in anderen Risikogruppen verbesserungswürdig. ÿ In Zukunft muss mehr Wert auf die Implementierung der Leitlinien gelegt werden. ÿ Eine rechtzeitige Therapie der chronischen Hepatitis B kann die Progression der Erkrankung hemmen. ÿ Der wichtigste Schritt beim Hausarzt ist bei jedem Verdachtsfall die Bestimmung von HBsAg und Anti-HCV. Diese Tests belasten das Laborbudget nicht: Befreiungsziffer 32006! Literatur beim Verfasser bzw. im Internet unter www.cme-punkt.de *Diese Arbeit wurde durch das vom Bundesministerium für Bildung und Forschung geförderte Kompetenznetz Hepatitis unterstützt. Anschrift des Verfassers: Prof. Dr. Claus Niederau, Klinik für Innere Medizin, St. Josef Hospital Oberhausen, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Duisburg-Essen, Mülheimer Str. 83, 46045 Oberhausen [email protected]. mmw beilage_cme spezial zertifizierte fortbildung cme spezial – Chronische Hepatitis B Anlage zur CME-Übersicht (CME SPEZIAL Nr. 31) Prof. Dr. Claus Niederau: „Hepatitis B rechtzeitig diagnostizieren“ Literatur 1. Lavanchy D. Hepatitis B virus epidemiology, disease burden, treatment and current and emerging prevention and control measures. J Viral Hepat 2004; 11:97–107. 2. Lai CL, Ratziu V, Yuen MF, et al.: Viral hepatitis B. Lancet 2003;362:2089–94. 3. Niederau C. Epidemiologie und Übertragungswege der Hepatitis B. In: Häussinger D (Hrsg.): Hepatitis B. Thieme, Stuttgart 2006:23–56. 4. RKI: Zur Situation wichtiger Infektionskrankheiten in Deutschland: Virushepatitis B und C im Jahr 2003. Epidemiol Bull 2004;37:307–15. 5. 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