Herzschrittmacher - Arztpraxis Limmatplatz
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arztpraxis limmatplatz Historisches ........................................................................................ 1 Indikationen für die Therapie mit Schrittmachern ............................... 1 Absolute Indikationen für eine Herzschrittmacherimplantation ............................... 2 Als relative Indikationen gelten ............................................................................... 2 Herzschrittmacher .............................................................................. 2 Allgemeines ........................................................................................ 2 Ziele der Schrittmachertherapie ......................................................... 3 Technik der Schrittmacherimplantation .............................................. 3 Schrittmacher und Zubehör ................................................................ 3 Prognose ............................................................................................ 4 Herzschrittmacher Historisches Die Entwicklung der externen elektrischen Stimulation des Herzens, zu der die Schrittmachertherapie neben der Hochvoltdefibrillation (s. Defibrillator) zählt, hat eine lange Vorgeschichte, die bis in das 18. Jh. zurückreicht. In den Schriften der Royal Human Society aus dem Gründungsjahr 1774 finden sich Berichte über die Wiederbelebung eines 3-jährigen Kindes durch Applikation von transthorakalen Stromstössen. Ein Gerät zur elektrischen Herzreizung durch periodische Stromimpulse wurde 1932 von dem New Yorker Arzt Hyman beschrieben. Dieses Gerät bestand aus einem Gleichstromgenerator mit einem Stromunterbrecher und einer bipolaren Nadelelektrode zur transthorakalen Punktion des rechten Vorhofes. Der Schrittmacher wog 7.2 kg und musste alle 6 Minuten neu aufgeladen werden. Erstmals konnte 1958 von Elmquist und Senning in Stockholm ein Schrittmachersystem komplett im Körper eines Patienten implantiert werden. Zur Implantation war eine Öffnung des Brustkorbes notwendig und die Elektroden wurden auf den Herzmuskel (epikardial) aufgenäht. Die Lebensdauer des Gerätes betrug nach der Implantation gerade mal 24 Stunden. Der Patient lebte im Jahre 1999 im Alter von über 80 Jahren in ansonsten bester Gesundheit. Seitdem gab es erhebliche Fortschritte in der Technologie der Schrittmacher, die sich vor allem in der Elektronik, der Lebensdauer, den Batterietypen, den Stimulationselektroden und der Programmierbarkeit zeigen. Indikationen für die Therapie mit Schrittmachern Der Verwendung von temporären, also dem kurzfristigen Einsatz von Schrittmachern, sollte den akuten Herzrhythmusstörungen (HRST), wie z.B. den akuten Überleitungsstörungen mit hochgradiger Bradykardie, d.h. einer Verlangsamung der Herzfrequenz unter 40 Schläge pro Minute, dem kardiogenen Schock oder der Digitalisintoxikation (eine Vergiftung mit Digitalis) vorbehalten bleiben. Hier gilt der http://www.arztpraxis-limmatplatz.ch/ H_09 Herzschrittmacher.docx Seite 2 von 4 Grundsatz, dass die Therapie so früh wie nötig und so kurz wie möglich durchgeführt wird. Vor der Implantation eines permanenten Schrittmachersystems sollte eine genaue Diagnostik (Anamnese, Ruhe-, Belastungsund Langzeit-EKG, Medikamentenanamnese) im Vordergrund stehen und die klinische Symptomatik als wesentliches Kriterium Berücksichtigung finden. Klare Symptome bei primär zugrundeliegenden HRST sind Schwindel, Abgeschlagenheit, Leistungseinschränkungen bei Belastung, Adam-Stokes-Anfälle oder eine Herzinsuffizienz. Absolute Indikationen für eine Herzschrittmacherimplantation § § § § pathologische (kritische) Bradykardien mit klinischer Symptomatik gravierende oder intermittierende Leitungsstörungen auch bei asymptomatischen Patienten Kombinationen von bradykarden und tachykarden (Herzfrequenzbeschleunigung auf mehr als 100 Schläge pro Minute), Arrhythmien unzureichende Herzfrequenzsteigerungen bei Belastung auch bei ausreichender Ruhefrequenz (chronotrope Inkompetenz) Als relative Indikationen gelten § § § § § Sinusknotenerkrankungen (symptomatische Sinusbradykardie; eventuell auch unter einer Medikation, auf die man nicht verzichten kann) Karotissinus-Syndrom (rezidivierende Synkopen bei Reizung, eventuell mit Asystolie) Bradyarrhythmie mit symptomatischer Leistungsminderung (z.B. bei Vorhofflimmern) AV-Block, d.h. eine Störung der Erregungsüberleitung zwischen Vorhof und Kammer (2. Grades Typ Mobitz, 2. Grades mit Symptomen, 3. Grades) intraventrikulären Blockierungen (bi- oder trifaszikulärem Block) Herzschrittmacher Ein Herzschrittmacher ist ein batteriebetriebener elektronischer Impulsgeber, der aus einem Gehäuse mit der entsprechenden Elektronik nebst Batterie sowie einer oder zwei kleinen Leitungen nebst Elektroden besteht und elektrische Impulse an das Herz abgibt. Die elektrische Spannung dieser Impulse beträgt rund 3 Volt bei einer Impulsdauer von ca. 0,5 Millisekunden. Der Schrittmacher wird in der Regel in örtlicher Betäubung unter den Brustmuskel implantiert und beeinträchtigt das Leben des Trägers nur sehr geringfügig. Allgemeines Die normale mechanische Kontraktion des Herzmuskels wird durch die autonome und regelmässig wiederkehrende elektrische Stimulation der Muskelzellen initiiert. Verantwortlich dafür ist das Reizleitungssystem des Herzens, das durch eine Depolarisation der Nervenfasern, beginnend im Sinusknoten, eine elektrische Erregung auslöst. Ist das Reizleitungssystem intakt, wird der elektrische Impuls über die Vorhöfe zum AV-Knoten und weiter über das His`sche Bündel und die TawaraSchenkel sowie die Purkinjefasern bis in die Herzmuskelzellen der Herzkammern geleitet. Abweichungen von dieser Erregungsausbreitung lassen sich in Störungen der Reizbildung und der Reizleitung unterteilen. Bei einer Reihe von Störungen der http://www.arztpraxis-limmatplatz.ch/ H_09 Herzschrittmacher.docx Seite 3 von 4 Reizbildung bzw. -leitung, auf die in den nachfolgenden Abschnitten eingegangen wird, ist die Therapie mit einem temporären oder permanenten Schrittmacher erforderlich. Ziele der Schrittmachertherapie In erster Linie ist die Verhinderung oder Verminderung der klinischen Symptomatik, also von Schwindel, Morgagni-Adam-Stokes-Anfällen und einer Herzinsuffizienz das Hauptziel. Weiterhin gilt es, die körperlichen Leistungsfähigkeit zu verbessern und das Auftreten von kardialen HRST zu vermeiden. Technik der Schrittmacherimplantation Die Implantation eines permanenten Herzschrittmachers sollte erst nach einer eingehenden Diagnostik erfolgen. Der Eingriff ist keine Not-Operation und daher gut planbar. Nach einer entsprechenden Hautdesinfektion des Operationsgebietes und einer lokalen Anästhesie wird ein 5-6 cm langer Hautschnitt unterhalb des Schlüsselbeines links oder rechts (Sulcus deltoideo-pectoralis) durchgeführt. Danach kann mit der Präparation der Armvene (Vena cephalica) begonnen werden, was in ca 90% der Fälle auch gelingt. Mittels eines nichtresorbierbaren Nahtmaterials wird eine Tabaksbeutelnaht an der Vene angelegt und diese danach eröffnet. Über diese Öffnung werden die Schrittmacherelektroden eingeführt und unter Röntgenkontrolle im rechten Vorhof und/oder in der rechten Herzkammer (in Abhängigkeit von der medizinischen Indikation) positioniert. Nach der Fixierung der Elektroden wird eine Tasche für den eigentlichen Schrittmacher präpariert. Diese kann sowohl unter der Haut (subcutan) als auch unter dem Brustmuskel (subpectoral) angelegt werden. In wenigen Fällen kann der Schrittmacher auch im Bauchraum (Abdomen) platziert werden. Bei der Verwendung von myokardialen Elektroden werden diese direkt auf das Herz aufgenäht. Dazu ist eine kleine Eröffnung des Brustkorbes (Thorakotomie) links im 4. oder 5. Zwischenrippenraum notwendig. Die Operation kann nur unter Vollnarkose durchgeführt werden. Zur Zeit befinden sich diese Schrittmacherelektroden noch in der Studie und werden auch in Zukunft nur bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz angewendet. Nach Beendigung der Operation wird die Haut durch eine Naht verschlossen und steril verbunden. In der Regel kann der Patient schon kurze Zeit später mobilisiert werden. Schrittmacher und Zubehör Die modernen, heutzutage verwendeten Schrittmachertypen sind, im Verhältnis zu früheren Geräten, sehr klein und langlebig. Ihre Länge und Breite betragen ca. 4-5 cm bei einer Dicke von ungefähr 7 mm. Das Gewicht eines Schrittmachers beträgt zwischen 20 und 27 Gramm. Somit erreichen sie in etwa die Grösse einer Streichholzschachtel. Das Gehäuse besteht aus gewebefreundlichem Titan. Als Batterien werden Lithium-Jod-Akkumulatoren verwendet, die mit einer nutzbaren Batteriekapazität von über 1Ah eine Lebenszeit von etwa 10 Jahren haben. Elektroden gibt es entsprechend der medizinischen Indikationen in vielfältigen Ausführungen. Die Elektroden besitzen einen Durchmesser von 2 mm, wobei als http://www.arztpraxis-limmatplatz.ch/ H_09 Herzschrittmacher.docx Seite 4 von 4 Leitermaterial eine Nickellegierung verwendet wird. Die Isolation in der Länge erfolgt durch Silikon. Die Elektrodenspitzen, die nicht isoliert sind, bestehen aus Platin. Die Verankerung im Herzmuskel kann aktiv durch Schraubelektroden oder passiv durch Ankerelektroden erfolgen. Bei Schraubenelektroden, deren Spitze einem Korkenzieher ähnelt, werden diese in den Herzmuskel gedreht. Bei Ankerelektroden verhaken sich diese im Muskelgewebe des Herzmuskels und werden durch Widerhaken festgehalten. Um eine möglichst lange Funktionsfähigkeit der Elektroden zu gewährleisten, sondert die Elektrodenspitze eine Substanz ab, die lokale Abwehrreaktionen unterdrückt (Steroide). Dadurch ist über einen langen Zeitraum eine geringe Empfindlichkeit und ein niedriger Batterieverbrauch zur Impulsgebung gewährleistet, was massgeblich zur Verlängerung der Betriebsdauer beiträgt. Der grosse Fortschritt macht sich auch auf dem Gebiet der Nachsorge und Betreuung bemerkbar. So gibt es heute programmierbare Geräte, die sowohl ein Ablesen der eingestellten Schrittmacherfunktionen als auch eine Umstellung des Betriebsmodus gewährleistet, ohne dass dafür eine neue Operation notwendig ist. Die Funktionskontrolle und die Programmierung erfolgen dabei durch die Haut. Prognose Mit einem Herzschrittmacher leben inzwischen über eine Million Menschen in der gesamten Welt. Wenn die Operationswunde gut verheilt ist, können die Träger eines Schrittmachers einem nahezu normalen Tagesablauf folgen. Hobbys, Beruf, Reisen und auch anstrengende Tätigkeiten, wie z.B. Sport, sollten möglich sein. So ist eine Rückkehr in den Alltag gewährleistet. In regelmässigen Abständen sind Kontrolluntersuchungen möglichst bei einem Kardiologen notwendig. Hier müssen u.a. die Funktion und Batterieladung des Schrittmachers überprüft werden. Es gibt nur eine geringe Zahl von Situationen, die Schrittmacherträger meiden sollten, dies sind z.B. elektrisches Lichtbogenschweissen, die Nähe von laufenden Motoren öder von Kernspintomographen. Diese Einschränkungen haben aber keinen wesentlichen Einfluss auf Ihre Lebensqualität. http://www.arztpraxis-limmatplatz.ch/ H_09 Herzschrittmacher.docx
