ADHS und PS bei Jugendlichen- wie passt das zusammen?
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ADHS und PS bei Jugendlichenwie passt das zusammen? Univ. Prof. Dr. Kathrin Sevecke Gliederung I. Persönlichkeitsstörungen bei Jugendlichen II. ADHS bei Jugendlichen III. ADHS und PS IV. Implikationen für Diagnostik und Behandlung 2 Gliederung I. Persönlichkeitsstörungen bei Jugendlichen II. ADHS bei Jugendlichen III. ADHS und PS IV. Implikationen für Diagnostik und Behandlung 3 Fallbeispiel 1: C., 16a • Momentan stationär an KJP • Rez. Suizidale Krisen, zuletzt mehrere Kurzaufenthalte, auch im Unterbringungsbereich • 2. Aufenthalt in therapeutischer WG in Innsbruck, „zuhause klappt es einfach nicht“ – Eltern Akademiker • Somatisch und hirnorganisch keine path. Befunde • Neurokognitive Leistungsdiagnostik: oberer Durchschnittsbereich – Gymnasium 2013 abgebrochen – Derzeit kein Ausbildungsverhältnis 4 Fallbeispiel 2: C., 16a • Klinische Symptomatik: – Mass. SV an beiden UA und OS (Rasierklingen, Zigaretten) – Ritualisierte SV zum Spannungsabbau (vorher Duschen, besondere Musik) – 2 Suizidversuche, chron. Suizidgedanken ohne Konkretisierung – Hochgradige Affektlabilität, Affektregulation kaum möglich – Impulsivität – Gefühle von innerer Leere – Identitätsstörung: ausgeprägt instabiles Selbstbild, wenige rasch wechselnde Ziele – Depressive Episoden mit Anhedonie, soz. Rückzug, Antriebsminderung – On/off-Beziehung mit jungem Mann, bindet diesen mit Suiziddrohungen an sich, vorher in lesbischer Beziehung – Cannabis-Konsum zum Spannungsabbau („funktioniert aber nicht so gut wie Sex“) – Wutausbrüche, verlässt Visitengespäche schreiend • Beginn d. Symptomatik m. 13 Jahren 5 Fallbeispiel 3: C., 16a • 16-jährige junge Frau mit dem Vollbild einer Borderline-PS • Bestätigung durch SKID-II, AIDA • Erster Kontakt mit KJP (mit ähnlich ausgeprägter Klinik!) mit 13 Jahren • 2012 Diagnose: – F43.2 Depressive Anpassungsstörung mit Borderline Persönlichkeits-entwicklungsstörung bei bekanntem ADHS 6 „He who must not be named“? • C. erfüllt klinisch 9 von den geforderten 9 Kriterien für eine Borderline-PS nach DSM-5, erfüllt auch im korrespondierenden strukturierten klinischen Interview (SKID-II) alle geforderten Kriterien – Symptomatik verursacht mass. Leidensdruck – behindert die Entwicklung • Warum bekommt C. mit 13 Jahren die Diagnose F43.2 Depressive Anpassungsstörung mit Borderline Persönlichkeitsentwicklungsstörung bei ADHS? • Warum soll man die Störung nicht beim Namen nennen? Larrivee, Dialogues Clin Neurosci. 2013 7 Mögliche Erklärung: 2 hartnäckige Mythen • 2 grundlegende Irrtümer verhinderten lange eine vernünftige Diskussion: • Persönlichkeit ist ab dem Erreichen der Volljährigkeit (18. Geburtstag) stabil, nur vorher findet Entwicklung (deshalb Persönlichkeits-entwicklungsstörung) statt, möglicherweise eine Entwicklung „zum guten“ • Eine PS stellt für Betroffene ein lebenslanges „Schicksal“ dar und ist nur sehr eingeschränkt therapier- bzw. veränderbar Schmeck, 2008 Sevecke, 2010, 2011, 2013 8 Persönlichkeit im Kindes- und Jugendalter? 9 Persönlicher Stil vs. Persönlichkeitsstörung Jede Person eigenen charakteristischen persönlichen Stil des Verhaltens & emotionalen Erlebens - per se nicht pathologisch Persönlichkeitsstörungen extreme Variante der normalen Verteilung von Persönlichkeitsmerkmalen pathologisch, wenn schwerwiegenden Beeinträchtigung: Interpersonellen Beziehungen Affekt-Regulation + Impulskontrolle Sozialen Adaptation Schulische/berufliche Leistungsfähigkeit 10 Persönlichkeit – ein Begriff aus der Erwachsenenforschung „charakteristisches Muster von relativ konstant Gedanken, Gefühlen und Verhalten, das über den eine Person einzigartig macht“ Lebenslauf neuere Ergebnisse : • früh empirisch nachweisbar, ab 4. Lebensjahr • Persönlichkeitsentwicklung über Lebensspanne 11 DSM-IV & DSM-5 Symptome Sensitiv Impulsiv Zwanghaft Eifersüchtig Unverantwortlich Perfektionistisch Kalt Ausbeuterisch Ängstlich Distanziert Verführerisch Besorgt affektarm arrogant klammernd Spezifische Paranoid Persönlichkeits- Schizoid störungstypen Schizotyp Cluster Beeinträchtigung PersönlichkeitsStruktur A Borderline Zwanghaft Antisozial Histrionisch ängstl.vermeidend Narzisstisch Dependent B C Mangelnde Anpassung in Selbstregulation und interpersonellen Beziehungen 12 12 Dimensional-kategoriales Hybridmodell im DSM-5 • Bekannte kategoriale Klassifikation des DSMIV-TR mit 3 Clustern und 10 verschiedenen PS – – Erheblicher Mangel an Reliabilität Erheblicher Mangel an Validität untereinander • • – • Hohe Überlappung der vermeintlich spezifischen Kriterien Extreme Heterogenität von Patienten mit der gleichen PS-Diagnose Persönlichkeitsforschung nicht berücksichtigt • Seit 15 Jahren Diskussion um ein alternatives Modell Alternatives Modell als zusätzliches Tool enthalten, bekanntes kategoriales Modell weiterhin gültig • ABER: Altersbeschränkung aufgehoben!!! 13 14 15 Epidemiologie: Verläufe im Längsschnitt • 50% - 70% aller erwachsenen psychiatrischen Patienten weltweit waren im Jugendalter bereits symptomatisch Jones 2013, Copeland 2011, Kessler 2007, Kim-Cohen 2003 • Trennung in „KJP-Welt“ und „ErwachsenenWelt“ mittels 18. Geburtstag macht in Kenntnis epidemiologischer Längsschnittdaten keinen Sinn! • Aber: Symptome sind im Längsschnitt häufig wenig stabil („heterotypic continuity“) • Besonders Persönlichkeitsstörungen zeigen hohe kurzfristige Stabilität aber geringe Stabilität über längere Zeiträume von bspws. 10 Jahren Schmeck, Schlüter-Müller 2009 16 Borderline-PS im Jugendalter • Punktprävalenz im Jugendalter ca. 1,5% Johnson, 2008 • „Heavy User“: 10% aller ambulanten, bis zu 50% der stationären Diagnosen Kaess, 2014 • Diagnosegruppe in KJP mit schlechtestem psychosozialem Outcome und niedrigster Lebensqualität Kaess, 2014 • Diagnostische Stabilität im Jugendalter vergleichbar mit Erwachsenenalter Kaess, 2014 • Natürlicher Verlauf: onset in Pubertät, peak in später Adoleszenz, danach lineare Abnahme Cohen, 2005 17 Borderline-PS im Jugendalter • Diagnostische Stabilität bei kategorialer Diagnosestellung nicht sehr hoch: 85% der Erwachsenen „remittieren“ nach 10 Jahren, 99% nach 16 Jahren Gunderson, 2011; Zanarini, 2012 • Aber: negative psychosoziale Auswirkungen bleiben stabil! – „Diagnostic features decline, functional impairment is absolutely flat!“ Andrew Chanen, Basel 2014 • Subklinische Formen sind ähnlich behandlungsbedürftig, werden bei kategorialer Diagnosestellung aber nicht erfasst, dimensionale Modelle wünschenswert Zimmerman 2012, Chanen 2013, Kaess 2014 18 Gliederung I. Persönlichkeitsstörungen bei Jugendlichen II. ADHS bei Jugendlichen III. ADHS und PS IV. Implikationen für Diagnostik und Behandlung 19 Diagnose und Behandlung komorbider Störungen Persönlichkeitsstörung 20 ADHS im DSM-5: Neuerungen • „Neurodevelopmental Disorder“ bzw. „Störung der neuronalen und mentalen Entwicklung“ • Erstmanifestation vor dem 12. Lebensjahr • ASD kein Ausschluss • Erkrankung mit Lebenszeitperspektive: – Kriterien für Erwachsenenwelt beschrieben – Erwachsene und Jugendliche >17 Jahre benötigen weniger Kriterien zum Erfüllen der Diagnose 21 Verlauf • Verlauf: – ca. 50-70% der Fälle persistieren ins Jugendalter – Davon persistieren 50-70% der Fälle ins Erwachsenenalter Spröber 2013 • Metaanalyse von follow-up Daten: – 15% Persistenz in das 25. LJ (alle Kriterien nach DSM-4) – 65% Persistenz in das 25. LJ (Kriterien für „in partieller Remission“) Faraone 2006 • Selbst Patienten in partieller Remission zeigen im Vergleich zu Kontrollgruppen schlechteres psychosoziales Outcome im Längsschnitt Faraone 2006 22 ADHS: Besonderheiten der Therapie im Jugendalter • Anspruchsvolle Entwicklungsaufgaben, Eigenverantwortung • Autonomiefindung vs. chronische Erkrankung – Infrage Stellen der Diagnose und bisherigen Therapie • Selbstmedikation (Cannabis), geringe Motivation zu Abstinenz oder Konsumreduktion • Suchtartiges Computer/Videospiel u. Internet-Verhalten • Komorbide Phänomene: – Störungen des Sozialverhaltens 40% – Affektive Störungen 50% – Angststörungen 50% – Persönlichkeitsstörungen ?? 23 Paradigmenwechsel im DSM-5 • ADHS wurde zur Erkrankung mit Lebenszeitperspektive • Altersbeschränkung für PS wurde aufgehoben • ADHS (aus klassischer Sicht eine Erkrankung des Kindesalters) und PS (aus klassischer Sicht eine „Erwachsenen-Erkrankung“) rücken näher zusammen! • Zusammenhang klinisch und in Forschung schon längst bekannt! 24 Gliederung I. Persönlichkeitsstörungen bei Jugendlichen II. ADHS bei Jugendlichen III. ADHS und PS IV. Implikationen für Diagnostik und Behandlung 25 ADHS + PS: prospektive Längsschnittdaten • 52,1% der ADHS Patienten (7.-11.LJ) entwickelten PS zwischen 16.-26.LJ – 13,5% BPS (vs. 1,2% KG, OR=13,6) – auch andere PS (paranoid, antisozial, ängstlich vermeidend) – Rate bei den Pat. besonders hoch, deren ADHS ins Jugendalter persistierte Miller 2008 Miller, J Clin Psychiatry, 2008 26 Daten aus Erwachsenen-ADHS Stichproben • 372 erwachsene ADHS- Patienten (33+/-10 Jahre) aus deutscher Spezialambulanz – Am häufigsten Cluster B: • • • • 35,2% histrione PS, 29,8% narzisstische PS, 27,2% BPS Nur 5.7% antisoziale PS Jacob 2007 • 60 erwachsene ADHS-Patienten aus deutscher Spezialambulanz – 25% mind. eine PS – 21,7% ängstlich vermeidende PS, 18,3% BPS – Schweregrad d. kindl. ADHS war mit häufigerem Auftreten von PS assoziiert Mathies 2011 27 ADHS als Risikofaktor • Titel: „Severity of childhood Attention-Deficit Hyperactivity Disorder - A risk factor for Personality Disorders in adult life“ • Autoren: Matthies, S., van Elst, L.T., Feige, B., Fischer, D., Scheel, C., Krogmann, E., Perlov, E., Ebert, D., & Philipsen, A. • Erschienen: 2010, Heft 25(1), S. 101-114 28 Ergebnisse: Häufigkeit der PS-Cluster 29 Daten aus BPS-Stichproben • Borderline Patienten wurden retrospektiv nach ADHS in Kindheit oder Jugend befragt (WURS) – 59.8% Hinweise auf ADHS Fossati 2002 • 118 BPS-Patienten retrospektiv nach ADHS in Kindheit sowie emotionalem Missbrauch in Kindheit befragt – 41% berichteten über ADHS in Kindheit – ADHS in Kindheit signifikant mit emotionalem Missbrauch & massiverer BPS-Symptomatik im Erwachsenenalter assoziiert Philipsen, 2008 30 Daten aus Gefängnissen • Signifikanter Zusammenhang zwischen ADHS, Störung des Sozialverhaltens bzw. früher antisozialer PS: Abram, 2003; Rösler 2004, 2009; Sevecke 2008; Plattner 2011; Stadler 2012 • Schlechte Prognose: „Early Starter“: ADHS + SSV vor dem 10. LJ – männliches Geschlecht, reduziertes Angsterleben, reduzierte Impulskontrolle, frühe Delinquenz, Antisoziale PS 31 32 Komorbidität von ADHS und PS innerhalb der JVA - Stichprobe A D H S n (%) BPS n=40 Unaufmerk. 20 (50) Hyperaktiv. 29 (72,5)* (p=0,03) f r ü h e r Impulsiv. 25 (62,5)** (p=0,01) ADHS total 23 (57,5)* (p=0,05) Signifikanzen bezogen auf die jeweilige Stichprobe ohne BPS bzw. ASPS (Chi-Quadrat-Test) 33 Größte Studie: USA • NESARC: USA-weite epidemiologische Studie • 34.000 Probanden • Durchschnittsalter 18,4 Jahre • Achse 1/2- Störungen, in dieser Publikation Fokus auf ADHS – Lebenszeitprävalenz ADHS: 2,5% – Komborbidität ADHS & PS: 62,8% • Komorbidität ADHS und BPD: 33,69% • BPD in Kontrollgruppe: 5,17% Bernardi 2012 34 Zwischenconclusio • Zahlreiche epidemiolog. Studien (prospektiv, retrospektiv, BPS-Samples, ADHS-Samples, forensische Samples) belegen enge Verwobenheit von ADHS & PS – speziell von ADHS & BPS – Speziell von ADHS & ASPS Wie kann man sich das erklären? 35 2 Zusammenhänge • „Common Ground“ – Gemeinsame Neurobiologische Grundlagen – Gemeinsame Umweltfaktoren – Gemeinsame Neuropsychologische Muster • Entwicklungsbedingt: – schwere chronische psychische Erkrankung behindert Entwicklungsaufgaben • Identität • Soziale Rolle • Soziales Kommunizieren 36 Common Ground: gemeinsame Risikofaktoren • Genetik: bei beiden Störungen ähnlicher genetischer Hintergrund – holländische Zwillingsstudie: ADHS+BPS 50% Heritabilität! Distel 2011 • Umweltbedingungen: – Niedriges Geburtsgewicht, Rauchen in SS Mathies 2014 • Missbrauchserfahrung in Kindheit: kindliches ADHS erhöht Wahrscheinlichkeit Philipsen 2008 • Mobbing: kindliches ADHS erhöht Wahrscheinlichkeit Lereya 2013 37 Impulsivität und Emotionsregulation Impulsivität: ADHS – Gefordertes Kriterium für ADHS und für BPS – Kriterienbeschreibung nach DSM-5 überschneidet sich weitgehend! • Unterscheidung zwischen „BorderlineImpulsivität“ und „ADHS-Impulsivität“ klinisch nicht möglich! Mathies 2014 Emotionale Dysregulation: Aufmerksamkeitsdefizit Motorische Unruhe Desorganisation BPS Impulsivität Emotionale Instabilität Spannungszustände mit Regulation durch SV Wiederholte Suizidalität – Kriterium für BPS Dissoziative Symptomatik, paranoide Symptomatik – Kein Kernkriterium für ADHS, aber als „Zugehöriges Merkmal“ im DSM5 explizit erwähnt Bemühen, Verlassenwerden zu vermeiden 38 Kaskade ADHS + BPS? • gemeinsame Genetik bzw. Vulnerabilität • • • Impulsivität Emotionale Dysregulation Ungünstige Umweltbedingungen (Trauma, Mobbing, Eltern auch ADHS?) – Gen-Umwelt Interaktion • ADHS • ADHS-Symptomatik erhöht Risiko für traumatische Erfahrungen • schwere chronische psychische Erkrankung behindert Entwicklungsaufgaben – – – • Identität Soziale Rolle Soziales Kommunizieren BPS im Jugendalter • schwere Verlaufsform? 39 ....Entwickelung hin zu PS • schwere chronische psychische Erkrankung (wie ADHS) kann zu Beeinträchtigung der PersönlichkeitsEntwicklung und dem Ausbilden einer PS führen • Z.B. Ramklint 2002 • Innsbrucker Daten: – Retrospektive Längsschnittstudie: 1000 ehemalige KJP Patienten 25 Jahre nachverfolgt – 17,2% der ehemaligen KJP Patienten entwickelten eine PS im Erwachsenenalter Fuchs 2014 40 Fazit für Praxis • Jugendliche Patienten mit PS – an nie diagnostiziertes ADHS denken! • Jugendliche Patienten mit ADHS – an Persönlichkeits-Pathologie denken! • In Abhängigkeit davon Behandlung optimieren… 41 Gliederung I. Persönlichkeitsstörungen bei Jugendlichen II. ADHS bei Jugendlichen III. ADHS und PS IV. Implikationen für Diagnostik und Behandlung 42 Behandlung • Spezifische Behandlungsansätze: – Transference Focused Psychotherapy-A (TFP-A) – Advanced Integrative Therapie (AIT) – Mentalisierungsbasierte Therapie A (MBT-A) – Dialektisch-Behaviorale Therapie A (DBT-A) – HYPE 43 Diagnose und Behandlung komorbider Störungen 44 45 Botschaften an die Patienten: Psychoedukation • Deine Erkrankung ist wie eine Welle, die anschwillt, groß und heftig wird, aber nach einer gewissen Zeit wieder verebbt. • So ist der Verlauf bei den allermeisten Menschen mit einer Borderline-PS. • Wir müssen jetzt, wo die Welle heftig und stark ist, gut zusammenarbeiten. • Eine Borderline-PS kann man gut behandeln, aber deine Mithilfe ist entscheidend. 46 Conclusio: Persönlichkeitsstörungen • Diagnose von PS im Jugendalter möglich und sinnvoll • Missverständnisse verhinderten bisher neutrale Diskussion • Langzeitverlauf: „Diagnostic features decline, functional impairment is absolutely flat!“ • Früherkennung und Behandlung ist Chance für Betroffene sowie für Entstigmatisierung des Störungsbildes 47 Conclusio: ADHS • Störung der neuronalen und mentalen Entwicklung mit Lebenszeitperspektive – – 50-70% Persistenz in Jugend Davon 50-70% Persistenz ins Erwachsenenalter • Klinische Symptomatik ändert sich im Jugendalter • Autonomiefindung vs. chronische Erkrankung • Erkrankung verhindert, dass Jugendliche ihr Potential ausschöpfen • Komorbiditäten mitdenken! 48 keypoints 1.) Komorbide Persönlichkeitspathologie ist häufig 2.) Muss diagnostisch erfasst werden 3.) Ist mit entscheidend für Prognose und Lebenszufriedenheit 4.) Muss mit behandelt werden 49 50 51 52 DANKE ...für Ihre Aufmerksamkeit! Univ. Prof. Dr. Kathrin Sevecke [email protected] 53 Studien zu Komorbiditäten von ADHS & Persönlichkeitsstörungen • Biederman et al. & Fischer et al.: 12-21% Antisoziale PS bei ADHS-Kindern • Manuzza et al.: 32% Antisoziale PS bei ADHS Jungen vs. 8% ASPS bei gesunden Jungen im Alter von 18 Jahren • Rösler et al.: APS & ADHS bei 21.1% männlicher Straftäter; Straftäterinnen mit ADHS: 63.6% eine Borderline PS (ohne ADHS: 25% BPS), 54.5% eine vermeidende PS (ohne ADHS: 29%) • Fossati et al.: Erwachsene mit BPS zeigten zu 60% ADHS in der Kindheit • Philipsen et al.: bei schweren BPS-Pat. 41% kindl. ADHS; in 16% persistierende ADHS-Symptomatik • Fischer et al.: follow-up 20 Jahren: 12% (0%) histrionische, 18% (7%) passivaggressive, 14% (3%) Borderline Traits 54
