Schutz vor Hepatitis B

Dr. med. Hans-Dieter Hüwer
Kinder- und Jugendarzt
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Schutz vor Hepatitis B
Die infektiöse1 Virushepatitis2 gehört weltweit
zu den häufigsten Infektionskrankheiten.
Allein in der Bundesrepublik Deutschland treten
jährlich mehrere zehntausend Fälle dieser
Krankheit auf.
Die bekannten Erreger der Virushepatitis werden nach dem Alphabet benannt: Hepatitis A–
Virus (HAV), Hepatitis B–Virus (HBV), Hepatitis D–Virus (HDV), Hepatitis C–Virus (HCV),
Hepatitis E–Virus (HEV) usw.
Alle diese Viren verursachen eine Allgemeininfektion mit hauptsächlicher Schädigung der
Leber.
Die Krankheiten heilen nach unterschiedlicher
Dauer meist aus. Besonders schwer verlaufende Leberentzündungen (fulminante Hepatitiden), die oft tödlich enden, sind relativ selten.
Chronische3 Verläufe treten relativ häufig bei
einer Hepatitis B–Infektion, vor allem bei einer
gleichzeitigen Hepatitis D–Infektion auf. Folgen
einer chronischen Leberentzündung können
eine Leberzirrhose4 und das Leberzellkarzinom
(hepatocellular carcinoma = HCC5) sein.
1964 entdeckte Blumberg das Hepatitis B–Oberflächenantigen (HBsAg)6.
1971 konnte Dane das gesuchte Hepatitis B–Virus identifizieren.
1975 gelang es, einen Hepatitis B–lmpfstoff herzustellen.
1986 wurde als erster gentechnologisch hergestellter Impfstoff ein Impfstoff gegen Hepatitis B zugelassen.
Das Hepatitis B–Virus gehört zur Gruppe der Hepa–dna–
Viren. Es ist 42 nm7 groß und gliedert sich in Hülle und Kern
(siehe Abbildung). Die Hülle wird von Hepatitis B–surface–
Antigen (HBsAg) gebildet. Ungefähr100 einzelne kugelige
S–Antigene lagern sich zusammen und bilden das auch frei
im Blut von chronischen Hepatitis B–Virusträgern vorkommende HBsAg. Das einzelne kugelige HBsAg besteht aus
226 Aminosäuren; daneben enthält es noch Lipide und zu
ca. 25% Oligosaccharide.
Das HBsAg hat verschiedene Subtypen: adw, adr, ayr und
ayw. Das gemeinsame Antigen aller Subtypen stellt die
Komponente „a“ dar.
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infektiös: ansteckend
Hepatitis: Leberentzündung, von lateinisch hepar: Leber
chronisch: langwierig
Zirrhose: Bindegewebsumwandlung, Verhärtung
Leberkrebs
Hepatitis B–surface antigene: ein Oberflächenbestandteil
des Erregers
7 Nanometer (Millionstel Millimeter)
In der HBsAg–Hülle des Virus liegt ein 27 nm großes Kernteilchen. Dieses Kernteilchen enthält das Kernantigen
(HBcAg), dessen Hauptkomponente ein Polypeptid mit
einem Molekulargewicht von 19.000–21.000 Dalton ist.
Ein weiteres Antigen, das HBeAg, entsteht wahrscheinlich
durch Abspaltung von Teilen des HBcAg.
Weitere Bestandteile des Kernantigens sind die zirkuläre
doppelsträngige DNA (Desoxyribonucleinsäure, die Erbsubstanz des Virus) mit einem Molekulargewicht von 2,1x106
Dalton sowie die Enzyme DNA–Polymerase und Phosphokinase.
Abbildung Aufbau des Hepatitis B–Virus
Das Hepatitis D–Virus ist ein ca. 35 bis 37 nm großes Teilchen. Der Teilchenkern besteht aus einem kleinen RNA–
Molekül (Ribonukleinsäure), welches an Protein gebunden
ist; dieses D–Antigen hat ein Molekulargewicht von 68.000
Dalton. Die Hülle des Hepatitis D–Virus besteht aus HBsAg
des Hepatitis B–Virus. Das Hepatitis D–Virus benötigt also
zur Vermehrung das Hepatitis B–Virus, da eine Hepatitis D–
lnfektion nur gleichzeitig mit einer Hepatitis B–lnfektion (Co–
lnfektion) oder in einer Person mit einer chronischen Hepatitis B–lnfektion (Superinfektion) erfolgen kann. Mit Hepatitis D
verbundene Hepatitis B–lnfektionen haben im all gemeinen
einen schwereren Verlauf als Hepatitis B–lnfektionen ohne
Hepatitis D–Virus. Das Hepatitis D–Virus ist hoch pathogen8
und kann bei Menschen sowohl einen akuten als auch einen
chronischen Hepatitis–Verlauf verursachen. Auch fulminante
Verläufe sind bei eine Hepatitis D–lnfektion häufiger.
Eine Hepatitis B–lmpfung schützt auch vor
einer Infektion mit dem Hepatitis D–Virus, da
eine Vermehrung des Hepatitis D–Virus nur in
Gegenwart des Hepatitis B–Virus möglich ist.
8 pathogen: krankmachend
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Schutz vor Hepatitis B
Verbreitung
Weltweit wird die Anzahl der chronischen Hepatitis B–Träger
(HBsAg–Träger)
auf
300 Millionen geschätzt, wobei in Ländern Afrikas, Asiens, Mittel– und Südamerikas sowie in
Süd– und Osteuropa bis zu 30% der Bevölkerung chronische Träger sein können. Aber auch
in den Industrieländern sind 0,5–1% der Bevölkerung chronische Träger (d.h. ca. 400.000 –
800.000 Personen in der BRD).
Übertragung
Das Hepatitis B–Virus wird durch Blut, Speichel
und Samenflüssigkeit und wahrscheinlich auch
durch andere Körperflüssigkeiten wie Tränen,
Urin, Scheidensekret übertragen.
Eine besondere Ansteckungsgefahr durch Hepatitis B besteht für Angehörige medizinischer
Berufsgruppen (Ärzte und Zahnärzte und deren
Assistenzpersonal, Krankenschwestern, Laborpersonal usw.), bei bestimmten Patientengruppen (Hämodialyse–, hämatologische, onkologische,
Hämophilie–
oder
Thalassämie–
Patienten), für Patienten und Personal von
Heil– und Pflegeanstalten9 und deren
Kontaktpersonen.
Außerdem bei Personen mit häufig wechselnden Intimpartnern, bei Drogenabhängigen, bei
Personen, die sich einer Tätowierung, Akupunktur oder Ohrlochstechen unterziehen, bei
Reisenden in Ländern mit einer hohen Durchseuchung10.
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In Heil– und Pflegeanstalten sind bei Untersuchungen bis
zu 50% HBsAg–positve Menschen gefunden worden,
wobei 10 bis 20% chronische Hepatitis B–Träger sein
können. Kinder mit Down–Syndrom (mongoloide Kinder)
entwickeln nach einer Hepatitis B–Infektion mit einer 5
bis 10–mal häufigeren Wahrscheinlichkeit ein chronisches
Trägertum als Personen, die über ein intaktes
Immunsystem verfügen. Bestimmtes Verhalten wie
Beißen, Kratzen, Selbstverstümmelung und anderes
aggressives Handeln sowie vermehrter Speichelfluß,
Hautverletzungen, mangelndes Hygienebewußtsein usw.
erleichtert eine Übertragung auf gesunde Insassen und
Pflegepersonal.
10 Für Reisende in Ländern Afrikas, Asiens, Mittel– und
Südamerikas sowie Süd– und Osteuropa besteht aufgrund
der hohen Hepatitis B–Trägerraten einerseits und den
schlechten hygienischen Bedingungen andererseits eine
hohe Ansteckungsgefahr. Durch eine medizinische und
zahnmedizinische Behandlung (z.B. wird Spenderblut in
vielen Ländern im Gegensatz zur Bundesrepublik
Deutschland nicht auf eine Hepatitis B–lnfektiosität
untersucht), durch Intimkontakt mit Einheimischen, durch
gemeinsames Benutzen von infizierten Gegenständen des
täglichen Lebens und durch Hygieneartikel, ist ein hohes
Übertragungsrisiko gegeben.
Besonders gefährdet sind Neugeborene von
chronisch infizierten Müttern. Die Übertragung
des Erregers auf das Kind erfolgt meistens
schon während der Geburt (perinatal). Die
Übertragungswahrscheinlichkeit liegt bei einer
HBsAg– und HBeAg–positiven Mutter bei 70–
90% (!), wobei die infizierten Kinder in 85–90%
der Fälle chronische HBsAg–Träger werden.
Diese Kinder haben in ihrem späteren Leben
ein hohes Risiko, eine Leberzirrhose und ein
primäres Leberzellkarzinom (HCC)zu entwikkeln.
Nur eine frühzeitige Impfung schützt vor
einer Hepatitis B–Infektion.
Die Strategie, nur Risikogruppen zu impfen, ist
gescheitert. Es konnte so die Epidemie nicht
eingedämmt werden. Daher wurde es nötig, alle
Menschen schon im Kindesalter beginnend vor
Hepatitis B zu schützen. Diese schon lange bestehende Forderung ist jetzt endlich, trotz der
enorm hohen Kosten, Leistung auch der gesetzlichen Krankenkassen. Nur so läßt sich die
Ausbreitung der Infektion verhindern.
Hepatitis B–Infektion
Die Inkubationszeit11 einer Hepatitis B kann 30
bis maximal 240 Tage dauern. Das Erscheinungsbild einer Hepatitis B kann sehr unterschiedlich sein. Sie kann ohne Gelbsucht
(anikterisch), kaum merklich (asymptomatisch),
ernst (akut), schwerwiegend (fulminant) oder
langwierig (chronisch) verlaufen. Von wesentlichem Einfluß auf den Verlauf der Infektion und
die langfristigen Folgen der Erkrankung ist auch
das Alter des Patienten zur Zeitpunkt der Infektion.
Infektionen in der Kindheit verlaufen meist subklinisch (unbemerkt), der Patient wird aber zum
chronischen HBsAg–Träger. Das bedeutet für
die Betroffenen ein erhöhtes Risiko, später an
einer Leberzirrhose und einem hepatozellulären
Karzinom zu erkranken.
Bei Erwachsenen, die sich mit Hepatitis B infizieren, ist in ca. 90% der Fälle mit einer Ausheilung zu rechnen. Aber etwa 10% werden
chronische HBsAg–Träger. Davon die Hälfte,
also 5%, erkranken an einer chronischen Hepatitis B.
Zu einer Impfprophylaxe bei Reisen in Endemiegebieten
sollte in jedem Fall eine Hepatitis B–lmpfung gehören.
11 Zeit von der Ansteckung bis zu den ersten
Krankheitszeichen.
Schutz vor Hepatitis B
Schwerwiegende (fulminante) Verläufe treten
bei 1% auf und verlaufen meist tödlich.
Die Erkrankung
Akute Infektion
Die akute virale Leberentzündung ist eine Allgemeininfektion, die hauptsächlich die Leber
betrifft. Die Krankheit beginnt in der Regel mit
einem mehrtägigen uncharakteristischem Vorstadium. Die Krankheitszeichen wie Müdigkeit,
Erbrechen, Fieber, Appetitlosigkeit, Oberbauchbeschwerden, Hautausschlag, Muskelschmerz, „grippaler Infekt“, Geschmacks– und
Geruchsveränderungen, dunkler Urin, hell gefärbter Stuhl, Gelenkschmerzen, Lymphknotenschwellung und Milzschwellung treten mit unterschiedlicher Stärke und Häufigkeit auf. Oft
besteht Widerwillen gegen fette Speisen.
Typische Blutveränderungen lassen die Diagnose und das Krankheitsstadium genau beurteilen. Etwa acht bis zwölf Wochen nach
Krankheitsausbruch tritt bei einer unkomplizierten Infektion wieder eine Normalisierung der
Blutwerte ein.
Chronische Infektion
Von chronischer Hepatitis B sprechen wir, wenn
die Erreger länger als 6 Monate nachweisbar
sind. Die chronische Hepatitis B kann sowohl
aus einer akuten als auch einer unbemerkt
verlaufenden Infektion entstehen. Der Patient
kann symptomfrei sein oder er fühlt sich müde
und abgeschlagen und hat einen Widerwillen
gegen bestimmte Speisen. Auf Grund der Bildung von Ablagerung von Immunkomplexen bei
chronisch aktiver Leberentzündung kann es zu
Gelenksentzündungen (rheumatoide polyfokale
Arthritis),
Nierenerkrankung
(Glomerulonephritis), Blutgefäßerkrankung (Vaskulitis) der
Haut kommen. Der Verlauf einer chronischen
Hepatitis B ist nicht vorhersehbar. Die chronisch persistierende (lang andauernde) Form
kann von selbst ausheilen, sie kann aber auch
in eine aggressive Form übergehen. Daraus
entwickelt sich dann in vielen Fällen eine Leberzirrhose und in bestimmten Fällen ein Leberkrebs (Leberzellkarzinom, hepatocellular
carcinoma = HCC).
Hepatozelluläres Karzinom (HCC) und
Hepatitis B–Virus
Das hepatozelluläre Karzinom ist eine bösartige
Erkrankung. Ungefähr eine Million Menschen
sterben jährlich weltweit an dieser Krankheit. Es
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besteht ein gesicherter Zusammenhang zwischen dem hepatozellulären Karzinom und dem
Vorkommen einer chronischen Hepatitis B, so
findet sich z.B. Erbsubstanz des Virus (HBV–
DNA) in die Erbsubstanz der Krebszellen
eingebettet.
Wirksamkeit der Impfung
Zahlreiche Untersuchungsergebnisse zeigen,
daß die Hepatitis B–Impfung einen guten
Schutz bietet und gut verträglich ist.
Die Immunantwort auf die Impfung ist altersabhängig. Impfschutz nach drei Impfungen bestand bei Erwachsenen zwischen 20–29 Jahren
in 98%, bei 30–39jährigen in 94% und bei über
40jährigen in 89%.
Bei Kindern unter einem Jahr konnten in 99%,
bei 1–10jährigen in 96% und bei Jugendlichen
zwischen 11–19 Jahren in 99% schützende
Antikörper nachgewiesen werden.
Bei Neugeborenen konnte ein Schutz vor einer
chronischen Infektion in 96% nachgewiesen
werden.
(Wir bewerten einen Impfstoff als gut, wenn er
in mehr als 80% Schutzwirkung zeigt).
Dosierung
Insgesamt werden drei Impfungen zur Grundimmunisierung im Säuglings–/Kleinkindalter
empfohlen:
1. Dosis
2. Dosis nach sechs Wochen
3. Dosis vorzugsweise nach 6 bis 9 Monaten
Ein Mindestabstand von vier Wochen zwischen
den einzelnen Injektionen sollte unbedingt eingehalten werden.
Kinder erhalten von Geburt bis zum 15 Lebensjahr einen speziellen Kinderimpfstoff
(0,5 ml statt 1 ml)
Da Kinder von Hepatitis B–Trägerinnen
einem sehr hohen Infektionsrisiko ausgesetzt
sind, wird ihnen unmittelbar nach der Geburt
die Hepatitis B–Impfung und gleichzeitig Hepatitis–B–lmmunglobulin (HBlG) verabreicht
Auffrischimpfung (Booster)
Die Dauer des Impfschutzes ist individuell unterschiedlich. Auffrischimpfungen werden zur
Zeit ab dem 10 Lebensjahr empfohlen. Impfkontrollen, d.h. Überprüfungen der Immunantwort durch eine Blutuntersuchung sind (anders
als bei der bisherigen Impfstrategie) nicht routinemäßig vorgesehen.
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Schutz vor Hepatitis B
Nonresponder
Bei einem bestimmten Prozentsatz der
Impflinge kann nach korrekt durchgeführten
Impfungen kein Impfschutz im Blut nachgewiesen werden. Bei einem gewissen Teil dieser
,Nonresponder' könnte mit weiteren Injektionen
eine Reaktion doch noch erreicht werden. Tritt
dann aber durch diese zusätzliche Impfungen
kein Impferfolg ein, so nutzt weitere Impfung
erfahrungsgemäß nichts mehr.
Bei diesen Nonrespondern gelten als wahrscheinliche Ursache genetische Faktoren, die
nicht näher bekannt sind.
Durch die neue Impfstrategie aber erhält auch
dieser Personenkreis einen indirekten Schutz,
indem die Epidemie eingegrenzt wird.
Nebenwirkungen
Die Hepatitis B–Impfung ist im allgemeinen gut
verträglich. Beschwerden traten nach der
zweiten und dritten Impfung seltener auf als
nach der ersten Dosis. Nebenwirkungen, die bis
zu fünf Tage nach der Impfung beobachtet
wurden, waren hauptsächlich Reaktionen an
der Impfstelle wie Schmerz, Juckreiz, Rötung
usw. Allgemeinreaktionen wie Müdigkeit, Fieber, Übelkeit usw. wurden nur selten beobachtet. Untersuchungen ergaben eine Nebenwirkungsrate von 1:17.000 (meist allergische
Hautsymptome).
Seit Einführung der Impfung in meiner Praxis (Juni 1996) haben wir bislang 7 Fälle von
Schwellungen an der Impfstelle gesehen.
Weitere Nebenwirkungen wurden nicht beobachtet.
Über Impfungen in Schwangerschaft und Stillzeit und zur Frage, ob der Impfstoff in die Muttermilch übertritt, gibt es keine ausreichenden
Untersuchungen.
Gelegentlich wurden beobachtet:
Lokale Reaktionen wie Schmerzen und Empfindlichkeit, einschließlich Juckreiz, Hautrötung, Ekchymosen,
Schwellung, Wärmegefühl und Verhärtungen können
an der Injektionsstelle auftreten.
Allgemeinreaktionen wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit,
Krankheitsgefühl, Fieber; gastrointestinale Krankheitszeichen wie Brechreiz und Durchfall; Kopfschmerzen;
Entzündungen der Rachen– und Nasenschleimhaut
(Pharyngitis) und der oberen Atemwege wurden beobachtet.
Selten wurden beobachtet:
Schweißausbruch,
Schüttelfrost,
HitzewalIungen,
Schmerzen, Wärmegefühl; Jucken; Hautausschlag,
Nesselsucht;
Angioödem;
Erbrechen,
Bauchschmerzen, –krämpfe, Verdauungsstörungen (Dyspepsie), verminderter Appetit; Muskel– und Gelenkschmerzen, Rücken–, Nacken– und Schulterschmerzen, Nackensteifigkeit; Benommenheit, Schwindel/Gleichgewichtsstörungen, Parästhesien; Schnupfen, Husten, Grippe, Ohrenschmerzen, Lymphadenopathie; Schlaflosigkeit, Schlafstörung; Dysurie; niedriger Blutdruck.
In Einzelfällen wurde beobachtet:
Innerhalb der ersten Stunden nach Impfung anaphylaktische Reaktionen bis zum Schock und Symptome
von Überempfindlichkeit einschließlich Ödem, Atemnot, Thoraxbeschwerden, Bronchialspasmus oder
Herzklopfen. Scheinbares Überempfindlichkeitssyndrom (ähnlich Serumkrankheit) mit verzögertem
Beginn (Tage bis Wochen nach Impfung) einschließlich
Gelenkentzündung
(gewöhnlich
vorübergehend)
Sehstörungen, Sehnervenentzündung einschließlich
Facialislähmung, Ohrenklingen, Erythema multiforme,
Ekchymose, Erythema nodosum, Herpes zoster. Akute
Radikuloneuropathie, periphere Nervenentzündung,
Guillain–Barré–Syndrom, Myelitis, Querschnittsmyelitis.
Erregbarkeit. Blutplättchenmangel, erhöhte Erythrozytensenkung.
Gegenanzeigen
Überempfindlichkeit (Allergie) gegen eine der im
Impfstoff enthaltenen Substanzen, schwere Infektionskrankheit. Bei schweren Herz– und Lungenleiden
sowie anderen schweren Krankheitszuständen sollte
die Impfung nur unter entsprechender Vorsicht und
Überwachung erfolgen.
Wechselwirkungen
Ein Zeitabstand zu anderen Impfungen ist nicht
erforderlich.
Bei Immunschwäche oder während einer immunsuppressiven Therapie kann der Impferfolg
eingeschränkt sein oder ausbleiben.
Bei bereits infizierten Patienten kann eine Hepatitis B–lnfektion durch die Impfung nicht verhindert werden.