Der Einfluss von ADHS im Jugend- und Erwachsenenalter

Der Einfluss von ADHS im Jugend- und
Erwachsenenalter auf komorbide Störungen –
Implikationen für den diagnostischen Prozess und die
Therapie
Sören Schmidt1, Elmar Brähler2, Ute Koglin1, Lars Tischler1, Hans-Christian Waldmann1 & Franz Petermann1
1Zentrum
für Klinische Psychologie und Rehabilitation (ZKPR), Universität Bremen
2Selbstständige
Abteilung für Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie, Universität Leipzig
Referent:
Dr. Sören Schmidt
1
Gliederung
GRUNDLAGEN
ADHS über die Lebensspanne
STUDIEN
ADHS im Jugendalter - Symptomwandel und Konsequenzen für
Forschung und Klinische Praxis1
Wie stark sind Erwachsene mit ADHS und komorbiden Störungen in
ihrer gesundheitsbezogenen Lebensqualität beeinträchtigt2?
ERGEBNISSE
Altersspezifische Ausprägung der ADHS und komorbide Störungen
Altersspezifische Auswirkungen auf Lebenszufriedenheit und
gesundheitsbezogene Lebensqualität (LQ)
DISKUSSION
Unterschiede in der Altersspezifität des Leidensdrucks durch ADHS
Notwendigkeit einer altersgerechten Diagnostik und Therapie
1
Tischler, Schmidt, Petermann & Koglin (2010); 2Schmidt, Waldmann, Petermann & Brähler (2010)
2
Symptomkriterien DSM-IV
Wender-Utah-Kriterien
Unaufmerksamkeit
Aufmerksamkeitsstörung
Hyperaktivität
Motorische Unruhe
Impulsivität
Impulsivität
Desorganisation
Affektlabilität
Affektkontrolle
Emotionale
Überreagibilität
Kindergarten/
Vorschulzeit
Schmidt & Petermann (2008)
Eintritt
Schulalter
Übergang
Erwachsenenalter
Lebensspanne
3
Grundlagen
• ADHS verändert sich über die Lebensspanne - die Symptome
werden „heterogener“ und beeinträchtigen mit ansteigendem
Alter mehrere Lebensbereiche¹.
• Das Vorhandensein komorbider Störungen lässt sich bereits im
Kindesalter feststellen und differenziert sich zum
Erwachsenenalter weiter aus¹.
• Eine sensible Phase scheint das Jugendalter darzustellen, da
neben störungsspezifischen Merkmalen die Pubertät und damit
eine Neubewertung des körperlichen Selbstkonzepts sowie
geringere Strukturierung des Alltags durch Eltern und Schule
hinzukommen² ³.
• Komorbide Störungen stehen bei Erwachsenen häufig im
Vordergrund, was eine differenzierte Diagnostik erfordert4.
1
Schmidt & Petermann (2009); 2Nitzko & Seiffge-Krenke (2009); 3Tischler, Schmidt, Petermann & Koglin (2010); 4Konrad &
Rösler (2009)
4
Komorbide Störungen
Hyperkinetische
Störung des
Sozialverhaltens
Defizite sozialer
Kompetenzen
Zurückweisung
durch
Bezugspersonen
und Gleichaltrige
Kindergarten/
Vorschulzeit
Schmidt & Petermann (2008)
Eintritt
Schulalter
BorderlinePersönlichkeitsstörung
Affektive Störungen
Prüfungsängste
Schulische
Fertigkeiten
Substanzmittel
missbrauch
Delinquenz
Hausaufgabenkonflikte
Vermeidung
Schulunlust
Peer Group
Einflüsse
Verkehrsdelikte
Lernresignation
Übergang
Erwachsenenalter
Antisoziale
Persönlichkeitsstörung
Probleme in Job und
Haushalt
(Organisation)
Partnerschaftsprobleme
Affektschwankungen
Lebensspanne
5
Stichprobenbeschreibung
Gesamt
Männlich
Weiblich
142
72
70
50.7%
49.3%
Studie 1: ADHS im Jugendalter1
Teilnehmer
absolut
in Prozent
Alter
M
15.99
15.79
16.19
SD
1.35
1.40
1.34
1845
879
966
47.6%
52.4%
Studie 2: ADHS im Erwachsenenalter2
Teilnehmer
absolut
in Prozent
Alter
1
M
43.54
43.51
43.57
SD
13.02
13.29
12.78
Tischler, Schmidt, Petermann & Koglin (2010); 2Schmidt, Waldmann, Petermann & Brähler (2010)
6
Erhebungsinstrumente
• ADHS-Screening für Erwachsene1
Î Erfassung von Symptomen einer ADHS im Erwachsenenalter auf der Basis der
Diagnoseleitlinien der DGPPN.
• SF-122
Î Gesundheitsfragebogen zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität.
• SWLS3
Î Satisfaction With Life Scale - Skala zur Erfassung der allgemeinen Lebenszufriedenheit.
• PHQ-94 (Kurzform)
Î Patient Health Questionnaire- Fragebogen zur Erfassung von Symptomen einer Depression auf
der Basis der DSM-IV-Kriterien.
• PHQ-154 (Somatisierungsmodul des PHQ)
Î Fragebogen zur Erfassung von somatischen Beschwerden.
• OSS5 (nur für die Erwachsenenstudie)
Î Oslo Social Support Scale - Fragebogen zur Erfassung sozialer Unterstützung.
1
Schmidt & Petermann, (2009); 2Bullinger & Kirchberger (1998); 3Diener, Emmons, Larsen & Griffin (1985); 4Löwe,
Spitzer Zipfel & Herzog (2002); 5Dalgard et al (2006)
7
ADHS im Jugendalter – Symptomwandel und
Konsequenzen für Forschung und klinische
Praxis1
1
Tischler, Schmidt, Petermann & Koglin (2010)
8
STUDIE 1 – ADHS im Jugendalter1 - Methode
•
Bestimmung der Geschlechtsdifferenzen zwischen Mädchen
und Jungen (t-Tests).
Î Keine signifikanten Geschlechtsdifferenzen in der
Ausprägung der ADHS-E-Skalenwerte (p > .05).
1
•
Bestimmung von Zusammenhängen zwischen psychischen
und somatischen Beschwerden und dem ADHS-E
Gesamtwert über bivariate Korrelationen (Pearson r).
•
Bestimmung multipler Zusammenhänge über lineare
Regressionen auf den ADHS-E Gesamtwert.
Tischler, Schmidt, Petermann & Koglin, 2010
9
STUDIE 1 – ADHS im Jugendalter1 – Ergebnisse
Korrelationen mit dem ADHS‐E Gesamtwert
Somatische Symptome (PHQ‐15)
.42***
.51***
Depressivität (PHQ‐9)
Lebenszufriedenheit (SWLS)
‐.54***
‐.32***
Psychische Symptome (SF-12)
‐.33***
‐1
1
‐0,9
‐0,8
‐0,7
‐0,6
‐0,5
‐0,4
Tischler, Schmidt, Petermann & Koglin, 2010
Körperliche Symptome (SF-12)
‐0,3
‐0,2
‐0,1
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
10
STUDIE 1 – ADHS im Jugendalter1 – Ergebnisse
Korrelationen mit ADHS‐E Subskalen
Lebenszufriedenheit/ Unruhe & Überaktivität ‐.51***
‐.54***
‐1
1
‐0,9
Lebenszufriedenheit/ Emotion & Affekt
Depressivität/ Aufmerksamkeitssteuerung
.50***
Depressivität/ Emotion & Affekt
.51***
‐0,8
‐0,7
‐0,6
‐0,5
‐0,4
Tischler, Schmidt, Petermann & Koglin, 2010
‐0,3
‐0,2
‐0,1
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
11
STUDIE 1 – ADHS im Jugendalter1 – Ergebnisse
Lineare Regression auf den ADHS-E Gesamtwert
.10
Somatische Symptome (PHQ‐15)
Depressivität (PHQ‐9)
.28*
‐.41***
Lebenszufriedenheit (SWLS)
R2
Psychische Symptome (SF‐12)
beta
.08
R
Körperliche Symptome (SF-12)
‐.04
.39
Varianzaufklärung (r2)
Gesamtmodell (r)
‐1
‐0,9
‐0,8
‐0,7
‐0,6
‐0,5
‐0,4
‐0,3
‐0,2
‐0,1
.63***, F(5, 139)=17.25
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
*p<.05, **p<.01, ***p<.001
1
Tischler, Schmidt, Petermann & Koglin, 2010
12
Zusammenfassung
•
ADHS führt zu Beeinträchtigungen im psychischen
Funktionsniveau.
•
Eine erhöhte Ausprägung von ADHS-Symptomen geht im
Jugendalter mit einer signifikant geringeren
Lebenszufriedenheit einher.
•
Dies hängt insbesondere mit Beschwerden im Bereich
„Emotion & Affekt“ zusammen – Depressivität ist insgesamt
leicht erhöht (p < .05).
•
Die gesundheitsbezogene LQ scheint im Jugendalter nicht
mit ADHS in Verbindung zu stehen.
13
Wie stark sind Erwachsene mit ADHS und
komorbiden Störungen in ihrer
gesundheitsbezogenen Lebensqualität
beeinträchtigt?1
1
Schmidt, Waldmann, Petermann & Brähler (2010)
14
STUDIE 2 – ADHS und Lebensqualität im Erwachsenenalter1 - Methode
• Cut-Off-Bestimmung der Verfahren am 90sten bzw. 10ten
Perzentil – Einordnung der Personen in auffällig und
unauffällig.
• Kreuzklassifikation je zweier Testverfahren in „RichtigPositiv“ (+/+), „Falsch-Positiv“ (+/-), „Richtig-Negativ“ (-/-),
„Falsch-Negativ“ (-/+).
• Über χ²-Tests Bestimmung des Zusammenhangsmaßes
Cramers-V (CV).
• Berechnung prädiktiver Werte und relativer Risiken zur
Abschätzung des Einflusses von ADHS-Symptomen auf die
Beurteilung in den Referenzverfahren.
1
Schmidt, Waldmann, Petermann & Brähler (2010)
15
STUDIE 2 – ADHS und Lebensqualität im Erwachsenenalter1 – Ergebnisse
Korrelationen (CV) mit dem ADHS‐E Gesamtwert
Somatische Symptome (PHQ‐15)
.32***
.35***
Körperliche Summenskala (SF‐12)
Psychische Summenskala (SF‐12)
.33***
Depressivität (PHQ‐9)
.34***
.22***
Allg. Lebenszufriedenheit (SWLS)
.15***
Soziale Unterstützung (OSS)
‐1
‐0,9
‐0,8
‐0,7
‐0,6
‐0,5
‐0,4
‐0,3
‐0,2
‐0,1
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
***p (χ²)<.001
1
Schmidt, Waldmann, Petermann & Brähler (2010)
16
STUDIE 2 – ADHS und Lebensqualität im Erwachsenenalter1 - Methode
Relatives Risiko komorbider Störungen
bei hoher Ausprägung von ADHSSymptomen (ADHS-E-Gesamtwert)
1
Schmidt, Waldmann, Petermann & Brähler (2010)
17
Zusammenfassung
• Im Erwachsenenalter ist das Risiko einer herabgesetzten
gesundheitsbezogenen LQ am stärksten ausgeprägt.
• ADHS übt den stärksten Einfluss auf die körperliche
Summenskala (SF-12) aus – die psychische Befindlichkeit
(insbesondere Depressivität) ist aber ebenfalls deutlich
niedriger ausgeprägt als es in der Kontrollgruppe der Fall ist.
• Lebenszufriedenheit allgemein ist ebenfalls signifikant
beeinträchtigt, allerdings nicht in dem Ausmaß der
gesundheitsbezogenen LQ.
• Soziale Unterstützung ist bei ADHS im Erwachsenenalter
signifikant geringer – das Risiko dafür ist allerdings
vergleichsweise wenig erhöht und die korrelativen
Zusammenhänge sind niedrig.
18
Diskussion
19
ADHS IM JUGENDALTER
•ADHS verändert sich im symptomatologischen Erscheinungsbild
über die Lebensspanne.
•Emotion & Affekt/ Depressivität! Î Bedeutsam für die
Entwicklungspsychopathologie der ADHS!
•Im Jugendalter ist die Lebenszufriedenheit bei ADHS am meisten
beeinträchtigt (allgemein) Î Im Erwachsenenalter ist die
gesundheitsbezogene LQ am meisten beeinträchtigt (spezifisch).
ÎHinweis auf altersspezifische Mechanismen der
Krankheitseinsicht /-verarbeitung.
ÎJugendliche scheinen ADHS weniger ihnen zugehörig
wahrzunehmen (reflexive Kompetenz), sondern eher als Problem
im Umgang mit anderen (fehlende Krankheitseinsicht).
20
ADHS IM ERWACHSENENALTER
•im Erwachsenenalter erscheinen Beeinträchtigungen durch ADHS
spezifischer.
ÎBeeinträchtigung der gesundheitsbezogenen LQ relativ zur
Lebenszufriedenheit deuten auf einen „reiferen“ Grad der
Krankheitsverarbeitung hin.
ÎGrund: eher vorhandene Krankheitseinsicht führt zu einer
Einordnung der Probleme in eine gesundheitsbezogene
Belastung, was weniger globale Auswirkungen zu haben scheint
(auch nicht auf soziale Unterstützung).
•Ein deutlicher Unterschied zum Jugendalter besteht in der
Ausprägung somatischer Beschwerden bei den Erwachsenen (SF12).
Î Die Erhöhung bezieht sich auf die körperliche Summenskala im
SF-12, in welcher somatische Beschwerden nur indirekt erfragt
werden (Î Belastung durch vorliegende Krankheit). Im PHQ-15 ist
das Risiko vergleichsweise geringer.
21
ADHS IM ERWACHSENENALTER
•Bei vorhandener ADHS ist das relative Risiko einer
herabgesetzten psychischen Befindlichkeit / affektiven
Beschwerden konstant erhöht (um das 5 – 7fache gegenüber der
Kontrollgruppe).
•Dies hebt die Bedeutsamkeit einer emotional-affektiven
Komponente als diagnostisches Merkmal der ADHS im
Erwachsenenalter hervor und unterstreicht den Krankheitswert.
•Trotz der Erhöhung der relativen Risiken lässt sich feststellen,
dass eine starke Ausprägung von ADHS-Symptomen nicht
zwangsläufig komorbide Störungen „vorhersagt“ (positive
Prädiktionen im Mittel bei .44).
•Demgegenüber kann festgehalten werden, dass bei unauffälliger
Beurteilung im ADHS-E in 93% der Fälle auch keine komorbide
Störung vorlag (negative Prädiktionen).
22
IMPLIKATIONEN - JUGENDALTER
•Emotionale Labilität scheint eine wesentliche diagnostische
Schnittstelle bei ADHS über die Lebensspanne darzustellen.
ÎBei Erwachsenen mit ADHS ist „Emotionale Labilität“ als
Kriterium in den diagnostischen Leitlinien fest verankert1.
ÎDie Beeinträchtigungen der Lebenszufriedenheit bzw. ein hohes
Maß affektiver Beschwerden verdeutlichen die Relevanz dieses
Kriteriums auch für das Jugendalter.
ÎDa sowohl ICD-10 als auch DSM-IV dieses Kriterium
diagnostisch nicht erfassen, hat dies Relevanz für den
diagnostischen Prozess.
ÎPsychotherapie sollte bei Jugendlichen mit ADHS einen
besonderen Schwerpunkt auf die Bearbeitung emotional-affektiver
Beschwerden legen.
1
Ebert, Krause & Roth-Sackenheim (2003)
23
IMPLIKATIONEN - ERWACHSENENALTER
•Die herabgesetzte gesundheitsbezogene LQ und das Ausmaß der
psychischen Beeinträchtigungen verdeutlichen den Leidensdruck
betroffener Erwachsener.
•Emotional-affektive Komponente: Ist im Erwachsenenalter
relevant und über verschiedene Studien bereits bestätigt1 Î somit
sollte auch bei V.a. affektive Störungen ADHS
differentialdiagnostisch abgegrenzt werden.
•Somatische Beschwerden: Genaue Exploration der Problemlage
Î gibt es Beeinträchtigungen durch das subjektive
Krankheitsempfinden (durch ADHS); liegen konkrete somatische
Beschwerden vor und – auch in diesem Fall - sind weitere ADHSSymptome vorhanden.
•Wichtig: Psychotherapie!
•Neben medikamentöser Behandlung sollte die Vermittlung von
Strategien zum Umgang mit und Bewältigung von emotionalen
Problemen stehen Î positiver Einfluss auf komorbide
Beschwerden/LQ.
1
z.B. Kessler et al. (2005);
24
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
25
LITERATUR
Bullinger, M. & Kirchberger, I. (1998). Der SF-36-Fragebogen zum Gesundheitszustand. Göttingen: Hogrefe.
Dalgard, O., Dowrick, C., Lehtinen, V., Vazquez-Barquero, J., Casey, P., Wilkinson, G. et al. (2006). Negative
life events, social support and gender difference in depression. Social Psychiatry and Psychiatric
Epidemiology, 41, 444-451.
Diener, E., Emmons, R.A., Larsen, R.J. & Griffin, S. (1985). Satisfaction With Life Scale (SWLS). Journal of
Personality Assessment, 49, 71-75.
Ebert, D., Krause, J., & Roth-Sackenheim, C. (2003). ADHS im Erwachsenenalter – Leitlinien auf der Basis
eines Expertenkonsensus mit Unterstützung der DGPPN. Der Nervenarzt, 10, 939-946.
Konrad, K. & Rösler, M. (2009). Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom in der Lebensspanne. Der
Nervenarzt, 80, 1302-1311.
Löwe, B., Spitzer, R., Zipfel, S. & Herzog, W. (2002). PHQ-D – Gesundheitsfragebogen für Patienten.
Karlsruhe: Pfizer.
Nitzko, S. & Seiffge-Krenke, I. (2009). Wohlbefindensforschung im Kindes- und Jugendalter. Zeitschrift für
Gesundheitspsychologie, 17, 69-81.
Schmidt, S., Waldmann, H.-C., Petermann, F. & Brähler, E. (2010). Wie stark sind Erwachsene mit ADHS und
komorbiden Störungen in ihrer gesundheitsbezogenen Lebensqualität beeinträchtigt? Zeitschrift für
Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie, 58, 9-21.
Schmidt, S. & Petermann, F. (2008). Entwicklungspsychopathologie der ADHS. Zeitschrift für Psychiatrie,
Psychologie und Psychotherapie, 58, 9-21.
Schmidt, S. & Petermann, F. (2009). ADHS-Screening für Erwachsene (ADHS-E). Frankfurt: Pearson
Assessment.
Tischler, L., Schmidt, S., Petermann, F. & Koglin, U. (2010). ADHS im Jugendalter – Symptomwandel und
Konsequenzen für die Praxis. Zeitschrift für Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie, 58, 23-34.
26
STUDIE 1 – ADHS im Jugendalter – Ergebnisse1
Lineare Regression auf den ADHS-E Gesamtwert Jungen
Somatische Symptome (PHQ‐15)
.17
Depressivität (PHQ‐9)
.31
Lebenszufriedenheit (SWLS)
‐.41***
Psychische Symptome (SF‐12)
R2
beta
R
.11
Körperliche Symptome (SF‐12)
.01
.42
Varianzaufklärung (r2)
Gesamtmodell (r)
.65*** F(5, 70)=9.68 ‐1
‐0,9 ‐0,8 ‐0,7 ‐0,6 ‐0,5 ‐0,4 ‐0,3 ‐0,2 ‐0,1
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
*p<.05, **p<.01, ***p<.001
1
Tischler, Schmidt, Petermann & Koglin, 2010
27
STUDIE 1 – ADHS im Jugendalter – Ergebnisse1
Lineare Regression auf den ADHS-E Gesamtwert Mädchen
Somatische Symptome (PHQ-15)
‐.04
Depressivität (PHQ‐9)
.28
Lebenszufriedenheit (SWLS)
‐.40***
Psychische Symptome (SF‐12)
R2
beta
R
.08
Körperliche Symptome (SF-12)
‐.13
.37
Varianzaufklärung (r2)
Gesamtmodell (r)
‐1
1
‐0,9 ‐0,8 ‐0,7 ‐0,6 ‐0,5 ‐0,4 ‐0,3 ‐0,2 ‐0,1
Tischler, Schmidt, Petermann & Koglin, 2010
.61***, F(5, 68)=7.42 0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
28
STUDIE 2 – ADHS und Lebensqualität im Erwachsenenalter1 - Methode
Relatives Risiko komorbider Störungen bei hoher
Ausprägung der Skala „Emotion & Affekt“
(ADHS-E)
1
Schmidt, Waldmann, Petermann & Brähler (2010)
29