Mykose - Gesundheit der Frau

GYNÄKOLOGIE & GEBURTSHILFE
51
(Romero 1989), die 17 Studien inkludierte, wies eine deutliche Korrelation zwischen dem Bestehen einer asymptomatischen Bakteriurie und der Frühgeburtenrate auf. Ein Harnscreening zum Ausschluss der asymptomatischen Bakteriurie
während der Schwangerschaft erscheint daher sinnvoll, vor
allem bei vorangegangenen Frühgeburten.
Asymptomatische Harnwegsinfekte kommen in 5–10%
aller Schwangerschaften vor. Die mechanische Kompression
des sich vergrößernden Uterus sowie die Progesteron-bedingte Relaxierung der glatten Muskulatur der harnableitenden
Wege mit der Ausbildung von Hydronephrose und Hydroureter werden als Pathomechanismus verantwortlich gemacht.
Meist ist eine Besiedelung mit E. coli verantwortlich, aber
auch gramnegative Bakterien sowie betahämolysierende
Streptokokken B können in der Harnkultur nachgewiesen
werden. Es konnte gezeigt werden, dass 30% der schwangeren Frauen mit dieser Kondition eine akute Pyelonephritis
entwickeln. In einer Zusammenfassung (F. Smaill, Antibiotics
for Asymptomatic Bacteriuria in Pregnancy. In: The Cochrane
Library, Issue 3, 2002) von Studien, die den Einfluss von
Antibiotika auf die Ausbildung einer symptomatischen Infektion (Pyelonephritis) sowie die Rate der Frühgeburten untersuchten, wurde eine signifikante Verringerung der Pyelonephritis-Rate sowie ein Trend zur Verminderung der Frühgeburten festgestellt.
■
Therapievorschlag für die Behandlung von (asymptomatischen) Harnwegsinfekten:
Pivmecillinam 200 mg 3 x tgl. für 7 Tage
(Selexid®-Ftbl.)
Infektionen aktuell
Mykose
A. Witt, H. Kiss
Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie,
Universitätsklinik für Frauenheilkunde,Wien
DR.
ARMIN WITT
DR.
HERBERT KISSS
Das eigentliche Problem im Zusammenhang mit vaginalen Mykosen stellt die RVVC dar. Zum
einen tappt man hinsichtlich der Genese im Dunkeln, zum anderen gibt es hier etliche Problemfälle, die auch auf Langzeittherapie kaum oder nicht ansprechen.
Die vulvovaginale Candidose (VVC) ist mit einer Inzidenzrate von 70 bis 75% nach der bakteriellen Vaginose die
zweithäufigste Vaginalinfektion. Bei 40–50% kommt es zu
einer wiederholten Infektion. Ca. 5% leiden an einer rezidivierenden vulvovaginalen Candidose (RVVC). Diese ist
definiert durch das Auftreten von zumindest 4 Episoden pro
Jahr und sollte immer mittels Kultur differenzialdiagnostisch
analysiert werden.
Was wir wissen
▲
Man sollte bedenken, dass ungefähr 20% der Patientinnen mit positiver Kultur symptomlos sind, das heißt, es
gilt, den Unterschied zwischen Besiedelung und Infektion herauszuarbeiten und nicht lediglich zufällige Befunde
z.B. aufgrund des Ergebnisses einer Pap-Färbung zu therapieren. Man sollte auch wissen, dass es unmöglich ist, den
menschlichen Körper von Pilzen gänzlich zu dekontaminieren.
Wir wissen auch viel über so genannte Prädispositionsfaktoren wie Schwangerschaft, orale Kontrazeptiva, Diabetes mellitus, systemische Antibiotika, Kortikosteroide, HIVInfektion sowie enge, wenig belüftete Nylonunterwäsche
mit erhöhter perinealer Feuchtigkeit und Temperatur. Jene
Patientinnen mit einer RVVC fallen jedoch meist nicht in
diese Gruppe.
GYNÄKOLOGIE & GEBURTSHILFE
52
Was wir nicht (sicher) wissen
In den letzten 20 Jahren ist das Wissen über Pilzinfektionen größer geworden, manche Dinge werden differenzierter betrachtet, andere Fragen sind nach wie vor unbeantwortet.
Klinik
Genese
Die Klinik ist ebenfalls hinlänglich bekannt. Die
wesentlichen Symptome sind Pruritus, Brennen, ein
Erythem der Vulva, Kohabitationsbeschwerden, Dysurie
sowie der „typische“ weißliche, geruchsarme, bröckelige
Fluor.
Der Haupterreger ist Candida albicans (85–90%), es kommen aber auch andere Vertreter wie C. glabrata, C. krusei, C.
tropicalis oder C. parapsilosis vor.
Candida glabrata stellt eine besondere therapeutische Herausforderung dar, da er häufig gegenüber sämtlichen Therapeutika resistent ist.
Die Genese der vulvovaginalen Candidose und besonders der RVVC ist eigentlich nicht bekannt. Einerseits wird
die lokale Immunkompetenz diskutiert; dabei spielt das
Verhältnis der durch verschiedene Stimuli gebildeten Differenzierungsstufen der T-Lymphozyten eine wesentliche
Rolle. Anderseits wird eine allergische Komponente auf das
Agens Candida für das Entstehen der RVVC in Erwägung
gezogen.Neuerdings wird auch von einem Zusammen-
▲
So kommt es, dass in die Infektionsambulanz Frauen
kommen, die bereits eine Palette von Vortherapien erhalten haben. Diese Patientinnen haben bis dahin bereits
öfters den Arzt gewechselt, haben bereits einschlägige
Literatur über Pilzdiäten u.a. studiert und haben dennoch
weiterhin die gleiche Problematik.
ABBILDUNG 1
Diagnostik
Die Diagnostik ist ein wesentlicher Schritt und sollte
eigentlich immer durch das Mikroskop, nativ oder nach
Gram-Färbung (siehe Abbildung 1), erfolgen. Die Kultur ist
unökonomisch, führt zu Überinterpretation (v.a. durch
Therapie von apathogenen Vaginalkeimen) und ist darüber
hinaus mit einer zu langen Wartezeit verbunden. Ihren
Stellenwert hat die Kultur bei der RVVC, in diesem Fall
sollte aber auch ein Antibiogramm durchgeführt werden.
Seit einigen Jahren stehen für die Differenzialdiagnose
eigens hergestellte chromogene Agarplatten zur Verfügung
(siehe Abbildung 2). Eine Serologie zum Nachweis ist nicht
sinnvoll!
Das Mikroskop wird zur Dignose viel zu selten angewendet, die Therapie erfolgt zumeist empirisch nach makroskopischen Befund, also aufgrund der subjektiven Diagnose der Ärztin bzw. des Arztes. Allerdings ist aus Studien
bekannt, dass die Diagnose ausschließlich aufgrund der Klinik bzw. makroskopisch in 50% zu einer falschen Behandlung führt!
Candidose
ABBILDUNG 2
C. albicans
Therapie
Die Therapie erfolgt üblicherweise durch systemische
Azole (siehe Tabelle 1). Zum einen weiß man, dass sie gut
verträglich sind, sie penetrieren ausgezeichnet ins Gewebe,
haben eine lange HWZ (> 24 h) und v.a. bauen sie ausreichende Gewebespiegel für mehr als 3 Tage auf. Zum anderen wünschen Frauen eine orale Applikationsform, wie aus
einer eigenen Studie gefolgert werden konnte. Alternativ
gibt es am Markt eine Reihe von topischen Präparaten,
deren Anwendungsdauer meist zwischen 10 und 14 Tagen
beträgt.
Bei einer Infektion mit C. glabrata bzw. C. krusei sollte
über eine Dauer von 10 bis14 Tagen eine Hochdosistherapie durchgeführt werden (Verordnung durch eine Spezialambulanz).
C. krusei
Chromogener Agar
GYNÄKOLOGIE & GEBURTSHILFE
GYNÄKOLOGIE & GEBURTSHILFE
53
TABELLE 1
VVC-Therapie
Empirische Therapie:
• Flukonazol
(Fungata®, Diflucan®, Flucosept®)
1 x 150 mg Single-Shot
• Itrakonazol
(Sporynox®)
2 x 200 mg Single-Day
Alternative:
lokale Behandlung mit verschiedenen Cremen
und Ovula durch 7–10 Tage
• Clotrimazol
(Canesten®, Candibene®)
• Fentikonazol
(Lomexin®)
• Miconazol
(Daktarin®)
• Isoconazol
(Travogen®)
• Bifonazol
(Fungiderm®)
• Econazol
(Pevaryl®)
• Tioconazol
(Trosyd®)
hang zwischen Mund- und Vaginalflora berichtet. Demzufolge dürfte eine Rekolonisation bei RVVC durch die eigene
orale Keimflora oder die des Partners hervorgerufen werden.
Frühgeburtlichkeit
Der Zusammenhang zwischen vaginaler Candidose und
Frühgeburtlichkeit wird weiterhin kontroversiell diskutiert. Aufgrund einer sehr groß angelegten US-Studie mit
nahezu 14.000 Frauen muss man sich derzeit eher der
Meinung anschließen, dass es diesbezüglich keinen
Zusammenhang gibt bzw. ein erhöhtes Risiko nicht feststellbar ist.
Partnertherapie
Die Sinnhaftigkeit der Partnertherapie ist ebenfalls noch
nicht endgültig entschieden. Die Autoren empfehlen sie bei
der RVVC ohne vorherige Diagnosesicherung, da sich diese
beim Mann deutlich schwieriger gestaltet. Zumeist wird
lediglich ein Abstrich von der Glans penis durchgeführt,
wodurch ein Nachweis aus dem Ejakulat nicht gegeben ist.
Dies führt zu falsch-negativen Ergebnissen. Im Falle einer
Partnertherapie sollte oralen Antimykotika der Vorzug gegeben werden.
Therapie der RVVC
Leider wissen wir auch wenig zur Therapie der RVVC.
Es gibt zwar verschiedene therapeutische Ansätze, deren
gemeinsame Grundlage eine wiederholte Applikation ist.
Das Hauptproblem bei all diesen Regimen ist jedoch die
hohe Rezidivrate von ca. 50% nach Absetzen der Therapie.
Eine Immunstimulation durch Impfung von denaturierten
Laktobazillen-Stämmen oder Leukozyten-Ultrafiltraten
führt häufig zu einer Reduktion von Rezidiven. In jedem
Fall sollte die Therapie der RVVC in Spezialabteilungen
durchgeführt werden.
Wir wissen auch nicht ob Alternativmedizin (Pilzdiät,
Homöopathie, Akupunktur) sinnvoll ist, jedenfalls fehlen zu
diesem Thema jegliche randomisierte Studien.
Studie
Zur Zeit wird an der Klinik ein zyklisch verabreichtes
Regime durch eine prospektive randomisierte Studie
erprobt (Randomisierungsplan und erste Tendenzen siehe
Abbildung 1). Als Vergleichsgruppe, da eine Plazebogruppe
nicht zumutbar ist, dient die klassische Homöopathie.
Diese unterscheidet sich von den üblichen Homöopathiepräparaten wesentlich, da sie aufgrund des individuellen
Personentyps erstellt wird. Weiters wird in je einem Studienarm ein Laktobazillen-Präparat erprobt. Laktobazillen
verringern die Kolonisation von Pathogenen durch Produktion von Bakteriziden, Milchsäure und H2O2. In Studien
zeigte sich eine deutliche Verbesserung der RVVC durch
Laktobazillen-hältiges Yoghurt, welches oral oder vaginal
■
verabreicht wird.
GYNÄKOLOGIE & GEBURTSHILFE
RESÜMEE
Resümee und Ausblick
Die VVC ist diagnostisch und therapeutisch abgehandelt, lediglich der Grund für
das unterschiedliche Ansprechen auf den
verursachenden Keim scheint noch nicht ganz
geklärt.
Neben dem üblichen C. albicans spielt hier v.a.
C. glabrata und C. krusei eine bedeutende Rolle.
Wenn die systemische Therapie nicht zum
Erfolg führt, kommen weniger gut erprobte Therapien in Betracht, die aber alle noch eines prospektiv randomisierten Studiendesigns entbehren. In diesem Zusammenhang setzt man zur
Zeit Hoffnung auf Impfungen mit LaktobazillenPräparaten, Leukozyten-Ultrafiltraten oder Impfungen mit aufbereiteten körpereigenen Candida-Stämmen. Andererseits kommen nicht-indikationsgemäße Substanzen wie Amphotericin,
Caspofungin oder Voriconazol oder auch Wirkstoffkombinationen wie Amphotericin/Flucytosin in Betracht, natürlich nur in strenger Indikationsstellung.
!