Fallstricke in Klinik und Praxis

06.03.2017
FALLSTRICKE
von der Universitätsklinik Freiburg
Robert Thimme
Klinik für Innere Medizin II
Gastroenterologie, Hepatologie, Endokrinologie und Infektiologie
Universitätsklinikum Freiburg
Fall 1 Pat. S.P., *1988
•
17.12.16: Vorstellung extern: Juckreiz seit einigen Tagen, gürtelförmige Schmerzen am Rücken,
dunkler Urin
•
Anamnese: Ibuprofen (bei Gliederschmerzen) und Cefuroxim für 8 Wochen, Erythromycin für 1
Woche (bei Sinusitis und Angina tonsillaris)
•
Keine relevanten Vorerkrankungen
•
3 Kinder, jüngstes Kind 1 Jahr alt; Großvater an Pankreaskarzinom verstorben
•
Keine Reiseanamnese
•
Labor: GPT 2225 U/l, GOT 1723 U/l, gGT 182 U/l, AP 424 U/l, Bilirubin 3,73 mg/dl
1
06.03.2017
Labor
Falk Gastro Kolleg 2015
Pat. S.P., *1988
•
22.12.2016: Übernahme Uniklinik Freiburg
•
Sklerenikterus, Leber und Milz leicht vergrößert tastbar
•
Sono: keine Zeichen eines Parenchymschadens (…)
•
Leberbiopsie: Das Entzündungsmuster kann prinzipiell einer medikamentös-toxischen
Leberschädigung vom nekroinflammatorischen und hepatitischen Mischtyp entsprechen (…). Das
typische Entzündungsmuster einer viralen Hepatitis oder einer chronischen Entzündung der
Gallenwege (PSC, PBC) liegen nicht vor. Auch das typische Entzündungsmuster einer
Autoimmunhepatitis liegt nicht vor. Keine Hinweise auf eine monoklonale T-Zellpopulation im
Biopsiebereich.
•
Virologie: HAV IgM negativ, HBsAg negativ, anti-HCV negativ
•
Immunologie:
Test [Einheit]
HEp-2 (Kern 1:50)
HEp-2 (Nukleolen 1:50)
HEp-2 (Chromosomen 1:50)
HEp-2 (Cytoplasma 1:50)
AMA/LKM (Niere 1:50)
SMA (Niere 1:50)
Wert
(negativ)
(negativ)
(negativ)
(negativ)
(negativ)
(negativ)
Ref.bereich
(negativ)
(negativ)
(negativ)
(negativ)
(negativ)
(negativ)
2
06.03.2017
Pat. S.P., *1988
•
Virusserologie:
Test [Einheit]
Hepatitis-E-IgG EIA (Mikrogen) [AU]
Hepatitis-E-IgM EIA (Mikrogen) [AU]
Wert
120,0/positiv
161,0/positiv
HEV-PCR
Ref.bereich
positiv
Akute Hepatitis E
•
Entlassung nach Hause am 24.12.16
•
Laborkontrolle am 26.12.2016: GPT 1422 U/l, Bilirubin 1,5 mg/dl
•
Telefonkontakt mit Patientin 01/2017: Transaminasen weiter fallend
Take home message 1:
an die Hepatitis E Virus Infektion denken
3
06.03.2017
Fall 2 Frau B.D., *1990
•
Vorstellung UNZ 09/2016: Kachexie, Diarrhoe seit 2 Monaten, Erbrechen seit 2 Wochen,
Hypokaliämie, Hypalbuminämie, mikrozytäre hypochrome Anämie
•
Reiseanamnese: Thailand 04/2016, Türkei 08-09/2016, dort Beschwerdebeginn
•
Familienanamnese: Onkel und Cousine mit Morbus Crohn und DM 1
•
In einem Monat 10kg Gewichtsverlust, aktuell: 40kg, keine orale Nahrungsaufnahme mehr möglich
•
KH extern vor 1 Woche:
• kein Nachweis pathogener Stuhlkeime
• Ileokoloskopie: unauffällig, Histologie: Stufenbiopsien mit intraepithelialer, diskontinuierlicher TLymphozytose, V.a. lymphozytäre Ileokolitis
• ÖGD: Bulbus duodeni mit älteren entzündlichen Veränderungen
•
V.a. Anorexie durch Hausärztin geäußert
V.a. Anorexie DD tropische Sprue
Pat. B.D., *1990
•
Stationäre Aufnahme:
•
Körperliche Untersuchung: Kachexie, sonst unauffällig
•
Mikrobiologie: negativ für Salmonellen, Shigellen, Yersinien, Campylobacter jejuni/coli, C.difficile,
Blastocystis hominis, Cryptosporidien, Cyclospora cayetanensis, Entamöba histolytica/dispar, Giardia
lamblia, Wurmeier
•
HIV-Test negativ
•
Psychosomatik: Hinweise auf eine somatoforme autonome Funktionsstörung. Wiederkehrende
Darmbeschwerden bei Auslandsaufenthalten mit Beginn am Tag der Ankunft
V.a. lymphozytäre Kolitis und somatoforme autonome Funktionsstörung, Eisenmangelanämie
Therapie: Budesonid, Loperamid, MCP, Ondansetron, Ferinject, Entspannungsübungen
4
06.03.2017
Pat. B.D., *1990
•
Erneute Gastroskopie: Bulbitis, leicht abgeflachte Schleimhaut im Duodenum
•
Histologie Duodenalbiopsien: chronische Duodenitis mit partieller Zottenatrophie mit erhöhtem
intraepithelialem T-Zellgehalt
Ergänzend Zöliakiediagnostik veranlasst.
Bei AZ-Besserung und wieder möglicher oraler Nahrungsaufnahme Entlassung nach Hause auf
Wunsch der Patientin
Pat. B.D., *1990
•
•
•
•
•
Drei Tage später Wiedervorstellung:
+8kg Gewicht, Anasarka, Pleuraergüsse
Erbrechen und Diarrhoe sistiert
Orale diuretische Therapie mit Torasemid
Entlassung auf eigenen Wunsch am Folgetag
•
•
Nach Entlassung:
t-Transglutaminase IgA >128 [Positiv]; EliA Gliadin DP IgG 18 U/ml [Positiv]; EliA Gliadin DP IgA 19
U/ml [Positiv];
Gesamt IgA: normwertig
•
ED Zöliakie
•
Follow-up: 12/2016: unter glutenfreier Ernährung Besserung der klinischen Symptome mit
Gewichtszunahme, keine Diarrhoen, kein Erbrechen, auch bei Türkeiaufenthalt symptomfrei
5
06.03.2017
Zöliakie
Symptome
Eisenmangelanämie
Episodische Diarrhoen
Flatulenz
Gewichtsverlust
Laktoseintoleranz
Steatorrhoe
Organe/ Symptome
Ursache
Periphere Polyneuropathie
Anämie
Nachtblindheit
Blutungsneigung
Tetanie
Osteomalazie/ Osteoporose
Muskelkrämpfe,-schwäche
Ödeme
Thiamin-, Vitamin12-Mangel
Eisenmangel
Vitamin A Mangel
Vitamin K Mangel
Kalziummangel
Vitamin D und Kalziummangel
Magnesiummangel
Protein, Albuminmangel
Zöliakie
„Chamäleon der Inneren Medizin“
Fallberichte der letzten Jahre:
Unklare Transaminasen
Unklare Rückenschmerzen und Osteoporose
Unerfüllter Kinderwunsch
Verzögerte Pubertät
Rezidivierende Ulzera im Duodenum
Ataxie
Anorexie
Indikationen zur Abklärung
1.
2.
3.
4.
5.
Malabsorptionssymptomatik
(Blähungen, Stuhlunregelmäßigkeiten, mangelnde Gewichtszunahme)
Eisenmangelanämie
Herpetiforme Ekzeme an den Streckseiten der Extremitäten
Lymphozytäre Gastritis und Kolitis
Unklare Transaminansenerhöhung
6
06.03.2017
Zöliakie
Antikörperdiagnostik
Antikörper
Sensitivität
Spezifität
IgA Antigliadin AK
75-90%
82-95%
IgG Gewebsanti-
90-98%
96-99% endomysium-AK
IgA-Transgluta-
95-98%
95-98% inase AK
Sprue
Normalbefund
Histologie
Zöliakie
EM/ Histologie
Normalbefund
Sprue
7
06.03.2017
Zöliakie
Diagnostik
Mittlere bis hohe
Wahrscheinlichkeit einer Sprue
Negative Serologie
Positive Serologie
und positive Histologie
und Histologie
Ggf. Biopsie
wiederholen
Zoeliakie
Negative Serologie
und positive Histologie
Geringe
Wahrscheinlichkeit einer Sprue
Serologischer Test für IgA TTG
POSITIV
NEGATIV
Dünndarmbiopsie
Sprueausschluß
DD: Gastroenteritis, M. Cohn, Lymphome,
Autoimmunenteropathie, Tropische Sprue,
Eosinophile Gastroenteritis, Kollagene Sprue etc.
Take home message 2:
(Fast) immer an die Zöliakie denken!
8
06.03.2017
Fall 3: 27jähriger Flüchtling aus Syrien
• Flucht über den Libanon und die Türkei nach Deutschland
• Während Flucht episodenhaft Hämatochezie und Unterbauchschmerzen,
Inappetenz, Gewichtsverlust ca. 3-4kg
• Vorerkrankungen:
• Z.n. Polypabtragung 2014 im Libanon
• Klinische Untersuchung:
• Abdomen weich, Druckschmerz diffus abdominell, betont im rechten
Unterbauch, keine Abwehrspannung/Resistenz
Aufnahmelabor
Verdachtsdiagnosen Notaufnahme:
1.) Unklare Bauchschmerzen
DD CED
DD infektiöse Gastroenteritis
2.) Mikrozytäre, hypochrome Anämie
DD Blutungsbedingt
DD Malnutrition (Albumin 2,9g/dl)
9
06.03.2017
Diagnostik
• Infektiologische Diagnostik (Tropeninstitut HD):
• u.a. Wurmeier, Strongyloides, Amöben, Hepatitis B/C, HIV
negativ
•
Stuhlprobe 20.02.16: Kein Nachweis pathogener Keime
•
Urin: Staphylococcus aureus (10E2/ml)
CT Abdomen 22.02.16
10
06.03.2017
Koloskopie 23.02.2016
ÖGD/Koloskopie 23.02.16
• V.a. FAP-Syndrom bei > 100 Polypen
• Malignomsuspekte RF Zökum
• Histologie: Kein H.a. invasives Karzinom
• Familienanamnese: Vater Kolektomie mit 28 Jahren, Stoma-versorgt, in
der Familie sonst keine weiteren Auffälligkeiten, 5 Geschwister
11
06.03.2017
Weiterer Verlauf
•
Indikation zur elektiven Proktokolektomie
•
Wiedervorstellung nach 5 Tagen mit starken
Bauchschmerzen Invagnation
•
Indikation zur notfallmäßigen Reposition
•
Diagnostische Laparoskopie, offene Reposition
einer Invagination des Colon transversum in
das Colon descendens am 28.02.16
•
Kolektomie mit ileopouchanaler Anastomose
und doppelläufigem hohem Ileostoma am
08.03.16
Cumulative incidence of colorectal cancer by age in subjects with
genetic syndromes compared with the general public
FAP: familial adenomatous polyposis; HNPCC: hereditary nonpolyposis colorectal cancer.
Winawer et al. AGA guidelines: Colorectal cancer screening: Clinical guidelines and rationale.
Gastroenterology 1997
12
06.03.2017
FAP – Symptome & Diagnostik
• Symptome:
• Hämatochezie
• Bauchschmerzen
• Gewichtsverlust
• Diarrhoe oder Obstipation
• Meist asymptomatisch bis zum Auftreten eines Karzinoms
• Laborchemisch meist keine Auffälligkeiten, evtl. Eisenmangelanämie
• Koloskopie
• Genetische Testung
Take home message 3:
Endoskopie bei Anämie und Bauchschmerzen
oder
Anamnese!!!
13
06.03.2017
Fall 4: Herr R. 63 Jahre
Anamnese
•
•
•
•
Übernahme aus auswärtigem Haus
Diarrhöen (5-10/ Tag), initial blutig, seit ca. 2 Monaten
rezidivierende abdominelle Schmerzen
ausgeprägte periphere Ödeme
Vorerkrankungen:
• Herzinsuffizienz (EF 45 %)
• Diabetes mellitus Typ II
• Permanentes Vorhofflimmern (OAK mit Marcumar)
• Anemia of chronic disease
• Knie-TEP rechts am 17.08.2016
• Hüft-TEP rechts am 11.02.2015
Noxen: Nikotinabusus, ca. 30 PY, selten Alkohol
Allergien: keine
Aufnahmemedikation: Pantozol 40 mg 1-0-1, Kreon 25.000 1-1-1-1-1-1, Torasemid 10 mg 1-0-0,
Marcumar nach INR
Kasuistik Herr R.
Vorgeschichte
09.09.2016
Akute Mesenterialischämie bei Teilthrombose der A. mesenterica
superior
• Diagnostische Laparotomie
• Dekompression des Dünndarms ohne Darmresektion
• Anlage eines Abdominal-VAC-Verbandes
• 10.09.2016: Second-look, VAC-Wechsel
• 13.09.2016: Third Look:
• Darm rosig, gute Peristaltik, Bauchdeckenverschluss
05.10.2017
Aufnahme Innere Medizin Klinikum Freudenstadt bei Diarrhöen und
ausgeprägten Ödemen
• Stuhl auf pathogene Keime mehrfach negativ
• Koloskopie bis ins terminale Ileum unauffällig
• MR-Sellink: Entzündungskomponente DD reaktive Hyperämie
mehrerer Darmschlingen im mittleren Dünndarm
14
06.03.2017
Kasuistik Herr R.
Aufnahmediagnostik
Körperliche Untersuchung:
• Ausgeprägte periphere Ödeme
• Bauchdecke weich, Druckschmerz im
linken Unterbauch
Labor:
• Normozytär normochrome Anämie
• Akutes Nierenversagen
• Hypalbuminämie
Leitsymptome:
• chronische Diarrhoe
• Eiweißmangelödeme
Kasuistik Herr R.
Differentialdiagnose der chronischen Diarrhoe
chronische Diarrhoe (>4 Wochen)
Sekretorisch
Diarrhoe bei Nahrungskarenz?
Nachts? Steatorrhoe?
Osmotisch
Klinik, BB, CRP,
Calprotectin
Entzündlich
Maldigestion
Nichtentzündlich
CED
- M. Crohn
Colitis ulcerosa
Mikroskopische
Colitis
- Lymphozytäre Colitis
- Kollagene Colitis
- Eosinophile Gastroenteritis/allergisch
Chologene D.
Exokrine Pankreasinsuff.
Malabsorption
Zöliakie
Neuroendokrine Tumore
Kolorektales Karzinom
Kurzdarm/Fisteln
Infektiös
- C. diff.; Parasitosen
Giardia lamblia, M. Whipple…
Immunsuppression?
- CMV-Kolitis, Cryptosporidien etc.
- HIV Enteropathie, Mykobakteriose
Kohlenhydratmalabsorption
- Laktose
- Fruktose
- bakterielle Fehlbesiedlung
Motilitätsstörung
Laxanzienabusus
- Reizdarmsyndrom
- Hyperthyreose
- Autonome Neuropathie (Diabetes)
Ischämisch
15
06.03.2017
Kasuistik Herr R.
Differentialdiagnostik osmotische Diarrhoe
•
Exokrine Pankreasinsuffizienz?
Klinisch kein Hinweis auf chron. Pankreatitis oder andere Ursachen
Therapieversuch mit Kreon ohne Besserung
Kasuistik Herr R.
Differentialdiagnostik osmotische Diarrhoe
•
Zöliakie:
• Histologisch ausgeschlossen in Intestinoskopie vom
07.11.16
•
Kohlenhydratmalabsorption:
• Laktose
• Fruktose
• bakterielle Fehlbesiedlung
wahrscheinlich
Therapie mit Metronidazol p.o.
keine Besserung
•
kein Kurzdarm/Fisteln
Glukose-Test
ppm
30
20
H2
CH4
10
0
0
15
30
45
60
75
90
Minuten
•
keine Einnahme von Laxanzien
16
06.03.2017
Kasuistik Herr R.
Differentialdiagnose der chronischen Diarrhoe
chronische Diarrhoe (>4 Wochen)
Sekretorisch
Diarrhoe bei Nahrungskarenz?
Nachts? Steatorrhoe?
Osmotisch
Klinik, BB, CRP,
Calprotectin
Entzündlich
Maldigestion
Nichtentzündlich
CED
- M. Crohn
Colitis ulcerosa
Mikroskopische
Colitis
- Lymphozytäre Colitis
- Kollagene Colitis
- Eosinophile Gastroenteritis/allergisch
Exokrine Pankreasinsuff.
Chologene D.
Malabsorption
Zöliakie
Neuroendokrine Tumore
Kolorektales Karzinom
Kurzdarm/Fisteln
Infektiös
- C. diff.; Parasitosen
Giardia lamblia, M. Whipple…
Immunsuppression?
- CMV-Kolitis, Cryptosporidien etc.
- HIV Enteropathie, Mykobakteriose
Kohlenhydratmalabsorption
- Laktose
- Fruktose
- bakterielle Fehlbesiedlung
Motilitätsstörung
Laxanzienabusus
- Reizdarmsyndrom
- Hyperthyreose
- Autonome Neuropathie (Diabetes)
Ischämisch
Kasuistik Herr R.
Differentialdiagnostik sekretorische Diarrhoe
Kapselendoskopie vom 10.11.16:
17
06.03.2017
Kasuistik Herr R.
Differentialdiagnostik sekretorische Diarrhoe
Kapselendoskopie vom 10.11.16:
am ehesten entzündliche, DD i. R. der Anamnese
ischämische, Dünndarmveränderungen
entzündliche, sekretorische Diarrhoe
18
06.03.2017
Kasuistik Herr R.
Differentialdiagnostik sekretorische Diarrhoe
Koloskopie/Single-Ballon-Enteroskopie (rektal) vom 17.11.16:
Ileokoloskopisch mäßige diffuse Schleimhautveränderungen im unteren
Ileum und Zökum
Histologie vom 21.11.16:
- Mäßiggradig chronische Entzündung in einem
Dünndarmschleimhautbiopsat
- „Ein Morbus Crohn oder eine Colitis ulcerosa lässt sich an den
vorliegenden Proben nicht beweisen“
- „Die fokal floride Entzündung kann zu einer lumentoxischen Genese
passen (medikamentös-toxisch DD infektiös bedingt)“
Kasuistik Herr R.
Differentialdiagnostik sekretorische Diarrhoe
Stuhl auf pathogene Keime:
Ergebnis:
Kein Nachweis von Salmonellen
Kein Nachweis von Shigellen
Kein Nachweis von Yersinien
Kein Nachweis von Campylobacter jejuni/coli
Keimidentifikation:
[5] Clostridium difficile Antigen (ELISA): negativ
[6] Giardia lamblia Antigen (ELISA): negativ
Mikroskopischer Befund:
Blastocystis hominis: negativ
Entamöba histolytica/dispar: negativ
Giardia lamblia: negativ
Wurmeier: nicht nachweisbar
Histologisch keine Hinweise auf einen M. Whipple in Intestinoskopie vom 07.11.16
• Syst. Infektion mit Tropheryma whipplei
• 1:1.000.000
• unbehandelt meist tödlich, bei Eradikation Heilung
Patient aus Kasachstan
TBC: 137 Neuerkrankungen /100.000 Einwohner/Jahr (in D 7,3/100.000 in 2015)
Mykobakterien-PCR aus der Ileumbiopsie vom 17.11.16: negativ
Quantiferontest negativ
19
06.03.2017
Kasuistik Herr R.
Ischämie?
CT-Angio Abdominalgefäße vom 6.12.16:
1. Langstreckig wandverdickte Ileumschlingen mit vermehrter arterieller
mesenterialer Injektion, passend zu aktiver Entzündung
2. Keine Zeichen der mesenterialen arteriellen Ischämie.
•Ursache der Diarrhoe weiterhin unklar
•Steriodtherapie (50 mg Decortin i.v.) wirkungslos
Chirurgisches Konsil vom 07.12.16:
Zunächst Fortsetzung der Steriodtherapie; bei fehlender Besserung OP
22.12.16:
Nach fehlender Besserung und Ausschluss anderer Ursachen erfolgt die Verlegung in die
Viszeralchirurgie zu operativen Therapie bei hochgradigem Verdacht auf ischämische Ileitis
Kasuistik Herr R.
Operative Therapie
23.12.16: Ileumresektion von 1,5 m mit Seit-zu-Seit Anastomose
20
06.03.2017
Kasuistik Herr R.
Pathologie
•
•
•
Keine Gewebseosinophilie oder epitheloidzelliger Granulome im Sinne eines M. Crohn.
Kein Anhalt für Malignität.
Befund passend zu ausgedehnten chronisch-ischämischen Schleimhautschäden
(bestätigt durch Spezialfärbungen)
Ischämische Ileitis
Kasuistik Herr R.
Ischämische Kolitis
Epidemiologie
Inzidenz 4 - 44/100.000/Jahr
5-JahresÜberleben
IK
n = 445
Kontrollen
n = 900
59%
90%
Risikofaktoren für IK
KHK
OR 2,6
pAVK
OR 7,9
Populationsbasierte, retrospektive Studie Mayo-Klinik 1976-2009
Yadav et al., Clin. Gastro. Hepatol. 2015
21
06.03.2017
Kasuistik Herr R.
Ischämische Kolitis
Ätiologie
• Nicht-okklusive Ischämie (95%)
• Arterieller Verschluss (Embolie, Thrombose)
• Venöse Thrombose
Symptome
• Bauchschmerzen
• Blutige Diarrhöe
• Gewichtsverlust durch enteralen Eiweißverlust
• Rez. Bakteriämie
Diagnostik
• Koloskopie mit Biopsie
• Erythem, Blutung, langstreckige Ulzeration in Längsrichtung des Kolons
• Ggf. CT-Abdomen mit KM
• CT-Angio, Angiographie i.d.R. nicht Wegweisend
Kasuistik Herr R.
Ischämische Colitis
Differentialdiagnosen:
- CED
- Infektiöse Enteritis (v.a. C. Difficile)
- uvm.
Therapie
- i.d. R. konservativ
- schwere Klinik (akutes Abdomen, freie Luft etc.)
-Explorative Laparotomie
Outcome:
-
Nicht-Gangränöse Colitis:
-
Gangränöse Colitis (ca. 20%)
-
Meist selbstlimitierend , folgenlose Ausheilung (Mortalität < 5%)
Bradt et al. , Am J Gastroenterol 2010
Mortalitiät 50-75%
Risikofaktoren für schlechtes Outcome
•
Alter > 40; Männer; Rechtsseitiger und Dünndarmbefall, COPD (Yadav et al., Clin. Gastro. Hepatol. 2015)
22
06.03.2017
Kasuistik Herr R.
Verlauf
02.01.16
Entlassung in die Rehaklinik Bad Krozingen
24.-27.01.17
Stationärer Aufenthalt bei abdominellen Schmerzen,
Eiweißmangelödemen und 8-10 Diarrhöen/ Tag.
Therapieversuch mit Colestyramin
15.02.17
Nachsorge Chirurgische Ambulanz: persistierende Diarrhöen
Kasuistik Herr R.
Fazit
•
•
Patient vom 09.09.2016 – 02.01.2017 hospitalisiert
Ileumresektion 1,5 m bei ischämischer Ileitis
•
•
•
•
Diagnose?
persistierende Symptomatik trotzt Darmresektion
irreversible, nicht-transmurale Ischämie nach akuter Mesenterialischämie?
Jetzt andere Diagnose: Kurzdarmsyndrom?
23
06.03.2017
Take home message 4:
Manchmal kann man einfach nicht gewinnen
5. Fall: Frau R., 27 Jahre
09.01.17: Vorstellung im Notfallzentrum
Seit drei Tagen Fieberschübe bis 40 Grad, Schüttelfrost und starke
Allgemeinzustandsminderung
Initial zudem trockener Reizhusten, jedoch bereits wieder sistiert
Im Verlauf Entwicklung feinfleckiges, petechial anmutendes
Exanthem:
Hände und Füße, perioral, große Hautfalten (axillär, genital,
sakral, inguinal, periumbilikal); weniger ausgeprägtes Enanthem
24
06.03.2017
Diagnostik
Körperliche Untersuchung: keine weiteren Auffälligkeiten
EKG oB
Röntgen-Thorax unauffällig
Blutkulturen ohne Erregernachweis
Labor:
Differentialdiagnostische Erwägungen
Purpura Schönlein-Hennoch? Scharlach?
•
Kein Anhalt für Streptokokkeninfektion
Viraler Infekt? Masern/Röteln? (bei unklarem Impfstatus)
Masern-, Röteln-Immunität, auch sonst kein Erregernachweis
25
06.03.2017
Verlauf
Arbeitsdiagnose unklarer viraler Infekt mit Exanthem,
Verlegung in die Hautklinik zur weiteren Diagnostik und
Therapie
Dort weiterhin Fieber, Allgemeinzustandsverschlechterung;
nach Kollaps noch am Aufnahmetag kurzfristige
Rückverlegung in das Notfallzentrum und Aufnahme in die
Medizin II
Diagnose gestellt?
Nachweis von Bordetella sp. im Rachenabstrich
Pertussis (im Stadium catarrhale)?
Beginn antibiotische Therapie, Isolation,
Postexpositionsprophylaxe Kontaktpersonen?
ABER: Exanthem?
26
06.03.2017
Klinische Diagnose
Papular-purpuric Gloves and Socks Syndrome
UptoDate (2016)
Aber Moment…
Bei Erstvorstellung:
Erneute Testung:
Diagnose bestätigt
27
06.03.2017
Und Pertussis?
Weiterführende Diagnostik:
•
Nachweis im Rachenabstrich eine „Laborente“!
Dazu passt: Entfieberung und rasche
Allgemeinzustandbesserung unter supportiver Therapie.
Auch im Nachgang kein erneutes Auftreten von Husten.
Take home message 5:
Nicht Alles glauben und ggf Tests wiederholen
oder
Klinischer Blick!!
28
06.03.2017
Fall 6: Herr K, 54 Jahre
Erstmanifestation Oligoarthritis im Herbst 2011
RF neg., CCP-AK neg., HLA B27 neg., erhöhter lösl.
IL2-Rezeptor bei normwertigem ACE
Verdachtsdiagn. seroneg. rheumatoide Arthritis
DD Psoriasis-Arthritis (ohne Psoriasis)
Stationäre Aufnahme 09.03.2015
Anamnese
Oligoarthralgien und -arthritiden, wechselnder Lokalisation
im ca. 3-Tage-Takt
Gewichtsverlust im letzten Jahr von ca. 10 kg
seit 12/14 dauerhaft epigastrische Schmerzen und Nausea
abendlich Schmerzen im Nackenbereich, Schlafstörungen
Aktuelle Vorbefunde
02/15 externe ÖGD mit ‚Hyperplasie der Lymphfollikel im
postbulbären Duodenum‘
Medikation
Prednisolon 7 mg/d; Vitamin D
Abatacept & MTX seit 03/15 pausiert
29
06.03.2017
Befunde
ÖGD 10.3.15
Duodenum: Beginnend im Bulbus, verstärkt in Pars deszendens
und horizontalis, weißliche Schleimhaut-einlagerungen
Befunde
Duodenal-Biopsie 10.03.2015
Pathologie: Chronische Duodenitis mit herdförmiger dichter Ansammlung
PAS-positiver Makrophagen in mehreren Zotten mit Zottenverbreiterung
und herdförmiger Lymphangiektasie
T. whipplei-PCR positiv
Punktion Kniegelenk rechts 11.03.2015
Punktat gelblich-trüb; 1300 Leukos/µl (73% Granulozyten), pH 8, RF negativ
T. whipplei-PCR positiv
Liquorpunktion 11.03.2015
Zellzahl und Protein normal, normales Reiberdiagramm
T. whipplei-PCR positiv
TTE 12.03.2015: ohne Hinweis auf Endokarditis
MR Kopf 17.03.2015: altersentsprechender Normalbefund
30
06.03.2017
Therapie / Procedere
Ceftriaxon 1x2 g/d iv seit 12.03.
ca. 5h später sowie erneut am nächsten Morgen Emesis
dabei kein Fieber, keine Hypotonie
„Herxheimer“-Reaktion
Einschluss in Therapiestudie (Prof. Schneider, Charité Berlin)
2 Wo iv Ceftriaxon + orale Cotrim2x960 mg/d für 1 Jahr vs.
Doxycylin 200mg/d + Hyroxychloroquin 400mg/d oral für 1
Jahr
Kontrolle Duodenalbiospie und LP in 6 und 12 Monaten
Morbus Whipple
Erreger
1,5-2,5 µm lang, 0,2 µm breit
Gram-pos., nicht säurefeste Stäbchen
George Hoyt Whipple
Fenollar, NEJM 2008
31
06.03.2017
Morbus Whipple
Epidemiologie
Männer 3x häufiger betroffen als Frauen
Alter der erkrankten Pat. im Mittel 40-50 J.
Assoziation mit HLA-Antigen DRB1*13 and DQB1*06
(jedoch nicht B27)
Pathogenese
peroraler Infektionsweg
Vorliegen eines umschriebenen Defektes der
zellulären Immunität und Makrophagen
wahrscheinlich Vorliegen einer Störung intrazellulären
Elimination der Bakterien
Klinische Manifestationen M. Whipple
Fenollar, NEJM 2008 | Compain, Medicine 2013
32
06.03.2017
Diagnose M. Whipple (klassisch)
Pathologie plus Molekularbiologie
Fenollar, NEJM 2008
Diagnose M. Whipple (lokalisiert)
Fenollar, NEJM 2008
33
06.03.2017
Take home message 6:
Gastroenterologie trifft Rheumatologie:
an den M. Whipple denken!
Fall 7 Herr L, 28 Jahre
Vorstellung beim Hausarzt
• Seit zwei Wochen diffuse, epigastrische Oberbauchschmerzen
• Übelkeit, zeitweise mit Erbrechen
• zeitweise weicher, entfärbter Stuhl, Frequenz 5/d
• zeitweise etwas Schüttelfrost, Gliederschmerzen, Nachtschweiß
Labor
Blutbild
CRP (mg/l)
unauffällig
16,6
GOT (U/l)
80
GPT (U/l)
96
AP (U/l)
1023
Gamma-GT (U/l)
722
Bilirubin gesamt (mg/dl)
0,7
Unklare Hepatopathie
+ abdominelle Beschwerden
Cholestase? Gallenkolik?
Cholezystitis?
Virushepatitis?
Toxische/ autoimmune/
cholestatische Hepatitis?
Notaufnahme
34
06.03.2017
Herr L, 28 Jahre
In der Notaufnahme
• Leicht reduzierter AZ, Vitalparameter unauffällig, afebril (36,9°C)
Weitere Anamnese
• Erste Episode dieser Art
• Beschwerden durch Pantoprazol-Einnahme gebessert, Stuhlgang normalisiert
•
•
Urin dunkel, ohne Dysurie
Leichte Schluckbeschwerden bei geschwollenem Lymphknoten am Hals,
Husten/ Schnupfen/ Halsschmerz
Vorerkrankungen:
Feste Medikation:
Impfstatus:
Noxen:
Familienanamnese:
Sozialanamnese:
kein
keine
keine
unbekannt
5 Zigaretten/d; Bierkonsum 2-3 x/Woche, keine Drogen
Mutter unklare Darmerkrankung, sonst leer
Student der Biologie, in WG lebend, ledig
Herr L, 28 Jahre
Klinische Untersuchung
• Abdomen ohne Druckdolenz, rege Darmgeräusche, keine Hepatosplenomegalie
• Cor/ Pulmo/ enoral unauffällig, kein Sklerenikterus
•
•
dezentes feinfleckig-makulöses Exanthem (Rumpf + Extremitäten)
Submandibulär und inguinal palpable Lymphadenopathie
Sonographie
• Unauffälliges Leberparenchym
• Keine Cholestase
• Gallenblase unauffällig
• Regelrechte Leberperfusion
• Keine Splenomegalie
•
EBV/ CMV?
Sonstiger Infekt?
Lymphom?
interenterisch Aszites
35
06.03.2017
Herr L, 28 Jahre
Ergänzendes Labor
Differential-Blutbild
Neutrophile (%)
Lymphozyten (%)
78,6
11,7
LDH (U/l)
361
Quick (%)
111
Albumin (g/dl)
1,5
Lipase (U/l)
Serum-Kreatinin (mg/dl)
56
1,24
Leukozyten im Urin
+
Eiweiß im Urin
+++
Blut im Urin
+++
Bilirubin im Urin
++
Nephritis? Immunologisch?
Herr L, 28 Jahre
Serologie Virologie:
HBsAg
negativ
Anti-HBs
positiv
Anti-HCV
negativ
EBV-EBNA-1-IgG
positiv
CMV-IgG
positiv
ANA
negativ
Immunologie:
ANCA
(+) p
C3, C4
normwertig
Urinsediment:
Massenhaft Zylinder.
V.a. akute glomeruläre Schädigung
36
06.03.2017
Herr L, 28 Jahre
Bestandsaufnahme
Hepatopathie (cholestatische Komponente, a.E. akut) mit
• abdominellen Beschwerden (epigastrisch, enteritisch)
•
•
•
•
Lymphadenopathie
Exanthem
Proteinurie, Aszites, Albuminmangel
akutem Nierenversagen bei Glomerulonephritis
Stationäre Aufnahme
?
Cholestase? Gallenkolik?
Cholezystitis?
Virushepatitis?
(Toxische/ autoimmune/
cholestatische Hepatitis?)
EBV? CMV?
(Lymphom?)
(Immunologische Ursache?)
Sonstiger Infekt?
Herr L, 28 Jahre
Mikrobiologie/ Virologie:
•
Urinkultur
•
•
•
Multiplex-PCR respiratorische Erreger
Leptospiren-PCR (Urin)
CMV-PCR
negativ
negativ
negativ
negativ
ÖGD:
Antrumbetonte Gastritis, ansonsten unauffällig
Histologie: Typ C-Gastritis
Weiterführende Anamnese:
•
keine Reisen in den letzten Monaten
•
•
•
in den letzten Monaten wohl „wechselnde Sexualpartner“…
37
06.03.2017
Herr L, 28 Jahre
Test auf STD:
HIV Combitest p24/IgG
negativ
Gonokokken SDA
negativ
Chlamydia trachomatis SDA
negativ
Lues-AK-Screen
positiv
Lues-TPPA (Trep.pall.Part.Aggl.)
>= 160000/ positiv
Lues-FTA-Abs IgM
> 192/ positiv
Lues-FTA-Abs IgG
> 10240/ positiv
Lues-RPR (Cardiolipin Agglutinationstest)
>= 32/ positiv
Lues-Infektion !!!
Herr L, 28 Jahre
Diagnose: Sekundäre Syphilis
mit
cholestatischer Hepatopathie = Syphilitische Hepatitis
abdominellen Beschwerden (zB epigastrisch)
Lymphadenopathie
Exanthem
Proteinurie, nephrotischem Syndrom
akutem Nierenversagen, Glomerulonephritis
Erneute Anamnese und Untersuchung
•
•
Einmalig ungeschützter homosexueller Analverkehr
Nachweis mutmaßlicher, abheilender Primäraffekt in der Rima ani
38
06.03.2017
Herr L, 28 Jahre
Therapie:
• Depotpenicillin i.m. 2,4 Mio IE 3x in je wöchentlichem Abstand
Verlauf Laborparameter:
100
1000
1.6
800
80
GPT (U/l)
60
1.4
AP (U/l)
600
40
400
1
20
200
0.8
0
0
0
3
6
9
12
15
Kreatinin
(mg/dl)
1.2
0.6
0
3
6
9
12
15
0
3
6
9
12
15
Tage nach Diagnose
Syphilitische Hepatitis
mögliche Manifestation der frühen Sekundär-Syphilis
häufiger beobachtet bei homosexuellen Männern/ rektalem Primäraffekt
häufiger bei HIV-Koinfektion
typisch: führende Alkalische Phosphatase
ggf. sowohl direkt bakteriell (Spirochäten teils in Biopsien nachgewiesen) als auch
immunologisch vermittelt (wie auch die Nephritis)
Normalisierung unter antibiotischer Therapie
zusammengefasst in: Bork et al., Sexually Transmitted Diseases 2014
39
06.03.2017
Take home message 7:
Anamnese entscheidend!!!
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
40
06.03.2017
Fall 7
Unklares Fieber nach Karibik-Kreuzfahrt
Fall 7
Unklares Fieber
50-jährige Patientin
Vordiagnosen:
1. Leberzirrhose ED 03/2016 Child B
•
Bei Autoimmunhepatitis
•
Immunsuppression mit Prednisolon, Azathioprin
2. Systemischer Lupus Erythematodes
•
Antiphospholipid-AK vom IgG-Typ, ANA positiv
Folie 06.03.
82
2017
41
06.03.2017
Fall 7
Anamnese
• Leitsymptome:
• Hydropische Dekompensation
• Fieber mit Schüttelfrost
• AZ-Minderung und Gewichtsverlust von 10 kg in 6 Monaten
• Seit 2 Monaten zunehmender Bauchumfang, Erstdiagnose einer Leberzirrhose
• Seit 2 Wochen rechtsseitige Oberbauchschmerzen
• Reizhusten seit ca. 1 Jahr, Dyspnoe bei Belastung
• Husten ohne Auswurf seit Rückkehr von einer Karibik-Kreuzfahrt vor 8 Wochen
• Vor 4 Wochen antibiotische Therapie mit Amoxicillin über 5 Tage bei V.a.
Pneumonie
• Letzte Koloskopie vor 2 Jahren, letzte ÖGD vor 1 Woche mit Nachweis einer
Soorösophagitis, bisher nur lokale antimykotische Therapie mit Amphomoronal
• Heimmedikation: u.a. Immunsuppression mit Prednisolon 20 mg, Azathioprin
50 mg
Folie 06.03.
83
2017
Fall 7
Körperliche Untersuchung
•
•
•
•
•
•
Reduzierter AZ, kachektischer EZ
Ikterus
Enoral weißliche Beläge
Keine tastbare Lymphadenopathie
Kardiopulmonal unauffälliger Untersuchungsbefund
Abdomen ausladend bei Aszites, dtl. diffuser
Druckschmerz
• Vitalzeichen: RR 120/60 mmHg, HF 104/min, Temp.
38,4°C
Folie 06.03.
84
2017
42
06.03.2017
Fall 7
Labor bei Aufnahme
• Panzytopenie
• Erhöhte
Infektwerte
• Ausschluss
Harnwegsinfekt
• Ausschluss
SBP
• Transaminasen
unter
Immunsuppression
normwertig
• Bilirubin 2,0 mg/dl
• gGT normwertig
Folie 06.03.
85
2017
Fall 8
Rheumatologische/ immunologische Ursache für das Fieber?
+
-
•
•
bekannter SLE
Polyserositis mit Aszites,
Pleuraergüssen, Pericarderguss
Anti-ds-DNA-AK positiv,
vermehrter Komplementumsatz
Lymphozytenpanel: CD4+-Zellen
und B-Zellen stark vermindert formal ausgeprägter kombinierter
Immundefekt
•
•
•
•
•
•
•
•
Persistierendes Fieber unter
hochdosierter Steroidtherapie
Panzytopenie nach Reduktion
der Steroide rückläufig
Nur geringe Erhöhung der
Infektwerte, BSG normwertig
Reduktion Steroide
Cotrim-Prophylaxe
Erhöhtes Beta-2-Mikroglobulin
(7,2 mg/l) kann Ausdruck
benigner Lymphoproliferation sein
Folie 86
06.03.2017
43
06.03.2017
Fall 7
Infektiöse Genese des Fiebers?
•
•
•
•
•
•
•
•
Immunsuppression, Panzytopenie, im Lymphozytenpanel kombinierter
Immundefekt, gering erhöhte Infektwerte
Blutkulturen 24., 25., 26., 29.3., 01., 20.04.16 wiederholt steril
Urinstatus/Uricult negativ
Stuhl durchfällig: kein Erregernachweis
Aszitespunktat: mehrfach Ausschluss SBP, steriles Punktat
Virologie: CMV IgG und IgM negativ, EBV-EBNA1-IgG positiv
Multiplex: Nachweis von Influenza A, a.e. Residuum der vor 4 Wochen
durchgemachten pulmonalen Symptomatik
ÖGD: Soorösophagitis, jedoch kein Abnehmen der Fieberschübe >
39°C unter Therapie mit Amphomoronal/Fluconazol
Folie 06.03.
87
2017
Fall 7
Erweiterte Infektionsdiagnostik
• Atypische Erreger unter Immunsuppression?
• HIV-Test negativ
• Ausschluss Cryptococcus
• Beta-D-Glucan negativ
• Ausschluss Lues
• Ausschluss Malaria bei erfolgter Karibikreise
• Quantiferontest unter Immunsuppression unschlüssig
• Ausschluss Sinusitis/Mastoiditis bei Angabe von
Hörminderung
• TTE: kein Hinweis auf Klappenvegetationen
Folie 06.03.
88
2017
44
06.03.2017
Fall 7
Malignität als Ursache für das Fieber?
• Laborchemisch Panzytopenie, nur gering erhöhte LDH,
erhöhtes ß2-Mikroglobulin
• Manuelles Differenzialblutbild/ KMP: Kein Hinweis auf
hämatologische Grunderkrankung, a.e. medikamentöstoxisches Bild
• Histologie: Kein Hinweis auf Malignität, reaktive
Veränderungen
• Aszitespunktat ohne zytologischen Nachweis maligner
Zellen
• Leberzirrhose, HCC? AFP normwertig (1,8 ng/ml)
• Gynäkologische Vorstellung ohne Anhalt für ein Malignom
Folie 06.03.
89
2017
Fall 7
Befund im konventionellen Röntgenbild inzwischen ebenfalls sichtbar
• Neu aufgetretene multilokuläre pleurale
Verdichtungen in den Lappenspalten
DD Pleurakarzinose bei CUP DD
postinfektiös
03.03.16
Folie 90
13.04.16
06.03.2017
45
06.03.2017
Fall 7
Infektion oder Malignom? Bronchoskopie und Bronchio-Alveoläre Lavage
• Diskrete chronisch-atrophische Tracheobronchitis
• Mikrobiologie:
• Bronchialsekret: Physiologisches Keimgemisch
• Bronchio-Alveoläre Lavage: Massenhaft Makrophagen,
physiologisches Keimgemisch, kein Nachweis von
Legionellen
• Zytologie: Kein Nachweis maligner Zellen
• Ziehl-Neelsen-Färbung: Kein Nachweis säurefester
Stäbchen
Folie 06.03.
91
2017
Fall 7
Infektion oder Malignom? Thorakoskopische Histologiegewinnung
• Multiple noduläre Läsionen der Pleura parietalis, viszeralis,
auch Zwerchfellständig
• Entnahme mehrerer Biopsien
• Mikrobiologie:
• Mikroskopie: Säurefeste Stäbchen: massenhaft (++++)
• Kultur: Mycobacterium tuberculosis
• PCR: M. tuberculosis complex-DNA-Nachweis
• Resistenztestung:
−
−
−
−
RpoB-Gen (Rifampicin) Wildtyp
katG-Gen (Isoniazid) Wildtyp
inhA-Gen (Isoniazid): Wildtyp
Resistenz-vermittelnde Mutationen sind nicht nachweisbar
Folie 06.03.
92
2017
46
06.03.2017
Fall 7
Infektion oder Malignom? Thorakoskopische Histologiegewinnung
• Histopathologie:
• Granulomatöse Pleuritis parietalis rechts
mit epitheloid- und riesenzelligen Granulomen,
Riesenzellen vom Langhans-Typ
• Ziehl-Neelsen-Färbung mit Nachweis
säurefester Stäbchen
• BK: Kein Wachstum säurefester Stäbchen
• Sputum: Kein Wachstum säurefester Stäbchen
• Ophthalmologie: Kein Hinweis auf eine okuläre Beteiligung
bei TBC
Folie 06.03.
93
2017
Fall 7
Verlauf
•
•
4-fach tuberkulostatische Therapie: Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol
Darunter zunehmende Vigilanzminderung
• cMRT: Duraverdickung im Bereich des Clivus, TBC-Meningitis möglich
• DD Vigilanzminderung bei Topiramat-Akkumulation
•
•
Topiramat Pause
mit Anstieg der Leberwerte, DD HE
27.04. Stop Tuberkulostatika
23.04. Start Tuberkulostatika
•
•
und akutem Nierenversagen, Sediment mit V.a. ATN
Auch nach Stop der anti-mykobakteriellen Therapie Voranschreiten des akuten
Leberversagens Exitus letalis
Folie 06.03.
94
2017
47
06.03.2017
Take home message 7:
Gastroenterologie trifft Rheumatologie:
an die Tuberkulose denken
48