Patientenvorstellung

HNO
Patientenvorstellung
Ein junger Mann stellt sich vor, der vor 5 Wochen bei allgemeiner Erkältung Ausfluss aus dem Ohr feststellte; zusätzlich hatte er klickende Ohrgeräusche beim Schlucken und er berichtet über ein schlechteres Hören, „wie belegt“. Kein
Schwindel.
In der Otoskopie ist das Trommelfell gerötet, die Pars flaccida (über dem Hammer) ist erodiert mit umgebenden injizierten Gefäßen. Es handelt sich um eine chronische Otitis media epitympanalis mit Kuppelraumcholesteatom. Entstehung:
a) In Folge anhaltenden Unterdrucks (schlecht belüftet durch verstopfte Tuba auditiva) im Mittelohr Retraktion und
Invagination der Pars flaccida ins Epitympanum. Dadurch Verlagerung „ortsfremden“ verhornenden Plattenepithels
in das Mittelohr.
b) In Folge einer chronischen Entzündung hyperplasiert die Schleimhaut im Kuppelraum und verhindert dadurch ihrerseits eine ausreichende Belüftung dieser Region.
Therapie durch Operation mit Tympanoplastik; diese wurde 1955 „erfunden“, zusammen mit dem binokularen Operationsmikroskop (das erste Mikroskop dieser Art steht immer noch in der Uni-HNO-Klinik in Würzburg). Man kann
die Tympanoplastik nach Typ I (normale Pauke) bis Typ V (Stapesfixation, Schallprotektion der Fenestra rotunda ohne
Schalldrucktransformator) durchführen, nach steigender Radikalität. Bei Typ II fehlt etwa ein Stück des Hammers, bei
Typ III wird von den Mittelohrknochen nur der Steigbügel erhalten, der dann direkt zwischen Trommelfell und rundem
Fenster leitet.
Nächste Stunde, nächster Patient:
Eine Patientin wird vorgestellt, die über Monate oder Jahre einen schleichenden Hörverlust auf dem rechten Ohr hatte.
Der Weber-Test ist rechts stärker (Stimmgabel mittig auf die Stirn, hört den Ton eher rechts), der Rinne ist rechts negativ
und links positiv, d.h. links hört sie die Stimmgabel besser, wenn sie auf dem Mastoid aufsitzt als wenn sie frei vor dem
Ohr vibriert, rechts hört sie die Stimmgabel (wie es normal sein sollte) vor dem Ohr länger bzw. lauter. Das ergibt zwei
Möglichkeiten: Entweder hat sie rechts eine Schallleitungsstörung im Mittelohr oder links eine Perzeptionsstörung; das
da man aber weiß, dass das rechte Ohr erkrankt ist, kann man auf eine Mittelohr-Schallleitungsstörung dort schließen.
In der Otoskopie sehen Trommelfell und Gehörgang normal aus.
In der Operation zeigt sich eine Otosklerose, eine autosomal-dominant erbliche Krankheit vor allem bei Frauen, die zu
einer Fixierung des Stapes führt, im weiteren Verlauf auch beidseitig.
Nächste Stunde, nächster Patient:
Ein Herr mittleren Alters, der berichtet, dass er wegen immer stärkerem, schleichendem Hörverlust und (eitrigem) Ausfluss aus dem Ohr in die Klinik ging. Er hat keine Druck- oder Schwindelgefühle und das Problem tritt nur links auf.
Das Bild in der Otoskopie sieht so aus wie beim 1. Patient (Trommelfell gerötet, Pars flaccida erodiert mit möglicher
Perforation usw.).
Beim Weber-Versuch wird der Ton links lauter gehört (weil die Schallenergie nicht so gut abgeleitet wird), der Rinne
ist rechts positiv und links negativ. Das heißt, dass wahrscheinlich auf der linken Seite eine Schallleitungsstörung vorliegt.
Im Audiogramm zeigt sich rechts eine normale Luft- und Knochenleitung mit einem Einbruch bei 6kHz (Hochtonverlust), links ist die Hörschwelle deutlich erhöht (also auf dem Audiogramm niedriger) und liegt für Luftleitung durchgängig bei 40-50dB, für Knochenleitung schwankt die Schwelle stark zwischen 0dB bei niedrigen Frequenzen und 30 bei
1,5kHz, für höhere etwa 15-20dB.
Der Patient hatte ebenfalls ein Cholesteatom (chronische Otitis media epitympanalis); dabei ist die Operation obligatorisch, da die Patienten sonst auf jeden Fall daran sterben. Zuerst geht das Hörvermögen vollends verloren, dann kommt
es immer wieder zu Entzündungen und Knochenverlust, bis sich der Prozess ins Gehirn vorgefressen hat und es etwa zu
einem Gehirnabszess mit Todesfolge kommt.
Im Gegensatz dazu ist eine Otitis media mesotympanalis nicht lebensbedrohlich, da sie nicht von einem Cholesteatom
ausgehen kann (nur wenn die Perforation des Trommelfells den Rand erreicht), man wird halt immer schwerhöriger.
Entsprechend ist eine Operation nicht zwingend erforderlich.
Nächster Patient:
Ein älterer Herr, der von einem Geschäft für Hörgeräte zum Arzt geschickt wurde... dieser verschrieb ihm dann zwei
Hörgeräte. Er hört schon etwa 2 Jahre lang schlecht, früher fiel ihm schon auf, dass er beidseits nicht gut hörte, aber es
hielt sich alles noch im Rahmen. Er war immer ohne Schwindel, schmerzfrei und hörte keine Ohrgeräusche. Das Bild in
der Otoskopie ist völlig normal; Rinne ist auf beiden Seiten positiv, Weber zur Mitte.
In der Tonschwellen-Audiometrie laufen beide Kurven etwa parallel und fangen im Tieftonbereich bei 30dB an, um
dann etwa gleichmäßig auf 80dB bei 10kHz abzusinken. Es liegt also eine Perzeptionsschwerhörigkeit vor, und das ist
meistens eine Innenohrschwerhörigkeit, aber nicht sicher. Deshalb braucht man noch zwei weitere Untersuchungsmethodiken, um das festzustellen: Leitungsgeschwindigkeit des Hörnerven (BERA = brainstem evoked response audiometry)
und Funktion der äußeren Haarzellen. Da die gemessenen Potentiale bei BERA im Bereich von mV liegen, die relevanten vom Hörnerven aber nur bei µV, gibt man das Signal tausendmal und macht eine Fourier-Analyse, um herauszufinden, ob tausendmal hintereinander an derselben Stelle eine Antwort kommt. Wenn diese Antwort verzögert kommt, ist
es hochverdächtig auf eine Schädigung des Hörnerven, ansonsten spricht es für eine Innenohrschwerhörigkeit.
Wie das mit den äußeren Haarzellen funktioniert, liebe Kinder, erfahrt ihr morgen.
Tri tra trullala... heute ist Prof. Zenner leider krank, deshalb now for something completely different:
Physiologie des Larynx
Lernziele:
- Wie sieht das Knorpelgerüst des Larynx aus?
- Welche Bänder gibt es?
- Wie ist der Larynx innerviert?
- Wie ist die Gefäßversorgung?
- Welche Schutzmechanismen gibt es?
- Wie ist der Feinbau der Stimmlippe?
Aber erstmal noch ein Patient:
Er ging wegen einer starken Schwellung der linken Oberlippe zum Arzt... er gibt an, dass sich anscheinend ein Nasenfurunkel, der sich abgekapselt hatte, wieder entzündet hat. Das kann durch eine Infektion mit Staph. aureus entstehen. Die
Schwellung war sehr schmerzhaft und so groß, dass die Oberlippe über die Unterlippe hing und er nicht mehr trinken
konnte. Als Therapie wurde eine i.v.-Antibiose durchgeführt (2 Wochen sollten schon sein), lokal kann man kühlende
Umschläge machen, zu essen gibt es Brei, weil alles andere zu stark schmerzt. Wenn dieser Prozess schon abszediert
hätte, müsste man ihn natürlich lokal eröffnen.
Da der Schmerz Richtung Auge ausstrahlte, muss unbedingt überprüfen, ob im medialen Augenwinkel Druckschmerzhaftigkeit vorhanden ist. Dort verläuft die Vena angularis, über die es zu einer Verschleppung der Infektion in die Hirnsinus kommen kann. Ist dort Druckschmerz vorhanden, ist es eine Notfallindikation.
Kommen wir also zum Kehlkopf; nächster Patient:
Er hatte Schluckbeschwerden, weshalb er zum Hausarzt ging und Ohrentropfen verschrieben bekam (???). Wurde nich
besser, dann bekam er Tabletten gegen die Magensäure (die er aber nicht nahm). Entsprechend wurde es auch nicht
besser, worauf er dann zum HNO-Arzt ging, der dann in der Untersuchung ein supraglottisches Karzinom fand, die
er biopsierte (Plattenepithelkarzinom; weil es supraglottisch war, war er nicht heiser, deshalb merkte man es auch so
spät).
Der Patient trank morgens immer Kaffee, mittags und abends immer Bier und rauchte schon 50 Jahre lang etwa 10
Zigaretten am Tag.
Das Problem am Kehlkopf ist, dass man nur begrenzt resezieren kann. Die jeweiligen Resektionsränder werden dann
immer untersucht. Leider bekam man den Tumor bisher nicht restlos weg, deshalb wird bei dem Patient noch eine komplette Kehlkopfentfernung durchgeführt. Er hat auch durch die Schluckbeschwerden praktisch eine 100%ige Aspiration,
weshalb er über eine Magensonde oder PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie) ernährt wird. Obwohl er sogar
Alkohol über die Sonde kam, zeigte er massive Entzugserscheinungen und musste ein paar Tage auf die Intensivstation.
Der Kehlkopf hat drei Aufgaben: Er ist Atmungsorgan, verschließt den Larynx bei Nahrungsaufnahme und dient der
Phonation (Stimmbildung). wird der komplett reseziert, näht man die Trachea in die Haut ein, so dass die Atmung gesichert ist und die Nahrungsaufnahme nicht mehr zur Aspiration führen kann. Die Stimmbildung ist dann natürlich ein
Problem. Man kann auch einen Shunt zwischen Ösophagus und Trachea einnähen, der mit einem Ventil versehen ist.
Dieser kann zur Lautbildung benutzt werden (sogenannte Stimmprothese). Das Ventil muss allerdings hin und wieder
gewechselt werden.
Wenn man den Kehlkopf nicht entfernen würde, müsste man solche Patienten dauerhaft per PEG ernähren, zudem wäre
natürlich noch Tumor vorhanden. Eine Kehlkopfentfernung bleibt natürlich trotzdem eine große Belastung; die Patienten müssen sich eine Ersatzsprache aneignen, um sich verständigen zu können, sie müssen lernen, das Tracheostoma
immer wieder abzusaugen, damit sich nicht zuviel Schleim ansammelt usw.
Aufbau des Kehlkopfs:
Das Knorpelskelett besteht aus dem Schildknorpel vorne, dem Ringknorpel unten und den beiden Stellknorpeln seitlich über dem Ringknorpel. Zwischen Schildknorpel und Ringknorpel liegt das Ligamentum cricothyroideum medium
(conicum), durch das man eine Koniotomie durchführen kann, wenn es sich etwa um einen Notfall handelt oder wenn
eine normale Tracheotomie (zwischen 2. und 3. Trachealspange) durch einen fetten Hals oder eine große Schilddrüse
sehr schwer wäre.
Es gibt zwei bewegliche Verbindungen am Kehlkopf; zwischen Schild- und Ringknorpel und zwischen Ring- und den
Stellknorpeln. Der M. arythyroideus posterius ist der einzige Stimmlippenöffner (zwischen beiden Stellknorpeln hinten,
hinten werden sie zusammengezogen, vorne gehen sie auf) und wird vom N. recurrens innerviert. Wird der N. recurrens
einseitig beschädigt, etwa bei einer Strumaoperation, ist der Patient nachher dauerhaft heiser, weil sich eine Seite der
Stimmlippe nicht mehr bewegen lässt. Wird er beidseitig beschädigt, hat der Patient Dyspnoe, auch eine Indikation für
eine dauerhafte Tracheotomie.
Im Normalzustand bei Erwachsenen hat der Kehlkopf einen Durchmesser von 3,5-7mm (oval).
Beim Säugling engt eine zirkuläre Schwellung um 1mm die Öffnung schon um 60% ein.