Schwangerschaft und Schilddrüse

Schwangerschaft
und
Schilddrüse
Andreas Niesen
Nuklearmedizinische Klinik
Praxis für Nuklearmedizin
Jeder 3. hat ein Schilddrüsenproblem!
Schilddrüse - Erfolgsorgane
Nervensystem
Schilddrüse
Herz
Muskel
Knochen
Darm
Keimdrüsen
Schilddrüsen-Überfunktion
Symptome
• Nervosität, innere Unruhe und Zittern,
Schlafstörungen, Stimmungsschwankungen
• Gewichtsabnahme trotz unverändertem oder
sogar gesteigertem Appetit
• verstärktes Schwitzen, Wärmeintoleranz sowie
eine warme, feuchte Haut
• Haarausfall
• Beschleunigung des Herzschlags
• Durchfälle und Zyklusstörungen sind möglich
Schilddrüsen-Überfunktion
Ursachen
• M. Basedow
• Funktionelle Autonomie (diffus, warme Knoten)
•
•
•
•
Ausgelöst z.B. durch Iod-haltiges Röntgen-KM
Schilddrüsenhormonüberdosierung
Immunsystem
Hormonell: Pubertät, Post partum, Klimakterium
Schilddrüsen-Unterfunktion
Symptome
•
•
•
•
•
verlangsamter Herzschlag
Gewichtszunahme, Verstopfung
Depression
Verlust der Libido, Menstruationstörungen
Müdigkeit, Antriebsarmut, ein gesteigertes
Schlafbedürfnis sowie Gedächtnisstörungen
• Kälteempfindlichkeit, Frieren
• Eine Unterfunktion bei Schwangeren kann beim
Kind Kretinismus verursachen
Schilddrüsen-Unterfunktion
Ursachen
Bei Neugeborenen:
• Fehlende Schilddrüsenanlage oder
• Iod-Verwertungsstörung
Bei Erwachsenen:
• aufgrund einer Entzündung,
• nach einer medizinischen Behandlung:
- Schilddrüsenoperation oder -bestrahlung,
- Radiojodtherapie
- durch Medikamente (z.B.Thyreostatika)
Selten durch Probleme im Gehirn (z.B. Tumor der Hirnanhangsdrüse)
Jeder Dritte in Deutschland ist krank an der Schilddrüse, aber …
Also, die Schilddrüsenwerte
sind normal.
Dann kann ihre Schilddrüse
auch eigentlich nicht krank sein.
Schilddrüsendiagnostik, wenn
- Laborwerte nicht in Ordnung
- Klinische Symptomatik
- Morphologische Veränderungen
(Palpation, Sonographie)
Schilddrüsendiagnostik
•
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•
•
•
•
Anamnese
Inspektion, Palpation, klinische Untersuchung
Labor (TSH, fT3, fT4, MAK, TAK, TRAK, hTG)
Sonographie, evtl. Feinnadelpunktion (FNP)
Szintigraphie (Tc-99m, Jod-123, Jod-131)
(MRT, CT ohne KM)
Schilddrüse bei Kinderwunsch
Diagnostik:
• Trotz fehlender Leitlinienempfehlung:
Generelles TSH-Screening bei Frauen mit
Kinderwunsch und Schwangeren.
• Besonders wichtig bei positiver Familienanamnese
und Vorerkrankung
• Initial: TSH und TPO-AK
• Bei path. Befund: FT4, FT3, Sonographie, TRAK
Mitchell,M.L., Klein;R.Z. The sequelae of untreated maternal hypothyroidism.
Eur J.Endokrinol. 2004:1 (Suppl 3): U45 – U48
Dietlein,M. et al.: Screening und Therapie..unter dem Aspekt von Kosten und Nutzen.
Nuklearmedizin 2003 : 42: 181 -189
Schilddrüse bei Kinderwunsch
Therapie:
• Behandlung auch von subklinischen Hypothyreosen
• Dosierung von L-Thyroxin nach TSH
(TSH - Absenkung in den unteren Normbereich: ca. 1)
• Bei Hyperthyreose: Niedrig dosiert Thyreostatika
oder definitive Th. vor SS
Abalovich,M. et al.:An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.
J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007: 92, 1 – 47
Demers,L.M., Spencer, C.A.:Clin. Endocrinol. (Oxf.) 2003; 58: 138 -140
Janssen O.E. , Benker,G.: Schilddrüse:Reproduktionsmed. Aspekte. Update 2011
M. Basedow bei Frauen mit
Kinderwunsch
• 1.Thyreostatische Therapie möglich, wenn:
– Thyreostatikabedarf niedrig
(<15 mg Thiamazol, <20 mg Carbimazol, <150 mg PTU)
– Struma klein (<40-50 ml)
• 2. Op. vor erneuter SS empfehlen, wenn:
– früherer Thyreostatikabedarf hoch
(>20 mg Thiamazol/ Carbimazol, > 200 mg PTU)
–
–
–
–
Struma groß
Struma schwirrend
Immunologische Aktivität hoch (TRAK)
Remissionswahrscheinlichkeit gering
SD-Funktionsstörungen und
weibliche Fertilität: Fazit
• Hyperthyreosen sind nur selten Ursache einer
Infertilität bei der Frau
• Hypothyreosen – auch subklinisch führen zu
Hyperprolaktinämie, Corpus Luteum-Insuffizienz
und zur Einschränkung der Fertilität
• Die Therapie mit L-T4 führt zum Eintritt einer
Schwangerschaft bei ca. 33% der Frauen
Schilddrüse und Schwangerschaft
• Jede Schwangerschaft geht mit physologischen
Veränderungen der SD-Funktionsparameter einher
• DD echte SD-Fehlfunktion
• SD-Funktionsstörungen können zu Komplikationen
im Schwangerschaftsverlauf führen und negative
Auswirkungen auf die Entwicklung des Feten haben
SD-Veränderungen in der
Schwangerschaft
50%-iger Mehrbedarf an LT4 durch
• dtl. Anstieg TBG
• Zunahme des Verteilungsvolumen für SD-H
• Beschleunigung des LT4-Metabolismus
Jodversorgung - Bedarf erhöht
• Erhöhtes Plasmaverteilungsvolumen
• Erhöhte Jodidclearance
Jodstoffwechsel in der
Schwangerschaft
• GFR , renale Jodidclearance 
• Hämodilution, Zunahme von Zellmasse und Bindungsprotein (TBG), vergrößerter Jodverteilungsraum
• Mütterliche Jodverluste an den Feten
• Verminderte Plasmajodidkonzentration
• Thyreoidale Jodidclearance 
• Erhöhter Jodidbedarf ( ~ 260 µg/Tag)
Dawson,A., Schröer, A., Hehrmann,R.: Physiologische Veränderungen der Schilddrüsenfunktion in der Schwangerschaft. Gynäkologische Endokrinologie 4: 2009, 219-232
Empfehlungen der täglichen Jodzufuhr
(Jodbedarf)
• 90 μg für Kleinkinder (0 - 59 Monate);
• 120 μg für Schulkinder (6 - 12 Jahre);
• 200 μg für Jugendliche (>12 J.)/Erw.
• 250 μg für Schwangere und Stillende
In Deutschland zusätzl. 150 µg Jod/Tag
- auch bei Autoimmunthyreopathie!
WHO/UNICEF/ICCIDD. Assessment of the iodine deficiency disorders and monitoring
their elimination. Geneva: Publication WHO/NHD/01.1:1-107, 2007.
Prävention und Therapie der Struma
in der Schwangerschaft
Moderater (<100 µg/d) und ausgeprägter Jodmangel
(<50 µg/d) führen zu
• 1. Strumawachstum der Mutter
• 2. Erhöhte Prävalenz konnataler Struma und
konnataler Hypothyreose
• Beides lässt sich durch Jodid (200-300µg
Gesamtzufuhr pro Tag) verhindern
• Bei vorbestehender Struma der Mutter verhindert
Jodid+T4 das weitere Strumawachstum
Schilddrüsenvolumen in der Schwangerschaft:
Effekt der Jodprophylaxe (Bohnet 1990)
35
30
mit Jod
ohne Jod
25
20
15
10
5
0
vor Schw.
1.Trim.
2. Trim
3. Trim.
nach Geb
Schilddrüsenvolumen in der Schwangerschaft
unter Therapie mit Jodid + Thyroxin (Bohnet)
Prävention und Therapie der Struma
in der Schwangerschaft
Schwangere ohne Struma:
• Jodidtherapie (100 – (200) µg/Tag)
(für Mutter und Kind)
Schwangere mit Struma:
• L-Thyroxin (75 – 150 µg/Tag) +
Jodid (100 – (200) µg/Tag)
(- Kombinationstherapie der Mutter,
- Jodidprophylaxe des Kindes)
Schilddrüsendiagnostik in der
Schwangerschaft
Morphologie:
• Lokalbeschwerden
• Tastbefund
• Sonographie
• (Zytologie)
Funktion:
• TSH sensitiv
• FT4, FT3
• Kein Szintigramm!!
• AK bei V.a. AIT
•
(TT4, TT3)
• (TBG)
Diagnostische Besonderheiten in
der Schwangerschaft
• hCG-Anstieg mit Gipfel 10.- 12. SSW
• TSH fällt im 1. Trimenon ab durch vermehrte
HCG-Stimulation und transiente T4-Mehrsekretion
• TSH-Anstieg im 2. und 3. Trimenon wieder
innerhalb des Normbereichs
• TSH-Werte bei Geburt
höher als bei Eintritt
der SS, aber im NB
Komplikationen der Hypothyreose
Bei der Mutter:
Beim Kind:
•
•
•
•
•
•
• Niedriges Geburtsgewicht
erhöhte
• Perinatale Sterblichkeit
• Kongenitale Anomalien
• Fetale/neonatale Struma
• Beeinträchtigung der
neurokognitiven
Entwicklung (irreversibel)
Spontanaborte
Früh- bzw. Todgeburten
Präeklampsie
Anämie
Plazentariss
Postpartale
Hämorrhagien
Ursachen von Hypothyreosen in der
Schwangerschaft
1. Autoimmunthyreoiditis Hashimoto
2. Z. n. Strumaresektion
3. Z. n. Radiojodtherapie
4. Thyreostatische Therapie
Manifeste und subklinische
Hypothyreose in der Schwangerschaft
• 150 Schwangerschaften bei 114 Frauen
mit manif./ subkl. Hypothyreose
• 51 Schw. traten unter Hypothyreose ein (34%),
16 manifeste, 35 subklinische Hypo.
• 99 Schw. euthyreot unter Substitution
• Abortrate vor Konzeption:
- 4% bei Euthyreose
- 31,4% bei Hypothyreose
Abalovich,M.,Gutierrez,S. et al.:Thyroid 12 (2002), 63 – 68
Manifeste und subklinische
Hypothyreose in der Schwangerschaft
• Abortrate
bei manifester Hypothyreose
bei subklinischer Hypothyreose
60%,
71,4%
• Frühgeburten
bei manifester Hypothyreose
bei subklinischer Hypothyreose
20%,
7,2%
• L-T4-Substitution vor der Schwangerschaft musste
bei 69 % erhöht werden
Abalovich,M.,Gutierrez,S. et al.:Thyroid 12 (2002), 63 – 68
Therapie der Hypothyreose in der
Schwangerschaft (1)
• Frauen mit manifester Hypothyreose sind oft
infertil, mit latenter Hypothyreose subfertil
• Selten eintretende Schwangerschaften sind
kompliziert durch Aborte, Frühgeburten
• Die kindliche Schilddrüsenentwicklung ist meist
ungestört
• Die Therapie erfolgt wie außerhalb der Schwangerschaft mit L-Thyroxin, das TSH muss normalisiert
werden
Therapie der Hypothyreose in der
Schwangerschaft (2)
• Bei Entdeckung in der SS:
sofortige Substitution von L-T4, Dosierung nach
Klinik und TSH (!!)
• Bei bekannter Hypothyreose:
Fortführung der L-T4-Substitution; > 50% benötigen
mehr L-T4 (Dosisanpassung nach TSH)
• Die Therapie reduziert die Komplikationen
des Schwangerschaftsverlaufes
(Subklinische) Hypothyreose in der
SS: Auswirkung auf den Feten
• TSH erhöht(13),T4 niedrig bei 62 von 25216 Müttern
• 62 Kinder bei Geburt euthyreot, 124 Kontrollkinder
• 15 Tests zur mentalen und neuropsychologischen
Entw.
• In fast allen Test gering schlechtere Ergebnisse,
aber nicht signifikant, Ausnahme:
• Wechsler-Intelligenz-Test: 15% unter Score 85, nur
5% der Kontrollen unter 85;
• Gesamtscore 4 Punkte niedriger als Kontrollen
(101 vs. 105)
Haddow, J.E. et al.: NEJM 41 (1999) 3-9: Maternal thyroid deficiency during
pregnancy and subsequent neuropsychological development in the child.
Therapie der (milden) Hypothyreose
in der Schwangerschaft : Fazit
• Thyroxin - Substitution zunächst in gleicher
Dosierung wie vor der Schwangerschaft
• Engmaschige Kontrollen alle 4 Wochen
• Bei TSH-Erhöhung:
Dosisanpassung (bei ca. 50 – 75% der Frauen nötig)
• TSH unbedingt im unteren Normbereich halten
Hyperthyreosen in der
Schwangerschaft
Ätiologie der Hyperthyreosen
– Morbus Basedow ( >85%)
– Autonomes Adenom ( ca.10%)
– Gestationshyperthyreose
(HCG-induziert z.B. Blasenmole, Chorion-Ca.)
– Hyperthyreosis factitia
– De Quervain –Thyreoiditis (kasuistisch)
– Hashimoto-Thyreoiditis (kasuistisch)
Klinik der Hyperthyreosen in der
Schwangerschaft
Symptome, die auch bei „normaler“ Schwangerschaft
vorkommen:
• Tachycardie, innere Unruhe
• Emotionale Labilität
• Wärmeintoleranz
• Schweißneigung
• Übelkeit, Erbrechen
Komplikationen der Hyperthyreose
Bei der Mutter:
• Aborte
• Frühgeburten
• Präeklampsie
• Herzinsuffizinenz
Beim Kind:
• Erhöhte Missbildungsrate
• Konnatale Hyperthyreose
(durch AK-Transfer)
Unter Thyreostatika der Mutter:
Risiko einer
- Konnatale Struma
- Konnatale Hypothyreose
Therapie der Hyperthyreose in der
Schwangerschaft (1)
Abwägung zwischen
• Risiko einer unzureichend kontrollierten
Hyperthyreose (Mutter und Kind)
• Gefahr einer iatrogenen Hypothyreose beim Feten
• Thyreostase meist nur bei M. Basedow notwendig
Therapie der Hyperthyreose in der
Schwangerschaft (2)
Bei manifester Hyperthyreose:
• Sofortige Therapie bei Diagnosestellung
• Thyreostatische Monotherapie in möglichst niedriger
Dosierung
• FT4 und FT3 werden in den oberen Normbereich
gesenkt, dann die Dosis reduziert
• Keine Kombinationstherapie mit L-T4 wegen
erhöhtem Thyreostatikabedarf
Therapie der Hyperthyreose in der
Schwangerschaft (3)
Initialdosis
Dauertherapie
Thiamazol
5 – 15 mg
2.5 – 10 mg
Carbimazol
5 –20 mg
2.5 – 15 mg
PTU
100 –300 mg
25 –150 mg
(3x tgl./HWZ)
Thyreostatika in der Schwangerschaft
Thiamazol/Carbimazol
PTU
• Einzelfälle von
Missbildungen:
• Leberschädigungen,
teilweise gravierend
– Aplasia cutis vort.con
– Choanalatresie
– Ösophagusatresie
• In Studien:
– keine erhöhte
Missbildungsrate
• ANCA-positive
Vaskulitiden
Therapie der Hyperthyreose in der
Schwangerschaft (4)
• Empf.: PTU im 1. Trimeneon (Organogenese),
danach Thiamazol/Carbimazol,
ggf. passager Propranolol
• Kontrolle: Klinik und fT3/fT4 alle 4 Wochen
• Sämtliche Medikamente mit sehr hohem Jodgehalt
>500µg (?>300 µg) sind bei Mutter und Kind
kontraindiziert
• In der Stillzeit gelten die gleichen Therapiekriterien
wie in der Schwangerschaft
Thyreostatika in der Stillzeit
• Thyreostatika gehen in die Muttermilch über
(PTU fraglich geringer als Thiamazol und Carbimazol)
• Bei Einhaltung der oberen Grenzdosen in der SS
kann mit PTU, Carbimazol und Thiamazol
behandelt werden
Fetale Schilddrüsenentwicklung
3. SSW: Wanderung der SD-Anlage
vom Zungengrund nach caudal
5. SSW: Schilddrüse zweilappig ventral
des Schildknorpels
10.-12. Jodspeicherung, Thyroninsynthese
SSW: Histologische Differenzierung von
Hypophyse und Hypothalamus
12.-18. Reifung der hypophysär-thyreoidalen
SSW: Regulation; Anstieg (Sekretion) von T4,TSH
Fetale Schilddrüsenentwicklung:
SD-Hormonkonzentrationen beim Feten
Physiologie des Plazentatransfers
Grenzwertige Schilddrüsenbefunde, Aufgepasst bei Schwangeren und
Jugendlichen, K. Frank-Raue, Der Hausarzt, 02/2007, S 28 - 42
Post-Partum- Hyperthyreose:
Ursachen
Häufig: > 95%
Selten: < 3 – 5%
1. Post-Partum (silent) 1. Autonomes Adenom
Thyreoiditis ~ 80% 2. De Quervain –
Thyreoiditis
2. M. Basedow ~ 15%
3. Hyperthyreosis factitia
4. Jodinduzierte
Hyperthyreose
Post-Partum-Thyreoiditis:
Charakteristika
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Beginn
Alter
TPO-AK
Struma
Sonographie
Tc-Uptake
Funktion
Dauer
Danach
4-8 Wochen pp, plötzlich
< 30 Jahre
positiv
0–I
Echoarmes BRM
niedrig
initial milde Hyperthyreose
ca. 2 Monate
fakultativ Hypothyreose
Post-Partum-Thyreoiditis:
Prävalenz in Deutschland
• Manifeste Hypothyreosen: keine
• Manifeste Hyperthyreosen:
– Gießen/Kiel: 1.8% , aber 2.5% in der SS
– Hannover: keine
• Fazit: Im Jodmangelgebiet BRD (1991) sind
Post-partum-Thyreoditiden viel seltener als
z.B. in USA, Kanada, Japan
• Aktuelle epidemiologische Untersuchungen
bei besserer Jodversorgung fehlen