Sexuell übertragbare Erkrankungen (STD´s)

Sexuell übertragbare Erkrankungen
STD, STI
Norddeutsches HIV – Symposium
Hannover, 13.11.2010
Dr. med. Heiner W. Busch
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Erreger
Viren
Bakterien
Pilze, Protozoen, Arthropoden
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Viren
HIV-Infektion und AIDS
Condylomata acuminata (Feigwarzen, Viruswarzen der Schleimhaut) und
Buschke-Löwenstein-Tumor
HIV-1 und HIV-2
HPV Typ 6 und 11 („low risk“)
Condylomata plana (werden je nach Lokalisation als CIN, VIN, VAIN, AIN
und PIN bezeichnet)
HPV Typ 6 und 11 („low risk“) sowie 16, 18 und 31 („high risk“)
Cervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN): kann zu Gebärmutterhalskrebs
(Zervixkarzinom) führen
HPV Typ 16, 18 und 31 („high risk“)
Bowenoide Papulose, meistens bei Männern als Penile intraepitheliale
Neoplasie (PIN, Viruswarzen des Penis): kann zu Erythroplasie und
Peniskarzinom führen
HPV, fast ausschließlich Typ 16 („high risk“)
Vulväre intraepitheliale Neoplasie (VIN, Viruswarzen der Vulva)
HPV Typ 16, 18 und 31 („high risk“)
Vaginale intraepitheliale Neoplasie (VAIN, Viruswarzen der
Scheidenschleimhaut)
Anale intraepitheliale Neoplasie (AIN, Viruswarzen des Anus)
HPV Typ 16, 18 und 31 („high risk“)
Morbus Heck (Viruswarzen der Mundschleimhaut)
HPV Typ 13 und 32 („low risk“)
Molluscum contagiosum
MCV
Hepatitis A (durch oro-analen Kontakt)
HAV
Hepatitis B
HBV
Hepatitis C
HCV Hepatitis D
Herpes genitalis
HSV
Zytomegalie
CMV
HPV Typ 16, 18 und 31 („high risk“)
Quelle: Wikipedia
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Bakterien
Syphilis (Lues venerea)
Treponema pallidum
Gonorrhoe (Tripper)
Neisseria gonorrhoeae
Ulcus molle (weicher Schanker)
Haemophilus ducreyi
Granuloma inguinale
Donovania granulomatosis
Lymphogranuloma venereum
Chlamydia trachomatis, Serotypen L1 bis L3
Aszendierende
Okulogenitale Chlamydieninfektion
Chlamydia trachomatis, Serotypen D bis K
Ureaplasma urealyticum
genitale Mycoplasmen
Bakterielle Vaginose
aerobe Bakterien
Campylobacter- Arten
Durchfall (durch oro-analen Kontakt)
Darmbakterien: Shigella-Salmonella
Quelle: Wikipedia
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Pilze, Protozoen und Arthropoden
Candidiasis
Candida- Arten und andere Sprosspilze
Trichomoniasis
Trichomonas vaginalis
Durchfall (durch oro-analen
Kontakt)
Filzlausbefall
Giardia Lamblia, Entamoeba histiolytica,
Cryptosporidium- Arten
Filzlaus (Schamlaus, Phtirus pubis)
(Schamlausbefall, Pediculos pubis)
Krätze (Scabies)
Krätzmilbe (Sarcoptes scabei)
Quelle: Wikipedia
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§ 6 Meldepflichtige Krankheiten Namentlich zu melden
Krankheitsverdacht, Erkrankung und Tod
Aviäre Influenza (Geflügelpest, "Vogelgrippe")
Botulismus
Cholera
Diphtherie
Übertragbare humane spongiforme Enzephalopathie (z.B. Creutzfeldt-Jakob-Krankheit und BSE)
akute Virushepatitis: Hepatitis A, B, C, D und E
enteropathisches hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)
virusbedingtes hämorrhagisches Fieber
Masern
Meningokokken-Meningitis oder –Sepsis
Milzbrand
Paratyphus
Pest
Poliomyelitis (als Verdacht gilt jede akute schlaffe Lähmung, außer wenn traumatisch bedingt)
Tollwut
Typhus abdominalis.
Yersiniose
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§6
Erkrankung und Tod behandlungsbedürftige Tuberkulose, auch wenn ein bakteriologischer
Nachweis nicht vorliegt.
Krankheitsverdacht und Erkrankung
mikrobiell bedingte Lebensmittelvergiftung oder akute infektiöse Gastroenteritis, wenn eine Person
betroffen ist, die eine Tätigkeit in lebensmittelverarbeitenden Betrieben, Küchen etc. ausübt
zwei oder mehr gleichzeitig auftretende gleichartige Erkrankungen, die eine Epidemie
wahrscheinlich
machen oder vermuten lassen, dass eine schwerwiegende Gefahr für die Allgemeinheit besteht
und Krankheitserreger als Ursache in Betracht kommen, die nicht in § 7 genannt sind.
Verletzung eines Menschen
durch ein tollwutkrankes, -verdächtiges oder -ansteckungsverdächtiges Tier sowie die Berührung
eines solchen Tieres oder Kadavers.
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§ 7 Meldepflichtige Nachweise von Krankheitserregern
Namentlich zu melden
Direkter oder indirekter Nachweis von Krankheitserregern bei akuter Infektion
Adenoviren - Meldepflicht nur für den direkten Nachweis im Augenabstrich Bacillus anthracis
(Erreger des Milzbrandes)
Borrelia recurrentis (Erreger des Läuserückfallfiebers)
Brucella – alle Spezies (Erreger der Brucellose)
Campylobacter – alle darmpathogenen Spezies
Chlamydophila psittaci (Erreger der Ornithose)
Clostridium botulinum oder Botulinumtoxinnachweis (Erreger des Botulismus)
toxinbildendes Corynebacterium diphtheriae (Erreger der Diphtherie)
Coxiella burnetii (Erreger des Q-Fiebers)
Cryptosporidium parvum
Ebolavirus
Enterohämorrhagische Escherichia coli - Stämme (EHEC)
Escherichia coli, sonstige darmpathogene Stämme
Francisella tularensis (Erreger der Tularämie)
FSME-Virus (Erreger der Frühsommer-Meningoenzephalitis)
Gelbfiebervirus
Giardia lamblia
Haemophilus influenzae
Hantaviren (Erreger einer hämorrhagischen Fiebererkrankung)
Quelle: Wikipedia
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§7
Hepatitis-A-Virus
Hepatitis-B-Virus
Hepatitis-C-Virus
Hepatitis-D-Virus
Hepatitis-E-Virus
Influenzaviren (Erreger der Grippe)
Lassavirus (Erreger des Lassafiebers)
Legionella – alle Spezies (u. a. Erreger der Legionärskrankheit)
Leptospira interrogans (Erreger der Leptospirose)
Listeria monocytogenes (Listeriose, Meldepflicht nur für den direkten Nachweis
aus Blut, Liquor cerebrospinalis oder anderen normalerweise sterilen Substraten
sowie aus Abstrichen von Neugeborenen
Marburgvirus
Masernvirus
Mycobacterium leprae (Erreger der Lepra)
Mycobacterium tuberculosis/africanum und Mycobacterium bovis
Neisseria meningitidis (Meldepflicht nur für den direkten Nachweis aus
Liquor cerebrospinalis, Blut, hämorrhagischen Hautinfiltraten oder anderen
normalerweise sterilen Substraten)
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§7
Humane Noroviren (Norwalk-ähnliche Viren), Meldepflicht nur für den direkten
Nachweis aus Stuhl
Poliovirus (Erreger der Kinderlähmung)
Rabiesvirus (Erreger der Tollwut)
Rickettsia prowazekii (Erreger des Fleckfiebers)
Rotavirus
Salmonella paratyphi (Erreger des Paratyphus)
Salmonella typhi (Erreger des Typhus)
sonstige Salmonellen
Shigella alle Spezies (Erreger der Shigellenruhr)
Staphylococcus aureus, Methicillin-resistente Stämme (MRSA) (Meldepflicht nur
für den Nachweis aus Blut oder Liquor cerebrospinalis)
Trichinella spiralis
Vibrio cholerae O 1 und O 139 (Erreger der Cholera)
Yersinia enterocolitica (Erreger der enteralen Yersiniose)
Yersinia pestis (Erreger der Pest)
andere Erreger des hämorrhagischen Fiebers alle Krankheitserreger, soweit deren örtliche und zeitliche Häufung auf eine
schwerwiegende Gefahr für die Allgemeinheit hinweist
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§7
Nichtnamentlich zu melden
Direkter oder indirekter Nachweis von Krankheitserregern
Treponema pallidum (Erreger der Syphilis)
HIV und AIDS
Echinococcus alle Spezies (u.a. Fuchsbandwurm und Hundebandwurm)
Plasmodium – alle Spezies (Erreger der Malaria)
Rubellavirus – (Erreger der Röteln) - Meldepflicht nur bei Neugeboreneninfektionen
Toxoplasma gondii - (Erreger der Toxoplasmose) - Meldepflicht nur bei Neugeboreneninfektionen.
Quelle: Wikipedia
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Zusammenfassung Meldepflicht
Seit 01.01.2001
Infektionsschutzgesetz
Labor an RKI (nicht namentlich)
Erregernachweis von
Labor an Gesundheitsamt (namentlich)
Verdacht, Erkrankung od. Tod
Treponema pallidum
HIV
41 verschiedene
Infektionserkrankungen
u.a. Masern,
FSME-Virus,
Hämophilius influenza,
Hepatitis A, B, C, D, E,
Mycobacterium tubercul.
Nach A. Plettenberg, ifi, Hamburg
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Renaissance der STD
STD nehmen seit Jahren weltweit unverändert zu
Wahrscheinlich erfolgen mehr als 1.000.000 Neuinfektionen pro Tag
Stabiles Verhältnis Frauen zu Männer 2 : 1
Etwa 75% aller sexuell aktiven Menschen erwerben
eine HPV – Infektion im Laufe ihres Lebens
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HPV-Impfung
Cervaxis
Gardasil
Stiko:
Alle Mädchen zwischen 12 und 17 Jahren sollen
geimpft werden
Impfung auch für Jungen zwischen 9 und 16 Jahren?
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STD Screening!
Bei MSM
1x jährlich
Bei Männern/Frauen mit multiplen anonymen Partnern
u/o bekanntem Konsum bewusstseinsverändernder Drogen
2 - 4x jährlich
HIV
Syphilis
Gonorrhoe
Chlamydien
Hepatitisscreening, ggf. Impfung
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Serologie
Serologie
urethraler, pharyngealer, rektaler Abstrich
PCR 2. Morgenurin, urethraler, rektaler
Abstrich
Syphilis
Leitsymptom: Ulzera
(auch Herpes simplex genitalis, Lymphogranuloma venerum, Granuloma inguinale)
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Syphilis
oft verkannt
Besonderheiten im Verlauf
Herausforderung für Arzt u. Patient
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Syphilis
Häufigkeit der im Jahr 2008
3.172 Infektionen (3,9 pro 100.000 Einwohner)
Alter: 20 bis 49 Jahre
Berlin
+ 44%
Hamburg
+ 33%
Münster
deutlicher Anstieg in 2/08 und 10/08
RKI, Berlin 7.12.09
In den Jahren 2003 bis 2007 lag bei 12 - 20% der frisch erworbenen
HIV-Infektionen eine Syphilis vor
HIV-Serokonverter Studie des RKI, 2008
STD auch als Kofaktor
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STD begünstigen die HIV-Transmission
HIV-positiver Mensch
HIV-negativer Mensch
Vorhandene STD bewirken:
Vorhandene STD bewirken:
Schleimhautdefekt begünstigt
Austritt von HIV
vermehrt HIV bzw. HIV-infizierte
Zellen in Schleimhaut
gesteigerte Zytokinexpression
(TNF-α, IL6)
→ HIV-Replikation steigt
Schleimhautdefekt begünstigt
Eintritt von HIV
vermehrt HIV-Zielzellen
in Schleimhaut
vermehrt CCR-5 Rezeptoren
in Schleimhaut
A. Plettenberg, ifi, Hamburg
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Risiko der HIV-Transmission nimmt durch vorhandene STD zu
Keine zusätzliche STD
Risiko ~ 1: 100
zusätzlich STD (kein Ulcus)
Risiko ↑ 2 – 5 fach
zusätzlich STD (Ulcus)
Risiko ↑ 5 – 10 fach
A. Plettenberg, ifi, Hamburg
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Syphilis, das Chamäleon insbesondere bei gleichzeitig
bestehender HIV-Infektion
Oft kein sichtbarer Primäraffekt oder atypische Lokalisation
– Von Colitis ulcerosa bis Skrotalekzem
Keine sichere Serologie in frühen Stadien
Atypische Verläufe bei schwerem Immundefekt
– Von alleinigem leichten Fieber bis zur raschen ZNS Beteiligung
Erfolgskontrolle nur durch Serologie!
Atypische Verläufe bei Immundefekt oder Reinfektion
– Fehlende Ak-Bildung bei schwerem Immundefekt
– Protrahierter Abfall von IgM und Cardiolipin-Ak bei lange bestehender
Lues oder zweiter Lues
– Abgrenzung gegen Reinfektion problematisch
– Fehlender Anstieg der IgM bei Reinfektion
– Ausschluss ZNS-Reservoir
Liquorpunktion bei Lues mit HIV Koinfektion???
– Meningeale Reizung auch bei Lues II ohne HIV
– Häufig aufgrund von HIV Liquor-Auffälligkeiten
Keine Studien mit hohem Evidenzgrad
Nach Knut Schewe, ICH, Hamburg
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Syphilis: Einteilung in Stadien
Frühsyphilis
Spätsyphilis
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< 1 Jahr p.i.
>1 Jahr p.i.
Stadium I
Primärstadium
Stadium II
Sekundärstadium
Stadium II
Sekundärstadium
Stadium III
Tertiärstadium
Stadium IV
Quartärstadium
Einsatz diagnostischer Tests bei Syphilis
Suchtest
CMIA,TPHA, TPPA, EIA
negativ
keine Infektion
seroneg. Frühphase
positiv
Bestätigungstest
FTA-ABS Test, IgG EIA,
IgG Westernblot
negativ
unspez. Reaktion
Frühphase
positiv
gesicherte Infektion
Aktivitätsmarker
IgM, Cardiolipin
negativ
abgelaufene Infektion
latente Infektion
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positiv
behandlungsbedürftige Infektion
n. T. Meyer, 2008
Therapie der Syphilis
Leitlinie der Deutschen STD-Gesellschaft (JDDG 2/2006)
Frühsyphilis
Empfehlung:
Benzathin-Benzylpenicillin
(Pendysin®, Tardocillin®)
2,4 Mio I.E. i.m.
einmalig
Procain-Benzylpenicillin
(Bipen-saar®)
1,2 Mio I.E. i.m.
14 Tage
Alternative:
Ceftriaxon
(Rocephin®)
1-2 g/d i.v.
10 Tage
Penicillinallergie:
Doxycyclin
Erythromycin
2x100 mg/d p.o.
4x 0,5 g/d p.o.
14 Tage od.
14 Tage
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Therapie der Syphilis
Leitlinie der Deutschen STD-Gesellschaft (JDDG 2/2006)
Spätsyphilis
Empfehlung:
Benzathin-Benzylpenicillin
(Pendysin®, Tardocillin®)
2,4 Mio I.E. i.m., Tag 1, 8, 15
Procain-Benzylpenicillin
(Bipen-saar®)
1,2 Mio I.E. i.m.
21 Tage
Alternative:
Ceftriaxon
(Rocephin®)
1 - 2 g/d i.v.
10 Tage
Penicillinallergie:
Doxycyclin
Erythromycin
2x 100 mg/d p.o. 28 Tage od.
4x 0,5 g/d p.o.
21 Tage
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Therapie der Syphilis
Leitlinie der Deutschen STD-Gesellschaft (JDDG 2/2006)
Neurosyphilis
Empfehlung:
Penicillin G kristalloide Lsg.
6x 3 - 4 Mio I.E./d i.v.
mindestens 14 Tage
oder (gleichwertig)
Ceftriaxon (Rocephin®)
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1x 2 g/d i.v. (initial 4 g)
10-14 Tage
Therapie der Syphilis beim HIV-infizierten Menschen
Therapie:
Benzylpenicillin 2,4 Mega im pro Woche für 3 Wochen
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Wann, wo und durch wen durch Studien bewiesen?
(ICAAC 2010)
Leitlinien der DSTDG:
http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/059-002.htm
Leitlinien der CDC:
http://www.cdc.gov/std/treatment
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Was tun mit dem Partner ?
Lues-Serologie und Wiedervorstellung in 1 Woche?
Behandlung sofort?
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Vorgehen
Primäre Lues
90 Tage + Dauer der Symptome
Sekundäre Lues
6 Monate + Dauer der Symptome
Frühe latente Lues
1 Jahr
Primärer Lues, sek. Lues und frühe latente Lues:
Alle Partner der letzten 3 Monate müssen behandelt werden,
egal wie die Serologie ausfällt!
Partnerkontakte > 3 Monate zurückliegend:
Testung und ggf. Behandlung.
Wenn Testung nicht möglich: Behandlung!
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Leitsymptom Urethritis bei STD
Gonorrhoische Urethritis:
Gonokokken
Nicht gonorrhoische Urethritis:
(NGU)
Chlamydia trachomatis
Ureaplasma urealyticum
Mycoplasma hominis
Trichomonas vaginalis
Herpes simplex virus
Candida albicans
Am häufigsten:
Gonorrhoe
Chlamydien-Urethritis
Immer Koinfektion ausschließen (23 - 55%) !
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Gonorrhoe
Erreger:
Neisseria gonorrhoecae (A. Neisser 1879)
gramnegative Diplokokken
Inkubation:
2 - 4 Tage
Nachweis:
Gefärbter Ausstrich, Kultur auf Selektivagar
Enzym-Immunoassay
DNS-Hybridisierungstest
PCR (2. Morgenurin)
Klinik:
50 - 80% der Frauen und 15 - 30% der Männer
haben keine Symptome!
Komplikationen:
aufsteigende Infektionen, PID, Infertilität
Nach A. Plettenberg, ifi, Hamburg
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Zunehmende Resistenzen bei Gonorrhoe
Penicillin-Resistenz:
Ofloxacin- u/o
Ciprofloxacin-Resistenz:
Deutschland
20%
Niederlande
20 - 30%
Österreich
1999
2002
0 und 3%,
49 u. 52%
Wales
2001
2002
3,1%
9,8%
Schweden
2005
18%
wenn Exposition in Asien: 63%
A. Plettenberg, ifi, Hamburg
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Therapie der Gonorrhoe
Cefixim (Cephoral®)
400 mg 1x p.o.
>95%
Ceftriaxon (Rocephin®)
250 mg 1x i.m.
>95%
Spectinomycin (Stanilo®)
2g
1x i.m.
>95%
Wegen häufiger Resistenzen kein Ciprofloxacin !
Kontrollkultur nach 4 - 7 Tagen
weitere STD ?
Partnerdiagnostik
A. Plettenberg, ifi, Hamburg
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Chlamydien
I. Urethritis (Harnröhrenentzündung)
Epidemiologie:
Häufigste sexuell übertragbare Erkrankung, keine
eindeutigen Zahlen für Deutschland
Erreger:
Chlamydia trachomatis Serotyp D-K
Symptome:
Brennen beim Urinieren, Ausfluß,
oft asymptomatisch (Frauen !!!)
Komplikation:
häufigste infektiologische Ursache für
Kinderlosigkeit (~100.000 Fälle pro Jahr)
II. Lymphogranuloma venerum
Epidemiologie:
sehr seltene sexuell übertragbare Erkrankung
Erreger:
Chlamydia trachomatis Serotyp L1-3
Symptome:
anale bzw. genitale Geschwüre, Ausfluss
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Chlamydien
Diagnostik: PCR aus 2. Morgenurin, Abstrich
PCR besser als Kultur, hohe Sensitivität, neg. PCR
schließt Infektion aus
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Therapie bei Chlamydien-Infektion
Urethritis
Azithromycin 1 gr
Doxycyclin 100mg
1x/d
2x/d
p.o.
p.o.
1 Tag
7 Tage
Alternativ:
Erythromycin 500mg
Ofloxacin 200mg
4x/d
2x/d
p.o.
p.o.
7 Tage
7 Tage
Doxycyclin 100mg
2x/d
p.o.
21 Tage
Alternativ:
Erythromycin 500mg
4x/d
p.o.
21 Tage
European STD Guidelines, Okt 2001
Lymphogranuloma venerum
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MMWR, August 2006
Fallbeispiele
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Patient K. B. 29 Jahre HIV pos. seit 2003
Keine opportunistischen Vorerkrankungen
HIV PCR negativ
T4 > 500/µL (>20%)
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Patient K. B. 29 Jahre HIV pos. seit 2003
?
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Patient K. B. 29 Jahre HIV pos. seit 2003
Durch die immunchemischen Zusatzfärbungen mit CD 31 und CD 34
ließen sich die atypischen Spindelzellproliferationen, die für ein KS
sprechen könnten, ausschließen
Histologisches Bild einer lichenoiden Arzneireaktion, evtl. auch
Lichen ruber planus
Diagnose:
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Lichen ruber verrucosus
Unverwechselbar ?
Lichen ruber verrucosus
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Syphilis
Patient K. B. 29 Jahre HIV pos. seit 2003
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Patient K. B. 29 Jahre HIV pos. seit 2003
Datum 21.01.04
TPHA
neg.
FTA
(IgG)
VDRL
(CMT)
neg.
FTA (19S-IgM)
Datum
TPHA
FTA
(IgG)
VDRL
(CMT)
FTA (19S-IgM)
06.05.08
1:10240
09.03.05
163840
20.04.05
40960
11.04.06
81920
24.07.06
1:40960
22.01.07
1:20480
07.01.08
1:20480
> 1:20
> 1:20
> 1:20
1:128
1:16
1:16
1:8
1:1
1:2
1:40
1:10
neg.
neg.
neg.
neg.
1. Therapie
2. Therapie
20 Tage
Bezylpenecillin
Pedysin 1,2 Mill I.E. i.m.
3x 2,4 Mio IE
28.10.08
1:20480
25.02.09
1:20480
27.10.09
1:10240
05.03.10
1:40960
12.07.10
1:40960
> 1:20
> 1:20
> 1:20
> 1:20
1:1
neg.
1:1
1:1
1:16
1:4
neg.
neg.
neg.
neg.
grenzw.
neg.
3. Therapie
Bezylpenecillin
3x 2,4 Mio IE
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Patient Y
Patient mit nachgewiesener Syphilis, Penicillinallergie
Was tun?
Doxycyclin
Erythromycin
2x100 mg/d p.o. 14 Tage od.
4x 0,5 g/d p.o.
14 Tage
Will Sex am nächsten Wochenende (3 Tage nach Einleitung der
Therapie)
Was nun?
Wie lange ist der Patient infektiös?
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