B9 Bakteriologie Kommentar

Verein für medizinische Qualitätskontrolle
Association pour le contrôle de Qualité medical
Associazione per il controllo di qualità medico
Kommentar zum Ringversuch B9 Mikrobiologie 2016-2
Probe A:
Anforderung:
Harnwegsinfekt bei Dauerkatheter
Potentiell pathogene Bakterien (Genus + Spezies) + Resistenzprüfung
Der in dieser Probe isolierte Proteus vulgaris konnte von fast allen Teilnehmern identifiziert
werden. Unser P. vulgaris zeigte sich mit typischen schwärmenden Kolonien auf Schafblutagar.
Mittels Api 20E, Vitek2, hauseigener Bio und MALDI-TOF konnte er problemlos identifiziert
werden. Proteus penneri ist im Gegensatz zu unserem P. vulgaris Indol negativ.
Die Resistenzprüfung zeigte keine Besonderheiten. Unser Stamm war sehr empfindlich.
Ampicillin, Cefuroxim, Nitrofurantoin und Tetracyclin sind bei P. vulgaris intrinsisch resistent.
Wenn diese Antibiotika sich in vitro empfindlich zeigen, sollten sie dennoch als resistent berichtet
werden. Sie finden eine Übersicht der natürlichen (intrinsischen) Resistenzen bei
Enterobacteriacae auf Tabelle 1 der EUCAST-Expertenregeln (Leclerc et al. EUCAST expert
rules in antimicrobial susceptibility testing. Clin Microbiol Infect 2013; 19: 141-160). Fosfomycin
war empfindlich; an sich wird für Fosfomycin gemäss EUCAST die MHK verlangt, aber die
Evaluation von Hemmhöfen ist in Vorbereitung. Wir bitten Sie, in Zukunft Fosfomycin und
Nitrofurantoin bei Enterobacteriaceae nur anzugeben, wenn EUCAST – allenfalls CLSI - dies
vorsieht; wir werden in Zukunft je nach dem entsprechenden Bakterium und Richtlinien die
Resultate ignorieren, d.h. es kann Abzüge geben, wenn nicht zwei zusätzliche Antibiotika zu den
minimal geforderten 6 Antibiotika angegeben werden.
P. vulgaris wurde früher auch am IMM Zürich zu den AmpC Keimen gezählt. Er besitzt eine
induzierbare Beta-Laktamase der Klasse A, eine Cefuroximase, so dass Cefuroxim immer
resistent ist. Die Induzierbarkeit ist ähnlich wie bei chromosomalem AmpC bei Enterobacter
cloacae reguliert (Datz et al. A common system controls the induction of very different genes. The
class-A beta-lactamase of Proteus vulgaris and the enterobacterial class-C beta-lactamase. Eur J
Biochem 1994; 226:149-157). Clavulansäure hemmt diese Beta-Laktamase des P. vulgaris;
Cefoxitin wie auch Amoxicillin/Clavulansäure sind sensibel.
Für Amoxicillin/Clavulansäure haben wir alle Werte gelten lassen. Eine low-level Resistenz für
Imipenem ist bei Proteus sp. häufig, weshalb wir dort für ‚intermediär‘ auch die volle Punktzahl
gegeben haben.
Anzahl
Proteus vulgaris
Proteus vulgaris/penneri
Providencia Stuartii
Gram-negative Stäbchen
62
1
1
1
MQ
Probe B:
Anforderung:
Kommentar zum Ringversuch 2016-2
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Sputum bei Pneumonie
Potentiell pathogene Bakterien (Genus + Spezies) + Resistenzprüfung
Es handelte sich um einen Stamm von Streptococcus pneumoniae. Auf Schafblutagar zeigten
sich schleimig vergrünende Katalase-negative Kolonien. Die Hemmzone von Optochin war
>14 mm bei vorhandener Gallelöslichkeit. Die Diagnose wurde von fast allen Teilnehmern korrekt
gestellt.
Für die Agardiffusionstestung von Pneumokokken gegen Penicillin muss das 1 μg OxacillinBlättchen verwendet werden, da verlässliche Blättchenteste für Penicillin, Cephalosporine und
Carbapeneme nicht existieren. Eine Hemmzone von ≥ 20 mm um das Oxacillin-Blättchen
korreliert mit Empfindlichkeit gegen Penicillin, Ceftriaxone, Cefepim und Cefotaxim wie auch
gegen Cefuroxim. In unserem Fall war die Oxacillin-Hemmzone 25 mm. Für die Bestätigung
können die MHK bestimmt werden, deren Resultate nach EUCAST folgendermassen zu
interpretieren sind:
Penicillin:
Nicht-Meningitis:
E: ≤ 2 (je nach Dosierung)
R: > 2 mg/L
Meningitis:
E: ≤ 0.06
R: > 0.06 mg/L
Ceftriaxon:
E: ≤ 0.5
I: > 0.5 - 2
R: > 2 mg/L
Diese Tabelle zeigt die Wichtigkeit der Dosierung abhängig vom Infektionsort. Wir haben
Penicillin empfindlich unter der Annahme akzeptiert, dass die Teilnehmer Oxacillin getestet
hatten; bitte kreuzen sie dies beim nächsten Mal explizit an. Die MHK für Penicillin und Ceftriaxon
lagen bei 0.023 mg/L und bei 0.008 mg/L; beide waren somit empfindlich. Oxacillin für Penicillin
gehört zu den zwingenden Antibiotika, welches getestet oder ersichtlich abgeleitet werden muss;
ansonsten mussten wir einen Abzug machen.
Unser Stamm war für alle berichteten Antibiotika empfindlich. Eine Empfindlichkeit bestand auch
gegen Fluorochinolone; die Resultate können von Norfloxacin abgeleitet werden, welches mit
13 mm ´empfindlich´ war. Norfloxacin gilt aber nur als Screening-Substanz und darf bei
Pneumokokken nicht verabreicht werden. Ciprofloxacin ist zur Therapie ungeeignet; es wird
gemäss EUCAST bei einem Hemmhofdurchmesser zwischen 15 mm und 50 mm als intermediär
berichtet. Ciprofloxacin ‚resistent‘ zu setzen ist aber vertretbar, um von einer Therapie abzuraten.
Levofloxacin hingegen darf nicht ‚resistent‘ gesetzt werden.
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pseudopneumoniae
Keine Angabe
Probe C:
Anforderung:
Anzahl
61
1
2
Blutkulturen bei immunsupprimiertem Patient
Potentiell pathogene Bakterien (Genus + Spezies)
Aus dieser Blutkultur bei einem immunsupprimierten Patienten konnte Listeria monocytogenes
isoliert werden. Dies bereitete fast allen Teilnehmern keine Schwierigkeiten. Listeria sp. ist in der
Umwelt weit verbreitet. L. monocytogenes wurde von zahlreichen Säugetieren, Vögeln, Fischen,
Krustentieren und Insekten isoliert, dennoch ist ihr primärer Lebensraum die Erde und
verfaulende pflanzliche Materialien. Durch die grosse Verbreitung hat L. monocytogenes viele
Möglichkeiten, in die Lebensmittelproduktion zu gelangen und so auch eine Infektion beim
Menschen auszulösen. Das Wachstum bei 4°C verstärkt diese Möglichkeit.
Bei unserem Isolat handelte es sich um Gram-positive Stäbchen, welche auf Schafblutagar
milchige Kolonien mit einer leichten Hämolyse zeigten. Es war Katalase positiv, bei 22°C
beweglich und zeigte einen für L. monocytogenes typischen positiven CAMP. Mittels MALDI-TOF,
Api Coryne und CTA-Bio konnte unser Stamm nur als Listeria sp. identifiziert werden. Mit dem
Vitek2 ergab sich aber mit 99%iger Wahrscheinlichkeit eine gute Identifikation für
L. monocytogenes. Laut Typisierung handelt es sich um eine L. monocytogenes 1/2a. L. innocua
ist CAMP negativ, macht keine Beta-Hämolyse und kann so von L. monocytogenes unterschieden werden.
Listeria monocytogenes
Listeria innocua
Keine Angabe
Anzahl
62
1
2
MQ
Probe D:
Anforderung:
Kommentar zum Ringversuch 2016-2
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Stuhl
Potentiell pathogene Bakterien (Genus + Spezies)
In dieser Probe konnte Campylobacter jejuni isoliert werden. C. jejuni ist ein mikroaerophiles,
Gram-negatives gebogenes Stäbchen, welches beim Menschen als Erreger von Durchfallerkrankungen in Erscheinung treten kann. Eine häufige Infektionsquelle sind kontaminierte
tierische Lebensmittel (z. B. nicht durchgegartes Geflügelfleisch). Typische Symptome sind
heftige kolikartige Bauchschmerzen, wässrige Diarrhoe und hohes Fieber. Symptomatische
Infektionen sind oft selbstlimitierend, Rückfälle kann es bei 5-10% der unbehandelten Fälle
geben.
Unser Stamm zeigte die typische positive Oxidase-Reaktion, war Hippurat positiv und beweglich.
Im hängenden Tropfen zeigte er sich in der typischen schraubenartigen Beweglichkeit. Wachstum
bei 42°C microaerophil und bei 37°C mit CO2 – allerdings schwächeres Wachstum - war ebenfalls
vorhanden. Der MALDI-TOF zeigte einen Score von 2.209, was für eine gute Identifizierung von
C. jejuni spricht. Mit der Hippurat-Hydrolyse kann C. jejuni bestätigt und von praktisch allen
Campylobacter sp. unterschieden werden.
Campylobacter jejuni
Campylobacter jejuni/coli
Campylobacter species
Campylobacter upsaliensis
Staphylococcus hominis
Keine Angabe
Gram-negative Stäbchen
Probe E:
Anforderung:
Anzahl
56
2
3
1
1
1
1
BAL bei unklarem Lungeninfekt
Potentiell pathogene Bakterien (Genus + Spezies) und Resistenzprüfung
Der in dieser Probe enthaltene Streptococcus pseudopneumoniae wurde erstmals im Jahr 2004
beschrieben (Arbique et al. Accuracy of phenotypic and genotypic testing for identification of
Streptococcus pneumoniae and description of Streptococcus pseudopneumoniae sp. nov.
J Clin Microbiol 2004; 42: 4686-4696). Es ist nicht klar, ob S. pseudopneumoniae als Erreger
von Lungeninfekten beim Menschen in Frage kommt, aber er wird oft mit
S. pneumoniae verwechselt. Im Gegensatz zu S. pneumoniae ist das Pneumolysin bei S.pseudopneumoniae
nicht vorhanden. S. pseudopneumoniae Septikämien sind auf jeden Fall
bekannt (Fuursted et al. Septicemia with Streptococcus pseudopneumoniae: report of three
cases with an apparent hepatic or bile duct association. Infect Dis (Lond) 2016; 48: 636639).
Es gibt ein paar Merkmale, welche S. pseudopneumoniae von S. pneumoniae unterscheiden lässt: die Gallelöslichkeit ist bei S. pseudopneumoniae negativ, der OptochinHemmhof bei 37°C mit 5% CO2 ist < 14 mm, wohingegen bei 37°C ohne CO2 >14 mm.
Mittels MALDI-TOF gibt es ein Mischresultat mit S. pneumoniae und S. mitis, welche beide
einen Score über 2.0 zeigen und somit weitere Abklärungen nötig machen. Die MALDI-TOFSysteme, insbesondere der VITEK MS, werden in Zukunft die Differenzierung von
S. pneumoniae und S. pseudopneumoniae erlauben (van Prehn et al. MALDI-TOF mass
spectrometry for differentiation between Streptococcus pneumoniae and Streptococcus
pseudopneumoniae. Diagn Microbiol Infect Dis 2016; 85: 9-11). Die recA-Sequenzierung
grenzte S. pseudopneumoniae von S. pneumoniae ab (Zbinden et al. Streptococcus
tigurinus, a novel member of the Streptococcus mitis group, causes invasive infections.
J Clin Microbiol 2012; 50: 2969-2973). Hingegen gibt es Hinweise, dass
Pneumokokkenantigen-Teste mit S. pseudopneumoniae – wie mit Streptococcus mitis Kreuzreaktionen hervorrufen (López-Fabal et al. Vitek MS matrix-assisted laser desorption
ionization-time of flight mass spectrometry for identifying respiratory bacterial pathogens: a
fast and efficient method. Rev Esp Quimioter. 2015; 28: 242-246). Streptococcus
constellatus ist im Gegensatz zu S. pseudopneumoniae VP positiv.
MQ
Kommentar zum Ringversuch 2016-2
Streptococcus pseudopneumoniae
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus salivarius
Streptococcus species
Str1eptococcus viridans Gruppe
Streptococcus oralis
Streptococcus mitis/oralis
Streptococcus mitis
Streptococcus mitis Gruppe
Streptococcus constellatus ssp. pharyngis
Streptococcus constellatus/pseudopneumoniae
Streptococcus constellatus
Gemella morbillorum
Gemella species
Streptokokken vergrünend
Keine pathogenen Keime
Keine Angabe
Gram-positive Kokken
Mit freundlichen Grüssen
Prof. Dr. R. Zbinden
F.S. Hufschmid-Lim
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Anzahl
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MQ
Kommentar zum Ringversuch 2016-2
Resistenzprüfung der Probe A
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Resistenzprüfung der Probe B