DBT-A - AKiP Köln

Dialektisch-Behaviorale
Therapie für Jugendliche
(DBT-A)
Vortrag DBT-A in Köln am 30.04.2016
Christian Fleischhaker
Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter
DBT-A für Adoleszente
1. Konzepte und diagnostische Kriterien von BPS bei
Jugendlichen
2. Was ist DBT?
3. Spezifische Aspekte der DBT-A
4. Ergebnisse
5. Diskussion und Ausblick
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
DBT-A für Adoleszente
Ist die Diagnose „beginnende“ BPS ein sinnvolles Konstrukt (valide
und reliabel)?
Hierzu 4 Kernfragen:
Ist ein reliable und klinisch sinnvolle Diagnose möglich?
Gibt es ein plausibles Konzept für die Entstehung der Erkrankung
Sind evidenzbasierte Behandlungen verfügbar?
Können diese Therapieverfahren gelehrt und in unterschiedlichen Settings
angewendet werden?
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter
DBT-A für Adoleszente
Contra
2/3 britischer Psychiater hält die Diagnose bei Jugendlichen für nicht valide
(Griffith, 2011)
Bedenken bezüglich Stigmata
Intensiver persistierender Stress verursacht ein Bild wie eine BPS
Schwierigkeiten BPS von „Adoleszentenkrisen“ zu unterscheiden
Persönlichkeit bei Adoleszenten noch nicht vollständig entwickelt
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter
DBT-A für Adoleszente
Pro [I.]
Anzahl der Publikationen steigt von 7 (2000/2001) auf 50 (2012/2013) (Sharp
& Tachou, 2014)
Prävalenz wie im Erwachsenenalter (3% unselektierte Stichproben, 11%
ambulante Patienten) (Kaess et al. 2014, Zanarini et ak, 2003)
Verzögerung einer sinnvollen Therapie ohne Diagnose (Rusch et al. 2006)
Je länger unbehandelt, je schlechter die Prognose (Laurensson et al. 2013)
Es existieren reliable und valide Diagnoseinstrumente
 Interviews: SKID-II, IPDE, CI-BPD)
 Fragebögen: SKID-II-PQ, BPQ, BPFS-C)
Aber: Nie Diagnose aufgrund von Fragebögen!!!
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter
DBT-A für Adoleszente
Pro [II.]
DSM-V:
 Diagnose bei Jugendlichen möglich, wenn Symptome pervasiv und persistierend sind (> 1
Jahr)
 Symptome sind unwahrscheinlich durch ein begrenztes Entwicklungsstadium zu erklären
Reliabilität und Validität von BPD ist vergleichbar zwischen Adoleszenz und
jungem Erwachsenenalter (Westen et al. 2014)
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter
DBT-A für Adoleszente
DSM-V
Konzeptualisiert BPS eher aus einem dimensionalen als aus einem
kategorialem Ansatz, was deutlich geeigneter für die Adoleszenz mit ihrer
großen Entwicklungsvariabilität und –heterogenität erscheint (Sektion 3 der
DSM-V)
Am Erfolgversprechendsten erscheint heute eine Kombination aus
kategorialem und dimensionalem Ansatz.
DSM-V mahnt zur Vorsicht der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung im
Jugendalter!
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter
DBT-A für Adoleszente
BPS vs. NSSI vs. Suicidal Behavior Disorder
Nonsuicidal
self
imaging
(NSSI)
BPS
möglich bei
repetitivem
NSSI
Größere
Wahrscheinlichkeit
für BPS
bei
Vorliegen
beider
Suicidal
behavior
disorder
(SBD)
BPS häufig
bei SBD
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DBT-A für Adoleszente
DSM-IV Kriterien
Mindestens fünf der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:
1. Verzweifeltes Bemühen, ein reales oder imaginäres Alleinsein zu verhindern
2. Ein Muster von instabilen und intensiven zwischenmenschlichen Beziehungen, das sich durch
einen Wechsel zwischen Überidealisierung und Abwertung auszeichnet
3. Identitätsstörung: eine ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder des
Gefühles für sich selbst
4. Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen
5. Wiederholte Suiziddrohungen, -andeutungen oder -versuche oder selbstverletzendes Verhalten
6. Affektive Instabilität, die durch eine ausgeprägte Orientierung an der aktuellen Stimmung
gekennzeichnet ist
7. Chronisches Gefühl der Leere
8. Übermäßige starke Wut oder Unfähigkeit, Wut oder Ärger zu kontrollieren
9. Streßabhängige paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome
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DBT-A für Adoleszente
Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT): Bio-Soziale Theorien [1]
sensibel
heftige Reaktion
langsame Rückkehr
zum Ausgangsniveau
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DBT-A für Adoleszente
DBT: Bio-Soziale Theorien [2]
Biologisch bedingte
emotionale Empfindlichkeit
Invalidierende Umgebung
Verhaltensschwierigkeiten
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DBT-A für Adoleszente
Leitsymptom:
Einschießende, starke Spannung,
die als äußerst aversiv erlebt wird und keiner klaren,
handlungsweisenden Emotion zugeordnet werden kann.
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DBT-A für Adoleszente
Computer-based open field study [I.]
Tensionprofile Controlperson
Intervall
Tension
9
Tension increase
8
Tension decrease
Tension
7
6
5
4
3
2
1
10:58
09:00
19:59
17:53
15:57
13:58
11:52
09:55
18:55
16:51
14:56
13:04
11:02
0
Time
Night
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Night
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DBT-A für Adoleszente
Computer-based open field study [II.]
Tensionprofile Borderline-Patient
Interval 1
Interval 2
Tension
9
Tension increase
8
Tension decrease
Tension
7
6
missing
5
4
3
2
1
13:02
11:08
09:02
21:54
19:55
17:55
15:55
13:59
12:00
10:05
08:00
22:04
20:01
17:57
16:06
14:03
0
Time
Night
Night
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DBT-A für Adoleszente
Ätiologie von BPS bei Jugendlichen und Erwachsenen
Bei Erwachsenen Patienten mit einer BPS berichten (Zlotnick et al. 2003):
Sexueller Missbrauch: 5 – 35%
Invalidierendes Umfeld: 80 – 100%
Unsere jugendlichen Patienten berichten:
Sexueller Missbrauch: 30%
Invalidierendes Umfeld: 100%
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DBT-A für Adoleszente
1.
Konzepte und diagnostische Kriterien von BPS
bei Jugendlichen
2. Was ist DBT?
3. Spezifische Aspekte der DBT-A
4. Ergebnisse
5. Diskussion und Ausblick
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DBT-A für Adoleszente
„Lernen am Modell“
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DBT-A für Adoleszente
Dialektik
Es gibt immer mehr als eine Art, eine Situation zu sehen
Es gibt immer mehr als eine Art, ein Problem zu lösen
Alle Menschen haben einzigartige Fähigkeiten und unterschiedliche
Einstellungen
Es ist wichtig, die Welt nicht in absoluten Größen zu betrachten
Nur Veränderung ist konstant
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DBT-A für Adoleszente
Dialektik
Zwei Dinge,
die wie Gegensätze scheinen, können
beide wahr sein
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DBT-A für Adoleszente
Dialektik
Akzeptanz
Veränderung
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DBT-A für Adoleszente
Verhaltens- und Lösungsanalyse
1. Problemverhalten
2. Vorausgehende Bedingungen
3. Anfälligkeitsfaktoren
4. Konsequenzen
5. Lösungsanalyse
6. Präventionsstrategien
7. Wiedergutmachung / „repair“
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DBT-A für Adoleszente
Veränderungsorientierte Strategien
Selbstbeobachtung in Form von Wochenprotokollen
Verhaltensanalysen
Aufbau von Alternativfertigkeiten
Kognitive Umstrukturierung
Expositionsverfahren
Aufbau von Verstärkern funktionalen Verhaltens und Reduzierung von
Verstärkern maladaptiven Verhaltens
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DBT-A für Adoleszente
Deine Initialen
DBT-Wochenprotokoll
für Jugendliche
Zeitpunkt
Datum
In der Sitzung ausgefüllt?
 nein
Alkohol
0–5
Was genau?
Drogen
Wieviel
Was genau?
Wieviel
RisGedan- Hand- Gedan- Hand- hin- kanter
ken lung ken lung gehen Sex
Was genau?
Wieviel 0 – 5 ja/nein 0 – 5 ja/nein ja/nein ja/nein
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Samstag
Sonntag
Drang, sich selbst zu verletzen
Drang, die Therapie zu beenden
Not / Elend
Vor der Sitzung
Nach der Sitzung
0–5
0–5
Beginn am:
 2 bis 3 mal
Medikamente
Montag
Datumder Sitzung:
 täglich
SelbstSchuverletzung Suicidalität le Sex
Substanzgebrauch
Drang
etwas
zu
nehmen
Wie oft hast Du diese Liste ausgefüllt?
 ja
 ja
Anderes
Not/
TrauGedan- Handken lung Ärger Angst Freude Liebe Elend Schuld rigkeit Scham
Was genau?
0 – 5 ja/nein 0 – 5 0 – 5
 ja
 nein
 nein  nein  nein
 nein
 ja
 ja
 ja
 nein
 nein  nein  nein
 nein
 ja
 ja
 ja
 nein
 nein  nein  nein
 nein
 ja
 ja
 ja
 nein
 nein  nein  nein
 nein
 ja
 ja
 ja
 nein
 nein  nein  nein
 nein
 ja
 ja
 ja
 nein
 nein  nein  nein
 nein
 ja
 ja
 ja
 nein
 nein  nein  nein
 ja
 ja
 ja
 ja
 ja
 ja
 ja
 ja
 ja
 ja
 ja
0–5
0–5
0–5
0–5
0–5 0–5
0–7
 ja
 nein
Legende 0 – 5:
0 = überhaupt nicht
1 = ein bisschen
2 = irgendwie schon
3 = ziemlich
4 = stark
5 = extremstark
Christian
Fleischhaker
• Klinik
für[Abteilung
Psychiatrie,
Psychotherapie
unds derPsychosomatik
im Kindes- und Jugendalter • Univ.
V1.2 © Deutsche
Übersetzung Böhme, Fleischhaker,
Mayer-Bruns, Schulz
für Psychiatrie und Psychotherapie
imKindes- und Jugendalters des Klinikum
Universität Freiburg], 2001.
© Englisches Original Miller, Rathus & Landsman (1999).
Fertigkeiten
Gefühle
 ja
 ja
 ja
 1 mal
Legende 0 – 7:
0 = nicht dran gedacht – nicht gemacht
1 = dran gedacht – wollte es nicht machen
2 = dran gedacht – wollte es machen
3 = hab es versucht – konnte es nicht machen
4 = hab es versucht –hat nicht geholfen
5 = hab es versucht –hat geholfen
6 = automatisch gemacht – hat nicht geholfen
Freiburg7 = automatisch gemacht – hat geholfen
DBT-A für Adoleszente
Dialektisch Behaviorale Therapie [I.]
Von Marsha Linehan entwickelt
Empirisch untersuchte Psychotherapie zur Behandlung suizidaler
Patientinnen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung mit
Wirksamkeitsnachweis
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DBT-A für Adoleszente
Dialektisch Behaviorale Therapie [II.]
Entwickelt aus der kognitiv-behavioralen Therapie
Ergänzt um Zen-Elemente
Ergänzt um dialektische Behandlungsstrategien
(Balance von Akzeptanz und Veränderung)
Basiert auf einem kombinierten Modell von Motivationsförderung und
Aufbau von Verhaltensfertigkeiten
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DBT-A für Adoleszente
DBT - Zielhierarchie
Sicherheit und Stabilität
Verringern (para)suizidaler Verhaltensmuster
Verringern therapiestörender Verhaltensmuster
Verringern von Verhaltensmustern, die die Lebensqualität einschränken,
z.B. depressive Symptome
Aufbau von Verhaltensfertigkeiten
- Achtsamkeit
- Streßtoleranz
- Emotionsregulation
- Zwischenmenschliche Fertigkeiten
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DBT-A für Adoleszente
Aufgaben der Therapie
Motivation verbessern
Fertigkeiten vermitteln
Ressourcen aktivieren
Generalisierung des Erlernten ins natürliche Umfeld
Verbesserung der Fähigkeiten der Therapeuten und ihrer Motivation,
effektiv zu behandeln
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DBT-A für Adoleszente
1.
Konzepte und diagnostische Kriterien von BPS
bei Jugendlichen
2. Was ist DBT?
3. Spezifische Aspekte der DBT-A
4. Ergebnisse
5. Diskussion und Ausblick
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
DBT-A für Adoleszente
Warum DBT bei Adoleszenten?
Therapieprogramme für suizidale Jugendliche
Spezialized Emergency Room Program
Rotheram-Borus et al. 1996
Home-based Family Intervention
Harrington et al. 1998
Strukturierte teilstationäre Gruppentherapie
Rudd et al. 1994
Therapieprogramme für selbstverletzende Jugendliche
Gruppentherapie
Wood et al. 2001
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DBT-A für Adoleszente
Therapieverfahren für „beginnende“ BPS
Überlegenheit gegenüber TAU
DBT-A (Dialectical Behavioural
+
Therapy)
(Mehlum et al. 2014)
MBT (Mentalization-Based
Treatment for adolescents)
+
(Rossouw & Fonagg, 2012)
ERT (Emotion Regulation Training)
-
(Schuppert et al. 2012)
HYPE (Hepling Young People Early)
-
(Chanen et al. 2008)
TFP
kein RCT
(Foelsch et al. 2014)
Pharmakotherapie
(Kutcher, 1995, Gohlerbanik, 2008)
kein RCT
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter
DBT-A für Adoleszente
Warum DBT bei Adoleszenten?
Multimodale Interventionen gehen flexibel multiple
Problembereiche an
Zielgruppe: Hochrisikogruppe suizidaler
Jugendlicher, die häufig von
Behandlungsprogrammen ausgeschlossen werden
z.B. aktuelle Suizidgedanken oder parasuizidale
Verhaltensmuster als primäres Therapieziel
Zielt auf Noncompliance
Zielt auf Psychopathologie der Familienmitglieder
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
DBT-A für Adoleszente
Die Entwickler der DBT-A
Alec L. Miller
Jill H. Rathus
Albert Einstein College of Medicine
Montefiore Medical Center
Bronx, NY
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DBT-A für Adoleszente
Was ist gleich? [I.]
Struktur
Ambulante Therapie
Einzel – Fertigkeiten-Trainings-Gruppe – Behandlungsteam
Inhalt
Einzel:
Zielhierarchie
Fertigkeitentraining: Achtsamkeit, Streßtoleranz, Emotionsregulation,
Zwischenmenschliche Fertigkeiten
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DBT-A für Adoleszente
Was ist gleich? [II.]
Strategien
Balance Akzeptanz – Veränderung
Verhaltensanalysen, Konsequenzen und Kontingenzen
Validierung
Dialektische Strategien
Grundhaltung
Grundannahmen
Achtsamkeit
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DBT-A für Adoleszente
Was ist anders? [I.]
Einschlußkriterien:
Suizidalität / Selbstverletzungen in den letzten 16 Wochen
3 von 9 DSM-IV Kriterien für das Vorliegen einer Borderline-Störung
im letzten Jahr
Struktur :
16 – 20 Behandlungswochen
Einbeziehen der Familie:
– Teilnahme eines Familienmitgliedes am Fertigkeitentraining
– Regelmäßige Familiengespräche
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DBT-A für Adoleszente
Was ist anders? [II.]
Inhalt:
Formulieren adoleszentärer Dilemmata
Fertigkeitentraining: vereinfachte Arbeitsblätter
Zusätzliches Modul: Walking the Middle Path
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DBT-A für Adoleszente
Gesamtsetting
Ambulante Psychotherapie
Dauer: 16 – 20 Wochen
Kombination aus Einzeltherapie und Familien-Fertigkeiten-Trainingsgruppe
Ausschluß bei Versäumen von insgesamt mehr als je vier Sitzungen der
Einzeltherapie oder Familien-Fertigkeiten-Trainingsgruppe
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DBT-A für Adoleszente
Einzelpsychotherapie
Therapieplanung
Hierarchisierung der Behandlungsziele
Verbesserung der Motivation
Wochenprotokoll
Verhaltens- und Lösungsanalyse
Üben und Festigen von Fertigkeiten
Generalisieren der Fertigkeiten (in vivo oder am Telephon)
Setting:
Eine Einzeltherapiesitzung / Woche
Etwa jede 4. Einzeltherapiesitzung 50 % Einzeltherapie, 50 %
Familientherapie
Telephonkontakte
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DBT-A für Adoleszente
Einzelpsychotherapie – Unterstützung am Telephon
Vor selbstschädigendem Verhalten
Fortschritte / gute Nachrichten
Reparieren der Beziehung
Setting:
Anrufe bei EinzeltherapeutIn
Individuelle Regelung der Erreichbarkeit
Lösungsorientiert - keine Therapie am Telephon
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DBT-A für Adoleszente
Familien-Fertigkeiten-Trainingsgruppe
Erlernen von Fertigkeiten (Vermittlung, Modell)
Festigen neu erlernter Fertigkeiten (Üben, Verstärken)
Setting:
2 Stunden / Woche
PatientIn und ein Familienangehöriger / enge Bezugsperson
TrainerIn und Co-TrainerIn
Offene Gruppe
Im Wechsel eine Sitzung Achtsamkeit und drei Sitzungen eines der anderen
Module
Familienmitglieder können Co-TrainerIn zur Unterstützung bei
Generalisierung der Fertigkeiten anrufen
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
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DBT-A für Adoleszente
Teilnahme der Eltern am Gruppen-Fertigkeitentraining
Gruppenregeln und Regeln zu Fehlzeiten gelten für alle Teilnehmer;
bei Ausscheiden der Jugendlichen scheiden auch die Eltern aus
bei Ausscheiden der Eltern nehmen die Jugendlichen weiter teil
Biosoziale Theorie:
keine Schuldzuweisungen
stattdessen:
mangelnde Passung
Förderung des Verhältnisses Jugendliche – Eltern besonders in den beiden
Modulen Zwischenmenschliche Fertigkeiten und Walking the Middle Path
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
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DBT-A für Adoleszente
Familien-Fertigkeiten-Trainingsgruppe [I.]
Schwierigkeiten
(Zu verringernde Verhaltensmuster)
Identitätsstörung
(Du weißt nicht, wie Du Dich fühlst)
Impulsivität
(Du handelst, ohne vorher darüber nachzudenken)
Emotionale Instabilität
(Schnelle, intensive Stimmungswechsel ohne viel Kontrolle)
Zwischenmenschliche Probleme
(Schwierigkeiten, mit anderen klar zu kommen)
Jugendlichen- & FamilienDilemmata
(Extremes Denken, Fühlen und Handeln;
z.B. „Alles- oder Nichts-Denken“)

Skills
(Zu erlernende Verhaltensmuster)


Streßtoleranz

Emotionsregulation

Zwischenmenschliche
Fertigkeiten

"Walking the
middle path"
Achtsamkeit
Christian Fleischhaker • Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
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DBT-A für Adoleszente
DBT-Wochenprotokoll: Fertigkeiten
Bereich
1
Intuitives Wissen und Verstehen
Mo
Wochentag, an dem Du an diesen
Fertigkeiten gearbeitet hast:
Di
Mi
Do
Fr
Sa
2
Wahrnehmen
3
Beschreiben
Mo
Mo
Di
Di
Mi
Mi
Do
Do
Fr
Fr
Sa
Sa
So
So
Mo
Mo
Di
Di
Mi
Mi
Do
Do
Fr
Fr
Sa
Sa
So
So
Di
Di
Mi
Mi
Do
Do
Fr
Fr
Sa
Sa
So
So
4
Achtsamkeit
Fertigkeit
Teilnehmen
So
5
Nicht bewerten
6
Konzentriert bleiben
7
Machen, was funktioniert
Mo
Mo
8
Sich ablenken
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
9
Sich beruhigen
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Den Augenblick verbessern
Di
Di
Di
Mi
Mi
Mi
Do
Do
Do
Fr
Fr
Fr
Sa
Sa
Sa
So
So
So
Stresstoleranz
11
Vor- und Nachteile abwägen
12
Radikales Akzeptieren der Realität
Mo
Mo
Mo
13
Gefühle wahrnehmen und beschreiben
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
14
Anfälligkeit für heftige Gefühle verringern
15
Positive Erfahrungen schaffen
Mo
Mo
Mo
Di
Di
Di
Mi
Mi
Mi
Do
Do
Do
Fr
Fr
Fr
Sa
Sa
Sa
So
So
So
Mo
Mo
Di
Di
Mi
Mi
Do
Do
Fr
Fr
Sa
Sa
So
So
Mo
Mo
Di
Di
Mi
Mi
Do
Do
Fr
Fr
Sa
Sa
So
So
Mo
Mo
Ci
D
Di
Mi
Mi
Do
Do
Fr
Fr
Sa
Sa
So
So
Mo
Mo
Di
Di
Mi
Mi
Do
Do
Fr
Fr
Sa
Sa
So
So
10
16
Emotionsregulation
Angenehmen Aktivitäten nachgehen
17
Dem Gefühl entgegengesetzt handeln
18
Langfristige Ziele verfolgen
19
Orientierung auf das Ziel
20
Orientierung auf die Beziehung
21
Zwischenmenschliche
Fertigkeiten
Orientierung auf die Selbstachtung
22
Hilfreiche Aussagen bei störenden Gedanken
23
Positiv verstärken
24
Sich selbst validieren
Walking the Middle Path
Andere validieren
26
Dialektisch denken
Mo
Mo
Di
Di
Mi
Mi
Do
Do
Fr
Fr
Sa
Sa
So
So
27
Dialektisch handeln
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
25
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
DBT-A für Adoleszente
Familien-Fertigkeiten-Trainingsgruppe [II.]
Achtsamkeit
Walking the
Middle Path
Stresstoleranz
Achtsamkeit
Achtsamkeit
Emotionsregulation
Zwischenmenschliche
Fertigkeiten
Achtsamkeit
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DBT-A für Adoleszente
Notfall–Karte
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
DBT-A für Adoleszente
Walking the Middle Path
Verhaltenstheorie
Validierung
Dialektik
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46
DBT-A für Adoleszente
Adoleszentäre Dilemmata
Problemverhalten
bagatellisieren
Übermäßige
Nachsicht
Unabhängigkeit
erzwingen
Abhängigkeit
fördern
Autoritäre
Kontrolle
Normales Jugendverhalten
überbewerten
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
DBT-A für Adoleszente
Team-Besprechung
Unterstützung der TherapeutInnen und Verbesserung ihrer Motivation,
effektiv zu behandeln
Supervision anhand von Videomaterial
Einüben von Therapeuten-Fertigkeiten
Setting:
90 Minuten / Woche
Agenda: Hierarchisierung der Patientinnen nach Problembereichen
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
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DBT-A für Adoleszente
1.
Konzepte und diagnostische Kriterien von BPS
bei Jugendlichen
2.
Was ist DBT?
3. Spezifische Aspekte der DBT-A
4. Ergebnisse
5. Diskussion und Ausblick
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
DBT-A für Adoleszente
Ein- und Ausschlußkriterien
1. Einschlusskriterien
Alter: 13 – 19 Jahre
Parasuizidale Verhaltensmuster in den letzten 16 Wochen oder aktuell
bestehende Suizidgedanken
Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung oder Erfüllen von
mindestens drei DSM-Kriterien für eine Borderline-Persönlichkeitsstörung
2. Ausschlusskriterien
Geistige Behinderung (IQ < 70)
Psychose
Suchterkrankung als Erstdiagnose
Deutliche Schwierigkeiten, zu lesen oder sich verbal auszudrücken
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DBT-A für Adoleszente
DBT-A Study Design
Diagnostic
Treatment
Follow-up
Follow-up
1 – 3 months
16 – 24 weeks
1 month
11 months
Inclusion Criteria
SKID – I
LPC
SKID – I
SKID – II
THI
SKID – II
LPC
CAT
LPC
THI
etc.
THI
etc.
etc.
t1
t2
t3
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Timeline
51
DBT-A für Adoleszente
Stichprobenbeschreibung [I.]
n = 16
Alter (in Jahren)
IQ
Mittel
SD
Bereich
16.25
112
1.75
14.6
13 – 19
95 – 135
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
52
DBT-A für Adoleszente
Stichprobenbeschreibung [II.]
Jugendliche wohnt bei:
n = 16
Mutter und Stiefvater
17 %
33 %
Mutter
33 %
17 %
beiden Eltern
wohnt alleine
Teilnahme eines Elternteiles an der Familien-Fertigkeiten-Trainingsgruppe:
75 %
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
53
DBT-A für Adoleszente
DSM-IV Life-Time Diagnosen Achse I [I.]
Substanzmißbrauch und -abhängigkeit
(Alkohol, Cannabis und Halluzinogene)
n = 16
4
Affektive Störungen
6
Angststörungen
8
Eßstörungen
5
Störung des Sozialverhaltens
1
0
10
20
30
40
50
60
70
%
Im Mittel wurden 2 Achse-I-Diagnosen pro Patientin gestellt (Range: 1 – 5)
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
54
DBT-A für Adoleszente
DSM-IV Life-Time Diagnosen Achse I [II.]
Borderline Persönlichkeitsstörung
14
Vermeidende Persönlichkeitsstörung
n = 16
4
0
20
40
60
80
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
100
%
55
DBT-A für Adoleszente
Erfüllte DSM-IV-Kriterien für BPD pro Fall
Fälle
6
n = 14
5
4
3
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Summe der DSM-IV-Kriterien
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
56
DBT-A für Adoleszente
Häufigkeit der einzelnen DSM-IV-Kriterien
Schwierigkeiten, allein zu sein
n = 14
Instabile Beziehungen
Identitätsstörung
Impulsive Handlungsmuster
Suizidalität / Selbstverletzungen
Affektive Instabilität
Innere Leere
Wut
Dissoziationen / Paranoid. Symptome
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15
Anzahl Nennungen
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57
DBT-A für Adoleszente
Parasuizidales Verhalten vor DBT-A (n = 16)
Dauer parasuizidalen Verhaltens:
Mittel
22.9
Monate
SD 8.8
Range
8 – 38 Monate
Häufigkeit parasuizidalen Verhaltens:
Mittel
3.6
/Monat
Range
1 – 13 /Monat
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
58
DBT-A für Adoleszente
Drop-out
Drop-out Jugendliche
Drop-out Eltern
12%
19 %
2
3
13
12
81 %
n = 16
88%
n=9
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
59
DBT-A für Adoleszente
Outcome: Häufigkeit Selbstverletzenden Verhaltens und
Global Assessment Scale of Functioning (GAF)
vor DBT-A
nach DBT-A
n = 16
3,6
Häufigkeit Selbstverletzendes Verhalten*
0,25
0
1
2
3
4
Mittel /Monat
n = 16
58
GAF **
76,9
0
*
Range vor vs. nach Behandlung :
1 – 13 vs. 0 – 1 /Monat (Wilcoxon Test: p=0.027)
20
40
60
80
Mittel
** Range vor vs. nach Behandlung:
40 – 70 vs. 70 – 90 (Wilcoxon Test: p=0.017)
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
60
DBT-A für Adoleszente
Anzahl Selbstverletzungen im Verlauf - Kasuistik 1
Anzahl
5
Vor Therapie
Nach Therapie
4
3
2
1
0
-12
-10
-8
-6
-4
-2
T1
T3
T5
2
4
6
8
10
12
Monate
Pat. Nr. 001
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
61
DBT-A für Adoleszente
Anzahl Selbstverletzungen und Suizidversuch im Verlauf – Kasuistik 2
Anza
hl
5
Vor Therapie
Nach Therapie
4
3
2
1
0
-12 -10
-8
-6
-4
-2
T1
T3
T5
2
4
6
8
10
12
Monate
Pat. Nr. 001
Christian Fleischhaker • Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
62
DBT-A für Adoleszente
Youth Self Report (YSR): Globale Kennwerte
p12 n=16
P13 n=16
Gesamt Rohwert
vor Therapie
Zahl
auffälliger Fragen
nach Therapie
1 Jahr nach
Therapie
Rohwert
internalisierend
Rohwert
externalisierend
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63
DBT-A für Adoleszente
Depressionsinventar für Kinder und Jugendliche (DIKJ)
Life Problems Inventory (LPI)
p12 n=16
P13 n=12
DIKJ
Rohwertsumme
21
p12=0,013
vor Therapie
p13=0,116
nach Therapie
1 Jahr nach
Therapie
LPI
Rohwertsumme
158
p12=0,004
p13=0,028
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
64
DBT-A für Adoleszente
1.
Konzepte und diagnostische Kriterien von BPS
bei Jugendlichen
2.
Was ist DBT?
3. Spezifische Aspekte der DBT-A
4. Ergebnisse
5. Diskussion und Ausblick
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
DBT-A für Adoleszente
Vorteile DBT-A
Manualgestütztes Behandlungsprogramm
Flexibler Behandlungsablauf innerhalb des DBT-A-Rahmens
Klare Zielhierarchie mit eindeutigen Strategien zum Umgang mit suizidalem
und selbstverletzendem Verhalten
Gute Effektivität der Behandlung auch für affektive Symptome
Einbeziehen der Familie bzw. des Lebensumfeldes ist integraler Bestandteil
der Therapie
Geringe Drop-out-Raten
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66
DBT-A für Adoleszente
Neue Ergebnisse:
Mehlum et al. 2014: Dialectical Behavior Therapy for Adolescents With Repeated
Suicidal and Self-harming Behavior: A Randomized Trial
N= 77 adolescents, age: 12 – 18 yrs. [mean 15.6yrs.], 2008-2013, 9 males
Inclusion Criteria: repeated deliberated self harm, two criteria of DSM-IV BPD +
Current diagnoses: 22.1% MDD, other depressive disorders 37.7%, Panic disorder 9.1%,
PTSD 16.9%, any anxiety disorder 42.9%, any eating disorder 7.8%; attempted suicide last
4 months 26.0%; C-GAS 56.1, CBCL total score 69.0
DBT-A or EUC for 19 weeks in outpatient clinics in Oslo, DBT-A: individual + multifamily
skill training + telephone coaching, EUC: weekly individual sessions, psychodynamically
or CBT. Adherence to DBT-A was assessed throughout the trial by 5 videotaped sessions
rated by an independent rater with the DBT Global rating scale (Adherence was defined as
a sum score >=4)
ASSESSMENTS: self-harm, suicidal ideation, depression, hopelessness, and symptoms of
borderline personality disorder were made at baseline and after 9, 15, and 19 weeks, and
frequency of hospitalizations and emergency department visits over the trial period were
recorded, assessments were performed by independent interviewers blind for treatment
allocation, K-SADS-PL, SCID-II, CBCL, C-GAS, LPC, SIS
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
67
DBT-A für Adoleszente
Neue Ergebnisse:
Mehlum et al. 2014: Dialectical Behavior Therapy for Adolescents With
Repeated Suicidal and Self-harming Behavior: A Randomized Trial
RESULTS: Treatment retention was generally good in both treatment conditions
DBT-A
EUC
Dropout
25.6% (>3 ind. Sessions) 28,9% (less than 50% of individual sessions)
Weeks in treatment:
14.9
12.9
Individual sessions:
13.8
11.5
[Skills] training group: 11.2
0.5
Family therapy:
2.6
5.8
Telephone contacts:
3.3
3.5
Significant between-group differences only for group sessions
RESULTS: DBT-A was superior to EUC in reducing self-harm (p= 0.021, no sig. drop in
EUC), suicidal ideation (p= 0.01, d=0.89), and depressive symptoms (p= 0.019,
d=0.86). Effect sizes were large for treatment outcomes in patients who received DBT-A,
whereas effect sizes were small for outcomes in patients receiving EUC.
CONCLUSION: DBT-A may be an effective intervention to reduce self-harm, suicidal
ideation, and depression in adolescents with repetitive self-harming behavior.
Christian Fleischhaker • Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
68
DBT-A für Adoleszente
Was fehlt?
Weitere Kontrollierte randomisierte Untersuchungen sowohl im ambulanten
als auch im stationären Setting (gegen TAU und TFP und MBT)
Bisher liegen nur wenige Daten zur Stabilität der Therapieeffekte vor
Es fehlen Daten zur Kombination von DBT-A mit einer
psychopharmakologischen Behandlung
Christian Fleischhaker • Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
69
DBT-A für Adoleszente
Therapeutenmanual: Dialektisch-Behaviorale Therapie
Fleischhaker, Christian, Sixt, Barbara,
Schulz, Eberhard
DBT-A: Dialektisch-behaviorale
Therapie für Jugendliche
Unter Mitarbeit von Renate Böhme, Christiane
Brück und Csilla Liptai
1st Edition., 2011, XII, 185 S. Mit CD-ROM.
39,95 €
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
70
DBT-A für Adoleszente
Kontakte
Post:
Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
im Kindes- und Jugendalter
Prof. Dr. Christian Fleischhaker
Hauptstr. 8
D-79104 Freiburg
email:
[email protected]
Web:
http://www.uniklinik-freiburg.de/kijupsych/live/index.html
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
71
DBT-A für Adoleszente
Vielen Dank!
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
72
DBT-A für Adoleszente
Ablaufschema Diagnostik
Messinstrument
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
SKID-I
ADHD (CIDI)
SSV (CIDI)
SKID-II
BaDo
THI
LPC
SCL-90-R
DIKJ
LPI
CBCL
CGI
Psychosoziale Belastung.
ILK
FIT
FDS
DSS
CFT-20
vor Einschluss
Prae:
zu Therapiebeginn
Post:
16 Wochen
1 Jahr
nach Therapienach
beginn
Therapieende
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Christian Fleischhaker • Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
73
DBT-A für Adoleszente
Welche Therapieverfahren gibt es für „beginnende“ BPS?
DBT-A
(Mehun et al. 2014)
MBT
(Rossouw & Fonagg, 2012)
ERT
(Schuppert et al. 2012)
HYPE
(Chanen et al. 2008)
Pharmakotherapie
Kutcher, 1995, Gohlerbanik, 2008)
Überlegenheit gegenüber TAU
+
+
-
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter
DBT-A für Adoleszente
Diskussion FIT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Die Patientinnen zeigen vor der Therapie signifikant niedrigere Werte bzgl. der
Selbstkongruenz als eine gesunde Vergleichspopulation (Real zu Ideal Selbst)
Vor Therapie ist die reale Identifikation der Patientinnen mit Mutter und Vater/
Stiefvater signifikant niedriger als in einer gesunden Vergleichspopulation
Die ideale Identifikation mit der Mutter ist vor Therapie signifikant niedriger als in einer
gesunden Vergleichspopulation
Die ideale Identifikation mit dem Vater ist vor Therapie vergleichbar mit einer
gesunden Vergleichspopulation
Im Verlauf der Therapie und im Follow-up nimmt die Selbstkongruenz der Patientinnen
deutlich zu. Die Selbstkongruenz der Patientinnen bleibt jedoch deutlich niedriger als
in einer gesunden Vergleichspopulation
Die reale und ideale Identifikation mit der Mutter erhöht sich während und nach der
Therapie bedeutsam auf Werte vergleichbar mit einer gesunden Schülerstichprobe
Dies gilt nicht für die reale Identifikation mit dem Vater
Christian Fleischhaker • Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
75
DBT-A für Adoleszente
Welche Therapieverfahren gibt es für „beginnende“ BPS?
DBT-A
(Mehun et al. 2014)
MBT
(Rossouw & Fonagg, 2012)
ERT
(Schuppert et al. 2012)
HYPE
(Chanen et al. 2008)
Pharmakotherapie
Kutcher, 1995, Gohlerbanik, 2008)
Überlegenheit gegenüber TAU
+
+
-
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter
DBT-A für Adoleszente
Richtlinien zur Interpretation der
Selbstkongruenz-Werte und der Identifikationswerte
Grenzwerte -1,0
0,30
sehr
niedriger
Wert
Interpretation
(weit
unterdurchschnittlich)
0,40
0,80
0,90
geringer
Wert
Wert im
mittleren
Bereich
hoher Wert
sehr hoher
Wert
(unterdurchschnittlich)
(durchschnittlich)
(überdurchschnittlich)
(weit
überdurchschnittlich)
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
77
DBT-A für Adoleszente
Inventar zur Erfassung der Lebensqualität bei Kindern und Jugendlichen (ILK)
Schule
p=0,026
Familie
p=0,221
Kontakt zu anderen
p=0,070
Interessen / Freizeitgestaltung
p=0,026
Körperliche Gesundheit
p=0,059
Psychische Gesundheit
p=0,003
Gesamt Lebensqualität
p=0,002
Belastung durch Erkrankung
p=0,007
Belastung durch Behandlung
p=0,009
Christian Fleischhaker • Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
vor Therapie
nach
Therapie
78
DBT-A für Adoleszente
DSM-V
Kriterium A
Identitätsstörung
Self-direction Selbststeuerung
Empathie
Intimacy Vertrautheit
Kriterium B
4 oder mehr müssen erfüllt sein
Emotionale Labilität
Ängstlichkeit
Angst vor dem Verlassenwerden
Depressivität
Impulsivität
Hochrisikoverhalten
Feindseligkeit
ICD-!! Läßt Persönlichkeitsstörungen in der Adoleszenz zu?!
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter
DBT-A für Adoleszente
Identifikation mit den Eltern und psychische Gesundheit bei Kindern:
Die wichtigsten Zusammenhangshypothesen
Psychosoziale Belastungen
(Achse V, sowie z.B. Erkrankung / Behinderung
des Kindes, emotionale Empfindlichkeit)
Auswirkungen auf die Entwicklung von
Fremdkonzepten und Beeinträchtigung der
Identifikationsprozesse
Familiale Interaktion /
invalidierende
Familie
Auswirkungen auf das Selbstkonzept bzw.
Selbstwertgefühl / Selbstkongruenz
Vulnerabilität bezüglich psych. Störungen
Psychische Störungen bei Kindern
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
80
DBT-A für Adoleszente
Übersicht zu den wichtigsten Grundbegriffen des FIT
Selbstkonzept-Ebene
Reales Selbstbild
(Syn.: Realselbst)
Selbstkongruenz
Ideale Identifikation
mit dem Vater
Reale Identifikation
mit der Mutter
Ideale Identifikation
mit der Mutter
Mutterbild
Ideales Selbstbild
(Syn.: Idealselbst)
Reale Identifikation
mit dem Vater
Elternähnlichkeit
Fremdkonzept-Ebene
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
Vaterbild
DBT-A für Adoleszente
Familien-Identifikations-Test vor Therapiebeginn (t1) im Vergleich
0,700
Pearson- Korrelation
0,600
0,500
0,400
DBT-A t1: n=16
Patientenstichprobe 1: n=263
Schülerstichprobe 1: n=177
0,300
0,200
0,100
0,000
K:S
K:RV
K:RM
K:IV
K:IM
K:VM
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
82
DBT-A für Adoleszente
FIT Auswertung – Beispiel Jugendlichenversion
Reale
Selbstbeschreibung:
So bin ich
Selbstkongruenz:
Ich bin so, wie ich
sein möchte
Reale Identifikation
mit der Mutter:
Ich bin so wie meine
Mutter
Ideale Identifikation
mit dem Vater:
Ich möchte so sein
wie mein Vater
Reale Identifikation
mit Vater:
Ich so wie mein Vater
Beschreibung des Vaters:
So ist mein Vater
Ideale Selbstbeschreibung:
So möchte ich sein
Ideale Identifikation
mit der Mutter:
Ich möchte so sein
wie meine Mutter
Elternähnlichkeit:
Meine Eltern sind
sich ähnlich
Beschreibung der Mutter:
So ist meine Mutter
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
DBT-A für Adoleszente
Familien-Identifikations-Test vor Therapiebeginn (t1) im Vergleich
0,700
Pearson- Korrelation
0,600
0,500
0,400
DBT-A t1: n=16
Patientenstichprobe 1: n=263
Schülerstichprobe 1: n=177
0,300
0,200
0,100
0,000
K:S
K:RV
K:RM
K:IV
K:IM
K:VM
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
84
DBT-A für Adoleszente
Familien-Identifikations-Test in der Therapiegruppe im Verlauf
0,700
0,600
Pearson- Korrelation
0,500
0,400
DBT-A t1: n=16
DBT-A t2: n=16
DBT-A t3: n=16
0,300
0,200
0,100
0,000
K:S
K:RV
K:RM
K:IV
K:IM
K:VM
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
85
DBT-A für Adoleszente
Familien-Identifikations-Test bei Katamnese (t3) im Vergleich zur
Schülerstichprobe
0,700
Pearson- Korrrelation
0,600
0,500
0,400
DBT-A t3: n=16
Schülerstichprobe 1: n=177
0,300
0,200
0,100
0,000
K:S
K:RV
K:RM
K:IV
K:IM
K:VM
Christian Fleischhaker • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter • Univ. Freiburg
86