Labor-Meldeformular Nachweise von Krankheitserregern gemäß
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Labor-Meldeformular Nachweise von Krankheitserregern gemäß §§ 7, 8, 9 IfSG Für Meldungen von HIV, Treponema pallidum, Echinococcus sp., Plasmodium sp. sowie konnatale Rubellavirus- und Toxoplasma gondii-Infektionen bitte separates Meldeformular des Robert Koch-Instituts nutzen Meldendes Labor / Meldende Untersuchungsstelle: Vertraulich .............................................................................................................. Labor / Untersuchungsstelle ................................................................................ Gesundheitsamt .............................................................................................................. Straße und Hausnummer ................................................................................ Straße und Hausnummer ......................... PLZ |__|__|__|__|__| ................................................. Ort .................................................... Ort PLZ Meldende Person:..................................................................................... ............................................... Telefon ............................................ Fax Telefonnummer:........................................................................................ Datum |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Tag Labordiagnostischer Untersuchungsbefund: Monat Jahr Krankheitserreger / Untersuchungsbefund: ............................................................................................................. (bitte eine Meldung pro Befund) (exakte Angaben zu Spezies, Serotyp, Serovar, Toxintyp etc., soweit durchgeführt) Untersuchungsmaterial: .......................................... Eingangsdatum des Materials: |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Tag (siehe Hinweise auf der Rückseite zu den relevanten Untersuchungsmaterialien) Monat Jahr Nachweismethode: Nur bei positivem Befund ankreuzen! ( Angaben nach § 9 Abs. 2 Nr. 7 IfSG zwingend erforderlich, siehe Rückseite) m Kultur/Isolierung m Spezies/Subspezies/Serovarbestimmung/Genotypisierung m Antikörper-Nachweis m mindestens 4facher Antikörper-Titeranstieg in der 2. Serum-Probe m IgM-Antikörper-Nachweis m Nukleinsäure-Nachweis (z.B. PCR) m Antigen-Nachweis m Histologie m Toxin-Nachweis m Nachweis des Toxingens m Mikroskopischer Nachweis m Andere Nachweismethode/n, welche: ....................................................... Patient/in: Name: .......................................................... Vorname: ................................................. Geburtsdatum: m Männlich m Weiblich |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Tag Monat Jahr ................................................. |__|__|__|__|__| ................................................... Derzeitiger Aufenthaltsort*, falls abweichend: ................................................. |__|__|__|__|__| ................................................... Hauptwohnsitz*: Straße und Hausnummer PLZ Straße und Hausnummer Ort PLZ Ort *Angaben nach § 9 Abs. 2 Nr. 3 bzw. 4 IfSG / soweit Angaben vorliegen Einsendender Arzt bzw. einsendendes Krankenhaus: Name der Einrichtung: .......................................................................... Telefon: .......................................... Name der einsendenden Person: ......................................................... Anschrift: ................................................. Straße und Hausnummer Erläuterung: |__|__|__|__|__| PLZ .................................................... Ort Für die jeweiligen Erreger werden nur die Nachweismethoden mit nicht schraffierten Feldern vom Gesundheitsamt als Meldung weiter an die Landesbehörde übermittelt Corynebacterium diphtheriae, Toxin bildend Coxiella burnetii Cryptosporidium parvum Ebola-Virus Echinococcus sp. Escherichia coli, (EHEC) Escherichia coli, sonstige Francisella tularensis * * ** * ** * ** ** ** * * ** * ** + *+ + + ** ** *** + * * * * * ** * Leptospira interrogans Listeria monocytogenes * * * ** * * * * * ** + * Marburg-Virus Masern-Virus Mycobacterium leprae Mycobacterium tuberculosis-Komplex * Neisseria meningitidis * * * ** * Norwalk-ähnliches Virus * * * * * * * * * nur aus Konjunktivalabstrich nach § 7 Abs. 1 Nr. 1 IfSG Immunofluoreszenzmikroskopie (Nachweis der Kapsel) Dunkelfeld-, Phasenkontrastmikroskopie einmalig hoher Antikörpertiter, ** Immunofluoreszenzmikroskopie Erregerisolierung aus Stuhl * Erregerisolierung aus Blut, ** Antikörper-Nachweis gegen Phase-2-Antigene * Antigen-Nachweis im Stuhl, ** aus Stuhl, Darmflüssigkeit, Biopsien * Elektronenmikroskopie Meldung direkt an das Robert Koch-Institut über separates Meldeformular * aus Stuhl, ** nur LPS-Antikörper, bei HUS, + nur aus E. coli-Isolat * aus Stuhl, + nur aus E. coli-Isolat * Nachweis eines einmalig hohen Antikörpertiters, ** z.B. Immunofluoreszenzmikroskopie, ELISA * IgG aus Liquor, ** aus Blut oder Liquor, *** aus Blut, + aus Blut, Liquor, post mortem aus Organgewebe * im Stuhl oder Duodenalsekret * nur aus Liquor oder Blut * im Stuhl * HBc-IgM-Antikörper, ** HBs-Antigen bestätigt durch Zusatztest * chronische Infektion nicht bekannt, ** HCV-Antikörper bestätigt durch Zusatztest * Nachweis einer HBV-Infektion (HBsAg oder HBV-DNA positiv) muss vorliegen * * Bemerkungen * Erregerisolierung aus Stuhl (Säuglingsbotulismus), Wundmaterial ** Toxin-Nachweis aus Blut, Stuhl, Mageninhalt * * * Histologie Mikroskopischer Nachweis Nachweis des Toxingens Nukleinsäure-Nachweis (z.B. PCR) Toxin-Nachweis Antigen-Nachweis * * Hepatitis-D-Virus Hepatitis-E-Virus HIV Influenza-Viren Lassa-Virus Legionella sp. Plasmodium sp. Poliovirus Rabies-Virus Rickettsia prowazekii Rota-Virus Rubella-Virus (konnatale Infektion) Salmonella Paratyphi Salmonella Typhi Salmonella, sonstige Shigella sp. Toxoplasma gondii Treponema pallidum Trichinella spiralis Vibrio cholerae O 1 und O 139 Yersinia enterocolitica,darmpathogen Yersinia pestis Andere Erreger hämorrhagischer Fieber * * FSME-Virus Gelbfiebervirus Giardia lamblia Haemophilus influenzae Hantaviren Hepatitis-A-Virus Hepatitis-B-Virus Hepatitis-C-Virus 4facher Antikörper-Titeranstieg in der 2. Serum-Probe * IgM-Antikörper-Nachweis * Antikörper-Nachweis Spezies/Subspezies/Serovarbestimmung/Genotypisierung Adenoviren Bacillus anthracis Borrelia recurrentis Brucella sp. Campylobacter sp., darmpathogen Chlamydia psittaci Clostridium botulinum Kultur/Isolierung Erreger * ** * ** Meldung direkt an das Robert Koch-Institut über separates Meldeformular * in Zellen des Nasen-Rachen-Raums * Elektronenmikroskopie * Sekrete des Respirationstraktes, Lungengewebe, Pleuralflüssigkeit ** SG1-Legionella-Antikörper, + SG1-Legionella-Antigen im Urin * Immunofluoreszenzmikroskopie * aus Blut, Liquor oder normalerweise sterilen Substraten, Abstrichen von Neugeborenen * Elektronenmikroskopie * einmalig hoher PGL-1-Antikörpertiter * Ergebnisse der Typendifferenzierung und der Resistenzbestimmung sind gesondert meldepflichtig, ** Nachweis säurefester Stäbchen * aus Liquor, Blut oder normalerweise sterilen Substraten, ** gram-negative Diplokokken * nur aus Stuhl, ** Elektronenmikroskopie/Immunelektronenmikroskopie Meldung direkt an das Robert Koch-Institut über separates Meldeformular * * * * * * * ** * Immunofluoreszenzmikroskopie in Gewebeproben * Elektronenmikroskopie Meldung direkt an das Robert Koch-Institut über separates Meldeformular * aus Stuhl Meldung direkt an das Robert Koch-Institut über separates Meldeformular Meldung direkt an das Robert Koch-Institut über separates Meldeformular * Nachweis von Trichinella-Larven * Nachweis des O1- oder O139-Antigens * IgA-Antikörper oder Widal * Anti-F 1-IgG-Antikörper, ** F 1-Antigen durch Fluoreszenzmikroskopie
