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Neue Möglichkeiten der bildgebenden
Diagnostik beim Harnblasenkarzinom
M. Uder, M. Heinrich, A. Grgic
Nachweis von Blasentumoren
Aktuell basiert der Nachweis von Blasenkarzinomen
auf der Standardzystoskopie und der Urinzytologie. Die Kombination der beiden komplementären
Methoden stellt heute den diagnostischen »Goldstandard« für den Tumornachweis dar (Jichlinski
2003). Bildgebenden Methoden kommt in dieser
Frage für den Routineeinsatz bislang keine Bedeutung zu. Eine Ausnahme bildet die i.v.-Pyelographie. Sie ist zwar keine spezifische Prozedur, um
die Tumorgröße darzustellen, wird vielfach aber
empfohlen, um begleitende Tumoren im oberen
Harntrakt, mit denen in 2–5% der Fälle zu rechen
ist, ausfindig zu machen und Harnabflussstörungen auszuschließen (Brauers et al. 1999). Aber auch
der Wert dieser Methode für das Management von
Patienten mit Blasenkarzinom ist aktuell bestritten
worden (Goessl et al 1997).
Virtuelle Zystoskopie
Die Verbesserung von zeitlicher und örtlicher Auflösung von Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) sowie die Möglichkeit,
solche Bilder dreidimensional nachzubearbeiten, hat
die Option eröffnet, sekundäre Rekonstruktionen
von der Blase zu erstellen, die erscheinen, als würde
man das Organ von innen heraus betrachten. Solche
virtuellen Zystoskopien sind heute sowohl auf der
Basis von MRT- als auch von CT- Datensätzen möglich. Voraussetzung hierzu ist die Akquisition eines
3-D-Datensatzes, d. h. eine lückenlose Erfassung des
Organs. Im Idealfall sollten dabei die entstehenden
Volumenbildpunkte (Voxel) isotrop sein, d. h. sie
sollten in jeder Raumrichtung identische Ausdehnung aufweisen. Unabhängig davon, ob die Bilder
mit der MRT oder der CT erzeugt werden, ist es
notwendig, die Blase für die Untersuchung zu distendieren. Dazu kann über einen Blasenkatheter ein
Gemisch aus Wasser und jodhaltigem Röntgenkontrastmittel bei der CT-Zystoskopie bzw. einem paramagnetischen Kontrastmittel bei der MR-Zystoskopie eingefüllt werden. Bei der CT-Zystoskopie wird
auch die Füllung mit negativen Kontrastmitteln wie
Luft und CO2 propagiert (Bernhardt u. Rapp-Bernhardt 2001; Bernhardt et al. 2003; Fenlon et al. 1997;
Narumi et al. 1996). Alternativ zur Füllung der Blase
über einen Katheter kann das für die jeweilige Untersuchung notwendige Kontrastmittel auch intravenös
verabreicht und die Füllung der Blase mit kontrastiertem Urin abgewartet werden. Zur Distension der
Blase sollte dann zusätzlich ein niedrig dosiertes
Diuretikum eingesetzt werden (Merkle et al. 1998;
Beer et al. 2001; Nolte-Ernsting et al. 1999). Die Kernspintomographie bietet zusätzlich die Möglichkeit,
auf Kontrastmittel zu verzichten und alleine das
hohe Signal von Wasser in T2-gewichteten Bildern
für die Darstellung des Harntrakts und die virtuelle
Endoskopie zu verwenden (Beer et al. 2001; Zantl
et al. 2002). Zur dreidimensionalen Darstellung des
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Kapitel 2 · Neue Möglichkeiten der bildgebenden Diagnostik beim Harnblasenkarzinom
Hohlorgans stehen verschiedene Algorithmen wie
»Shaded surface display« (SSD) und »Volume rendering« (VRT) zur Verfügung, die Befunde im räumlichen Zusammenhang demonstrieren. Diagnostisch
unverzichtbar sind aber immer auch Analysen der
Einzelschichten in verschiedenen Raumrichtungen
(Zantl et al. 2002; Allan u. Tolley 2001).
Im Vergleich zur konventionellen Zystoskopie
zeigen die virtuellen Methoden Vorteile, weil sie
weniger invasiv sind, die Untersuchung für den
Patienten weniger unangenehm und aufwendig ist
und weil neben der Blasenoberfläche auch noch die
Blasenwand und ihre Umgebung im kleinen Becken
beurteilt werden kann. MR-Zystoskopien kommen
dazu noch ohne ionisierende Strahlung und bei Verwendung von T2-gewichteten Sequenzen auch ohne
intravenöse Kontrastmittelgabe aus.
Mit der MR-Zystoskopie lassen sich nach neueren Vergleichsstudien 86–100% der aus der konventionellen Zystoskopie bekannten Läsionen nachweisen (Ballaro et al. 1999; Beer et al. 2001, 2003;
Lammle et al. 2002. Mit 85–100% finden sich ähnliche Detektionsraten auch für die CT-Zystoskopie
(Bernhardt u. Rapp-Bernhardt 2001; Bernhardt et
al. 2003; Kim et al. 2002; Merkle et al. 1998; Narumi
et al. 1996; Song et al. 2001; Takebayashi et al. 2000).
Diese guten Ergebnisse kommen aber nur dadurch
zustande, dass die überwiegende Zahl der Tumoren
in diesen Untersuchungen größer als ein 1 cm waren. Kleine Tumoren werden mit der virtuellen Zystoskopie schlecht erfasst und können durch Falten
der Blasenwand maskiert werden. In der CT-Zystoskopie wurde für Tumoren kleiner 1 cm eine Detektionsrate von 77% und für Tumoren kleiner 0,5 cm
von 60% beschrieben (Narumi et al. 1996; Song et
al. 2001). Eine Verbesserung scheinen hier moderne
Mehrzeilen-Spiral-CT zu bringen, die eine Reduktion der Schnittdicke bei der Datenakquisition auf
1,25 mm erlauben. Damit können 88% der Tumoren
kleiner 0,5 mm nachgewiesen werden (Kim et al.
2002). Die MR-Zystoskopie mit modernen Scannern
liefert ähnliche Detektionsraten. Nach einer aktuellen Untersuchung an T2-gewichteten MR-Zystoskopien werden unterhalb von 1 cm Tumordurchmesser 80% der Tumoren entdeckt. Mit den virtuellen
Techniken werden allerdings vereinzelt auch Tumoren nachgewiesen, die der Zystoskopie entgangen
sind, z. B. weil sie in Divertikeln liegen (Lammle et
al. 2002; Song et al. 2001).
Die virtuelle Zystoskopie in heutiger Technik
erlaubt nur den Nachweis exophytisch-papillärer
Läsionen. Flache Malignome und das Carcinoma in
situ können nicht detektiert werden. In Verbindung
mit den Problemen beim Nachweis kleiner Tumoren
kann die virtuelle Zystoskopie daher auf absehbare
Zeit die konventionelle Zystoskopie als generellen
»Goldstandard« beim Nachweis von Blasentumoren
nicht ersetzen. Allerdings weisen die virtuellen Techniken erhebliches Potential für die Zukunft auf. Mit
der neuesten Generation von Mehrzeilen-Spiral-CT
mit 40–60 Detektorringen sind Schichtdicken von
0,4–0,5 mm auch über große Volumen anwendbar,
was wohl auch den Nachweis kleinerer Tumoren
verbessern dürfte. Leistungsfähigere Computer erlauben den zunehmenden Einsatz der rechenintensiven Volume-Rendering-Techniken, mit nachweislicher Verbesserung der Detektionsraten (Kim et al.
2002). Neue Rekonstruktionsalgorithmen, die die
Textur der Blasenwand mit berücksichtigen, können
möglicherweise bislang unberücksichtigte Parameter ins Oberflächenbild einfließen lassen (Jaume et
al. 2003; Zantl et al. 2002).
Tumorstaging
Bei der Entdeckung eines Blasentumors und auch im
Follow-up der Erkrankung ist ein exaktes Tumorstaging obligat, um die bestmögliche Therapieoption
zu wählen.
Lokale Tumorausdehnung und regionäre
Lymphknoten
In der klinischen Routine sind die wichtigsten
Methoden zur Erfassung der lokalen Tumorausdehnung die transuretrale Resektion und die bimanuelle Palpation. Gerade für die Differenzierung zwischen einem superfiziellem (Tis, Ta, T1) und einem
muskelinvasiven (T2–4) Tumor haben bildgebende
Untersuchungen bislang keine Bedeutung erlangt.
Weder mit der transabdominellen Sonographie noch
mit Computer- oder Magnetresonanztomographie
ist es mit heute verwendeten Geräten möglich, die
verschiedenen Schichten der Blasenwand aufzulösen. Die transuretrale Sonographie hingegen scheint
eine Muskelinvasion und ein Wandüberschreiten
nachweisen zu können (Horiuchi et al. 2000; Tomita
et al. 2000). Dies ist allerdings nicht ausreichend
evaluiert, sodass die Methode den Sprung in die
klinische Routine nicht geschafft hat.
Gerade vor dem Hintergrund differenzierter
operativer Therapieansätze wie nervschonender
Zystektomie und orthotopem Blasenersatz sowie
blasenerhaltender Operation kommt dem präthe-
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Tumorstaging
rapeutischem Nachweis von Infiltrationstiefe und
Organüberschreitung besondere Bedeutung zu. In
dieser Frage liefert allerdings auch die transuretrale
Resektion keine zuverlässigen Ergebnisse. Computer- und Kernspintomographie können zumindest
in einigen Fällen zusätzliche Informationen liefern
(Brauers et al. 1999; MacVicar 2000). Wichtig ist,
dass diese Untersuchungen unbedingt vor der TUR
durchgeführt werden sollten, da die Resektion zu
Wandödem und Entzündungsreaktion führt und die
so bedingte Verdickung der Blasenwand nicht mehr
von einer tumorbedingten Verdickung unterschieden werden kann.
Computertomographie
Auch für Untersuchungen im Abdomen und im
Becken hat die Computertomographie mit kontinuierlichem Tischvorschub (Spiral-CT) klare Vorteile
gegenüber der hergebrachten inkrementellen Technik erwiesen. Durch die Verwendung von Scannern
mit mehreren Detektorringen, sog. MehrzeilenComputertomographen, ist es möglich geworden,
große Volumina in sehr kurzer Zeit abzuscannen.
Geräte mit 16 oder mehr Detektorzeilen lassen es
zu, das kleine Becken in wenigen Sekunden mit
Schichten von unter 1 mm Dicke zu untersuchen.
Die entstehenden Volumendatensätze haben Volumenbildpunkte mit einer in allen Richtungen nahezu identischer Ausdehnung (isotrope Voxel) und
können daher in jeder Raumebene reformatiert werden. Damit sind auch sagittale, koronare oder dem
Verlauf anatomische Strukturen angepasste Ansichten möglich.
Die Untersuchungen sollten bei uringefüllter
Blase durchgeführt werden. Die früher empfohlene
Füllung der Blase über einen Katheter ist heute nur
noch in Sonderfällen wie der virtuellen Zystoskopie
propagiert. Liegt ein Blasenkatheter, sollte dieser
vor der Untersuchung abgeklemmt werden. Zur besseren Differenzierung von Darm und Blase bzw.
Lymphknoten sollte ca. 1,5 h vor Untersuchung ein
Kontrastmittel-Wasser-Gemisch verabreicht werden. Zusätzlich kann bei großen Tumoren an der
Blasenhinterwand und -basis die rektale Instillation
von Kontrastmittellösung die Abgrenzung von Rektumwand und Blase erleichtern. Bei weiblichen Patientinnen sollte, wenn möglich, vaginal ein Tampon
eingelegt werden. Die Untersuchung des Beckens
sollte ca. 70 s nach zügiger (2–4 ml/s), intravenöser
Injektion von 100–150 ml jodhaltigem Kontrastmittel
durchgeführt werden. Die frühe Ableitung nach Bolusinjektion soll sicherstellen, dass die Blasenwand
maximal kontrastiert, aber noch kein Kontrastmittel
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in das Blasenlumen ausgeschieden ist. Das führt zu
einem guten Kontrast zwischen Tumor und Urin
sowie zwischen Tumor und paravesikalem Fett. Bei
schnellen Mehrzeilen-Scannern ist es möglich, während einer Kontrastmittelinjektion auch den Rest
des Abdomens mit guter Auflösung zu scannen.
Zur Wertigkeit der Computertomographie bei
der präoperativen Stadieneinteilung invasiver Blasenkarzinome liegen widersprüchliche Ergebnisse
vor. Auf der einen Seite ist gezeigt, dass die Methode
insbesondere bei hohen Tumorstadien und extravesikalem Tumorwachstum dem klinischen Staging
überlegen ist (Colleen et al. 1981; Frodin et al. 1980;
Sager et al. 1983). Die Genauigkeit für die Unterscheidung organbegrenzter von wandüberschreitenden
Tumoren wurde mit 81–88% angegeben. Auf der
anderen Seite ist aber auch gezeigt worden, dass die
Computertomographie die Invasionstiefe nur sehr
ungenau erfassen kann und insbesondere die Infiltration in Nachbarorgane der Harnblase wegen der
geringen Dichteunterschiede der Strukturen im kleinen Becken nur schlecht nachweisen kann (Koss et al.
1981; Lantz u. Hattery 1984). Nur bei 32–55% der Patienten konnte nach diesen Arbeiten die lokale Tumorausdehnung mit der Computertomographie korrekt
festgelegt werden (Voges et al. 1989; Paik et al. 2000).
Die Angaben über die Verlässlichkeit der Computertomographie für die Erfassung von Metastasen in regionären Lymphknoten weisen mit einer Spanne von
4–89% eine erhebliche Schwankungsbreite auf (Koss
et al. 1981; Morgan et al. 1981; Vock et al. 1982; Voges
et al. 1989). Das Hauptproblem liegt dabei in der Erfassung von mikroskopischen Tumorabsiedelungen
in Lymphknoten, die nicht vergrößert sind.
In allen vorliegenden Studien wurden Untersuchungen ausgewertet, bei denen fast ausschließlich
eine inkrementelle CT-Technik verwendet wurde.
Die Schichtdicken lagen daher für das Gros der Patienten bei 8–10 mm. Untersuchungen mit modernen
Mehrzeilen-Spiral-CT fehlen bislang. Wahrscheinlich würde die Verwendung dünner Schichten und
die Möglichkeit zur Erzeugung von Bildern in anderen Raumebenen (multiplanare Reformationen) die
Bewertung des lokalen Tumorstadiums verbessern.
Der Wert der CT ist somit mit den vorliegenden
Daten sicher nicht abschließend festzulegen.
Magnetresonanztomographie
Die Magnetresonanztomographie hat sich längst
als Methode zur Untersuchung von Abdomen und
Becken etabliert. Im Gegensatz zur CT bietet diese Modalität über die kaum noch zu übersehende
Anzahl von Sequenzprotokollen vielmehr Möglich-
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Kapitel 2 · Neue Möglichkeiten der bildgebenden Diagnostik beim Harnblasenkarzinom
keiten, den Kontrast der anatomischen Strukturen
im kleinen Becken zu variieren. Darüber hinaus kann
die Orientierung der Bilder schon bei der Akquisition der Lage des Tumors angepasst werden.
Für die Untersuchung des Abdomens sollten
heute Scanner mit Feldstärken von mindestens 1T
und leistungsfähigen Gradientenspulen verwendet
werden. Multiarray Oberflächenspulen sind bei
der Ableitung des Signals der sog. Body-Spule weit
überlegen. Endorektale Spulen sind für die Untersuchung der Prostata mit Erfolg eingesetzt worden, für
die Untersuchung der Harnblase haben sie bislang
keine Bedeutung erlangt. Bewegungsartefakte durch
die Darmperistaltik sollten durch die Gabe von Buscopan oder Glucagon kurz vor der Untersuchung
unterdrückt werden. Respirationsbedingte Bewegungsartefakte spielen für die Darstellung der Beckenstrukturen keine wesentliche Rolle. In der Regel werden T1- und T2-gewichtete Spin-Echo- oder
Turbo-Spin-Echo-Sequenzen verwendet. Das Signal
des pelvinen Fettgewebes kann selektiv unterdrückt
werden, um den Kontrast zwischen Tumor und dem
umgebenden Fettgewebe zu erhöhen. Insbesondere
in Verbindung mit intravenöser Gabe paramagnetischer Kontrastmittel sollte diese Technik heute
verwendet werden.
Für die Festlegung des lokalen Tumorstadiums
wird eine Genauigkeit der Magnetresonanztomographie von 73–96% berichtet. Mehrfach ist gezeigt
worden, dass sich diese Werte durch die Verwendung eines paramagnetischen Kontrastmittels um
9–14% steigern lassen (Barentsz et al. 1999). In kleinen Serien ist die Genauigkeit für den Nachweis von
Metastasen in den pelvinen Lymphknoten beim Blasenkarzinom mit 75–90% angegeben (Barentsz et al.
1999; Jager et al. 1996). Insgesamt unterscheidet sich
die Genauigkeit von Magnetresonanztomographie
und Computertomographie beim lokalen und beim
Lymphknotenstaging nicht wesentlich.
Allerdings ist auch die Bedeutung der Magnetresonanztomographie für die präoperative Beurteilung von Blasentumoren nicht abschließend festzulegen. Denn die vorliegenden Studien wurden zum
großen Teil unter Verwendung der Body-Spule und
nicht mit Multi-Array-Oberflächenspulen durchgeführt. Auch Sequenzen mit selektiver Unterdrückung des Fettsignals kamen nicht standardmäßig
zum Einsatz.
Sonographie
Transabdominelle, transrektale, transvaginale und
transuretrale Sonographien wurden zum Staging
des Harnblasenkarzinoms herangezogen (Dershaw
u. Scher 1987, 1988; Horstman et al. 1995). Eine
Untersuchung von der Bauchdecke aus kann keine
wesentlichen Informationen über die Tumorausbreitung liefern. Hiermit kann aber eine begleitende Harnstauung nachgewiesen werden. Lediglich
die transuretrale Sonographie hat das Potential, die
Infiltrationstiefe des Tumors nachzuweisen, Wandüberschreitungen und Lymphknotenmetastasen
können damit aber nicht nachgewiesen werden
(MacVicar 2000).
Protonenemissionstomographie
Die Protonenemissionstomographie hat eine rasante
Verbreitung in der Diagnostik onkologischer Patienten erfahren. Die Methode unterscheidet sich von
den anderen besprochenen Modalitäten dadurch,
dass sie Stoffwechselprozesse abbildet und nicht
nur einfach die Morphologie. Meist macht man sich
dabei die in Tumorzellen erhöhte Glykolyse zunutze, die sich mit dem Glukoseanalogon FluordesoxyGlukose (FDG) nachweisen lässt.
Zur Wertigkeit der Methode für das Management von Blasentumoren gibt es bislang nur sehr
wenige Untersuchungen. Die lokale Tumorausdehnung in der Blase ist bei der geringen Ortsauflösung
der Methode und wegen Überlagerungen durch
FDG, das mit dem Urin ausgeschieden wird, nicht
zu beurteilen. Für die Festlegung des Lymphknoten-Stagings scheint die Methode nach einer Studie
an einer sehr kleinen Zahl von Patienten mit einer
Genauigkeit von 80% bei einer Sensitivität von 67%
und einer Spezifität von 86% der Kernspin- und der
Computertomographie überlegen zu sein (Bachor et
al. 1999; Hain u. Maisey 2003). Eine Untersuchung
zeigte, dass die meisten Tumoren mit 11C-Methionin
dargestellt werden können und die Aufnahme dieser
Substanz mit dem Grading des Tumors korreliert.
Das Staging ließ sich so aber nicht verbessern (Ahlstrom et al. 1996; Hain u. Maisey 2003).
Fernmetastasen
Bei ca. einem Drittel der Patienten mit fortgeschrittenem Blasentumor lassen sich autoptisch Lebermetastasen nachweisen. Daher sollte zumindest
vor radikaler Operation das Organ mit untersucht
werden, wenn der Patient für eine Computer- oder
Magnetresonanztomographie des Beckens vorgesehen ist. Für den Ausschluss von Metastasen sind
triphasische Untersuchungsprotokolle mit einer
Ableitung vor Kontrastmittelgabe sowie zwei Ableitungen in arterieller und portalvenöser Phase nach
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Literatur
Kontrastmittelgabe einem mono- oder biphasischen
Protokoll überlegen. Mit schnellen MultidetektorCT-Scannern ist es dabei möglich, bei nur einer
Kontrastmittelinjektion die triphasische Untersuchung des Oberbauchs mit einer biphasischen
Untersuchung des Beckens und der Blase zu verbinden. Die meisten MRT-Scanner sind hingegen schon
aufgrund der Spulengeometrie nur eingeschränkt in
der Lage, sowohl das Becken als auch die Leber in
hoher Qualität zu untersuchen.
Beim Nachweis von Lungenmetastasen ist die
Computertomographie der konventionellen Röntgenaufnahme in zwei Ebenen deutlich überlegen.
Mit modernen Spiral-CT werden zunehmend auch
Herde von weniger als 10 mm Durchmesser erkannt.
Auch bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Blasenkarzinom müssen solitäre Herdbefunde aber
nicht zwangsläufig Metastasen entsprechen. Die
Protonenemissionstomographie scheint bei unklaren Befunden geeignet, zwischen aktivem Tumorgewebe und Veränderungen anderer Art zu unterscheiden. Dies ist bislang aber überwiegend an pulmonalen Herden größer 10 mm und nicht explizit
für Metastasen von Urothelkarzinomen überprüft
(Diederich u. Wormanns 2003).
Tumoren in den Nebennieren können sowohl
mit der Computertomographie als auch mit der
Magnetresonanztomographie mit großer Sicherheit
nachgewiesen werden. Für die Differenzierung gutartiger Adenome von Metastasen in der Nebenniere
ist heute die Computertomographie das überlegene
Verfahren. Durch die Auswertung der nativen Bilder
und der Kontrastmitteldynamik der Tumoren kann
in 96% der Fälle eine Metastase von einem Adenom
abgegrenzt werden. Solche Untersuchungsalgorithmen sind problemlos auch in Untersuchungsprotokolle für die tägliche Routine zu integrieren (Caoili
et al. 2002).
Für die Suche von Knochenmetastasen ist die
Knochenszintigraphie nach wie vor die Methode
der Wahl. Ansätze in einem Ganzkörperscan die
Magnetresonanztomographie als Suchmethode für
Tumorabsiedlungen in den Knochen einzusetzen,
sind vielversprechend, aber zum heutigen Zeitpunkt
sicher noch als experimentell anzusehen.
Fazit
Die Therapie des Blasenkarzinoms richtet sich nach
Tumorstadium sowie nach Alter und Allgemeinzustand des Patienten. Bislang war für die Wahl
des Therapieverfahrens eine bildgebende Diagnos-
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tik nicht notwendigerweise erforderlich. Neuere
Therapieansätze mit dem Ziel, die Harnblase zu
erhalten, und der differenzierte Einsatz konservativer Therapieoptionen macht es wünschenswert,
die Möglichkeiten der präoperativen Stadieneinteilung mit Computer-, Magnetresonanz- und Protonenemissionstomographie zu verbessern. Diese
Verfahren haben gerade in den letzten Jahren eine
rasante Entwicklung durchgemacht. Der diagnostische Zugewinn durch Verwendung von Multidetektor-Spiral-CTs und Multiarray-Oberflächenspulen
in Verbindung leistungsfähiger Gradienten für die
MRT ist für andere Krankheitsentitäten sehr gut
dokumentiert. Leider sind solche Optionen für die
Stadieneinteilung von Blasentumoren bislang nicht
überprüft worden. Dies liegt sicher auch daran,
dass die Anforderungen an die Bildgebung gerade vor dem Hintergrund neuer Therapieverfahren nicht differenziert genug definiert sind. Mit
der Verbesserung von Ort- und Zeitauflösung in
Computer- und Magnetresonanztomographie sind
virtuelle Zystoskopien möglich geworden. Diese
Verfahren haben ein großes Entwicklungspotential,
stellen heute aber, insbesondere weil gerade die
kleinen Tumoren noch nicht sicher genug nachgewiesen werden können, keine Methode für den
breiten Routineeinsatz dar.
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Kapitel 2 · Neue Möglichkeiten der bildgebenden Diagnostik beim Harnblasenkarzinom
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