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Die transurethrale Resektion als Palliativtherapie
beim infiltrativ wachsenden Urothelkarzinom
der Harnblase
M. Sulmoni, J. Müller, K. Bandhauer
Zusammenfassung
105 Patienten (Durchschnittsalter 72,2 Jahre) mit einem weit fortgeschrittenen invasiven Urothelkarzinom der Harnblase, die wegen verschiedener Risikofaktoren einer radikalen Zystektomie nicht mehr zugeführt werden konnten, wurden zwischen 1970 und
1984 einer oder mehreren transurethralen Resektionen
(TUR B) als Palliativtherapie unterzogen. Bei etwa der
Hälfte wurde zusätzlich eine perkutane Radiotherapie
mit 6 000 cGy durchgeführt. Die 5-Jahres-Überlebensrate der Patienten mit T3-Stadien ohne Nachbestrahlung
lag bei 16,6%, mit Nachbestrahlung bei 10,8%. Unter
den Patienten mit T4-Stadien überlebte keiner der beiden Gruppen 5 Jahre. Bei 80% der Patienten konnte mit
2 Resektionen der Tumor lokal befriedigend beherrscht
werden. Nur bei 2 Patienten mußte maximal 5 x reseziert
werden. Die Radiotherapie vermochte die Zahl der notwendig gewordenen TUR nicht zu senken, erhöhte aber
die Nebenwirkungsquote. Trotz mehrfachen TUR verbrachten die Patienten nur 5,7% ihrer Überlebenszeit im
Spital.
Einleitung
Die radikale Entfernung des Blasenkarzinoms unter Erhaltung einer gut funktionierenden Blase mit
ausreichender Kapazität ist das erstrebenswerte Behandlungsziel beim Blasenkarzinom (1). Für die oberflächlichen,
gut und mäßig differenzierten Blasenkarzinome (Ta/T1 GI/
GII) sowie T2/GI-Tumoren entspricht die transurethrale Tumorresektion in 2 Sitzungen diesen Idealvorstellungen und
kann auch in einem relativ hohen Prozentsatz als radikale
Therapieform anerkannt werden. So beträgt die 5-JahresÜberlebenszeit bei Tl GI-Tumoren 81%, bei Tl GII-Tumoren 59% und bei T2 GI-Tumoren 75% (2). Beim invasiven,
undifferenzierten Blasenkarzinom ab der Tumorformel
T2 GII/GIII sind dagegen die endoskopischen Therapieverfahren in den meisten Fällen ungenügend. Die radikale
Akt. Urol.21 (1990) 181-184
© Georg Thieme Verlag Stuttgart • New York
The Palliative Management
of Infiltrating Urothelial Bladder
Carcinoma by Transurethral Resection
Between 1970 and 1984 105 high risk
patients (mean age 72,2 years) suffering from far
advanced, invasive bladder cancer were treated by
transurethral bladder tumour resection (TUR) as palliative treatment. In around 50% an additional percutaneous radiation treatment of 6000 cGy was delivered. 5
year survival rate in stage T3 without radiation therapy
(XRT) was around 17%, with XRT around 11 %. In stage
T4 none of the patients survived 5 years. In 80% of the
patients, local tumour growth could be well controlled by
2 resections. Additional radiation therapy seemed not to
be able to lower the incidence of necessary TUR's for
adequate local tumour controll, but produced significant
adverse reactions. Despite multiple TUR's patients spent
just 5,7% of their survival time in hospital.
Key-Words
Transurethral resection - Invasive bladder cancer - Contraindication for radical cystectomy
Zystektomie mit pelviner Lymphadenektomie und mit den
verschiedenen, auf den Einzelfall zugeschnittenen Harnableitungsmodalitäten stellen die Therapie der Wahl dar.
Trotz der erfreulichen Tatsache, daß die
Morbidität und die Mortalität der radikalen Zystektomie in
den letzten Jahren durch Verbesserungen der Operationsvorbereitung, der Narkoseformen, des intraoperativen
Flüssigkeits- und Blutersatzes und der postoperativen
Überwachung deutlich abgenommen haben und daß bei
geeigneten Fällen aus verschiedenen Darmabschnitten eine
ausgezeichnet funktionierende Ersatzblase gebildet werden kann, müssen bei der Indikationsstellung zu dieser
Therapieform wichtige Voraussetzungen beachtet werden.
Dazu gehört die Operabilität des Tumors, in einzelnen Fällen erst ermöglicht durch eine neoadjuvante Zytostatikatherapie, fehlende medizinische Kontraindikationen und ein
Alter des Patienten, welches eine Überlebenszeit von mehr
als 2 Jahren erwarten läßt. Dagegen stellen Patienten in
einem schlechten, auch durch intensive medizinische Be-
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Klinik für Urologie, Kantonsspital St. Gallen (Chefarzt Prof. Dr. K. Bandhauer)
M. Sulmoni, J. Müller, K. Bandhauer
Akt. Urol. 21 (1990)
handlung nicht verbesserungsfähigen Allgemeinzustand
mit ausgeprägten kardiopulmonalen Risikofaktoren, mit
hohem biologischem Alter und bei lokaler Inoperabilität
eines infiltrierenden Blasenkarzinoms eine Kontraindikation für die radikale Zystektomie dar.
Trotzdem erfordern auch in dieser Situation
die den Patienten zunehmend stark belastenden Miktionsbeschwerden, v. a. die quälende Pollakisurie durch Kapazitätsabnahme der Blase und rezidivierende anämisierende
Hämaturien therapeutische Maßnahmen, um eine erträgliche Lebensqualität für diese Patienten solange als möglich
aufrechtzuerhalten mit dem Ziel, sie möglichst rasch wieder
in die häusliche Pflege zu entlassen. Als palliative Maßnahmen bieten sich dafür die transurethrale Reduktion des
Blasentumors und die damit verbundene Kapazitätsvergrößerung der Blase mit und ohne Radiotherapie, die alleinige
palliative Röntgenbestrahlung, die verschiedenen supravesikalen Harnableitungen, die palliative Laserkoagulation
der Blase und die integrierte Radio-Chemotherapie sowie
als Ultima ratio bei unstillbaren Blutungen die FormalinInstillation an (1, 3, 4, 5, 8).
Im folgenden werden die retrospektiven Ergebnisse einer Patientengruppe mit einem weit fortgeschrittenen Blasentumor präsentiert, die einer transurethralen
Tumorresektion mit oder ohne adjuvante Radiotherapie als
Palliativmaßnahme unterzogen wurden.
Krankengut und Methode
Im Zeitraum von 1970 bis 1984 wurden 105 Patienten mit einem fortgeschrittenen muskelinvasiven Harnblasenkarzinom, bei denen wegen der einleitend erwähnten Kontraindikationen eine radikale Zystektomie nicht mehr zur Diskussion
stand, einer palliativen transurethralen Tumorresektion zugeführt.
Die epidemiologischen Patientenmerkmale sind in Tab. 1 zusammengefaßt.
Tumorstadium: (Abb. 1) Alle Patienten hatten ein
ausgedehntes muskelinvasives Blasenkarzinom und alle Tumoren
zeigten einen hohen Malignitätsgrad (GII-GIII). In 89 Fällen handelt es sich um einen T3- und in 16 Fällen um einen T4-Tumor.
Die Indikation für die transurethrale Tumorresektion bestand in einer deutlich verringerten Blasenkapazität mit
starken Miktionsbeschwerden bei einem Großteil der Patienten
verbunden mit anämisierenden Makrohämaturien.
Behandlungsformen: Alle 105 Patienten wurden
mit der Zielsetzung der Tumorreduktion und der Blasenkapazitätserweiterung mindestens einmal, in den meisten Fällen aber mehrmals einer transurethralen Tumorresektion unterzogen. Die Resektion erfolgte - wenn möglich - in Periduralanästhesie und nur
bei schweren Wirbelsäulenveränderungen wurde eine Intubationsnarkose vorgenommen. Wegen der tiefen Karzinominfiltration, die
meist ins perivesikale Fettgewebe reichte, war die Gefahr der Auslösung eines Obturatoriusreflexes bei der Resektion so gering, daß
sowohl auf eine Obturatoriusblockade als auch auf eine Relaxation
der intubierten Patienten verzichtet werden konnte.
Die Tumorresektion wurde auch bei großflächigen Tumoren so vorgenommen, daß alle nekrotischen Tumoranteile bis zum Auftreten vitalen Gewebes entfernt wurden und daß die
Tumorresektion zumindest bis in das Niveau der Blasenwand erfolgte. Wenn es der Allgemeinzustand des Patienten zuließ, wurde
die Resektion bis in die tieferen Muskelschichten vorgenommen,
um ein neuerliches Tumorwachstum zeitlich zu verzögern und dem
Patienten damit ein möglichst langes symptomfreies Intervall zu
bieten. Die postoperative Katheterbehandlung wurde auf 2 bis
max. 4 Tage beschränkt, um den stationären Aufenthalt dieser
Patienten auf den unbedingt notwendigen Zeitraum abzukürzen.
Beim ersten stationären Aufenthalt erfolgte die
Tumorresektion in den meisten Fällen in 2 Sitzungen, wobei die
zweite Sitzung 5-7 Tage nach der ersten Tumorresektion vorge-
Tab. 1
Kantonsspital St. Gallen 1970-1984
n = 105 Patienten
Durchschnittsalter:
Geschlechtsverteilung:
G2
72,2 Jahre
M 71
W 34
Abb. 1
Stadium und Gradingl
T3
Epidemiologische Daten des Krankengutes
T3 G3
T4 G3
T-Stadium-Grading-Verteilung
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Akt.Urol.21(1990)
Die transurethrale Resektion als Palliativtherapie
Abb. 2
Stadium T3-Überlebensrate
Abb. 3
Stadium T4-Überlebensrate
183
| Ueberlebensrate T3
Ohne
Bestrahlung
Mit
Bestrahlung
24
36
Monate
| T4 Ueberlebensrate^
Ohne
Bestrahlung
Mit
Bestrahlung
60--
Ueberlebensrate 50
Monate
nommen wurde. Später notwendige Resektionen wurden möglichst
nur in einer Sitzung vorgenommen. 53 dieser Patienten (50,5%)
wurden nur transurethral reseziert, während bei 52 Patienten
(49,5%) unter der Zielsetzung einer zusätzlichen Tumorreduktion
und biologischen Inaktivierung der Tumorreste die TUR mit einer
adjuvanten perkutanen Radiotherapie mit 6 000 cGy kombiniert
wurde.
Die durchschnittliche Latenz bis zum Wiederauftreten therapiebedürftiger Symptome betrug ca. 6
Monate.
Die Patienten wurden 3monatlich nachkontrolliert, wobei eine neuerliche Tumorresektion nur bei Wiederauftreten starker subjektiver Miktionsstörungen oder einer anämisierenden Hämaturie vorgenommen wurde.
Bei 8 0 % der Patienten konnte der Tumor
mit 2 Resektionen lokal befriedigend beherrscht werden
(Tab. 2). Bei 2 Patienten wurden maximal 5 TUR durchgeführt.
Ergebnisse
Schwerwiegende intraoperative Komplikationen traten nur in einem Fall in Form einer nicht-revisionswürdigen Blasenperforation auf. Die postoperative
Komplikationsrate war mit 6,6% Nachblutungen im Sinne
einer ausräumungswürdigen Blasentamponade bezogen
auf das Krankengut gering.
Kein Patient starb an operationsbedingten
Komplikationen.
Die 5-Jahres-Überlebensrate der Patienten
mit T3- resp. T4-Tumoren mit oder ohne Nachbestrahlung
war unterschiedlich (Abb. 2 und 3). Während die nichtbestrahlten Patienten mit T3-Tumoren eine 5-Jahres-Überlebenszeit von 16,6% bei guter Lebensqualität zeigten, betrug die 5-Jahres-Überlebenszeit bei den Patienten mit bestrahlten T3-Tumoren 10,8%. Bei T4-Tumoren überlebte
kein Patient beider Gruppen 5 Jahre. Die Lebensqualität der
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% Ueberlebensrate 50--
M. Sulmoni, J. Müller, K.
Akt. Urol. 21 (1990)
Tab. 2
1
2
3
4
5
Anzahl TUR B nach Gruppen aufgeschlüsselt
pall.TUR-B
pall.TUR-B's
pall.TUR-B's
pall.TUR-B's
pall.TUR-B's
Tab. 3
Radiotherapiegruppe
Gruppe ohne
Radiotherapie
13
26
10
3
27
20
3
1
2
Patienten nach Bestrahlung war schlechter als ohne Bestrahlung, zeigte doch die Hälfte der radiotherapierten Patienten eine oder mehrere Nebenwirkungen auf (z. B. Strahlenzystitis mit Pollakisurie, allgemeine Müdigkeit).
In 75 % der Fälle verstarben die Patienten an
der Tumorerkrankung, in 25 % fand sich eine andere Todesursache. Die mediane Überlebenszeit des gesamten Patientengutes betrug 14 Monate. Die Korrelation zwischen der
medianen Überlebenszeit mit der notwendigen Spitalaufenthaltsdauer ist in Tab. 3 wiedergegeben. Die Patienten
verbrachten insgesamt nur 5,7% ihrer Überlebenszeit im
Spital und konnten zum größten Teil wieder in häusliche
Pflege zurückkehren.
Den objektiv erwartungsgemäß schlechten
Therapieergebnissen bezüglich der Überlebensrate stehen
teilweise eindrückliche, wenn auch kurzfristige subjektive
Befundverbesserungen gegenüber. So konnte in über 80%
der Fälle das Miktionsverhalten befriedigend reguliert, die
Blasenkapazität erhöht und die Hämaturie genügend kontrolliert werden.
Quotient Überlebenszeit/Spitalaufenthaltsdauer
A)
Mediane Überlebenszeit:
B)
Mediane Spitalaufenthaltsdauer:
B/A) = 5,7%
14 Monate
3,4 Wochen
Aus dem Vergleich zwischen einer Patientengruppe mit transurethraler Resektion mit Bestrahlung
und einer solchen ohne Bestrahlung geht hervor, daß die
adjuvante Strahlentherapie keine Verbesserung der Ergebnisse bezüglich der Lebensqualität, als auch bezüglich der
Überlebenszeit sowie der Anzahl der palliativen TUR ergab,
dafür aber die Morbidität deutlich erhöhte. Trotz mehrfacher palliativer Resektionen verbrachten die Patienten lediglich 5,7% ihrer Überlebenszeit in der Klinik. Auch diese
Zahlen unterstreichen die geringe Operationsbelastung dieses Verfahrens. Hinzu kommt die günstige Auswirkung auf
die Kostenreduktion durch die verkürzte Spitalaufenthaltsdauer. Der Einsatz der Chemotherapie mit den hoch toxischen und die Patienten sehr belastenden Polychemotherapieschemata kann bei dieser Patientengruppe, welche für
eine radikale Zystektomie oder eine supravesikale Harnableitung ungeeignet ist und zu einem großen Teil bereits
deutliche Zeichen einer Niereninsuffizienz aufweist, nicht
mehr eingesetzt werden.
Mit der Laserkoagulation haben wir derzeit
noch zu wenig Erfahrung, um sie als Alternativtherapie zur
palliativen transurethralen Resektion muskelinvasiver,
nicht radikal operierbarer Tumoren zu bewerten (3).
Literatur
1
Diskussion
Die transurethrale Tumorresektion bietet
beim invasiven Urothelkarzinom der Harnblase bezüglich
Kurabilität keine Alternative zur radikalen Zystektomie mit
einer stadienbezogenen 5-Jahres-Überlebensrate von
20%-40% (6, 7, 9). Bei der Patientengruppe, die wegen
unkorrigierbarer medizinischer Risikofaktoren, wegen hohen Alters oder anderer Kontraindikationen für eine radikale Zystektomie oder auch für eine supravesikale Harnableitung durch ilealen Konduit oder kontinenten Pouch allein
nicht in Frage kommt oder diese Eingriffe ablehnt, bei der
aber die zunehmend quälende Symptomatik des Blasenkarzinoms eine Therapie erfordert, kann die palliative transurethrale Resektion des Tumors die subjektive Miktionssymptomatik verringern und damit die Lebensqualität eindrücklich verbessern. Es gelingt in über 80% der Fälle
durch eine in kurzem Abstand wiederholte transurethrale
Tumorresektion die Kapazität der Blase so zu vergrößern,
daß eine normale oder nahezu normale Miktion möglich ist
und die Patienten zu Hause problemlos lebensfähig sind.
Die postoperative Komplikationsrate auch mehrfach wiederholter palliativer Resektionen ist trotz des meist hohen
Alters der Patienten und der medizinischen Risikofaktoren
gering. Das Fehlen einer intra- oder postoperativen Mortalität spricht ebenfalls für die Zumutbarkeit dieses Eingriffs.
Entsprechend des palliativen Charakters dieser Therapie
war die 5-Jahres-Überlebenszeit erwartungsgemäß gering,
entspricht aber auch nicht der Zielsetzung des Eingriffes.
Bandhauer
2
3
4
5
6
7
8
9
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Dr. med. M. Sulmoni
Klinik für Urologie
Kantonsspital St. Gallen
CH-9007 St. Gallen
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