Vortragsunterlagen Engelskirchen - Borreliose
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Borreliose-Gesellschaft e.V. Vortragsunterlagen zur Arztfortbildung Aggertalklinik, Engelskirchen 30. September 2006 www.borreliose-gesellschaft.de Arztfortbildung der Borreliose-Gesellschaft e.V. in der Aggertalklinik in Engelskirchen am 30. September 2006 Vortragsunterlagen © Borreliose-Gesellschaft 2006 Borreliose-Gesellschaft e.V. Am Planetarium 12 07743 Jena http://www.borreliose-gesellschaft.de [email protected] Inhalt Programm 4 Borreliose – Was wissen wir? Cord Uebermuth 6 Labordiagnose der Lyme-Borreliose Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Hütter 56 Stand der immunologischen Methoden bei der Diagnostik und der Verlaufsbeobachtung der Borrelioseinfektion Prof. Dr. med. Rüdiger von Baehr 75 Publizierte Leitlinien zur Therapie der Lyme- Borreliose Dr. med. Wolfgang Klemann 91 Borreliose - 5 Fallbesprechungen Viebahn 99 Borrelien-Nachweise mittels PCR Sponsoren Am Hauptbahnhof Köln steigen Sie in den Zug Richtung Gummersbach ein. Er fährt stündlich nach Engelskirchen. Mit öffentlichen Verkehrsmitteln Aus Osten kommend, fahren Sie auf der A4 von Olpe in Richtung Köln bis Abfahrt Engelskirchen. Dort auf die B55 links abbiegen in Richtung Engelskirchen und den Ort auf der Hauptstraße durchfahren. Von Westen kommend, fahren Sie auf der A3 Köln-Ruhrgebiet bis zum Autobahn-Kreuz Köln-Ost (27). Wechseln Sie am A-Kreuz Köln-Ost von der A3 auf die A4. Folgen Sie dem Straßenverlauf für ca. 20 km in Richtung A4, Olpe, Gummersbach. Verlassen Sie an der AS-Overath (22) die A4 und fahren Sie rechts auf die Kölner Straße (B55). Die Zufahrt zur Aggertalklinik erfolgt auf der B55 und ist gut beschildert: Mit dem PKW Anreise Anmeldung erforderlich Die Akkredetierung der Veranstaltung wird bei der Rheinischen Ärztekammer beantragt (Fortbildungspunkte) Die Veranstaltung ist von der Rheinischen Ärztekammer zertifiziert und mit 7 Eine zweite Einladung mit Fortbildungspunkten bewertet worden. Anmeldungskarte wird Ende Juli verschickt. www.aggertalklinik.de Tel.: 02263-93-0 30. September 2006 Aggertalklinik Engelskirchen Am Sondersiefen 18 bei Köln 51766 Engelskirchen 30. September 2006 Diagnose und Therapie der Lyme-Borreliose Diagnose und Therapie Symposium der Lyme-Borreliose und Arztfortbildung zur zur 1. Ankündigung Arztfortbildung Borreliose-Gesellschaft e.V. Allgemeinmediziner, Gummersbach Dr. med. Jochen Viebahn Augenarzt, Düsseldorf Cord Uebermuth Vorsitzender der Borreliose-Gesellschaft Prof. Dr. rer. nat. Hartmut Prautzsch Internist, Pforzheim Dr. med. Wolfgang Klemann Arzt für Laboratoriumsmedizin, Köln Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Hütter Biologe, Zoologe und Arzt, Weismain Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Ernst Fink Internist und Immunologe, Berlin Prof. Dr. med. Rüdiger von Baehr Die Referenten Klemann 17:15 Diskussion Viebahn 16:45 Workshop - Fallbesprechungen 16:30 Diskussion 16:00 Publizierte Leitlinien zur Therapie der Lyme-Borreliose -------------------------------------------------------- 15:15 Kaffeepause -------------------------------------------------------- 15:00 Diskussion von Baehr 14:30 Die Stellung des LTT-Borrelien bei der Diagnostik und Verlaufsbeobachtung der Borreliose -------------------------------------------------------- 13:15 Mittagessen -------------------------------------------------------- 12:45 Diskussion Hütter 12:00 Labordiagnose der Lyme-Borreliose -------------------------------------------------------- 11:30 Kaffeepause -------------------------------------------------------- 11:00 Diskussion Uebermuth 9:45 Borreliose – Was wissen wir? Prautzsch, Viebahn 9:30 Begrüßung Leitung: Prof. Dr. Dr. Fink Das Programm www.borreliose-gesellschaft.de Die Borreliose-Gesellschaft Dr. med. Jochen Viebahn, Gummersbach Tel.: 02261-25001 [email protected] Prof. Dr. Hartmut Prautzsch Universität Karlsruhe (TH) Tel.: 0721-608-3965 [email protected] Organisation Anmeldung mit beiliegender Karte an: Frau Szameitat Universität Karlsruhe (TH) Am Fasanengarten 5 76128 Karlsruhe Tel.: 0721-608-3965 Fax: 0721-608-8330 [email protected] Anmeldung 20 Euro (Mitglieder frei). Die Gebühr beinhaltet den Eintritt, Tagungsunterlagen, Tagungsgetränke und Mittagessen. Gebühr Sonstiges 6 Borreliose – was wissen wir? Anm.: Wegen ungeklärter Rechte sind alle Bilder in diesem Beitrag gelöscht. von Cord A. Uebermuth Facharzt für Augenheilkunde Engelskirchen 30. September 2006 Copyright Cord Uebermuth Vortrag von Cord Uebermuth 7 Hippokrates „Krankheiten überfallen den Menschen nicht wie ein Blitz aus heiterem Himmel, sondern sind die Folgen fortgesetzter Fehler wider der Natur.“ Max Planck „Irrlehren der Wissenschaft brauchen 50 Jahre, bis Sie durch neue Erkenntnisse abgelöst werden, weil nicht nur die alten Professoren, sondern auch ihre Schüler aussterben müssen.“ 8 Die Syphillis als Modell Igersheimer 1918 Syphilis vor der Zeit der modernen Antibiotika Die Syphillis als Modell 9 Die Syphillis als Modell Die Syphillis als Modell 10 Die Syphillis als Modell Syphilis Borreliose Primäraffekt Primäraffekt Die Syphillis als Modell 11 Was können wir von der Syphilis lernen? Borreliose und Syphillis besitzen einen stadienhaften Verlauf Bei Erregerausbreitung sind alle Organsysteme gefährdet. Spätmanifestationen der Syphilis führen zu Demenz und schwerwiegenden neurologischen Ausfallserscheinungen – ebenso Borreliose. Einführung • Ein 40-jähriger Patient (Beruf: Gärtner) kommt wiederholt zu Ihnen und klagt seit längerem schon über „wandernde“ Gelenk- und Muskelschmerzen. Eine klinisch manifeste Arthritis ist nicht fassbar. Er neigt seit neuestem zu vermehrtem Schwitzen, Muskelzuckungen und unklaren Schmerzzuständen. Áuf Nachfrage gibt er an vor 3 Monaten eine „Sommergrippe“ gehabt zu haben. An einen Zeckenbiss kann er sich nicht erinnern, Hautveränderungen sind nicht bemerkt worden. Im Routinelabor BSG und CRP normal, BB unauffällig, negativer Elisa auf Borrelien. Was denken Sie? • A) der Patient spinnt. Hoffentlich geht er... • B) Tumorerkrankung oder Syphillis • C) Ich bestelle ihn in 3 Monaten zur Kontrolle ein. • D) Eine Borreliose und andere Zeckenbisserkrankungen sollten weiter abgeklärt werden. • E) Das kann alles mögliche sein – nur keine Borreliose. 12 Die größten Irrtümer in der Borreliose Ein negativer Elisa schliesst eine Borreliose aus. STIMMT NICHT!!! Die größten Irrtümer in der Borreliose Eine normale BSG und CRP schliessen eine aktive Borreliose aus! STIMMT NICHT!!! 13 Einführung • Der Patient klagt Monate später über phasenweise auftretendes Herzklopfen. Zwischenzeitlich wurde bei Ihm der V.a. ein Bandscheibenvorfall mit neurologischer Begleitsymptomatik geäussert. Das Langzeit-EKG weist SVES und einen AV-Block auf. Labor: BSG normal, CRP normal, Herzmuskelenzyme normal. PTCA unauffällig. Herzecho o.B. Was machen Sie? • A) Antiarhytmische Therapie, z.B. Cordarex (Amiodaron) • B) Schilddrüsenhormone kontrollieren, ggf. Szintigraphie • C) Implantation eines Herzschrittmachers • D) Implantation eines Defibrillators • E) Test auf Borreliose Einführung • Der Borrelien Elisa ist negativ ausgefallen, die Schilddrüsenwerte sind normal – die Allgemeinsymptome und Beschwerden bestehen fort. Der Patient ist verzweifelt, auch der „Bandscheibenvorfall“ und die Schmerzen machen ihm immer mehr zu schaffen – auch kann er zur Zeit wegen der Beschwerden nicht mehr arbeiten. WAS NUN??? 14 Allgemeines (I) • • • • • • Borreliose ist eine Zeckenbisserkrankung 50.000-60.000 Neuerkrankungen pro Jahr Zweithäufigste Infektionserkrankung in Deutschland Jeder zehnte Bundesbürger hat positive Antikörpertiter Verursacher sind Spirochäten – sprich Spiralbakterien Syphillis, Leptospirose – weitere bekannte Spirochätosen mit großer Ähnlichkeit zur Borreliose • Diverse Borreliengattungen verursachen vermutlich unterschiedliche Organmanifestationen!!! • Bis auf Borrelia recurrentis (Rückfallfieber) besteht keine Meldepflicht – Ausnahme: entzündliche Beteiligung des ZNS und östliche Bundesländer Allgemeines (II) • Jeder 10 Zeckenbiss führt zu einer Borrelieninfektion!!! • Rund 35% aller Zecken sind mit Borrelien durchseucht • 6 von 10 Patienten erinnern sich NICHT an einen Zeckenbiss!!! • Nur 65%-75% aller Patienten haben ein Erythema migrans!!! 15 Allgemeines (III) • Zecken leben in Schmutz und Dreck und saugen an wilden Tieren, Ratten und Mäusen… • Polyinfektionen durch Zeckenbiss möglich!!! • Borrelien und Toxinbildung!? • Diagnostische Schwierigkeiten • Eine nicht erkannte Borreliose zieht direkte Kosten in Höhe von rund 20.000 bis 70.000 Euro nach sich!!! • Western Blot kostet rund 100 Euro Allgemeines (IV) • Transmissionsrate positiver Zecken 22.6% • Infektion mit Borrelien unmittelbar abhängig von der Saugdauer der Zecke(n) • Im Tierversuch: Bereits 12 Stunden nach Infektion Borrelien im Liquor nachweisbar. • Direkter Erregernachweis im Blut/Liquor schwierig!!! • Sexuelle Übertragbarkeit bisher nicht bekannt 16 Die größten Irrtümer in der Borreliose Zecken übertragen nur Borrelien und FSME STIMMT NICHT!!! Vorschlag zur Neudefinition des Krankheitsbildes der Borreliose Die Borreliose ist eine durch Zecken übertragene potentielle Mischinfektionserkrankung deren Klinik und Verlauf zum einen durch die immunologische Ausgangslage des Wirtes und zum anderen durch die Virulenz des Erregers und dessen jeweils zugrunde liegenden Eigenschaften beeinflusst wird. • (nach Uebermuth 2006) 17 Durch Zecken übertragene Krankheitserreger in Deutschland FSME-Virus Eyach-Virus Erve-Virus Lipovnik-Virus Uukunimie-Virus Rickettsia slowaka Rickettsia spec. Tollwut??? Coxiella burnetti HGE (Anaplasma phagocytophilum) Ehrlichia canis Borrelia burgdorferi s.l. Francisella tularensis Babesia spec. Durch Zecken übertragene Krankheitserreger in Deutschland Prävalenz des FSMEVirus in Zecken N=10846 Positiv 1% „Patientenzecken“=9% 18 Durch Zecken übertragene Krankheitserreger in Deutschland Borrelia s.l.-Isolate aus Zecken (n=1.106) Hautbiopsien Borrelia burgdoferi 9.9% Borellia afzelli 36.8% Borellia garinii 21.9% Borellia valaisiana 13.3% n=12 83,4% (10) Borrelia afzelii Doppelinfektionen: 6.4% Dreifachinfektionen: 0.8% Keine Zuordnung 10.5% Durch Zecken übertragene Krankheitserreger in Deutschland Q-Fieber (Dermacentor marginatus/Coxiella/Ricketsia burnetti) Inkubation: 2-3 Wochen 60% der Fälle sind klinisch asymptomatisch Bakteriämie: Fieber, Schüttelfrost, Mattigkeit, Gliederschmerzen, Retroorbitalkopfschmerzen Organmanifestation (2%) Atypische Pneumonie, Hepatitis Selten: Myokarditis, Perikarditis, Meningencephalitis Chronische Q-Fieber (1%): Endokarditis, Hepatitis 19 Durch Zecken übertragene Krankheitserreger in Deutschland Tularämie (Hasenpest) Francisella tularensis (gram negatives Stäbchen) 6 klinische Manifestationsformen Lokalisiert und invasive Formen Durch Zecken übertragene Krankheitserreger in Deutschland Obligat intrazelluläre Mikroorganismen Ehrlichia sp. (Anaplasma) Granulozyten -> Humane granulozytäre Ehrlichiose (HGE) Monozyten -> Humane monozytäre Ehrlichiose (HME) Seroprävalenz bei exponierten Personen: 10.7% (LGA) Prävalenz von A. phagocytophilum in Ixodes ricinus: 2%- 45% 20 Durch Zecken übertragene Krankheitserreger in Deutschland Obligat intrazelluläre Mikroorganismen Wolbachia sp. Gonaden, Darmepithel, Malpighische Gefässe von Insekten Symbiont von Onchocerka volvolus Prävalenz in Ixodes ricinus: 0.9% (LGA) Durch Zecken übertragene Krankheitserreger in Deutschland Obligat intrazelluläre Mikroorganismen Rickettsia sp. (Laus, Floh, Zecke, Milbe) Endothelzellen->Vasculitis Rickettsia prowazekii –Fleckfieber (Typhus exanthemicus) Rickettsia conorii – Mittelmeerfleckfieber Rickettsia africae Rickettsia slovaca Ricketsia helvetica Prävalenz in Ixodes ricinus = 8.9 % n=1187 21 Durch Zecken übertragene Krankheitserreger in Deutschland Obligat intrazelluläre Mikroorganismen Babesia sp. Erythrozyten Babesia divergens (Europa) Babesia microti (USA, Europa) Prävalenz in Ixodes ricinus: 1% Cave: Splenektomie -> hohe Letalität Vektoren • • • • • Ixodes ricinus (Holzbockzecke) in Europa Ixodes dammini (Ostküste Nordamerika) Ixodes pacificus (Westküste Nordamerika) möglicherweise auch Mücken und Flöhe Unterschiedliche Zeckengattungen übertragen weitere Krankheitserreger (D. – braune Hundezecke – Mittelmeerfleckfieber u.a.) • Wie lange überleben Zecken? 22 Zeckenschutz • Bester Schutz gegen Borreliose und Polyinfektionen ist die Prävention vor Zeckenbissen • Repellentien • Adäquate Kleidung: u.a. lange helle Hosen • Untersuchung des ganzen Körpers einschließlich Genitalien und Kopfhaar nach Aufenthalt im Grünen zwingend erforderlich!!! • Keine gesicherten Erkenntnisse hinsichtlich Therapie der früh- und spätdissemenierten Stadien einer Borreliose 23 Zeckenschutz Imprägnierung der Kleidung mit Permethrin (Pyrethroid) Repellentien • Wirksamkeit in der Regel 3-5 Stunden • Kein 100%-iger Schutz vor Zeckenstich • Wiederholte Anwendung bei Aufenthalt im Grünen • Eine Vielzahl an Präparaten am Markt verfügbar 24 Repellentien Nur Repellens mit den Inhaltsstoffen DEET (N,N-Diethyl-m-toluamid) und EBAP IR3535 (Ethyl Butylacetylaminopropionat) zeigten einen Schutz von ca. 4 Stunden. Zeckenentfernung • Je eher desto besser !!! • Möglichst Edelstahlpinzetten zur Entfernung verwenden • Zecke nicht ärgern – kein Alkohl, kein Kleber etc. • Nach vollständiger Entfernung der Zecke Wundbereich desinfizieren!!! • Postexpositionsprophylaxe für 24 Stunden erscheint sinnvoll • Wichtig: Nachbeobachtung !!! (Grippesymptomatik, Hautveränderungen und anderweitige Krankheitserscheinungen auch Monate nach Zeckenbiss) 25 Beispiele für Pinzetten Stellungnahme des Robert-Kochinstitut zur sexuellen Übertragbarkeit 26 Sexuelle Übertragbarkeit? • Ejakulat bei positivem LTT (Gram-Färbung) • (unveröffentlicht) Sexuelle Übertragbarkeit (II)? • Ejakulat II bei positivem LTT • (Gramfärbung – unveröffentlicht) 27 Sexuelle Übertragbarkeit (III)? • Ejakulat III bei positivem LTT • (Gramfärbung - unveröffentlicht) Geschichte der Borreliose • 1833 Buchwald beschreibt das dermatologische Phänomen einer „idiopathischen Hautatrophie“ (Acrodermatitis atrophicans) • 1922 Afzelius beschreibt das Erythema migrans • 1943 Bafverstedt (Schweden) beschreibt die Lymphadenosis cutis benigna • Zeitgleich: Bannwarth beschreibt lymphozelluläre Meningoradikulitis • 1977 Steere et al. Beschreibt die Lyme-Arthritis • 1982 Willi Burgdorfer isoliert Borrelien aus dem Darm einer Zecke • Weitere und sehr gute ausführliche Ausführungen zur Geschichte auch unter http://lymerick.net/ 28 Die Molekularbiologie der Borrelien Borrelliengattungen Borrelien - Borrelia burgdoferi* ss B31 + DK7 Borrelia japonica H0 14 Borrelia sp DN127 (Borrelia bissettii*) Borrelia tanukii Borrelia lusitaniae Borrelia garinii* (Genogroup 1-3) - Borrelia turdii Ya 501 Borrelia afzelii* DK1 und IP3 Borrelia sp A14s (Borrelia spielmanii)* Borrelia valaisiana VS16 und UK - Borrelia andersonii Borrelia miamotoy (Rückfallfieber Asien, Europa?) * humanpathogene Borrelien - Borrelia recurrentis Borrelia hermsii Borrelia duttoni Borrelia parkeri Borrelia turicatae u.a. (Rückfallfieber) 29 Borrelien (II) Kennen sollte man folgende humanpathogene Borrelien (Borrelia sensu lato): • • • • • • Borrelia sensu strictu (USA, Europa) Borrelia garinii (Europa, Asien) Borrelia afzelii (Europa, Asien) Borrelia bissettii Borrelia spielmani (Europa) (Borrelia valaisiana???) Borrelia burgdoferi verursacht keine Acrodermatitis (ACA) Borrelia afzelii wird in über 80% der Fälle in der Haut gefunden (ACA) Borrelien besitzen eine unterschiedliche Resistenz gegen Komplement. Generationszeit: 16-20 Stunden Geringe Erregerdichte trotz ausgeprägter Entzündungserscheinungen Borrelien (III) • Borrelia spielmanii (A14S) Erstbeschreibung 2004 30 Borrelia garinii Globale Verteilung Eine Acrodermatitis kommt in den USA nicht vor!!! 31 Die Molekularbiologie der Borrelien Aufbau der Borrelien und ihre Oberflächenantigen Aufbau der Borrelien • Borrelien: gramnegative Spiralbakterien (Parasit???) • Borrelien besitzen 7-11 Flagellen und 12 lineare und 9 zirkuläre Plasmide • Die Plasmide kodieren Membranproteine sogenannte Outersurface Proteine (OspA bis OspF) => Lipoproteine der äußeren Membran • OspA bis OspC sind sehr gut untersucht – dienen zur Klassifikation der Borrelien (so genannter Serotypen) 32 Aufbau der Borrelien Borrelien besitzen keine Lipopolysacharide!!! Video (16.9.2006 Kassel – PD. Dr. R Straubinger) 33 Klassifizierung der Oberflächenproteine OspA-F (Osp=Outersurface protein) Aufbau der Borrelien (II) • OspA spielt eine wichtige Rolle innerhalb der Pathogenese der Borreliose (codiert auf lp57). OspA ermöglicht es der Borrelie sich u.a am Zeckendarm anzuhaften. • Outersurfaceproteine sind Entzündungsinduktoren. • Die Oberflächenproteine sind für die Infektiosität, Pathogenität und Immunrekation von zentraler Bedeutung. • Bisherige Impfstoffe waren gegen OspA der Borrelien ausgerichtet. 34 Die Oberflächenproteine der Borrelien (Bunikis J) Die Oberflächenproteine der Borrelien (mit freundlicher Genehmigung von Bunikis J, Departments of Microbiology and Molecular Genetics and Medicine, B240 Medical Sciences I, University of California Irvine, Irvine, CA 92697-4025, USA ) 35 Die Oberflächenproteine der Borrelien Strukturproteine Beispiel: p66 oder p13 p66 ist ein integrales Strukturprotein aller Borrelien. Oberflächenproteine (Osp`s) schützen tiefer gelegene Strukturproteine (p66 u.a.) vor der Immunantwort des Wirtes (nach Bunikis J) Die Oberflächenproteine der Borrelien - Antikörper gegen p66 töten Borrelien nur ab, wenn ein Mangel an Oberflächenproteinen besteht. (Osp-negative Borrelien) (Exner et al.) - Das Auftreten von p66 Antikörpern in späten Stadien der Borreliose weist auf Phasen von Osp-verlusten hin. Antikörper gegen späte Antigene, wie p66 scheinen besser vor Reinfektionen zu schützen. (Bunikis J) - Antikörper gegen p66 bei OspA+B+ positiven Borrelien zeigen keinen Effekt. 36 Die Oberflächenproteine der Borrelien • OspA – Phänotypen können durch „Dekoration“ mit ausgesuchten OspALipoproteinen für eine spezifische Antikörperbehandlung gegen OspA empfänglich gemacht werden. (nach Bunikis J) Die Oberflächenproteine der Borrelien FAZIT 1. In der äusseren Membran der Borrelien gibt es eine Vielzahl an Oberflächenproteinen, aber nur verhältnismässig wenige integrale Membranproteine. 2. Osp-Lipoproteine behindern durch ihre sterische Anordnung den Zugang von Antikörpern und Proteasen zu den Membranproteinen. 37 Veränderung der Oberflächenproteinexpression Temperatur ~ 20°C (Umweltbedingungen) OspC OspA ( Folie: PD Dr. R. Straubinger, Molekulare Infektionsmedizin Leipzig in Kassel 16.9.2006) Veränderung der Oberflächenproteinexpression Temperatur ~ 37ºC OspA OspC ( Folie: PD Dr. R. Straubinger, Molekulare Infektionsmedizin Leipzig in Kassel 16.9.2006) 38 Spirochätenwanderung in der Zecke > 24 Stunden OspA OspC ( Folie: PD Dr. R. Straubinger, Molekulare Infektionsmedizin Leipzig in Kassel 16.9.2006) Outersurface Protein und Entzündungsreaktion • Outersurface Proteine sind Lipoproteine (keine LPS!!!) • Lipoproteine mit biologischer Aktivität sind auch bei T.pallidum, Haemophilus influenzae und Mycoplasmen beschrieben. (Norgard et al. 1995, Feng&Lo 1999) • Allen gemeinsam ist eine Lipidmodifikation (Pam3Cys). Diese ist verantwortlich für die stimulatorischen Eigenschaften der Lipoproteine. • Osp´s wirken als B-Zell-Mitogen, TZellstimulans und stimulieren Makrophagen, Monozyten, Endothelzellen und Fibroblasten 39 Outersurface Protein und Entzündungsreaktion • Lipidiertes OspA induziert in vitro die Ausschüttung von Zytokinen, Chemokinen und Adhäsionsmolekülen (vermittelt durch NF-kB) (Ebnet et al., 1997, Wooten et al. 1996) • Gleiches gilt für lipidiertes OspB (Sellati et al 1996 und Ma & Weiss 1993) • In vivo experimentelle Induktion einer chronisch schweren Arthritis durch lipidiertes OspA, jedoch fast keine durch OspB. (Batsford et al 1996) • Lipidiertes OspC induziert eine milde chronische Arthritis (Lohrmann R et al 2003) Outersurface Protein und Entzündungsreaktion • Immunologische Eigenschaften der Lipoproteine: 1. Impfung mit lipidierten OspA schützt vor intradermaler Infektion durch Spirochäten 2. Immunisation mit nicht lipidierten OspA -> keine IgG-Bildung im Serum, noch eine Wachstumshemmung der Borrelien in der Haut. (Erdile et al. 1993) 3. Lipidierte Osp´s führen in vitro zu einer Aktivierung von NF-kB, nicht lipidierte jedoch nicht. (Lohrmann et al. 2003) 4. Lipidmodifikation der Outersurfaceproteine ist notwendig für NF-kB-Aktivierung!!! (Lohrmann et al. 2003, Ebnet et al. 1997, Norgard et al. 1996, Sellati et al. 1996, Weis et al. 1996, Wooten et al. 1998) 40 Outersurface Protein und Entzündungsreaktion • Toll-like Rezeptoren (TRL1-10) leiten extrazelluläre Signale ins Zellinnere >Aktivierung von NF-kB. • TLR2 erkennt Lipoproteine von Mykoplasmen und Borrelia burgdorferi. (Hirschfeld et al. 1999) • Bei TLR-2 defizienten Mäusen kann durch Outersurfaceproteine keine Arthritis induziert werden. (Lohrmann et al. 2003) Outersurface Protein und Entzündungsreaktion Wie gelangt das Osp-Signal von der Zelloberfläche in die Zelle – und wie löst eine Immunreaktion aus? 41 Der nukleäre Transkriptionsfaktor-kB (NF-kB) • NF-kB ist im inaktivem Zustand im Cytosol der Zelle. • NF-kB ist ein zentraler Regulator der Zellantwort auf Stress • Viren, Bakterien, physikalischer Stress, Medikamente • Bei Aktivierung übertritt in den Zellkern • 150 Zielgene werden durch NF-kB reguliert Der nukleäre Transkriptionsfaktor-kB (NF-kB) wird u.a. aktiviert durch: Zytokine Bakterielle Produkte Viren Virale Produkte Parasiten Physikalischen Stress Oxidativer Stress TNF-alpha, TNF-beta, IL-1, IL-2 LPS, Outersurface Protein, u.a. HIV-1, CMV, Hepatitis-B, HSV-1... Doppelstrang RNA, EBNA-2, HBx Theileria parva UV-Licht, Hypoxie, G-Strahlung Wasserstoffperoxid, Butylperoxid (nach Bauerle & Henkel, 1994) 42 T-Zellen aus der Synovialflüssigkeit therapieresistenter Lyme-Patienten lassen sich durch OspA und durch LFA-1 (humanen leukocyte function associated antigen-1) stimulieren. Mechanismen autoimmuner Gewebezerstörung • Chronische Entzündungen können Autoimmunpänomene hervorrufen. • Chronische Entzündungen können durch gewebespezifische Autoimmunität entstehen. • Exogene mikrobielle Antigene können Autoimmunität verursachen. • Endogene Retroviren können proinflammatorische und gewebezerstörende Mechanismen in Gang setzen. (Deutsches Ärzteblatt Jg. 98Heft 28–2916. Juli 2001) 43 Mechanismen autoimmuner Gewebezerstörung Ist ein Teil der menschlichen Autoimmunerkrankungen, wie z.B. die Kollagenosen auf eine Borreliose/Zeckenbisserkrankung zurückzuführen? Dringender Klärungsbedarf!!! Die Molekularbiologie der Borrelien Abwehrstrategien und Erregerpersistenz 44 Aufbau der Borrelien (II) • Durch einströmendes Blut und pHWertänderung beim Saugakt der Zecke wird OspA downreguliert und die Synthese von OspC ausgelöst. • Darm-Speichel-Passage • Borrelien entziehen sich im Wirt der Immunantwort durch das Komplementsystem durch Membranproteine. Was passiert beim Saugakt der Zecke? 45 Veränderung der Oberflächenproteinexpression Temperatur ~ 20°C (Umweltbedingungen) OspC OspA ( Folie: PD Dr. R. Straubinger, Molekulare Infektionsmedizin Leipzig in Kassel 16.9.2006) 46 Veränderung der Oberflächenproteinexpression Temperatur ~ 37ºC OspA OspC ( Folie: PD Dr. R. Straubinger, Molekulare Infektionsmedizin Leipzig in Kassel 16.9.2006) Spirochätenwanderung in der Zecke ( Folie: PD Dr. R. Straubinger, Molekulare Infektionsmedizin Leipzig in Kassel 16.9.2006) 47 Abwehrstrategien der Borrelien • CRASP (complement regulator requiring surface protein) • Erp (OspE/F related proteins, p21, pG) • CRASP und Erp fangen Komplementproteine ab -> Blockade der Phagozytose und Lyse durch das Komplementsystem • Plasmin vermittelte Auflösung der Extrazellulärmatrix und Gewebeinfiltration durch Oberflächenproteine der Borrelien. • Decorinbindende Proteine (DbpA) und fibronectinbindene Proteine ermöglichen ein Überleben in stoffwechselarmen Geweben durch Bindung an Kollagenfasern Das VlsE-Gen • VlsE steht für variable major protein like sequence • Es besteht aus variablen (VR1-6) und invariablen Regionen (IR1-6) mit einer Vielzahl an sogenannten Genkassetten. • Die variablen Regionen kodieren für die Oberflächenproteine • Rekombination der Genkassetten im VlsE-Gen lässt millionenfache Kombinationsmöglichkkeiten neuer Oberflächenstrukturen zu, wodurch die Borrelien sich der Immunantwort des Wirtes entziehen können. 48 Das VlsE-Gen (16.9.2006 Kassel – PD. Dr. R Straubinger) Aufbau der Borrelien (IV) • Bleps = Umstülpungen der äußeren trilaminären Membran, charakteristisches Kennzeichen für absterbende Zellen. • Gemmae = scheinbar kugelförmige Ausstülpung am Ende der Borrelien – Bedeutung bislang unklar – möglicherweise wichtige Rolle im Hinblick auf Plasmide und Plasmidverlust 49 Aufbau der Borrelien (V) • 1997 komplette Gensequenz für Borrelia burgdoferi s.s. veröffentlicht: • 853 Gene u.a. für Proteine: • • • • • der DNA Replikation, Transkription und Translation des Reperatursystems und der Rekombination des Stofftransports, der Stoffaufnahme und des Metabolismus der Motilität und der Chemotaxis der Regulation der Genexpression • Energiestoffwechsel – Bildung von ATP im Cytoplasma (Substratphosphorylierung). • Keine Gene zur Atmungskette bekannt. • Wichtigstes Substrat zur Energiegewinnung und Aufrechterhaltung der Lebensfunktionen ist Glucose. Plasmide der Borrelien • Verlust von Plasmiden führt zum Verlust der Infektiosität!!! • Borrelien ohne Plasmide verlieren die Fähigkeit zur Endothelpenetration!!! • bis zu 20 verschiedene Plasmide bekannt – Plasmidsequenzwiederholungen wurden auch am rechten Ende des Chromosom der Borrelien gefunden • Bisher nur ein Bruchteil der Gene bekannten Proteinen zugeordnet… u.a. Lipoproteine (OspA-F), Porine, Dekorin-bindende Proteine, Enzyme für die Purinsynthese • Plasmide kodieren die Osp`s (OspA-F) • In Europa vor allem OspA und OspC • In den USA OspA und variabel OspB, selten OspC 50 OspA/OspC Serotypen isolierter Borrelien • Borrelia garinii Genogoup 1 „Extremiorientalis“ • Borrelia garinii Genogroup 2 „Intermediate“ • Borellia garinii Genogroup 3 „European“ „Borreliengenetik“ • Outersurfaceproteine werden auf den Plasmiden kodiert. • Hohe Variabilität der Outersurfaceproteine )- siehe auf VlsEGen • Manningfache Duplizierung der Plasmidgene am rechten Ende des linearen Borrelienchromosoms durch „Telomerfusion“ • Hohe Rate an Telomerfusionen 51 „Borreliengenetik“ • Telomer Resolvase (ResT) wichtiger Bestandteil der Duplikation von Plasmidcodierten Gensequenzen (Telomerfusionen) • ResT schützt „hair pin Telomere“ vor Attacken durch Endonucleasen • Telomerfusion temperaturabhängiger Prozess • Bedeutung des häufigen Telomeraustausches gegenwärtig unklar – Genaustausch in Zecken? • dient die Telomerfusion dem Erhalt von Plasmidsequenzen? (Kerri K, George C:Fusion of Hairpin Telomeres by the B. burgdorferi Telomere Resolvase ResT: Implications for Shaping a Genome in Flux; Molecular Cell, Vol. 17, 783–791, March 18, 2005) Sonderformen der Borrelien • Zystenformen • Listerformen (L-formen) - - - Entstehen durch „Einkapseln“ der Borrelien unter Antibiotikaeinfluss oder bei ungünstigen Umfeldbedingungen Bei Wegfall der Antibiotika Schlüpfen der Borrelie aus der Zyste und Ausbreitung Zysten werden durch Antibiotika nicht erreicht und abgetötet Quasi inaktiver Zustand der Borrelie Therapieoption: Metronidazol? - „nackte“ Borrelien – ohne Zellmembran und Zellorganellen – reine DNA Keine Therapie bekannt – möglicherweise eines Tages Antisensetherapie!? 52 Sonderformen der Borrelien Zystenformen 1997-1999 Infection 1997 Jul-Aug; 25(4) 240-6. May-June 26(3):144-50 APMIS 1998 Dec; 106(12); 1131-41 2000 Microbiology 2000 Jan; 146(Pt1): 119-27 2001 APMIS 2001 May; 109(5); 383-88 in vivo Nachweis von Zystentransformation 2002 Bockenstedt et al.; J Inf Diseases 186: 1430-3 Detection of attenuated non-infectious spirochetes in B. burgdoferi infected mice after antibiotic treatment Erregerpersistenz Zystentransformation (Video & Folie: PD Dr. R. Straubinger, Molekulare Infektionsmedizin Leipzig) 53 Erregerpersistenz Studien intrazellulärer Aufenthalt - - 1998 Chary Valcenaera et al. - Ultrastructural demonstration of intracellular localisation of B. burgdoferi in Lyme artrhitis. British Journal of Rheumatology 37: 468- 470 1996 Broqui P et al. Eucariotic cells protect Borrelia burgdoferi from the action of penicillin and Ceftriaxon but not from the action of Doxycycline and Erythromycin. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 40: 1552-54 (1996) Erregerpersistenz • 1996 Ohlenbush et al.: Erregerisolierung aus der Haut • 1986 Snydman et al.: Synovia • 1990 Stanek et al: Myokard • Sowie Nachweis einer Erregerpersistenz durch PCR gelungen Steere et al.: „Eine adäquate Antibiose und rechtzeitige Antibiose verbessert die Heilungschancen“ 54 Erregerpersistenz (II) • Bei persistierenden Infektionen wird angenommen, das bei Erregerinvasion eine gegenteilige Genregulation erfolgt: OspA wird hoch und OspC wird herunterreguliert. Man hat Antikörper gegen OspC als Marker einer Akutinfektion gefunden, während Antikörper gegen OspA nur in späten Stadien zu finden sind. (Fung et al 1994, Wilske et al 1993) Die größten Irrtümer in der Borreliose Eine Antibiose heilt jede Borreliose. Stimmt nicht!!! 55 Merke Borrelien und andere durch Zecken übertragene Erreger können nach einer Antibiose persistieren und einen Rückfall auslösen. Mit den derzeitigen Therapierempfehlungen ist eine Therapia sterilisans magna fraglich!!! 56 Labordiagnostik der Lyme-Borreliose H . J . Hütter Labor Dr.Laser & Kollegen , Köln (Dade Behring Aktuell 2006) Viele Patienten erinnern sich nicht an einen Zeckenstich • Infektionsbeginn kann lange zurückliegen • Zecken - Larven und - Nymphen bleiben oft unbemerkt • Larven jedoch zu 1-3 % , • Nymphen zu etwa 20 % infiziert 57 Borrelien winden sich mittels Endoflagellen schlangenartig vorwärts Durchdringen leicht Gefäßwandungen und extrazelluläre Matrix Bevorzugter Aufenthalt : Perivaskuläres Bindegewebe Interaktionen mit Endothelzellen und Fibroblasten Gestaltswandel und Änderung der Antigenstruktur in Abhängigkeit vom Biotop (Herunterregulation von Osp A , Expression von Osp C nach Blutkontakt und Temperaturerhöhung) . (M.Rittig,1992) 58 (M.Rittig,1992) Neuerkrankungen in der BRD etwa 70 000 pro Jahr • Durchseuchung der Zecken mit B.b.s.l. regional unterschiedlich , etwa 3 – 34% . Sehr variable Inkubationszeit : 1-11 Wochen bei etwa 90% inapparente Infektion , 5 –10% symptomatische Erkrankung . • EM kann mit Verzögerung von bis zu 10 Wochen auftreten , Serologie kann dann noch negativ sein , häufig aber Ak gegen VlsE (Hinweis auf frische Infektion) . 59 In den ersten 4-6 Wochen sind Antikörper noch nicht in jedem Fall nachweisbar ! • Erste humorale Immunantwort frühestens nach 3 - 4 Wochen • Bei Erythema migrans daher nur etwa 40 50% der Patienten seropositiv • In Spätphase jedoch in praktisch allen Fällen eindeutige Antikörper erkennbar • Nur in 1 - 2 % der Fälle aktive Borreliose seronegativ. In Akutphase oft keine IgM-Ak nachweisbar , Ursache bisher unbekannt • Fehlen von IgM-Ak schliesst daher eine behandlungsbedürftige Borreliose keineswegs aus • Auch in Spätphase oft keine IgM-Ak nachweisbar, obwohl noch lebende Borrelien vorhanden sein können • Werden jedoch IgM-Ak nachgewiesen , beweisen sie in der Regel eine frische , aktive Erkrankung 60 Problem : Persistierende Antikörper • IgM - und IgG - Ak können auch nach erfolgreicher Therapie über viele Jahre in unveränderter Höhe nachweisbar bleiben ! • Kinetik beider Immunglobulinklassen relativ langsam , daher Kontrolle erst 6 - 8 Wochen nach Therapieende sinnvoll . Antikörper - Kinetik IgM-Ak EM 43 % FN 58 % Karditis 25 % Arthritis 26 % ACA IgG-Ak 56 % 73 % 100 % 92 % 100 % 61 Antikörper bei Erythema migrans IgM 1.Woche 18 % 2. Woche 42 % 3.- 6.Woche 41 % 7.-12.Woche 53 % > 12.Woche 15 % IgG 20 % 33 % 30% 66 % 68 % Erreger der Lyme-Borreliose keine einheitliche Art molekulargenetische Analysen 11 Genospezies , davon 3 Arten sicher humanpathogen : • • • • 1. B. burgdorferi sensu strictu (PKa2) Arthritis 2. B. garinii (Pbi) Neuroborreliose 3. B. afzelii (Pko) Hauterkrankung 4. B. valaisiana (aus Hautbioptaten isoliert) , wahrscheinlich auch humanpathogen • 5. Genospezies A 14 S bei einigen EM-Patienten nachgewiesen 62 Antigenstruktur von Borrelia burgdorferi • 1. Nicht-Proteine (Lipide , Kohlenhydrate) , diagnostisch ohne Bedeutung • 2. Relevante immundominante Proteine Kreuzreaktivität gering , bzw. unbekannt : p83 / 100 , p66 , p58 , BmpA(p39) , Osp B(p34) ,Osp A(p31) , p30 , OspC(p25) , p21 , Osp 17 , VlsE Kreuzreaktivität breit (Spirochäten , E . Coli andere Bakterien ) : HSP 60 , HSP 75 , p41 Aussenmembranprotein Osp A Bisher 7 verschiedene Serotypen: • OspA 1 = B.b.s.s. : Synovia (33) > Liquor (19) > Haut (6) • OspA 2 = B.afzelii : Haut (84) > Synovia (29) > Liquor (12) • OspA 3-7 = B.garinii : Liquor (28) > Synovia (19) > Haut (6) 63 Heterogenität auch große Bedeutung für Serodiagnostik Aminosäure-Sequenzidentitäten für • DbpA (Osp17) nur 40 - 44% • Osp C 54 - 68% • Osp A 78 - 81% C 6 Peptid des VlsE besitzt jedoch hochkonservative Epitope ! Was ist VlsE ? = variable major protein-like sequence , expressed = neu charakterisiertes Oberflächenprotein von B.b. Bedeutung bis vor kurzem völlig übersehen ! VlsE Schlüsselrolle in Überlebensstrategie von B.b. , da variable Regionen durch ständige Rekombinationen veränderten Antigenepitopen , die sich dem Immunsystem entziehen . 64 VlsE : variable , invariable und konservierte Bereiche Antikörperbildung nach Absterben von B.b. gegen invariable und konservierte Regionen Nachweis Diagnose in über 85% der Fälle species übergreifend . Persistenzzeit noch nicht geklärt! VlsE wird nur in vivo gebildet , nicht in Kultur ! Warum wird VlsE als zusätzliches rekombinantes Antigen verwendet? • VlsE erhöht als zusätzliches Antigen die serologische Trefferquote gegenüber Westernblots mit Vollextrakt um 20% und gegenüber Westernblots mit rekombinanten Antigenen um 30% . • Von allen bisher untersuchten rekombinanten Antigenen besitzt VlsE die höchste Sensitivität für den Nachweis einer Borrelien-Infektion. 65 Frühe Immunantwort (IgM) Stadium I • Immer gegen Flagellin (p41) und Osp C (p25) der Außenmembran gerichtet • Auch Osp A (p31) ist ein Außenmembranprotein , aber in vivo herunterreguliert , Antikörper daher sehr selten bei Patienten nachweisbar. • IgM - Ak gegen Osp C können über Monate persistieren (auch nach erfolgreicher Therapie) ! Späte Immunantwort • Stadium II : besonders Ak gegen p39 und p58 nachweisbar • Stadium III : weite Variabilität der Antikörper , etwa 80% der Seren reagieren mit : p 83 / 100 , p 58 , p 43 p39 , p34 , p 30 , p 21 , Osp 17 und p 14 66 Richtlinien Dtsch.Ges.Hygiene und Mikrobiologie (MIQ 12) Serologische Diagnostik = Stufendiagnostik ! • 1 . Serologischer Suchtest = ELISA • 2 . Bestätigungsreaktion = Immunoblot Die verwendeten Stämme sollten Osp C (p25) als immundominantes Antigen der IgM - Antwort und DbpA (Osp 17) als immundominantes Antigen der IgG - Antwort enthalten. 67 Auswertung western blot Im IgG-Blot mindestens 2 spezifische Banden , im IgM-Blot mindestens 1 spezifische Bande erforderlich ! • 1) wenige schwach ausgeprägte Banden = Frühstadium oder ausgeheiltes Residualstadium oder nicht ausreichend behandelte floride Infektion 68 Auswertung western blot • 2) viele starke Banden : zurückliegender Infektionszeitpunkt oder behandlungsbedürftiges Spätstadium oder asymptomatische , nicht behandlungsbedürftige Infektion (Personen mit häufigen Zeckenstichen , z.B.Waldarbeiter) Interpretation serologischer Befunde nur im Kontext mit dem klinischen Befund ! Stammspezifische Interpretationskriterien des western blot IgG • B.b.s.s.(Pka2) positiv , wenn 2 Banden von p83/100 , p58 , p56 , p39 , Osp C , p21 , p18 , p17 • B.garinii(Pbi) positiv , wenn 2 Banden von p83/100 , p39 , p30 , Osp C , p21 , p17 • B.afzelii(Pko) positiv , wenn 2 Banden von p83/100 , p58 , p43 , p39 , p30 , Osp C , p21 , p17 p14 • IgM (alle Stämme) positiv , wenn 1 Bande von p41 (stark) , p39 , OspC , p17 69 Western blot : 2 Auswertungskriterien möglich : Beispiel B.b.s.s. • Wenn 1 Bande aus dem Spektrum herangezogen wird : Spezifität 96,5% , Sensitivität 50% • Wenn 2 Banden oder mehr aus dem Spektrum herangezogen werden : Spezifität 100% Sensitivität 42.9% Wenn diese Kriterien nicht erfüllt sind ,wird der western blot als negativ bewertet . Erregernachweis mittels Kultur • Sehr zeitaufwändig , Generationszeit 7-20 Std. • Geringe Sensitivität , besonders in Körperflüssigkeiten . • Hilfreich dann , wenn Serologie negativ und klinischer Befund konträr : z.B. atypisches Erythema migrans oder V.a. akute Neuroborreliose ohne Nachweis intrathekaler Antikörper (Pat.mit Immundefizienz) 70 Polymerase-Kettenreaktion (PCR) • Bisher keine standardisierten Verfahren , verschiedene Target-Sequenzen für DNA-Amplifikation : • Plasmidassoziierte Gene Osp A und Osp B , OspA-PCR muss auch heterogene Osp A v. B. garinii differenzieren ! • Chromosomale Gene Flagellin oder p 66 • Gensegmente der 16S-rRNA oder der 5S/23S –rRNA Heterogenität des Erregers erschwert species Differenzierung Ziel : Diagnose der Borrelia species Sensitivität von Kultur oder PCR Haut (Erythema migrans , Acrodermatitis) 50-70% Liquor (Akute Neuroborreliose) Gekenkflüssigkeit (PCR) Kultur extrem selten positiv 10-30% 50-70% 71 Enzyme linked immunosorbent assay spot (ELISPOT) • Frequenz von antigenspez. Th-1-Zellen anhand Zytokinfreisetzung (IFN-gamma) auf Einzelzellniveau . • Rekombinante Antigene v. B.afzelii (OspA, OspC, p100, p39) und B.b. sensu stricto (OspA, OspC, p100) . • Inkubationszeit : 5 Std. • Cut off : 10 Borr. spez.IFN-gamma sez.Th-1Zellen pro 100 000 Lymphozyten . Sensitivität 70% , Spezifität 72% . Neuroborreliose Diagnose in erster Linie klinisch zu stellen • 80-90% : entzündliche Liquorveränderungen (Pleozytose 1200 - 6000 Zellen pro ul ) , BlutLiquor - Schrankenstörung und intrathekale Antikörper - Synthese . • Übrige Fälle : Borrelien spezifische DNS mittels PCR . PCR auch bei sehr früher Neuroborreliose , bei immunsupprimierten oder antibiotisch vorbehandelten Patienten 72 Nachweis intrathekaler Antikörperbildung • Über Liquor / Serum-Index , IgG-Index nach 8 41 Tagen bei 80-90% , > 41 Tage bei 100% • Intrathekale IgM-Ak hohe Sensitivität für Neuroborreliose • Oligoklonale IgG-Ak über Jahre nach Therapie nachweisbar , belegen keine aktive behandlungsbedürftige Erkrankung • Therapieerfolg : Besserung der neurologischen Symptomatik , Normalisierung der Pleozytose CD 57 - Expression CD 57 exprimiert durch NK-Zell-subset und T-Zell-subset , nach Stricker,Winger und Burrascano (2001,2002) CD3-/CD57+ = Aktivitätsmarker für chronische Borreliose (Ref.Bereich: 60-360 Zellen pro ul) 73 CD 57 - Expression 30 +/- 16 /ul (Chronische Borreliose 3 Mon.-15 Jahre) 66+/- 39 /ul (Therapiebeginn) Bei akuter Borreliose keine Änderung des Normbereichs! 173+/- 98 /ul (Therapieende) Hypothese (Stricker et al.) : CD57-Expression herunterreguliert durch TH-1-Cytokine . CD57- Expression < 60 Zellen pro ul auch bei: HIV- , EBV- , CMV- , Candida- und Pneumokokken-Infektionen , bei Patienten mit erhöhten Tumormarkern (CEA , TPA , PSA) sowie bei erhöhten ECP-Werten . 74 • • • • • • • • • • Literatur : Rittig , M. : Borrelia burgdorferi : Von der Zecke zum Menschen . II. Erlanger Borreliose Symposium 1992 , 3-31 Ed. Roche , Basel 1993 Hauser , U. , Lehnert , G. , Lobentanzer , R. , Wilske , B. : Interpretation criteria for standardized western blots for three european species of Borrelia burgdorferi sensu lato . J.Clin.Microbiol. 1997 , 35 , 1433 - 1444 Wanke , I. : Das Spektrum der klinischen Manifestation der Lyme Borreliose in der Bundesrepublik Deutschland . Inaugural Dissertation Med.Fak.Univ. Köln 1998 Wilmers , A. : Die Antikörperdynamik bei der Lyme Borreliose . Inauguraldissertation Med.Fak.Univ.Köln 2000 Wilske , B., Zöller , J., Brade , V., Eiffert , M., Göbel , U.B., Stanek , G., Pfister , H.W. : MIQ 12 Lyme - Borreliose . In Qualitätsstandards in der mikrobiol.infektiol.Diagnostik Hrsg.Mauch , H. u. Lüttichen , R. im Auftrag der Dtsch.Ges. f. Hygiene u.Mikrobiologie (DGHM) , Urban u. Fischer , Jena 2000 Stricker , R.B., Burrascano , J.J. , E.E. Winger : Longterm decrease in the CD57 lymphocyte subset in a patient with chronic Lyme disease . Ann.Agric.Environ.Med. 2002 , 9 , 111-113 Schulte - Spechtel , U., Lehnert , G., Liegl , G. , Fingerle , V., Heimerl , Ch., Johnson , B.J.B., Wilske , B. : Significant improvement of the recombinant borrelia specific immunoglobulin G immunoblot test by addition of VlsE and a DbpA homologue derived from borrelia garinii for diagnosis of early neuroborreliosis . J. Clin. Microbiol. 2003 , 41 , 1299-1303 Wilske , B., Fingerle , V. : Lyme - Borreliose Diagnostik . Mikrobiologe 2005 5 , 209-220 Aguero-Rosenfeld , M.E. , Wang , G., Schwartz , J., Wormser , G.P. : Diagnosis od Lyme Borreliosis . Clinical Microbiology Reviews 2005 , 18 484 - 509 75 Institut für Medizinische Diagnostik Die Stellung des LTT-Borrelien bei der Diagnostik und Verlaufsbeobachtung der Borreliose Prof. Dr. med. Rüdiger von Baehr Institut für medizinische Diagnostik-Berlin Nicolaistr.22 ; 12247 Berlin Institut für Medizinische Diagnostik Ausgangssituation 1. Der kulturelle Nachweis von Borrelien ist der sicherste Beweis für eine aktive Borrelieninfektion. 2. Ein positiver Borr.-PCR-Befund kann auch durch nicht vitale Borrelien hervorgerufen werden. 3. Standard für den Nachweis einer Borrelieninfektion ist die serologische Labordiagnostik. Es gibt dafür bisher keinen Goldstandard. Seronegative Fälle sind in der Frühphase der Borreliose möglich, in der Spätphase selten. 4. Für die Therapiekontrolle ist die Serologie nicht geeignet. 5. Das Vorhandensein borrelienspezifischer Antikörper ist nicht beweisend für eine aktive Borrelieninfektion und allein keine Behandlungsindikation. Entscheidend dafür ist die klinische Symptomatik. Diese ist jedoch, besonders in der Spätphase, häufig vieldeutig und uncharakteristisch. Deshalb wird eine Labormethode benötigt, welche die aktive Auseinandersetzung des Immunsystems mit Borrelien anzeigt. 76 Institut für Medizinische Diagnostik Historie des Lymphozyten-Transformationstestes (LTT) -1960: Lymphozytenstimulierung mit Mitogen PHA Nowell, PC: Phytohämagglutinin. An initiator of mitosis in cultures of normal human leucocytes. Cancer Res. (1960) 20, 462-464 -1964: Lymphozyten-Mischkultur (LTT mit allogenen Zellen zur Spenderauswahl für Transplatationen), Bain, B et al: Blood (1964) 23, 108-112 -1974: LTT mit Infektionsantigen (Candida) Foad BSI et al.: Clin. Exp. Immunol. (1974) 17, 657- 662 -1978: Empfehlung LTT als Immunfunktionstest Report Committee Clin. Immunology of the IUIS. Eur.J.Immunol.(1976)6,233-234 -1979: LTT- Test zum Nachweis der Nickelsensibilisierung Veien NK et al. Acta Derm. Venereol.(1979) 59, 447- 451 -ab 1986: Beschreibung des LTT- Borrelien u.a. Krause A et al. Arthritis Rheum. (1991) 34,393-402 Optimierung und Akkreditierung für Routinelabor: u.a.: v. Baehr,V et al.: J. Immunol. Methods (2001) 251, 63- 71 DMPA- Patent Nr. 19925405 Im IMI- Berlin ist der LTT-Test 4/2003 nach DIN EN 17025 und 1/2005 nach DIN EN 15189 von Fachgutachtern der DACH akkreditiert. Institut für Medizinische Diagnostik Validierte Anwendungen des Lymphozytentransformationstestes (LTT) in der Labordiagnostik Nachweis von: - Defekten und Funktionsstörungen des Immunsystems (LTT- Immunfunktion) - Nachweis von Sensibilisierungen (Typ IV- Reaktionen) (z.B. LTT- Metalle, LTT- Medikamente) - Zelluläre Kompatibilität / Inkompatibilität (Lymphozytenmischkultur vor allogener Knochenmarktransplantation) - Lymphozytäre Reaktivität gegenüber Infektionserregern (z.B. Candida, EBV, CMV, HIV, Borrelien) 77 Institut für Medizinische Diagnostik Vorgeschichte des LTT-Borrelien 1984 : Sigal LH et al. : Cellular findings in Lyme disease Yale J Biol Med. 57;595-8 1988 : Dattwyler RJ et al: Seronegative Lyme disease N Engl J Med. 319;1441-6 1991-1996: Weitere 8 Arbeiten zum LTT-Borrelien -mit Empfehlung zur Diagnostik bei seronegativer Borreliose (pro) 3 Arbeiten über häufige falsch positive Ergebnisse (kontra) 1984-2006: Arbeiten mit LTT in exp. Forschung zu Borrelien 2006: LTT- Borrelien zur Diagnostik und Verlaufsbeurteilung 1. Valentine-Thon E et al: A novel lymphocyte transformation test (LTT-MELISA) for Lyme borreliosis. Diagn Microbiol Infect Dis. 2006 (in press) 2. von Baehr R et al: Untersuchungen zur diagnostischen Wertigkeit des LTT bei Patienten mit Borreliose. Lab Med 2006 (in press) Institut für Medizinische Diagnostik Häufigster Einwand gegen LTT-Borrelien: Falsch positive Reaktionen Diese Gefahr besteht. Sie ist aber durch eine exaktes Vorgehen zu Beginn der Entwicklung des LTT weitgehend zu vermindern. Lösungsweg: Ermittlung der „diagnostischen Breite“ der vorgesehenen Borrelienantigene 1. Schritt: Bestimmung der maximalen Antigendosis, welche bei seronegativen gesunden Probanden keine positiven LTT-Reaktionen hervorruft. 2. Schritt: Untersuchung von Patienten mit klinisch aktiver Borreliose. Finden sich mit der ermittelten Antigendosis positive LTT-Reaktionen ? 78 Institut für Medizinische Diagnostik Antigen und T-memory-Lymphozyten Selektive Aktivierung Klonale Proliferation Nachweis mit dem LTT Reifung T- Effektorlymphozyten Antikörper Institut für Medizinische Diagnostik LTT- Borrelien (Lymphozytentransformationstest- Borrelien) Testprinzip: Inkubation von Immunzellen aus dem Blut des Patienten mit Borrelienantigenen 1. 2. 3. 4. Frage: Rekombinantes OspC von Borrelia afzelii Borrelia afzelii-Lysat Borrelia sensu stricto-Lysat Borrelia garinii- Lysat Befinden sich Borrelien-spezifische memoryT-Zellen im Patientenblut ? Ein positiver LTT- Borrelien sagt aus: Es sind Borrelien- spezifische T- memory-Zellen im Blut vorhanden. 79 Institut für Medizinische Diagnostik Der Lymphozytentransformationstest (LTT) 1. Gewinnung der Lymphozyten und Monozyten aus Heparinblut durch Dichtegradientenzentrifugation 2. Überführung von 1,2 x 106/ml vitalen Zellen in eine Zellkulturplatte (3-fach) Serum Lympho-/Monozyten Erythro- und Granulozyten 3. Zugabe von Borrelienantigen (z.B. OspC) 4. Inkublation für 6 Tage, 37°C, 5%CO2 Tag 0 „ruhende T-Zellen“ Institut für Medizinische Diagnostik Ergebnis nach 6 Tagen Negatives Ergebnis Positives Ergebnis Klonal proliferierte antigenspezifische T-Lymphozyten 5. Quantifizierung der antigeninduzierten DNA-Neusynthese durch Bestimmung des 3H-Thymidin-Einbaus 6. Messung der DNA-Neusynthese im Beta-Counter 7. Resultat als SI = Antigen-induzierter T*-Einbau (cpm) Leerwert-T*-Einbau (cpm) 80 Institut für Medizinische Diagnostik Vielen Dank für Ihre Überweisung. Wir haben folgenden Befund erhoben: Ärztlicher Befundbericht Patient Tagebuch-Nr. Geburtsdatum 0 2512323 Eingang 05.08.05 Ausgang 12.08.05 Untersuchung/Material: Lymphozytentransformationstest Borrelien-Lysatantigene B.garinii SI 7,5 B.afzelii 7,8 B.sens. strictu 8,9 - LTT-Borrelien (Heparinblut) Hinweise zur Untersuchungsmethode: Die Werte rechts neben der Balkengraphik sind die Stimulationsindizes (SI) für das jeweilige Borrelienantigen, das den Patientenzellen zugesetzt wird (Mittelwert von 3fach-Ansätzen). Der Stimulationsindex ist der Quotient aus der Antigen-induzierten- und der unstimulierten Thymidineinbaurate (Leerwert in cpm, angegeben ist der Mittelwert von 3 Paralleluntersuchungen). Ein SI > 3 bedeutet eine mehr als dreifache zelluläre Aktivierung durch das Antigen im Vergleich zum Leerwert und beweist die Existenz von zirkulierenden Borrelien-spezifischen T-Zellen im Patientenblut (positives Ergebnis). Ein SI < 2 gilt als sicher negativ. Ergebisse zwischen 2 und 3 sind als grenzwertig anzusehen (schwache bzw. fragliche Sensibilisierung), die ggf. kontrolliert werden sollten. Borrelienantigen rekombinant (allen 3 Spezies gemeinsam) 7,5 OspC-Antigen Positivkontrollen Antigenkontrolle 21,6 PWM (Mitogen) 42,6 Leerwert (Negativkontrolle) 1476 Versicherung Kasse Die Positivkontrollen dienen ausschließlich zum Nachweis der Reaktionsfähigkeit der Lymphozyten. Hier werden "Recall-Antigene" verwendet, bei denen eine T-zelluläre Sensibilisierung immer vorhanden ist. PWM ist als Mitogen Indikator für die Vitalität der Immunzellen bei Probeneingang im Labor. Normalwert: < 4000 cpm Stimulationsindizes von > 8 bei der Mitogenkontrolle PWM und > 3 bei der Antigenkontrolle PPD sichern die Auswertbarkeit der Untersuchung. Institut für Medizinische Diagnostik Vielen Dank für Ihre Überweisung. Wir haben folgenden Befund erhoben: Ärztlicher Befundbericht Patient Tagebuch-Nr. Geburtsdatum 0 2512543 Eingang 06.08.05 Ausgang 13.08.05 Untersuchung/Material: Lymphozytentransformationstest Borrelien-Lysatantigene B.garinii SI 1,2 B.afzelii 1,0 B.sens. strictu 1,1 - LTT-Borrelien (Heparinblut) Borrelienantigen rekombinant (allen 3 Spezies gemeinsam) 1,2 OspC-Antigen Positivkontrollen Leerwert (Negativkontrolle) Antigenkontrolle 23,5 PWM (Mitogen) 34,7 1236 Versicherung Kasse Hinweise zur Untersuchungsmethode: Die Werte rechts neben der Balkengraphik sind die Stimulationsindizes (SI) für das jeweilige Borrelienantigen, das den Patientenzellen zugesetzt wird (Mittelwert von 3fach-Ansätzen). Der Stimulationsindex ist der Quotient aus der Antigen-induzierten- und der unstimulierten Thymidineinbaurate (Leerwert in cpm, angegeben ist der Mittelwert von 3 Paralleluntersuchungen). Ein SI > 3 bedeutet eine mehr als dreifache zelluläre Aktivierung durch das Antigen im Vergleich zum Leerwert und beweist die Existenz von zirkulierenden Borrelien-spezifischen T-Zellen im Patientenblut (positives Ergebnis). Ein SI < 2 gilt als sicher negativ. Ergebisse zwischen 2 und 3 sind als grenzwertig anzusehen (schwache bzw. fragliche Sensibilisierung), die ggf. kontrolliert werden sollten. Die Positivkontrollen dienen ausschließlich zum Nachweis der Reaktionsfähigkeit der Lymphozyten. Hier werden "Recall-Antigene" verwendet, bei denen eine T-zelluläre Sensibilisierung immer vorhanden ist. PWM ist als Mitogen Indikator für die Vitalität der Immunzellen bei Probeneingang im Labor. Normalwert: < 4000 cpm Stimulationsindizes von > 8 bei der Mitogenkontrolle PWM und > 3 bei der Antigenkontrolle PPD sichern die Auswertbarkeit der Untersuchung. 81 Institut für Medizinische Diagnostik Vielen Dank für Ihre Überweisung. Wir haben folgenden Befund erhoben: Ärztlicher Befundbericht Patient 16.01.04 Eingang Untersuchung/Material: Tagebuch-Nr. Geburtsdatum Versicherung Kasse 2523233 Kennziffer OIII 0 26.01.04 Ausgang "Lymphozytentransformationstest Profil - LTT-Borrelien (Heparinblut) Testansätze - Borrelienantigene B. garinii SI 7,5 B.afzelii 2,8 B.sensu strictu 2,5 OspC-Antigen 8,1 Positivkontrollen PPD (Antigen) 12,5 PWM (Mitogen) 45,3 Leerwert (Negativkontrolle) 1299 Normalwert: < 3000 cpm Erläuterungen: Die Zahlen rechts neben der Balkengraphik sind die Stimulationsindizes (SI) für das jeweilige Borrelienantigen, das den Patientenzellen zugesetzt wurde (Mittelwert von 3-fach-Ansätzen). Der Stimulationsindex ist der Quotient aus der Antigeninduzierten- und der unstimulierten Thymidineinbaurate (Leerwert in cpm, angegeben ist der Mittelwert von 3 Paralleluntersuchungen). Ein SI > 3 bedeutet eine mehr als dreifache zelluläre Aktivierung durch das Antigen im Vergleich zum Leerwert und beweist die Existenz von zirkulierenden Borrelien-spezifischen T-Zellen im Patientenblut (positives Ergebnis). Ein SI < 2 gilt als sicher negativ. Ergebnisse zwischen 2 und 3 sind als grenzwertig anzusehen (schwache bzw. fragliche Sensibilisierung), die ggf. kontrolliert werden sollten. Die Positivkontrollen dienen ausschließlich dem Nachweis der Reaktionsfähigkeit der Lymphozyten. Hier wird PPD -Antigen als "Recall-Antigen" verwendet, bei dem eine T-zelluläre Sensibilisierung nahezu immer vorhanden ist. PWM ist als Mitogen ein Indikator für die Vitalität der Immunzellen bei Probeneingang im Labor. Stimulationsindizes von > 8 bei der Mitogenkontrolle PWM und > 3 bei der Antigenkontrolle PPD sichern die Auswertbarkeit der Untersuchung. Institut für Medizinische Diagnostik Vielen Dank für Ihre Überweisung. Wir haben folgenden Befund erhoben: Ärztlicher Befundbericht Patient Eingang 18.01.04 Untersuchung/Material: Ausgang Tagebuch-Nr. Geburtsdatum Versicherung Kasse 2529232 Kennziffer OIII 0 25.02.04 "Lymphozytentransformationstest Profil - LTT-Borrelien (Heparinblut) Testansätze - Borrelienantigene B. garinii SI 6,8 B.afzelii 7,3 B.sensu strictu 5,9 OspC-Antigen 7,2 Positivkontrollen Leerwert (Negativkontrolle) PPD (Antigen) 11,8 PWM (Mitogen) 64,2 1033 Normalwert: < 3000 cpm Erläuterungen: Die Zahlen rechts neben der Balkengraphik sind die Stimulationsindizes (SI) für das jeweilige Borrelienantigen, das den Patientenzellen zugesetzt wurde (Mittelwert von 3-fach-Ansätzen). Der Stimulationsindex ist der Quotient aus der Antigeninduzierten- und der unstimulierten Thymidineinbaurate (Leerwert in cpm, angegeben ist der Mittelwert von 3 Paralleluntersuchungen). Ein SI > 3 bedeutet eine mehr als dreifache zelluläre Aktivierung durch das Antigen im Vergleich zum Leerwert und beweist die Existenz von zirkulierenden Borrelien-spezifischen T-Zellen im Patientenblut (positives Ergebnis). Ein SI < 2 gilt als sicher negativ. Ergebnisse zwischen 2 und 3 sind als grenzwertig anzusehen (schwache bzw. fragliche Sensibilisierung), die ggf. kontrolliert werden sollten. Die Positivkontrollen dienen ausschließlich dem Nachweis der Reaktionsfähigkeit der Lymphozyten. Hier wird PPD -Antigen als "Recall-Antigen" verwendet, bei dem eine T-zelluläre Sensibilisierung nahezu immer vorhanden ist. PWM ist als Mitogen ein Indikator für die Vitalität der Immunzellen bei Probeneingang im Labor. Stimulationsindizes von > 8 bei der Mitogenkontrolle PWM und > 3 bei der Antigenkontrolle PPD sichern die Auswertbarkeit der Untersuchung. 82 Institut für Medizinische Diagnostik Validierung des LTT- Borrelien • klinisch Gesunde – seronegativ (n = 100) LTT negativ (SI < 2 ) = 89 (89%) LTT grenzwertig (SI > 2 < 3) = 11 (11%) • klinisch Gesunde - seropositiv (n = 36) (Waldarbeiter, Förster, Jäger) LTT negativ = 27 (75,0 %) LTT grenzwertig = 6 (16,7 %) LTT schwach positiv (SI > 3 < 5) = 3 ( 8,3 %) • klinische Borreliose – seropositiv (n = 44) (z.T. unter oder kurz nach antibiot. Behandlung) LTT negativ = 4 ( 9,1 %) LTT grenzwertig = 5 (11,4 %) LTT schwach positiv = 10 (22,3 %) LTT positiv (SI > 5) = 25 (56,8 %) • Spezifität 94% • Sensitivität 82% - ohne Antibiotikatherapie 93 % Institut für Medizinische Diagnostik Borrelien- Serologie und LTT- Borrelien • n = 820 (100 %) • Serologie und LTT positiv : 303 • Serologie und LTT negativ: 331 Übereinstimmung Serologie und LTT: • Serologie positiv; LTT negativ: 165 • Serologie negativ; LTT positiv : 31 (36,9 %) (39,4 %) 76,3 % (20.1 %) ( 3,6 %) Serologie: recomWell-Borrelia (IgG-, IgM- EIA) recomBlot- Borrelia (IgG-, IgM- Blot) LTT- Borrelien mit rekomb.OspC und Lysatantigene von Borr.sensu stricto, afzelii, garinii (Seramun) 83 Institut für Medizinische Diagnostik Borrelien-Serologie positiv LTT negativ n= 165 Patienten Davon: 140 (85%) nach antibiot. Therapie (klin. o.B.) 15 Rheumatoidarthritis, LEV 5 nach infekt. Mononukleose (EBV) 3 reaktive Arthritis (auffällige Chlamydien-/Yersinien- Serologie 2 nicht geklärt Institut für Medizinische Diagnostik Borrelien- Serologie negativ LTT- positiv n= 31 davon: 7 mit Erythema migrans 22 mit positivem Borr. EIA- Test keine spezifischen Banden im Blot 2 unklar (Serologie völlig unauffällig) 84 Institut für Medizinische Diagnostik LTT- Borrelien und Klinik - Erythema migrans n = 12 LTT positiv 12 / 12 SI 8 bis 25 IgM- Blot 7 / 12 IgG- Blot 3 / 12 - multiples Erythema migrans n = 6 LTT positiv 6/6 SI 12 bis 22 IgM- Blot 5/6 IgG- Blot 6/6 Institut für Medizinische Diagnostik Kasuistik : 53 j. Frau seit 3 Tagen fragliches E. migrans am re. Unterschenkel, grippeartiges Krankheitsgefühl, kein Zeckenstich wahrgenommen Serologie: IgG-Borrelien-EIA negativ IgM-Borrelien-EIA positiv IgG-Immunoblot negativ IgM-Immunoblot negativ (nur p41 positiv) LTT-Borrelien: B. sensu stricto SI B. afzelii B. garinii OspC 7,9 9,1 5,4 1,8 PCR-Borrelien (OspA-Gen) im Blut positiv 85 Institut für Medizinische Diagnostik LTT Borrelien und Klinik Neurologie - Akutes radikuläres Schmerzsyndrom (n=22) LTT positiv15 / 22 SI 8 bis 28 IgM- Blot 11 / 22 IgG- Blot 14 / 22 (grenzwertig 1 / 15) - periphere Polyneuropathie ( n = 20 ) LTT positiv 10 / 20 IgM Blot 7 / 20 IgG Blot 10 / 20 Alle LTT positiven Fälle waren auch serologisch positiv. Institut für Medizinische Diagnostik LTT- Borrelien und Klinik Monoarthritiden ( n = 62 ) LTT positiv 32 / 62 SI 4 bis 20 IgM- Blot 22 / 32 IgG- Blot 28 / 32 Alle LTT- positiven Fälle waren serologisch positiv. Bei den übrigen 25/ 62 fanden sich Hinweise auf eine reaktive Arthritis : HLA- B27 positiv 22 Chlamydia trachom. 15 Yersinia enterocol. 8 Salmonella 2 86 Institut für Medizinische Diagnostik Verlaufsuntersuchungen bei Patienten mit positivem LTT- Borrelien LTT-Kontrolle 4 - 8 Wochen nach Therapieende Frühe Manifestationen n = 90 (vor Therapie SI>5) nach Therapie SI < 2 n = 68 (75,5 %) SI < 3 n = 15 (16,7 %) SI < 5 n = 7 ( 7,8 %) SI > 5 n = 0 Späte Manifestationen n = nach Therapie SI < 2 SI < 2 > 3 SI > 3 < 5 SI > 5 70 (vor Therapie SI>5) n = 18 (25,7 %) n = 22 (31,4 %) n = 24 (34,3 %) n = 6 ( 8,6 %) Institut für Medizinische Diagnostik Verlauf des LTT-Borrelien bei Frühformen der Borreliose Erythema migrans Therapie 14-21 Tage SI = 2 im LTT 8 Wo. 4 Wo. Stadium 2 (Disseminationsstadium) Therapie 3 Wochen selten selten SI = 2 im LTT 4 Wo. 8 Wo. 87 Institut für Medizinische Diagnostik LTT-Verläufe bei Spätformen der Borreliose Therapie 4 Wochen SI = 2 8 Wochen 12 Wochen SI = 2 SI = 2 Institut für Medizinische Diagnostik LTT im Therapieverlauf C.L. 21.03.49 19.06.02 22.09.02 Testansätze - Borrelienantigene Testansätze - Borrelienantigene SI SI OspC-Antigen 9,9 OspC-Antigen 1,4 B. afzelii 1,5 B. afzelii 1,4 B. sens. strict. 9,4 B. sens. strict. 2,0 Test-Positivkontrollen Leerwert (Negativkontrolle) PPD-Antigen 18,9 Influenza-Antigen PWM (Mitogen) 1516 PPD-Antigen 11,6 9,9 Influenza-Antigen 6,8 33,9 PWM (Mitogen) 35,4 Normalwert < 3000 cpm Test-Positivkontrollen Leerwert (Negativkontrolle) 1594 Normalwert < 3000 cpm 88 Institut für Medizinische Diagnostik Reaktivierung im Verlauf P.G. 12.12.62 07.02.03 18.07.03 Testansätze - Borrelienantigene Testansätze - Borrelienantigene OspC-Antigen SI 3,2 OspC-Antigen B.afzelii 1,2 B.afzelii B.sens. strictu 2,6 B.sens. strictu Bezugsantigen Influenza (Antigen) PWM (Mitogen) Leerwert (Negativkontrolle) 1,2 10,9 Bezugsantigen PPD Positivkontrollen SI 15,4 1944 Normalwert: < 3000 cpm 7,5 PPD 9,8 Positivkontrollen 26,7 Leerwert (Negativkontrolle) 11,2 Influenza (Antigen) 11,4 PWM (Mitogen) 31,5 1699 Normalwert: < 3000 cpm Institut für Medizinische Diagnostik Der positive LTT-Borrelien ist nach erfolgreicher antibiotischer Therapie rückläufig bis negativ. Was bedeutet das ? 1. Borrelienspezifische T-Zellen rezirkulieren nur dann im Blut, wenn das Immunsystem Borrelienantigene „sieht“. Bei einer nicht aktiven Infektion persistieren diese Zellen in Lymphknoten und Milz. Bei einem Rezidiv der Borrelieninfektion wandern sie wieder in das Blut. 2. Der negative LTT-Borr. kann eine frühere Borrelieninfektion und damit die Möglichkeit einer künftigen Reaktivierung nicht ausschließen. Dafür ist nur der Antikörpernachweis geeignet. 89 Institut für Medizinische Diagnostik Wann können falsch positive LTT-Borr.-Ergebnisse auftreten ? (Hinweis: Borrelienserologie ist negativ, Klinik unspezifisch.) - Bei akuten fieberhaften Infektionen mit Lympho- Monozytose ; - während einer intensiven immunstimulierenden Behandlung ; - bei Infektionen mit kreuzreagierenden Erregern (Treponemen, Rickettsien, Leptospiren) Wann können falsch negative LTT-Borr. Ergebnisse auftreten ? (Hinweis: Borrelienserologie positiv, klin. Symptome vorhanden) - bei funktionalen Störungen der T-Helferzellen: immunsuppressive Behandlung, Chemo-, Strahlentherapie HIV-Infektion, fortgeschrittene Immunoseneszenz im Alter Institut für Medizinische Diagnostik LTT- Borrelien wird eingesetzt für: 1. Diagnostik - Bei dringendem klinischen Verdacht auf Borreliose und unklarem serologischen Befund - Als Ausgangsbefund für die Therapie- und Verlaufskontrolle. 2. Therapiekontrolle Bei einer erfolgreichen antibiotischen Therapie nehmen die Stimulationsindizes (SI- Werte) für Borrelientestantigene ab, meist wird der Test negativ. Antikörper bleiben dagegen noch lange nachweisbar. 3. Verlaufskontrolle Bei einem Rezidiv der Borrelieninfektion wird der LTT-Borrelientest wieder positiv. 90 Institut für Medizinische Diagnostik Zusammenfassung 1. Die Borrelien-Infektionsdiagnostik erfolgt i.d.R. serologisch. Ob diese Infektion aktiv ist, zeigt der LTT-Borrelien 2. Der LTT-Borrelien weist borrelienspezifische T-memory Lymphozyten im Blut nach und zeigt eine aktive Immunreaktion auf Borrelien an. 3. Der LTT-Borrelien ist bereits bei einem Erythema migrans positiv. 4. Der positive LTT-Borrelien ist nach antibiotischer Behandlung rückläufig bis negativ. 5. Hauptindikationen für den LTT-Borrelien sind die Therapie- und Verlaufskontrolle. 91 Publizierte Leitlinien zur Therapie der Lyme- Borreliose Eine Literaturübersicht Von Dr. Wolfgang Klemann, Internist, Pforzheim Geschichtliches 1. Eine erste Leitlinie zur Behandlung der Lyme- Borreliose wurde bereits 1991 von Rahn u. Malawista in den Annals of Internal Medicine veröffentlicht (1). Es handelt sich um einen Versuch, Ordnung in die schon damals widersprüchliche Datenlage zu bringen. Schon 1991 wurde die Erkrankung vermehrt diagnostiziert. Die Therapie basierte damals überwiegend auf Empirie. 2. eine weitere Leitlinie wurde 1997 von Burrascano in Conn’s Current Therapy (2) veröffentlicht. Hier wird erstmals auf die Problematik der chronischen und therapierefraktären Borreliose eingegangen. Danach wurden zwei weitere Leitlinien publiziert, die beide den Anspruch erheben, evidencebasiert, (also auf gesicherten Erkenntnissen beruhend) zu sein. z Zum einen sind dies die „Practice Guidelines for the treatment of lyme disease“ der Infectious Diseases Society of America (IDSA) in 2001 (3). http://www.journals.uchicago.edu/CID/journal/issues/v31nS1/000342/000342.web.pdf z Zum anderen sind dies die „Evidence- based guidelines for the management of Lyme disease“ der International Lyme and Associated Diseases Society (ILADS), veröffentlicht im Frühjahr 2004 (4). http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=4836&nbr=348 92 Warum gibt es nun zwei konkurrierende Leitlinien? Dies ist am besten aus der Medizin-Historie zu verstehen: 1. Die IDSA –Guidelines, welche zuerst veröffentlicht wurden, empfahlen im Prinzip die einmalige Kurzzeittherapie für Patienten im Frühstadium der Erkrankung. 2. Die meisten Borreliose-Betroffenen können durch einmalige, 2-4 wöchige Antibiose geheilt werden, insbesondere bei frühzeitiger Diagnose und Indikationsstellung für eine antibiotische Therapie. 3. Besonderes Augenmerk ist bei den IDSA-Guidelines auf die letztlich willkürlich ausgewählten, „major Symptoms“ of Lyme zu richten, welche „meningitis, meningoencephalitis, carditis, or recurrent attacks of arthritis (> 2 weeks)“ beinhalten. 4. Behandlungserfolg ist bei IDSA definiert als Verschwinden der “Major Symptoms”. 5. Ein gewisser, aber nicht geringer Anteil derart behandelter Patienten wird aber durch diese „Standardtherapie“ nicht symptomfrei, sondern beklagt anhaltende „ minor Symptoms“ wie Gelenkschmerz, chronische Müdigkeit, Muskelschmerz, encephalopatische Symptome, generalisiertes Schmerzsyndrom usw. 6. Dieser Patientengruppe werden die IDSA- Guidelines letztlich nicht gerecht; diese Patientengruppe wird darin eigentlich gar nicht berücksichtigt. 7. Die Forderung vieler praktischer Ärzte nach Behandlungsrichtlinien, welche diese Patientengruppe berücksichtigt, führte zur Entwicklung und Veröffentlichung der ILADS- Guidelines im Frühjahr 2004. 8. ILADS betrachtet diese Veröffentlichung nicht als abgeschlossenen Vorgang, sondern als sich kontinuierlich entwickelnden Prozess (basierend auf Studien mit hohem Evidenzgrad), um die Behandlungsmöglichkeiten der chronischen, wiederkehrenden oder auf den ersten Blick therapieresistent erscheinenden Borreliose zu verbessern. 9. In gewisser Weise wurde dadurch eine (weitere) Spaltung der Ärzteschaft geschaffen. 10. Die Auffassungen zur Wertigkeit der persistierenden Symptome oder „Folgeerscheinungen“ der Erkrankung, die bei einem Teil der Erkrankten auftreten, in medizinischem aber auch sozialmedizinischem Sinne ist strittig. 11. Autoren bzw. Ärzte, welche in ihrer Auffassung eher die Seite der IDSA vertreten, sehen in den „minor symptoms of lyme“ allenfalls eine Indikation für eine 93 symptomatische Therapie. Eine weitere antibiotische Therapie erscheint ihnen nicht sinnvoll. 12. Die andere Gruppe von Ärzten vertritt die Auffassung, dass genannte Folgeerscheinungen nicht etwa vernachlässigbare „minor symptoms of lyme“, sondern deutlich beeinträchtigende chronische Symptome sind. Nach ihrer Erfahrung sprechen viele dieser Patienten auf wiederholte/ prolongierte antibiotische Therapie an. Ein Vergleich beider Leitlinien erscheint lohnend: Unterschiedliche Aussagen zum Thema Erythema migrans (EM) sind bemerkenswert: Bei IDSA findet man dazu: "The great majority of Lyme patients present with an EM rash.” Nach Meinung der IDSA zeigt die große Mehrheit der an Lyme- Borreliose Erkrankten ein EM. Bei ILADS findet man dazu: Ein EM tritt in weniger als der Hälfte der Fälle auf. Studien, die eine größere Häufigkeit des EM postulieren, werden als fragwürdig bezeichnet: da das EM ein Einschlußkriterium für diese Studien darstellte, läge eigentlich ein Zirkelschluß vor. Dadurch werden seronegative , aber auch seropositive Patienten, die jeweils kein EM, aber andere Frühsymptome, wie z. B. Fieber, grippeartige Symptome, Muskel-oder Gelenkschmerz, Parästhesien oder encephalopathische Symptome aufweisen, nicht erfasst, da sie die restriktiven „Center for Desease Control“ –Einschlusskriterien (Erläuterung dazu s. nächster Abschnitt) nicht erfüllen. Des weiteren werden Patienten im fortgeschrittenen Erkrankungsstadium, deren Diagnose verspätet gestellt wurde, weil beispielsweise kein EM initial auftrat, von solchen Studien ausgeschlossen. 94 Der Ausschluss dieser Patientengruppen führt dann zu einer falsch hohen Schätzung der Häufigkeit des EM. Erläuterung zu den „Center for Desease Control“ (CDC)-Kriterien: Leider hat das Center for Desease-Control (CDC) die Diagnosekriterien, die den Studien von IDSA zugrunde lagen, als offizielle Diagosekriterien übernommen; allerdings sind diese strengen Diagnosekriterien eigentlich vorgesehen für (weitere) epidemiologische Studien; deshalb an dieser Stelle eine Erläuterung zu den Diagnose-Kriterien des CDC: Kliniker, die sich streng an die Diagnosekriterien des US-amerikanischen CDC halten, können einem diagnostischen Irrtum erliegen: Das CDC selbst bezeichnet diese Diagnosekriterien explizit als für epidemiologische („surveillance“) Zwecke vorgesehen. Damit sind wissenschaftliche Studien zur Erkrankungshäufigkeit sowie für Verlaufsbeobachtungen gemeint; die Kriterien sollen nicht der klinischen Diagnosefindung dienen: "not intended to be used in clinical diagnosis." (5), (6). Unterschiedliche Aussagen zum Thema serologische Testverfahren erscheinen bemerkenswert: Die IDSA -Leitlinien setzen sich mit der Labordiagnose nicht explizit auseinander. “Present serological assays for Lyme disease have substantial limitations” Die IDSA -Leitlinien betreffen in erster Linie die Therapie. Bei ILADS findet man dazu: ......Serologische Testverfahren sind insbesondere in der Spätphase der Erkrankung nicht verlässlich. Serologische Tests sollten benutzt werden, um eine „klinische Diagnose“ zu 95 stützen, sollten aber nicht an die Stelle der klinischen Einschätzung des behandelnden Arztes treten. Unterschiedliche Aussagen zum Thema Chronische Borreliose erscheinen bemerkenswert: Bei IDSA findet man dazu: Persistierende (chronische) Borreliose ist sehr selten; bestehen Symptome nach einer Standard-Therapie fort, so wird von einem „Post- lyme- Syndrom“ gesprochen; anhaltende Symptome werden einem postulierten Autoimmunprozess und/oder einer Fibromyalgie, einem chronic- fatigue- Syndrom, psychiatrischen Erkrankungen oder einfach Stress zugeordnet. Bei ILADS findet man dazu: Nach Meinung der ILADS deuten persistierende Symptome nach Standardtherapie auf ein Fortbestehen der Infektion hin, insbesondere bei verzögerter Diagnose oder verzögertem Behandlungsbeginn usw.. Auf molekularbiologische Forschungsergebnisse, die eine Erregerpersistenz erklären könnten, wird hingewiesen. Längere Behandlungsregime werden insbesondere bei chronischer, wiederkehrender, und auf den ersten Blick therapierefraktär erscheinender Borreliose empfohlen. Unterschiedliche Aussagen zum Thema Langzeit-Antibiotika-Behandlung erscheinen bemerkenswert: Bei IDSA findet man dazu: 96 IDSA empfiehlt keine antibiotische Langzeit-Therapie, vielmehr wird die Existenz einer chronischen Borreliose in Frage gestellt. Da keine Studienergebnisse zu dem Thema vorliegen, sollte keine Langzeittherapie durchgeführt werden. Es wird angenommen, dass manche Symptome erst Monate nach erfolgter Therapie verschwinden. Deshalb sei in vielen Fällen eine abwartende Haltung gerechtfertigt. Bei ILADS findet man dazu: Bei symptomatischen Patienten befürwortet die ILADS den längeren Gebrauch von Antibiotika. Die gängige Praxis, eine Spontanheilung abzuwarten, wird nicht empfohlen. Die Behandlung der chronischen Borreliose muss individuell gestaltet sein, abhängig vom Schweregrad der Erkrankung, vom Ansprechen auf seitherige Behandlungsmaßnahmen usw. Gemeinsamkeiten der Guidelines Empfehlungen zur Behandlung des Erythema migrans: Beide Gesellschaften empfehlen eine möglichst frühzeitige Behandlung über 3 Wochen. Gegebenfalls ist laut beiden Richtlinien die wiederholte Behandlung der Lyme Arthritis indiziert (IDSA: „...we recommend repeat treatment with another 4-week course of oral antibiotics or with a 2- to 4-week course of ceftriaxone iv“). Fazit Die IDSA- Leitlinien entsprechen einem eher starren, systematischen Ansatz in diagnostischer, insbesondere aber in therapeutischer Hinsicht. Die IDSA-Leitlinien beziehen sich eigentlich auf ein selektiertes Patientengut mit EM als wichtigstem diagnostischen Kriterium. 97 Demgegenüber findet sich bei den ILADS-Leitlinien große Flexibilität in der Behandlung des individuellen Patienten, um dem variablen Verlauf der Erkrankung Rechnung zu tragen. Es werden hier sowohl frühe als auch späte Krankheitsstadien sowohl bei der Diagnose als auch bei der Therapie berücksichtigt. Ausblick Insbesondere für die Spätmanifestationen der Borreliose ist die Datenlage nicht zufriedenstellend. Zum Verständnis der persistierenden Borreliose sind weitere Forschungsanstrengungen notwendig. Pforzheim, im September 2006 Literatur 1. Rahn DW, Malawista SE. Lyme disease: recommendations for diagnosis and treatment. Ann Intern Med. 1991 Mar 15; 114(6):472-81. 2. Burrascano JJ. Lyme desease. In Conn´s Current Therapy. WB Saunders Company, PA, USA 140-143. 3. Wormser GP, Nadelman RB, Dattwyler RJ, Dennis DT, Shapiro ED, Steere AC, Rush TJ, Rahn DW, Coyle PK, Persing DH, Fish D, Luft BJ (2000). Practice guidelines for the treatment of Lyme disease. The Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 31 ((Suppl 1)): 1-14. http://www.journals.uchicago.edu/CID/journal/issues/v31nS1/000342/000342.web.pdf 98 4. Cameron D, Gaito A, Narris N, Bach G, Bellovin S, Bock K, Bock S, Burrascano J, Dickey C, Horowitz R, Phillips S, Meer-Scherrer L, Raxlen B, Sherr V, Smith H, Smith P, Stricker R; ILADS Working Group (2004). Evidence-based guidelines for the management of Lyme disease. Expert Rev Anti Infect Ther 2 ((1 Suppl)): S1-13. http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=4836&nbr=3481 5. CDC Case Definitions for Infectious Conditions under Public Health Surveillance. http://www.cdc.gov/MMWR/preview/MMWRhtml/00047449.htm Retrieved on 2006-03-15. 6. CDC Testimony before the Connecticut Department of Health and Attorney General's Office. CDC's Lyme Prevention and Control Activities. http://www.hhs.gov/asl/testify/t040129.html Retrieved on 2006-03-15. 99 Fallbesprechungen zur Lyme-Borreliose Dr. med. Jochen Viebahn Facharzt für Allgemeinmedizin, Gummersbach 1. Patient: Männlich, 57 Jahre alt , tätig als Sachbearbeiter Vorerkrankungen: Seit Jahren medikamentös eingestellter arterieller Hypertonus, Hyperlipidämie. - in der Vergangenheit multiple Zeckenbisse, mit EMC - seit Oktober 2003 verstärkt auftretender Schwindel, häufig schwarz vor den Augen - Übelkeit, Kopfdruck hinter den Schläfen - Bei zurückgeneigtem Kopf sowie bei Kopfdrehung nach links vereinzelt plötzliches Abweichen, bzw. Fallneigung nach links - Starke Müdigkeit und Abgeschlagenheit - Arbeit mit dem PC fällt zunehmend schwerer - Überforderung am Arbeitsplatz - Konzentration und Ausdauer fallen schwerer - „ Gefühl, als wenn das Gehirn nicht ausreichend mit Sauerstoff versorgt wird“ - ständiges „Ohrensausen- und pfeifen“ Es folgen mehrmalige Vorstellungen beim Hausarzt, Internisten (kardiologischer Check), Augenarzt, HNO-Arzt, Orthopäden, Vorstellung HNO-Ambulanz (KKH Gummersbach), Radiologie und beim Neurologen! 1999 ergab sich serologisch kein Anhalt für eine Borrelieninfektion Aufgrund einer amtsärztlichen Untersuchung im November 2004 ergeben sich folgende Diagnosen: 1. 2. 3. 4. Larvierte Depression Arterielle Hypertonie Degeneratives Wirbelsäulenleiden Unklarer Schwindel bei cerebralen Durchblutungsstörungen 100 Zusammenfassend lautet die Gesamtbeurteilung: Auf Grund der Schwere der Symptomatik, trotz entsprechender Behandlungsmaßnahmen, liegen aus amtärztlicher Sicht die Voraussetzungen für eine vorzeitige Versetzung in den Ruhestand aus gesundheitlichen Gründen gemäß § 45 vor. Es besteht zwar weitere Behandlungsbedürfdigkeit, jedoch ist nicht mit einer Wiederherstellung der Dienstfähigkeit zu rechnen. Labor vom 20.06.2006: Borrelien – IgM –Ak (Elisa) : Borr.- Westernblot IgG: Borr.- Westernblot IgM: positiv p 25 p25, p31,p41 Labor vom Juli 2006: Chlamydia pneumonia IgG und IgA: Kein Anhalt für eine frische Infektion. Herpes –Virus Typ 4 Ak: Kein Anhalt für eine frische oder reaktivierte EBV – Infektion. LTT-Test auf Borrelienantigene: Ospc-Antigen B. afzelii B. sens. strict. B. garinii 8,8 2,9 39,0 1,8 + (+) + SI SI SI SI Der Befund spricht für eine aktive Borreliose. Therapie: Nach 4 Wochen i.v.- Antibiose mit 500mg Clarithromycin, plus 500mg Clarthromycin oral (abends) ist der Patient komplett beschwerdefrei und körperlich gut belastbar. Ergänzend wurde dem Patienten 4gr Cholestyramin und 100mg Mutaflor / Tag verabreicht. 101 2. Patient: Männlich, 14 Jahre alt, Schüler Keine gravierenden Vorerkrankungen bekannt. Seit August 2005 nach einem Zeckenbiss mit Erythema migrans zunehmend Schlappheit, Schwindel und Kopfschmerzen. Unter ambulanter Therapie mit Amoxicillin über 2 Wochen nur kurzfristige Besserung. Aufgrund von erneuten Beschwerden erfolgte die stationäre Behandlung vom 07.01. – 20.01.2006. Befunde: Labor: Bei Aufnahme komplett unauffälliges Routinelabor, Urin ebenfalls unauffällig. Sonographie Abdomen, MRT Schädel, Augenarztkonsil und EEG erbrachten ebenfalls unauffällige Befunde. Aufgrund von spez. IgM-AK und positivem Liquorbefund wurde dann eine i.v. –Antibiose mit Ceftriaxon (1 x täglich 2 g) über 2 Wochen durchgeführt. Hierunter war der Patient schmerzfrei und wurde entlassen, klagte aber weiter über Müdigkeit. Am 20.06.2006 berichtete die Mutter von einer extremen Zunahme der Müdigkeit mit einem Schlafbedürfnis von bis zu 16 Stunden pro Tag. Die Konzentration bei dem guten Schüler habe stark nachgelassen.Ebenso zeige ihr Sohn kein Interesse mehr am Sport, auch mit seinen Freunden treffe er sich nur noch selten. Nach dem Mittagessen würde er regelmäßig 5 Stunden schlafen! Labor: Borrelien-AK: Borrelia burgd. IgG-AK (Elisa) 440 Borrelia-burgd. IgM-AK (Elisa) positiv Borr.-Westernblot IgG p41, p39, p34, p30, p25, p18 Borr.-Westernblot IgM p41, p39, p18 Wir behandelten daraufhin zunächst nach dem „Gasser-Schema“ : (100 mgTrimethoprim und 300 mg Roxithromycin täglich).Auch nach 4 – wöchiger Therapie kam es zu keiner durchgreifenden Besserung der Symptome, so daß wir uns für eine i.v.Antibiose mit 2 gr. Rocephin tägl. über insgesamt 4 Wochen entschieden. Hierunter wurde der Patient schließlich vollständig beschwerdefrei. 102 3. Patient: Männlich, 39 Jahre alt, beruflich selbstständig, keine gravierenden Voeerkrankungen bekannt. Anfang Februar 2005 werden erstmals extreme Müdigkeit, starkes Schwitzen auch in Ruhe, Herzrasen, Schwindel und intermittierend auch Hüft- und Kniegelenksbeschwerden rechts beklagt. Im weiteren Verlauf kommen dann hefstigste, linksseitige und später dann frontale Kopfschmerzen dazu. Wiederholt wird dem Patienten dann Novalgin i.v. verabreicht, worunter es zu einer mäßigen Besserung der Kopfschmerzen kommt. Eine sich anschließende umfangreiche Diagnostik beim Neurologen, Kardiologen und Orthopäden ergibt keinen richtungsweisenden Befund. Die daraufhin bestimmte Borrelien – und EBV- Serologie zeigt folgendes Ergebnis: Borrelia-burgdorferi-AK: ( Elisa): 330 E Borrelia-burgd. IgM – Ak ( Elisa) negativ Borr.- Westernblot IgG: p 41 Borr.- Westernblot IgM: p 41, p 30 Die EBV –Ak wiesen auf eine kürzlich abgelaufene EBV-Infektion hin. Auf Wunsch des Patienten wird zunächst auf eine antibiotische Therapie verzichtet und eine hömopathische Therapie zur Behandlung der EBV- Infektion gewählt. Da es aber hierunter nur zur einer sporadischen Besserung kam, entschlossen wir uns im April 2005 zur i.v – antibiotischen Therapie mit Doxycyclin 200 mg , dazu wurde dem Patienten 500mg Tetracyclin morgens und abends oral verabreicht. Ergänzend nahm er 4 gr. Cholestyramin und 100 mg Mutaflor ein. Zunächst kam es zu einer deutlichen Verschlechterung der Beschwerden, insbesondere der Kopfschmerzen. Nach 4- wöchiger Therapie war unser Patient beschwerdfrei und voll arbeitsfähig. Nach einem ½ Jahr stellte sich der Patient erneut mit den initialen Beschwerden vor: Nächtliche Schweißausbrüche, Herzrasen, extreme Müdigkeit und grippeähnliche Symptomatik mit Muskel- und Geklenkbeschwerden, besonders starke Kniegelenksbeschwerden linksseitig. Eine orthopädische Vorstellung erbringt einen unauffälligen Befund. Laborchemisch fiel ein positiver LTT-Test mit deutlich erhöhtem Stimulationsindices für Borr.sens. strict. auf. In der Lymphozytentypisierung spricht der Befund für eine reaktive Lymphozytose, wie sie bei einer Reihe viraler und bakterieller Infekte beobachtet werden kann. Die PCR auf Borrelien im Urin fiel negativ aus. 103 Therapie: ( Oktober 2005) Unter der nachfolgenden i.v.-Antibiose mit 2 gr. Rocephin über 4 Wochen kommt es zu einer raschen Besserung der Symptome, die Kontrolle des LTT-Tests zeigt eine Normalisierung, es ergibt sich kein Hinweis für eine aktive Borreliose! Anfang April 2006 treten bei dem Patienten erneut typische Beschwerden auf: Er klagt über nächtliches Schwitzen, Herzrasen und submandibuäre LK-Schwellungen. Müdigkeit und Gelenkbeschwerden sind diesmal nicht vorhanden. Eine erneute internistische Diagnostik erbringt keinen richtungsweisenden Befund, so daß wir uns zu einer i.v.-Antibiose mit Clarithromycin entschließen. Nach 2 – wöchiger Therapie ist der Patient vollständig beschwerdefrei. Ende August 2006 berichtet der Patient erneut Schwitzen und LK-Schwellungen, neu hinzugekommen sei eine innere Unruhe und Nervosität, im Wechsel mit nächtlichen Angstzuständen. Unter der Therapie mit 4 gr. Rocephin i.v. , in Kombination mit 500 mg Tetracyclin oral über gut 3 Wochen wurde der Patient komplett beschwerdefrei. 104 105 106 5. Patientin: Weiblich, 17 Jahre alt, Leistungssportlerin, keine gravierenden Vorerkrankungen bekannt. Anfang Juni 2006 stellte sich die Patientin zum 1. Mal bei uns vor. Anamnese: Seit 1 ½ Jahren habe sie eine zunehmende Abgeschlagenheit mit intermittierenden Temperaturerhöhungen bis 37,7°C bemerkt. Verbunden mit einer extremen Müdigkeit und Abgeschlagenheit kam es zu einem massivem Leistungseinbruch beim täglichen Training und bei den Wettkämpfen. Selbst Durchschnittszeiten wurden in den Qualifikationsläufen für die deutschen Meisterschaften und WM nicht mehr erreicht. Im weiteren Verlauf beklagte die Sportlerin Muskel- und Gelenkbeschwerden sowie starke Konzentrationsstörungen, die der ansonsten guten Schülerin erhebliche Probleme bereiteten. Befunde: Wiederholte internistische und neurologische Untersuchungen u.a. durch Ärzte der dt. Sporthochschule in Köln erbrachten keine Ergebnisse. Laborchemisch fiel bei völlig unauffälligem Routinelabor sowie negativen EBV-Antikörpern folgende Borrelienserologie auf: Borrelien IgG –Ak (Elisa) < 100 Borrelia – burgd. IgM – Ak (Elisa) grenzwertig Borr. - Westernblot IgG p 41, p39, p34 Borr.- Westernblot IgM p 41, p 39 Im LTT-Test ergab sich der Hinweis auf eine aktive Borreliose! Die Stimulationsindices für Borelia sensu strictor waren mit 13,0 erhöht ( Referenzbereich unter 3). Aufgrund einer geplanten Reise und auf Wunsch der Patientin behandelten wir zunächst über 3 Wochen mit dem „ Gasser-Schema“ ( Roxithromycin und Trimethoprim). Hierunter kam es ebenso, wie unter der nachfolgenden i.v.-Antibiose mit 2 gr. Rocephin über 4 Wochen zu keiner Besserung. Wir entschlossen daraufhin zur Therapie mit Clarithromycin 500 i.v. - 0 - Clarithromycin 500 mg oral über 4 Wochen, in Verbindung mit 4 gr. Cholestyramin / Tag. Im Verlauf der Behandlung stellte sich eine durchgreifende Besserung der Beschwerden ein, die Sportlerin hat mittlerweile wieder das Training aufgenommen!
