diabetischen Fuss
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Klinfor St.Gallen 2011 Thema/Bereich/Anlass Diabetische Fusssprechstunde live Klinfor workshop 2011 Katrin Schimke OÄ Endokrinologie/Diabetologie Doris Werz & Heike Steiner Diabetesberaterinnen Klinfor St.Gallen 2011 Thema/Bereich/Anlass Agenda Pathogenese Klinische Untersuchung am Patienten Charcot Fuss & Sander Einteilung Wagner-Armstrong Stadien Stadiengerechte Wundversorgung Wunddébridement Wundauflagen Druckentlastung Vollkontaktgips Orthesen Verbandschuhe Schuhversorgung Lunch & Klinfor St.Gallen Learn Spital 2011 Rorschach Oktober 2011 Thema/Bereich/Anlass Pathogenese Intrinsisch: Angiopathie Neuropathie Biomechanik Psychisch Extrinsisch: Traumata Soziales 3 Lunch & Klinfor St.Gallen Learn Spital 2011Rorschach Oktober 2011 Thema/Bereich/Anlass Der angiopathische Fuss Reaktionsfähigkeit des Gewebes auf Traumata vermindert Nekrosenbildung/Ulzeration im Bereich der ‚letzten Wiese‘ Wundheilung bei Ischämie kompromittiert Mönckebergsklerose 4 Lunch & Klinfor St.Gallen Learn Spital 2011Rorschach Oktober 2011 Thema/Bereich/Anlass Klinische Beispiele 5 Lunch & Klinfor St.Gallen Learn Spital 2011Rorschach Oktober 2011 Thema/Bereich/Anlass Der autonom neuropathische Fuss „Autosympathektomie“ AV Shunt Öffnung Hyperperfusion der Haut Nutritive Mikrozirkulation gestört Reduzierte Reaktionsfähigkeit auf Druck, Hitze, Orthostase Haut trocken und rissig mit starker Neigung zu Hyperkeratosen 6 Lunch & Klinfor St.Gallen Learn Spital 2011Rorschach Oktober 2011 Thema/Bereich/Anlass Der sensomotorisch neuropathische Fuss Schmerzvermittelter Schutzreflex vermindert bis aufgehoben Tendomuskuläre Dysbalance Folge: Überlastung von Gelenken, Sehnen, Bändern und Knochen 7 Lunch & Klinfor St.Gallen Learn Spital 2011Rorschach Oktober 2011 Thema/Bereich/Anlass Klinische Beispiele 8 Lunch & Klinfor St.Gallen Learn Spital 2011Rorschach Oktober 2011 Thema/Bereich/Anlass Diabetische Cheiroarthropathie 9 Lunch & Klinfor St.Gallen Learn Spital 2011Rorschach Oktober 2011 Thema/Bereich/Anlass Gefährdete Stellen und typische Lokalisationen von Läsionen am neuropathischen diabetischen Fuss Apelqvist J et al., Diabetes Metab Res Rev 2008;24(Suppl 1):S181-S187 10 Lunch & Klinfor St.Gallen Learn Spital 2011Rorschach Oktober 2011 Thema/Bereich/Anlass Mechanische Traumata Weichteilverletzungen durch chronisch-repetitive, subakute Druckwirkung 1. Reaktive Kallusbildung 2. Druckübertragung auf Subkutangewebe 3. Entzündliche Autolyse (subkutane Blasenbildung) +/- Verletzung (Hämatom) +/- Infekt 4. Gewebeeinschmelzung 5. Mal perforans E. Chantelau Der Internist 1999 (10):994ff; Grey JE Ärztliche Wundversorgung S.20ff 11 Lunch & Klinfor St.Gallen Learn Spital 2011Rorschach Oktober 2011 Thema/Bereich/Anlass Klinische Beispiele II 12 Klinfor St.Gallen 2011 Thema/Bereich/Anlass Klinische Untersuchung Anamnese Inspektion Neurologische Beurteilung Gefäßstatus Klinfor St.Gallen 2011 Thema/Bereich/Anlass Anamnese Bisherige Krankengeschichte Ulcera in der Vergangenheit? Voramputationen? Charcot-Fuss? Gefässchirurgische Eingriffe? PTA/Stenting? Nikotinabusus? Neuropathische Symptome Gefäss-Symptome Claudicatio? Ruheschmerz? Nicht heilende Wunden? Andere Diabetes-Komplikationen Nierenfunktion? Sehkraft? Boulton et al. Diabetes Care 2008 31: 1679ff Klinfor St.Gallen 2011 Thema/Bereich/Anlass Inspektion I Anatomie Muskelatrophie? Voramputationen? Deformitäten? Charcot? Lunch & Klinfor St.Gallen Learn Spital 2011Rorschach Oktober 2011 Thema/Bereich/Anlass Diabetische Neuroosteoarthropathie DNOAP Charcot Fuss Eine häufig nicht erkannte Komplikation 16 Lunch & Klinfor St.Gallen Learn Spital 2011Rorschach Oktober 2011 Thema/Bereich/Anlass Nicht-infektiöse, schmerzlose Zerstörung einzelner oder multipler lasttragender Knochenund Gelenkstrukturen des Fusses mit lokaler Entzündungsreaktion 17 Lunch & Klinfor St.Gallen Learn Spital 2011Rorschach Oktober 2011 Thema/Bereich/Anlass Ätiopathogenese Kondition ohne Definition: keine spezifischen Diagnosekriterien Erkennung basiert auf Assoziation unspezifischer Zeichen Kein experimentelles Modell Kein einheitliches klinisches Erscheinungsbild Verschiedene Ursachen als Trigger bei entsprechender Prädisposition Gemeinsame Endstrecke eines Prozesses mit charakteristischen klinischen Zeichen 18 Lunch & Klinfor St.Gallen Learn Spital 2011Rorschach Oktober 2011 Thema/Bereich/Anlass Prädisposition: - Genetik - Niereninsuffizienz - Neuropetidverlust - Vaskuläre Reflexe - Vitamin D Mangel/ Malnutrition/Alkohol 19 Pathogenese der DNOAP Osteopenie + eingeschränktes Schmerzempfinden Osteolyse Trigger: -Trauma Osteoklastenreifung Circulus vitiosus NFκB RANK-L veränd. Anatomie Gewebesteifigkeit - Operation - Ulkus - Infekt (Micro-)Fraktur proinflamm. Zytokine TNFα, IL-1β Lunch & Klinfor St.Gallen Learn Spital 2011Rorschach Oktober 2011 Thema/Bereich/Anlass Verlaufsstadien nach Levin Stadium Klinik I Akutes Stadium: Fuß gerötet, geschwollen, überwärmt (Röntgen ggf. normal!) II Knochen-, Gelenkveränderungen, Frakturen III Fußdeformität: ggf. Plattfuss, später Wiegefuß durch Frakturen und Gelenkzerstörungen IV Zusätzlich plantare Fußläsion Inflammation 20 Lunch & Klinfor St.Gallen Learn Spital 2011Rorschach Oktober 2011 Thema/Bereich/Anlass Befallsmuster nach Sander Praktisches Seminar DIM 21 Klinfor St.Gallen 2011 Thema/Bereich/Anlass Inspektion II Haut Farbe, Dicke, Trockenheit, Risse, Nageldystrophie? Hornhaut +/- Einblutung, Blasenbildung? Infektion: Paronychie, Tinea pedis? Läsion? Lunch & Klinfor St.Gallen Learn Spital 2011Rorschach Oktober 2011 Thema/Bereich/Anlass Wagner/Armstrong Stadien 23 Klinfor St.Gallen 2011 Thema/Bereich/Anlass Neurologische Beurteilung 10 g Monofilament-Test Stimmgabel Nadelstichempfindung ASR Vibrationsempfinden-Schwellen Test (Biothesiometer) Klinfor St.Gallen 2011 Thema/Bereich/Anlass Klinfor St.Gallen 2011 Thema/Bereich/Anlass Gefäßstatus Status: Temperatur, Pulse, pulsierende RF, Strömungsgeräusche, Haut: atrophe Δ, Farbe, Läsionen Bei Verdacht, v.a. wenn Läsion oder geplante OP weitere Abklärung Keine Pulse: ABI CAVE: Mediasklerose falsch erhöhte oder suprasystolische ABIs möglich Klinfor St.Gallen 2011 Thema/Bereich/Anlass ABI 0,9-1,3 >1,3 <0,9 <0,5 Normal V.a. Mediasklerose 95% sens Angiographie-pos PAVK fortgeschrittene PAVK Grosszügige Indikation für angiologische Abklärung (z.B. wenn ABI > 0,6) Klinfor St.Gallen 2011 Thema/Bereich/Anlass Erweiterte angiologische Diagnostik Dopplersignal und Wellenform Tri-, bi- oder monophasisch Zehenverschlussdrücke Pulsvolumenkurve Dikrotie? Duplex US Visualisierung des Gefäß und Lokalisierung von Engstellen tcPO2 Messung Normal > 60mmHg <20 mmHg keine Heilung unter Intervention Klinfor St.Gallen 2011 Thema/Bereich/Anlass tcPO2 Zehenverschlussdruck Grosszügige Indikation für Angiographie in PTA Bereitschaft Lunch & Klinfor St.Gallen Learn Spital 2011Rorschach Oktober 2011 Thema/Bereich/Anlass Ambulante vs. Stationäre Therapie Rötung < 2cm, Rötung > 2cm probe to bone negativ probe to bone positiv keine systemischen systemische Infektzeichen entgleister Diabetes Infektzeichen keine metabolische Ischämie Entgleisung gute Durchblutung nach Lipsky B et al. Clin Infect Dis 2004 39(7): 885ff 30 Lunch & Klinfor 20011 Learn Spital Rorschach Oktober 2011 Thema/Bereich/Anlass Wundversorgung Regelmässige Verlaufskontrolle Da klinische Infektzeichen (insbesondere Schmerz) unsicher: tgl. Verbandwechsel! Wundreinigung Débridement Zweck Methoden Dalla Paola L, Current Diabetes Reviews 2006,2,431 ff 31 Klinfor Lunch St.Gallen & Learn Spital 2011 Rorschach Oktober 2011 Thema/Bereich/Anlass Débridement Die grossen CAVEATs Ischämische Wunden Streng nur nekrotisches Gewebe abtragen Vor ausgiebigerem Débridement Revaskularisation Trockene Nekrosen in Ruhe lassen Wenn sie fest haften, die Wunde nicht sezerniert, keine Entzündungszeichen perifokal, kein Druckschmerz und der Patient afebril DL Steed The Am J of Surg 2004 , 87 (Suppl):71 Sff 32 Klinfor St.Gallen 2011 Thema/Bereich/Anlass Klinfor St.Gallen 2011 Thema/Bereich/Anlass Klinfor St.Gallen 2011 Thema/Bereich/Anlass Lunch & Klinfor St.Gallen Learn Spital 2011Rorschach Oktober 2011 Thema/Bereich/Anlass Wundauflagen Keine Evidenz für bestimmte Wundauflagen Seit 1962/63: Feuchtes Wundklima für optimale Wundheilung Grundanforderungen Herstellung und Aufrechterhaltung eines optimalen Wundklimas Schutz Komfort Patientenakzeptanz Schmerzlinderung Bezahlbarkeit Hilton JR ClID 2004 39:S100ff 36 Lunch Klinfor&St.Gallen Learn Spital 2011Rorschach Oktober 2011 Thema/Bereich/Anlass Wundauflagen Diabetisches Fusssyndrom Die rasche Entscheidung im Notfall Trockene Nekrose Stadium der Infektion Stadium der Granulation Trocken verbinden Povidon-Iod Sterile Kompresse Fixation (z.B. mit Schlauchverband, Gazebinde, Fixomull oder Klebeband) Hydrogel Fettgaze Sterile Kompresse Fixation (z.B. mit Schlauchverband, Gazebinde, Fixomull oder Klebeband) Gut Polstern; Bettruhe 37 Lunch Klinfor&St.Gallen Learn Spital 2011Rorschach Oktober 2011 Thema/Bereich/Anlass 38 Wundauflagen Diabetisches Fusssyndrom Stufenkonzept Vorschlag dFSS Primärverband Sekundärverband CHF/VW Stufe I Fettgaze +/Hydrogel Sterile Kompressen, Fixation (z.B. mit Schlauchverband, Gazebinde, Klebeband), Wattepolsterverband 1.5 Stufe II Hydrofaser Alginat A) Sterile Kompressen, Fixation (z.B. mit Schlauchverband, Gazebinde, Klebeband), Wattepolsterverband 1.0 – 4.0 B) Falls Mazeration: Schaumstoffe (Polyurethan; Hydropolymer; Polyacrylat Superabsorber); Fixation (z.B. mit Schlauchverband, Gazebinde, Klebeband), Wattepolsterverband 7.0 -14.0 s.o. 4.0 -7.0 s.o. 5 - 20.0 Evtl. befeuchtet mit NaCl 0.9% Stufe III Silberhaltige Produkte: Hydrofaser Alginat Evtl. befeuchtet mit NaCl 0.9% Stufe IV Kollagen, Hyaluronsäure In Anlehung an pharma-kritik, Jahrgang 32, Nr. 6/7/2010 vom 3.1.2011 Lunch & Klinfor St.Gallen Learn Spital 2011Rorschach Oktober 2011 Thema/Bereich/Anlass Kontraindikationen und andere DON‘Ts Fussbäder: sie induzieren Hautmazeration Hydrokolloide wie Comfeel®: okklusive Verbände Gefahr für Mazeration/Infekt Tielle plus® & lite®: a) semiokklusiv b) Acrylkleber Topische Antibiotika Apelqvist J Diabetes Metab Res Rev 2008:24(1):S181ff; Hilton JR CID 2004 39:S100ff 39 Lunch Klinfor&St.Gallen Learn Spital 2011Rorschach Oktober 2011 Thema/Bereich/Anlass 40 ...It‘s not about what you put on, but what you take off!... Armstrong DG et al, Clin Infect Dis 2004: 39 Suppl 2:S92 ff Lunch & Klinfor St.Gallen Learn Spital 2011Rorschach Oktober 2011 Thema/Bereich/Anlass Apelqvist J et al. Diabetes Metab Res Rev 2008 41 Lunch Klinfor&St.Gallen Learn Spital 2011Rorschach Oktober 2011 Thema/Bereich/Anlass 42 Lunch & Klinfor St.Gallen Learn Spital 2011Rorschach Oktober 2011 Thema/Bereich/Anlass 43 Lunch & Klinfor St.Gallen Learn Spital 2011Rorschach Oktober 2011 Thema/Bereich/Anlass Geschlossener TCC Wirkprinzip Druckverteilung: gleicher Druck auf grössere Fläche Aber: trotz insg. Druckreduktion immer noch 40-50% des gesamten Drucks auf dem Vorfuss ‚Arbeitsteilung‘: Lasttransfer auf den Unterschenkel Greenhagen RM J of Diabetic Foot Compl 2009 44 Lunch & Klinfor St.Gallen Learn Spital 2011Rorschach Oktober 2011 Thema/Bereich/Anlass Geschlossener Vollkontaktgips (TCC) Vorteile Erzwingt compliance Verkürzt Schrittlänge Verlangsamt Schritttempo Verringert Aktivität 45 Lunch Klinfor&St.Gallen Learn Spital 2011Rorschach Oktober 2011 Thema/Bereich/Anlass Kontraindikationen und Probleme schwere pAVK, floride Infektion, Osteomyelitis Verbandwechsel Sekundärläsionen Thromboserisiko: Thromboseprophylaxe Iatrogene ‚Beinlängendifferenz‘ Muskelatrophie Sturzgefahr Aufwand Mobilität: Autofahren 46 Lunch & Klinfor St.Gallen Learn Spital 2011Rorschach Oktober 2011 Thema/Bereich/Anlass VACOdiaped® 47 Lunch Klinfor&St.Gallen Learn Spital 2011Rorschach Oktober 2011 Thema/Bereich/Anlass Klinisches Beispiel II Neuropathisches Ulkus bei DNOAP nach 5 2/7 Wochen TCC 48 Lunch Klinfor&St.Gallen Learn Spital 2011Rorschach Oktober 2011 Thema/Bereich/Anlass Klinisches Beispiel III Akuter Charcot-Fuss nach 1 Woche TCC 49 Lunch Klinfor&St.Gallen Learn Spital 2011Rorschach Oktober 2011 Thema/Bereich/Anlass 50 Klassifikation und Risiko-Beurteilung in Anlehnung an die DESG Deutschschweiz Risiko stufe Kriterien PNP PAVK Deformität Ulcus Charcot Teilamputationen Kontrollfrequenz 1a - - - - - - 1/a ‚gesunde‘ Schuhe 1b - - + - - - 1/a evtl. Einlagen ggf. orthop. Kons. 2a + +/- - - - - 4/a IV Anmeldung 2b + +/- + - - - 4/a 3 + +/- + St. n. - - 4/a Massnahmen Diabetesger. orthopädische Schuhversorg. und regelm. Kontrolle derselben Prof. Fusspflege 4 + +/- ++ - + - ≥4/a Wie 2a-3 evtl. Massschuh/ höhergrad. Versorgung Interdiszipl. FSS 5 + +/- +/- akut +/- - 1/Wo wie 4 6 + +/- + +/- +/- + 1/Wo bis ≥4/a wie 4 Lunch & Klinfor St.Gallen Learn Spital 2011Rorschach Oktober 2011 Thema/Bereich/Anlass Diabetesgerechte Schuhversorgung Genügend Zehenraum Ausreichende Breite Keine Nähte im Vorderschuh Weiches Leder Herausnehmbare Fussbettung mit Weichpolsterung Keine harten Vorderkappen Sohlenversteifung bei spezieller Indikation Lunch Klinfor&St.Gallen Learn Spital 2011Rorschach Oktober 2011 Thema/Bereich/Anlass Qualitätskontrolle 52 Klinfor St.Gallen 2011 Thema/Bereich/Anlass Lunch & Klinfor St.Gallen Learn Spital 2011Rorschach Oktober 2011 Thema/Bereich/Anlass Nachbehandlung und Rezidivprophylaxe Patientenaufklärung! Kein Barfuss- oder Strumpfsockig-Laufen Tgl. Selbstinspektion Hautpflege durch Patient Professionelle Fuss- und Nagelpflege Ggf. Nagelpilzbehandlung Klinfor St.Gallen 2011 Thema/Bereich/Anlass Viel Spass und gutes Gelingen!
