AA-Navigierte Knieendoprothese 5 ULG_SAB-OP

Navigierte Knieendoprothese
Medizinische Universität Graz in Kooperation mit
Steiermärkische Krankenanstaltengesellschaft m.b.H.
KAGes-Services / PE-Services
Pflege-Bildung
Universitätslehrgang Sonderausbildung
in der
Pflege im Operationsbereich
Abschlussarbeit
zur Erlangung der Zusatzbezeichnung
Akademisch geprüfte Expertin
in der Pflege im Operationsbereich
vorgelegt von
Olha Kaufmann
Matrikelnummer:1433233
Betreuerin
Mag. Hannelore Steininger
Graz, Mai 2015
Inhaltsverzeichnis
1
Einleitung ............................................................................................... 1
1.1
1.2
2
Zielsetzung und Fragestellung .............................................................. 2
Literaturrecherche................................................................................... 2
Das Kniegelenk ..................................................................................... 3
2.1
Anatomische Grundlage des Kniegelenks............................................ 3
2.1.1
2.2
Das künstliche Kniegelenk ..................................................................... 7
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.2.4
2.2.5
3
Aufklärung des Patienten und Anästhesieverfahren ......................... 11
Präoperative Pflege ............................................................................... 12
3.2.1
3.2.2
3.3
3.4
3.5
Vorbereitung von Software und Instrumente .................................... 13
Lagerung des Patienten .................................................................... 14
Intraoperative Pflege ............................................................................. 16
3.3.1
Operationsablauf .............................................................................. 16
Postoperative Pflege ............................................................................. 20
Komplikationen ..................................................................................... 20
3.5.1
3.5.2
Allgemeine Komplikationen .............................................................. 20
Spezielle Komplikationen .................................................................. 21
Rehabilitation ...................................................................................... 26
4.1
5
6
7
8
Arten, Materialien der Implantate ........................................................ 8
Haltbarkeit der Implantate ................................................................... 9
Operationsverfahren ........................................................................... 9
CT-freies Navigationssystem ............................................................ 10
Indikationen und Kontraindikationen ................................................. 10
Implantation mit Stryker Navigationssystem ................................... 11
3.1
3.2
4
Pathophysiologie. Gonarthrose........................................................... 5
Sport und Berufsleben mit Knieprothese ........................................... 27
Schlussfolgerungen ........................................................................... 29
Zusammenfassung ............................................................................. 30
Literaturverzeichnis ............................................................................ 32
Abbildungsverzeichnis ....................................................................... 33
1
Einleitung
1Durch
die steigende Lebenserwartung der Menschen treten häufig krankhafte
Veränderungen und schmerzhafte Bewegungseinschränkungen im Kniegelenk auf
(Lüring, Kühlwetter, 2012, S. 3).
Gerade das Kniegelenk als größtes Gelenk des menschlichen Körpers erleidet
durch große Belastungen im Beruf und Freizeit vielfach Schädigungen. Der
häufigste Grund für das Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks ist der
Verschleiß des Gelenkknorpels. Bei fortgeschrittener Gonarthrose, wenn die
konservativen Therapien erfolglos bleiben, wird ein künstliches Kniegelenk
implantiert. Heutzutage gehört der endoprothethische Ersatz von Gelenken zu den
erfolgreichsten Operationen im „orthopädisch-unfallchirurgischen Alltag“. Für die
Patienten ergeben sich Langzeitperspektiven auf mehr als 15-jährige gesteigerte
Lebensqualität (Wirtz, 2011, S. V).
Bei der Implantation eines künstlichen Kniegelenks ist es wichtig, dass es richtig
positioniert wird. Seit Mitte der 1990 Jahre werden die Computerassistierten
Operationen mit dem Ziel eingesetzt, die Gelenkendoprothese genau auf die
Anatomie des Patienten anzurichten (Krukenmeyer, Möllenhof, 2013, S. 241).
Darüber hinaus ist eine reduzierte Röntgenbelastung für das OP-Personal
gegeben.
Daraus
ergibt
sich
eine
mögliche
Verkürzung
des
Krankenhausaufenthaltes, sowie eine Verbesserung der Gelenkstabilität. Unter
anderem erfüllt vor allem das Stryker-Navigationssystem diese Anforderungen
(Stryker Navigation, 2007, S. 2).
Die Kniegelenkimplantation mit einem CT-freien Navigationssystem kommt häufig
in der Privatklinik der Kreuzschwestern in Graz, in der die Autorin tätig ist, zur
Anwendung. Es ist mit den zugehörigen Instrumenten für verschiedene
Implantatsystemen geeignet (Stryker Navigation, 2007, S. 2).
Schlüsselwörter: navigierte Knieendoprothese, Endoprothetik, OP-Pflege.
1
Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird in dieser Arbeit auf die Verwendung von
Doppelformen oder anderer Kennzeichen für weibliche und männliche Personen verzichtet. Alle
Passagen im Text sind daher als geschlechtsneutral zu betrachten.
1
1.1
Zielsetzung und Fragestellung
Die Zielsetzung der Arbeit ist die Vertiefung der Kenntnisse über die navigierte
Knieendoprothese und dadurch eine gute Beherrschung dieser OP-Methode, die
zum Vorteil für Patienten und OP-Pflegepersonen ist.
Es ergeben sich folgende Fragestellungen:
1. Welche Patienten kommen für die navigierte Knieendoprothese in Frage und
welche Vorteile hat der Patient durch die Implantation?
2. Welche Rolle hat die OP-Pflegeperson bei der prä-, intra- und postoperativen
Unterstützung?
1.2
Literaturrecherche
Die Suche nach relevanter Literatur für diese Arbeit fand zwischen Oktober 2014
und Jänner 2015 statt. Die Literaturrecherche erfolgte in den Datenbanken von
Medpilot, Pubmed, Med Uni Graz, Google Scholar sowie in Fachbüchern. Es
wurden die Suchbegriffe wie Navigation, Endoprothetik, Knieendoprothese, OPPflege, Anatomie, knee, endoprosthesis, surgical verwendet. Die Grundlagen für
die
Abschlussarbeit
stammen
von
Unterlagen
der
Firma
Stryker-
Navigationssystem. Verwendet wurde Literatur im Zeitraum 2007 bis 2015.
2
2
Das Kniegelenk
Dieses Kapitel beschäftigt sich mit der Anatomie des Kniegelenks und der
Pathophysiologie der Gonarthrose, um anschließend das künstliche Kniegelenk,
die Materialien, Haltbarkeit der Implantate, Operationsverfahren, Indikationen und
Kontraindikationen zur Kniegelenkimplantation zu beschreiben. Damit wird die
Frage, welche Patienten für eine navigierte Knieendoprothese in Frage kommen
und welche Vorteile der Patient durch die Implantation hat, beantwortet.
Das menschliche Kniegelenk ist das größte Gelenk des menschlichen Körpers.
Funktionell kann sich das Knie sowohl strecken als auch beugen. In der
Beugeposition ist noch eine axiale Längsrotation möglich. Damit bleibt beim
Tragen des Körpergewichtes hohe Stabilität erhalten (Wirtz, 2011, S. 1).
2.1
Anatomische Grundlage des Kniegelenks
Das Kniegelenk (Articulatio genus) ist ein kompliziertes Gelenk. Es setzt sich aus
drei Knochen, den Femur, der Patella und der Tibia zusammen, und kann als
Drehscharniergelenk (Trochoginglymus) angesehen werden (Anderhuber et al.,
2012, S. 320). Die Gelenkskörper bilden sich aus den Femurkondylen und den
Tibiakondylen. Am Femur ist der Condylus lataralis vorne breiter als hinten. Der
Condylus medialis weist eine gleichmäßige Breite auf. Die Femurkondylen haben
eine konvexe Form (nach außen gewölbt). Der Krümmungsradius nimmt nach
hinten zu. Der Tibiakopf bildet sich aus dem Condylus lateralis und dem Condylus
medialis, die durch die Eminentia intercondylaris voneinander getrennt wird. Sie
sind leicht nach innen gekrümmt (Werner, 2014, S. 260).
Die Kondylen von Oberschenkelknochen und Schienbein führen Beuge- und
Streckbewegungen aus. Im gebeugten Zustand ist eine geringe Innen- und
Außenrotation möglich. Durch Bänder (s. Abb. 1) wird das Kniegelenk geführt. Zur
Vergrößerung der Gelenkfläche und zum Ausgleich von Knochenunebenheiten
liegen medial und lateral zwei knorpelige Strukturen, der Innenmeniskus und der
Außenmeniskus. Der innere Meniskus ist halbmondförmig, der äußere Meniskus
ist kreisförmig. Sie sind auf den Gelenkflächen des Schienbeins verschieblich und
beweglich, obwohl sie an ihren verdickten Außenrand mit der Gelenkkapsel
3
verwachsen sind. Die Menisken besitzen eine gewisse Elastizität, wodurch sie
Belastungen ausgleichen können, welche auf das Knie einwirken.
Abbildung 1: Kniegelenk (Quelle: www.cyber.com, 2015)
Die Kreuzbänder (vorderes und hinteres Kreuzband) sind zwei starke sich
überkreuzende Bänder innerhalb des Kniegelenkes. Ihre Funktion ist es, eine
Verschiebung der beiden Gelenkanteile nach vorne oder nach hinten zu
verhindern. Weiter wird die Kniegelenkskapsel durch das mediale und laterale
Seitenband verstärkt. Von der Gelenksschleimhaut wird Gelenksflüssigkeit
produziert. Das ermöglicht die reibungsfreie Beweglichkeit des Kniegelenkes
(Huch, Jürgens, 2011, S. 123f.). Die Patella ist das größte Sesambein des
menschlichen Körpers, die in die Strecksehne des Muskulus quadriceps femoris
eingelagert ist. Sie hat eine dreieckige Form. Kranial (zu Kopf hin) befinden sich
die Basis patellae und kaudal (zu den Füßen) - der Apex patellae (Wirtz, 2011, S.
4). Die Patella hat keine eigene Bewegungsfunktion. Bei der Extension des
Kniegelenks (Streckung) gleitet sie nach kranial, bei Flexion (Beugung) nach
kaudal. Die passive Bewegungen der Patella sind bei gestreckten Kniegelenk
nach medial und lateral möglich (Eggers, 2012, S. 20). Unterhalb der Patella
(Kniescheibe) liegt ein verformbarer Fettkörper. Dieser passt sich der Stellung des
Kniegelenks
an.
Durch
die
wirkende
Muskulatur
wird
das
Kniegelenk
physiologisch bewegt und stabilisiert (Huch, Jürgens, 2011, S. 124). Dazu gehört:
Musculus quadriceps femoris, ischiocruale Muskulatur (Musculus biceps femoris,
4
Musculus semitendinosus, Musculus semimembranosus), Musculus popliteus
(Kniekehlenmuskel)
sowie
Gelenkkapsel,
Seitenbänder,
Kreuzbänder,
Haltebänder und Meniskus (Krukenmeyer, Möllenhof, 2013, S. 130).
Die Blutversorgung des Gelenks erfolgt durch die Arteria poplitea. Sie verzweigt
sich auf fünf Ästen: Arteria superior lateralis und medialis genus, Arteria media
genus, Arteria inferior lateralis und medialis genus. Diese zarten Gefäße
versorgen die Gelenkkapsel des Kniegelenks (Wirtz, 2011, S. 15). Die Versorgung
des Kniegelenks ist von allen Nerven die auch Muskeln innervieren, gewährleistet.
Folgende Nerven, die zur Gelenkkapsel und zum Bandapparat strömen, sind zu
erwähnen: Rami articulares des Nervus femoralis, Rami articulares des Nervus
tibialis, Rami articulares aus dem Nervus peroneus communis, Rami articularis
aus dem Ramus posterius des Nervus obturatorius und Nervus ischiadicus (Wirtz,
2011, S. 17).
2.1.1 Pathophysiologie. Gonarthrose
Am häufigsten tritt Arthrose im Kniegelenk auf. Studien zeigen, dass die weibliche
Bevölkerung stärker betroffen ist als die männliche.
Wenn das Gelenk seine Gleiteigenschaften verliert kommt es zum Verschleiß des
Gelenkknorpels, der altersbedingten Arthrose. Durch eine Schädigung der
Knorpelschicht reibt sich Knochen auf Knochen und verursacht starke Schmerzen
und führt zu krankhaften Veränderungen am Knochen. Dies kann alle Gelenke des
Körpers betreffen und besonders oft das Kniegelenk. Bereits ab dem 30.
Lebensjahr leiden die Menschen allmählich an arthritischen Veränderungen des
Gelenkknorpels im Knie. Bei 60% der 30-35-jährigen wurden erste Anzeichen
einer Degeneration des Knorpels festgestellt, meist sind die Patienten noch
symptomlos. In weiterer Folge, im Laufe der Jahrzehnte des Lebens nimmt die
Dicke des Knorpels mehr und mehr ab. Damit kommt es zu stärkeren Schmerzen
und eingeschränkter Beweglichkeit. Die Arthrose im Kniegelenk heißt Gonarthrose
und ist eine chronische fortschreitende Erkrankung, die in Schüben verläuft. In der
aktiven Phase der Gonarthrose ist der Schmerz verstärkt. Bei weniger Belastung
5
in der inaktiven Phase, keiner Schwellung sind die Schmerzen reduziert (Lüring,
Kühlwetter, 2012, S. 10; Krukenmeyer, Möllenhoff, 2013, S. 131).
Bei der Kniearthrose wird zwischen der primärer und sekundärer Arthrose
unterschieden. Bei der primären (idiopathisch) Arthrose ist die Ursache
unbekannt,
sie
entwickelt
sich
aufgrund
einer
Knorpelschwäche.
Die
Risikofaktoren, für das Auftreten und Entwicklung der Arthrose sind: zunehmendes
Alter, weibliches Geschlecht, Übergewicht, eine erhöhte Knochendichte sowie
eine genetische Prädisposition. Die sekundäre Arthrose entsteht in der Folge
eines
angeborenen
oder
erworbenen
Gelenkschadens.
Dazu
gehören
Verletzungen (intraartikuläre Frakturen, traumatische Läsionen von Knorpel,
Meniskus, Kreuzbänder, freie Gelenkkörper, posttraumatische Instabilitäten),
Entzündungen (bakterielle Arthritis, rheumatoide Arthritis) oder metabolische
Erkrankungen (Hyperurikämie, Chondrokalzinose, Hämochromatose, Ochronose),
Achsfehlstellungen (O-Bein, X-Bein), Gerinnungsstörungen (Hämophilie) und auch
altersbedingt Arthrose (Krukenmeyer, Möllenhoff, 2013, S. 131f.).
Die Arthrose entwickelt sich in vier Stadien. Ein gesunder Knorpel ist ohne
Schädigungen und mit einer glatten Oberfläche, wie eine Billardkugel, prall
elastisch und hat eine gewisse Pufferfunktion. Bei dem ersten Stadium ist der
Knorpel noch glatt und intakt, jedoch Elastizitätsverlust und mangelnde
Erholungsfähigkeit. Bei dem Stadium zwei ist zusätzlich die Oberfläche aufgeraut
und feine Rillen vorhanden. Das dritte Stadium ist gekennzeichnet durch
deutlichen Knorpelabrieb und Krater bis fast auf die Knochen. Im letzten Stadium
sind ein vollständiger Verlust des Knorpels sowie ein freiliegender Knochen
festzustellen (Lüring, Kühlwetter, 2012, S. 21).
Die klinischen Symptome bei der Gonarthrose sind: Belastungsabhängige und
ermüdungsbedingte
Schmerzen,
später
auch
dauerhaft
in
Ruheposition,
Wetterfühligkeit. Bei der Belastung tritt Steifheit und Schwellung auf. Ein weiteres
Merkmal ist der Verlust an Flexibilität. In weiter fortgeschrittener Arthrose bilden
sich Gelenkknötchen, die verdickten Gelenke sind dann schmerzhaft und derb
(Krukenmeyer, Möllenhoff, 2013, S. 4). Die Diagnosesicherung einer Gonarthrose
erfolgt mittels Röntgenaufnahme des betroffenen Kniegelenks im Stehen: anterior
(von vorne), posterior (von hinten) und seitlich. Die Patella wird in 30° Flexion
6
beurteilt. Zur Untersuchung der Beinachse soll eine Röntgenaufnahme des
ganzen Beines (anterior/posterior) durchgeführt werden. Es gibt einen deutlichen
Unterschied im Röntgenbild zwischen einen gesunden und einen von Arthrose
krankhaft veränderten Kniegelenk. Beim gesunden Gelenk sind glatte Konturen
des Knochens und ein weiter Gelenksspalt zu sehen. Beim arthrothischdeformierten Kniegelenk ist unregelmäßige Kontur des Knochen und ein fast nicht
mehr vorhandener Gelenksspalt sowie Osteophyten (Knochenneubildungen) zu
beobachten. Zur weiterführenden Diagnostik und Therapieplanung können
folgende bildgebende Verfahren zur Anwendung kommen: MRT, CT, Sonographie
und Skelettszintigraphie (Krückenmeyer, Möllenhoff, 2013, S. 135; Lüring,
Kühlwetter, 2012, S. 12).
Aufgrund fehlender Erholungsfähigkeit des Gelenkknorpels oder einer Überlastung
durch
Übergewicht
erleidet
der
Knorpel
häufig
Schädigungen.
Ebenso
kniebelastend sind Sportarten mit hohem Verletzungsrisiko wie Fußball und
Skifahren. Verlorene Fähigkeit zur Regeneration der Gelenkknorpel führt leider
nicht zu vollständiger Wiederherstellung. Dadurch wird die Implantation des
künstlichen Kniegelenks indiziert (Lüring, Kühlwetter, 2012, S. 10f.).
2.2
Das künstliche Kniegelenk
Durch den Einsatz eines künstlichen Kniegelenkes kommt es zu einer veränderten
Bewegungs- und Belastungsposition. Die unterschiedlichen Freiheitsgrade und
Bewegungsachsen erfordern eine sorgfältige Auswahl des für den Patienten
optimalen
Designs
der
künstlichen
Knieprothese.
Intraoperativ
sind
die
Weichteilverhältnisse, propriozeptive und biomechanische Aspekte zu beachten
(Wirtz, 2011, S. 73).
Zerstörte Gelenkanteile werden durch das Knieimplantat ersetzt. Der zerstörte und
entfernte Knorpel und die geglätteten Knochenflächen werden mit dem künstlichen
Kniegelenk abgedeckt. Für jeden Patienten wird die Größe, Form und
Prothesentyp abhängig von der Zerstörung des Kniegelenks optimal abgestimmt.
Es ist das Ziel bei der Operation so viel wie möglich, eigene Knochensubstanz zu
erhalten (Lüring, Kühlwetter, 2012, S. 30).
7
2.2.1 Arten, Materialien der Implantate
Die Hersteller von Kniegelenkprothesen verwenden unterschiedlichen Materialen.
Bevorzugt kommen Titan und Kobalt-Chrom-Molybdän-Legierungen zum Einsatz.
Aber
auch
ultrahochmolekulares
Polyethylen
mit
oder
ohne
Oberflächenvernetzung („crosslinking“) wird verwendet (Wirtz, 2011, S. 57). Die
Knieprothese besteht prinzipiell aus zwei Teilen wobei sie die Ober- und
Unterschenkelknochen verbinden. Sie sorgen für die Stabilität und sind aus einer
Metalllegierung (Herstellerabhängig). Für die optimalen Gleiteigenschaften wird
zwischen den beiden Metallteilen das Inlay aus Polyethylen eingesetzt. Dies ist ein
sehr belastbarer Kunststoff. Es muss darauf geachtet werden, dass der Patient
verträgliche Materialen implantiert bekommt (Lüring, Kühlwetter, 2012, S. 10).
Aufgrund der demographischen Entwicklung der Bevölkerungen werden weltweit
mehr als eine Million Knieprothesen pro Jahr implantiert. Je nach Schweregrad
und Ausbreitung der Gonarthrose kommen folgende Prothesentypen zur
Anwendung:
Unikondyläre
Knieprothesen,
bikondyläre
Oberflächenersatzprothesen mit und ohne Patellarückflächenersatz, teilgekoppelte
Knieprothesen,
gekoppelte
Implantatsysteme
(„rotating“,
fixed
hinge“).
Unterschieden wird zwischen vollzementierten (ca. 80 %), zementfreien (ca. 5 %)
und Hybrid-zementierten Prothesen (15%) ( Wirtz, 2011, S. 59).
Unikondyläre Schlittenprothese ist ein teilendoprothetischer Ersatz bei medialer
oder
lateraler
Bandapparat
Gelenkszerstörungen.
und
Oberflächenersatz
Voraussetzungen
physiologische
ist
eine
sind
Achsverhältnisse.
Totalendoprothese
ein
intakter
Bikondylärer
mit
und
ohne
Pattelarückflächenersatz und kommt meistens zum Einsatz bei Patienten mit
fortgeschrittener Pangonarthrose. Voraussetzungen sind intakte Seitenbänder und
eine Fehlstellung der Beinachse nicht mehr als 25° (in der Frontalebene). Die
Achsgeführte Prothese ist ein totalendoprothetischer Ersatz. Es ist eine
modifizierte
Scharnierprothese
mit
langstieliger
tibialer
und
femoraler
Verankerung. Die Indikationen für diese Art sind: Gonarthrose mit großen
Knochenverlust im Kniegelenk, Instabilität von Steitenbänder, Achsfehlstellungen
und Kontrakturen. In Sonderfällen kommen Modulare Implantate und individuell
angefertigte
Prothesen
(„custom
made“)
zum
Einsatz.
Dies
betrifft
die
Revisionsendoprothetik und die onkologische Orthopädie. Das stellt eine große
8
Herausforderung an das Material und den Operateur dar (Krukenmeyer,
Möllenhoff, 2013, S. 142ff.).
2.2.2 Haltbarkeit der Implantate
Für die Patienten sind die Haltbarkeit einer Prothese von großer Bedeutung und
eine der wichtigsten Fragen vor einer Operation. Bei der zementierten
Knieprothese wird durchschnittlich mit einer Haltbarkeit von 10 bis 15 Jahren
gerechnet. Eine zementfreie Implantation erreicht etwa zehn Jahre. Da die
Hersteller
ihre
Produkte
ständig
optimieren,
wird
das
Risiko
des
Prothesenversagens (Bruch der Prothese) und Auslockerung der Prothese immer
geringer. Verfrühte Lockerung kann auch durch Überlastung, starkes Übergewicht
oder Zuckerkrankheit herbeigeführt werden. Laut aktueller Studien sind 95 bis
99% der zementierten Knieprothesen auch nach zehn Jahren Platzhaltigkeit noch
voll funktionsfähig und stabil (Lüring, Kühlwetter, 2012, S. 48f.).
2.2.3 Operationsverfahren
Bei
der
konventionellen
Operationstechnik
für
die
Implantation
einer
Kniegelenkstotalendoprothese erfolgt ein Hautschnitt an der Vorderseite des
Gelenks. Nach der parapatellaren Arthrotomie, Darstellung des Kniegelenks wird
die Resektion des Meniskus und des vorderen Kreuzbandes in Beugung
durchgeführt. Danach wird die initiale Präparation femoral oder tibial ausgeführt
(Krukenmeyer,
Möllenhoff,
2013,
S.
135).
Es
gibt
grundsätzlich
zwei
Standardtechniken: Tibia-first-Technik und Femur-first-Technik. Für jede Technik
wird ein eigenes Instrumentarium verwendet. Das Femur-first-System ist eine
maximal knochensparende Operationstechnik. Dabei erfolgt eine unabhängige
Präparation von Femur und Tibia, was die Entfernung der resezierten Tibia
erleichtert. Bei der Tibia-first-Methode wird mit der Tibiaresektion begonnen. Die
resezierte Tibiascheibe ist schwieriger zu entfernen. Alternativ zu diesen beiden
Systemen werden die minimalinvasive Operationsmethoden, die navigierte
Operationstechnik und robotergestützte Verfahren eingesetzt (Wirtz, 2011, S.
132).
9
2.2.4 CT-freies Navigationssystem
In den letzten Jahren haben sich die angewandten Methoden bei der Implantation
eines künstlichen Kniegelenks verbessert und weiterentwickelt. Sowohl die
Qualität der Implantate als auch die Variantenvielfalt hat ständig zugenommen und
wurde verbessert. In vielen Kliniken wird computerunterstützte Implantation
standardmäßig angeboten (Lüring, Kühlwetter, 2012, S. 61).
Es haben sich am Markt die sogenannten bildfreien Systeme (s. Abb. 2)
durchgesetzt. Das Computersystem verfügt über eine sterioskopischer Kamera.
Intraoperativ erlernt das System durch Abtasten die individuelle Anatomie des
Kniegelenks und die Resektionsebene wird festgelegt. Hauptsächliches Ziel ist die
Optimierung der Implantationsgenauigkeit. Als nachteilig ist eine verlängerte
Operationszeit, ein höherer technischer Aufwand und höhere Kosten zu erwähnen
(Wirtz, 2011, S. 139).
Abbildung 2: Navigation Stryker System (Quelle: Stryker, 2007)
2.2.5 Indikationen und Kontraindikationen
Wenn eine fortgeschrittene Gonarthrose mit therapieresistenten Schmerzen trotz
vielfältiger Therapiemaßnahmen vorliegt und auch klinisch und radiologisch
bestätigt wurde, ist eine Operation unumgänglich. Kontraindikationen: Bei einer
akuten oder chronischen Infektion im Kniegelenk, Hautschädigungen im OPBereich, Thrombose und vaskuläre Störungen sowie Ulcus cruris ist von einem
10
endoprothetischen Eingriff abzusehen. Nach Behandlung und Behebung dieser
Krankheiten kann eine Kniegelenksoperation erfolgen (Krukenmeyer, Möllenhoff,
2013, S. 135f.).
3
Implantation mit Stryker Navigationssystem
Hauptziel der Operation ist die Schmerzfreiheit des Kniegelenks und dadurch eine
Erhöhung der Lebensqualität. Nahezu alle Patienten mit Hüftendoprothese weisen
postoperativ hohe Zufriedenheitswerte auf. Im Vergleich dazu ist die Zufriedenheit
bei Patienten mit Kniegelenksprothesen mit ca. 85 % niedriger. Von wesentlicher
Bedeutung ist eine umfassende Operationsplanung. Präoperativ wird die
Röntgenaufnahme des Kniegelenks in zwei Ebenen durchgeführt. Danach können
das Prothesenmodell, die Größe, Kopplungsgrad und Resektionsebene ermittelt
werden (Krukenmeyer, Möllenhoff, 2013, S. 136f.).
Die OP-Pflegeperson übernimmt in Zusammenarbeit mit dem OP-Team spezielle
Aufgaben der perioperativen Pflege. Dieses Kapitel soll aufzeigen, welche Rolle
die OP-Pflegeperson und bei der prä-, intra- und postoperativen Unterstützung
des Patienten hat.
3.1
Aufklärung des Patienten und Anästhesieverfahren
Aus rechtlichen Gründen ist bei dem geplanten Eingriff eine Aufklärung als
mündliche oder schriftliche Patienteneinwilligung Voraussetzung. Dies erfolgt
mindestens
24
Stunden
vor
der
geplanten
Operation.
Mittels
eines
standardisierten Aufklärungsbogens wird der Patient auf den Ablauf der Operation,
sowie auf andere Therapiemöglichkeiten und Risiken hingewiesen. Ebenso wird
der postoperative Verlauf erklärt. Für den Patienten ist es wichtig, ob mit weiteren
Schmerzen zu rechnen ist, und welche Möglichkeiten der Reduktion gegeben
sind. Das Operationsergebnis ist nach frühestens 6 bis 12 Monaten ersichtlich. Die
endoprothetische Versorgung des Kniegelenks kann unter Allgemeinnarkose oder
Spinal-/Periduralanästhesie erfolgen. Entscheidende Bedeutung für ein gutes
11
funktionelles Operationsergebnis ist eine ausreichende intra- und postoperative
Schmerztherapie (Krukenmeyer, Möllenhoffer, 2013, S. 138).
3.2
Präoperative Pflege
Gelenkoperationen gehören zu aseptischen Eingriffen und erfordern ein hohes
Maß an Hygiene. „Hygienisch korrektes Verhalten ist die Grundvoraussetzung für
die Vermeidung von Infektionen.“ (Luce-Wunderle, 2015, S. 42) „Alle Personen im
OP sind dazu verpflichtet, die Hygieneregeln zu beachten und einzuhalten.“ (LuceWunderle, 2015, S. 44) Dazu gehört: Händehygiene, hygienische und chirurgische
Händedesinfektion, Dienst- und Bereichskleidung, persönliche Hygiene, steriles
Arbeiten, Entsorgung unsteriler Materialien, Flächendesinfektion, Einhaltung von
Reinigungs- und Desinfektionspläne, Personalschutz usw.
Um das Eindringen von Krankheitserreger zu verhindern, ist der OP-Bereich im
Krankenhaus von den übrigen Räumlichkeiten durch Schleusen getrennt. Zur
Operationsabteilung
gehören
die
Personalschleusen,
Patientenschleusen,
Operationssäle mit Waschräumen, Lagerräume für Sterilgut, Geräteräume,
Entsorgungsräume,
Personalaufenthaltsräume,
Aufwachraum,
Aufbereitungseinheit für Medizinprodukte (AEMP). Vor der bevorstehenden
Operation wird der Patient auf der Station prämediziert und durch die
Patientenschleuse nüchtern eingeschleust. Jetzt wird die Identität des Patienten
festgestellt, sämtliche Unterlagen wie chirurgisches Aufklärungsgespräch, OPEinwilligung, präoperative Durchuntersuchung und Narkoseeinwilligung sowie
Röntgenbilder gesichert. Es erfolgt die Nachfrage bezüglich vorhandenen
Schmucks, Metallimplantate, Zahnprothesen und der zu operierenden Seite, sowie
eine Kontrolle der Markierung wird gemacht. Der Patient wird über bevorstehende
Tätigkeiten informiert und aufgeklärt. Unter Wahrung der Intimsphäre wird der
Patient mit OP-Kleidung bekleidet und auf den OP-Tisch vorsichtig unter
Berücksichtigung möglicher Bewegungseinschränkungen umgelagert, mit warmen
Tücher bedeckt, für eigene Sicherheit oberhalb der Knie angegurtet und in den
OP-Saal eingefahren. „Besonders in Bezug auf Patientenbegleitung und -lagerung
sind alle Berufsgruppen im OP angehalten, eine optimale Betreuung und
12
Umsorgen des Patienten während seiner gesamten Aufenthaltsdauer zu
gewährleisten“. (Liehn et al., 2014, S. 29)
3.2.1 Vorbereitung von Software und Instrumente
Vorbereitend ist der Implantatenstand und die Haltbarkeit am Tag vor der
Operation zu kontrollieren sowie spezielle Instrumente zur Implantation des
Kniegelenks aufzubereiten. Unmittelbar vor dem Eingriff wird der OP-Saal
vorbereitet, alle dafür benötigten Geräte werden auf Funktionstüchtigkeit überprüft.
Steriles Material und Instrumentarium werden vorbereitet: Abdeckwäscheset für
Knie TEP, Knochengrundsieb, Akkubohrmaschinen, Zusatzinstrumente von der
Firma Stryker mit Navigation, Knieimplantate, Spülflüssigkeit, Einmalartikel:
Skalpellklingen,
Sauger,
Verbandmaterial,
Wund-
Nahtmaterial,
und
Blasenspritze,
Inzisionsfolie.
Sägeblatt
Bereitstellen
von
1.27,
sterilen
Vakuumzement und Zementspritze, Jetlavage, falls das Implantat zementiert wird.
Bei Auftreten von technischen Problemen sollen Instrumente von der Firma
Stryker-Triathlon zur Verfügung stehen, damit kann auf konventionelle Methode
umgestellt werden.
Nach dem sterilen Anziehen und dem Abdecken des sterilen Instrumentiertisches
erfolgt
die
Inbetriebnahme
des
Stryker
Navigationssystems.
Die
Operationsassistenz startet die Software und gibt Patientendaten ein. Der
Operationspfleger aktiviert die sterile Navigationsinstrumente: zwei Traker und ein
Pointer. Für jedes Instrument wird eine sterile Batterie eingesteckt (Stryker
Navigation, 2007, S. 4f.). Beim wirtschaftlichen Umgang mit Einmalartikel ist das
Ablaufdatum, eventuelle Beschädigungen auf Verpackungen, ausreichende
Menge und die Entnahme ohne Re-kontamination zu beachten (Liehn et al., 2014,
S. 31). Es ist wichtig unmittelbar vor der Operation alle chirurgischen Instrumente
und Zusatzinstrumente (s. Abb. 3, 4) für Implantate sowie Implantate auf
Vollständigkeit zu kontrollieren, Tupfer und Instrumente zählen.
13
Abbildung 3: Knie-TEP Instrumentiertisch (Quelle: Eigenes Foto, 2014)
Abbildung 4: Instrumente Navigation Stryker (Quelle: Eigenes Foto, 2014)
3.2.2 Lagerung des Patienten
Mittels Checkliste wird der Patient vom OP-Personal übernommen: Sicherung der
Identität durch das Patientenarmband, die Patientenakten und den OP-Plan,
Erfragen des Patienten nach geplanter Operation, Voroperationen, Allergien, und
körperliche Einschränkungen im Hinblick auf die Lagerung. Nach der Einleitung in
die Narkose ist mit Hilfe von Hilfsmittel für eine schonende und sachgerechte
Lagerung zu sorgen. Bei den Frauen wird ein Dauerkatheter durch den
14
Anästhesiepfleger eingesetzt und mit dem Pflaster an der Innenseite des nicht zu
operierenden Oberschenkels fixiert, um Druckstellen an der Harnröhre durch
Katheterzug zu vermeiden. Navigierte Kniegelenkoperationen wird in Rückenlage
(s. Abb. 5) des Patienten durchgeführt. Ein Arm wird ausgelagert mittels
Armschiene, der zweite Arm wird am Körper mit Hilfe einer Armhalterung fixiert.
Verschiedene Lagerungshilfsmittel schützen vor Körperschädigungen: Gel-matte,
Armschienen mit aufliegenden Gelkissen, Kopfring oder Kopfpolster, Abstütztrolle
für den Fuß, Seitenstütze, Fersenpolster und Wärmedecke (Liehn et al., 2014, S.
83f.).
Abbildung 5: Rückenlagerung, Knie TEP (Quelle: Foto PK Kreuzschwestern, 2013)
Unbedingt soll um das OP-Feld im Kniegelenk herumrasiert werden. Die Rasur
erfolgt immer in Richtung des Haarwuchses. Besondere Vorsicht über
Knochenkanten und Sehnen. Nach der Platzierung einer Neutralelektrode am
Oberschenkel der nicht zu operierenden Extremität und Anlegen der Blutsperre
am Oberschenkel erfolgt die Hautdesinfektion des Beines von den Zehen bis zur
angelegten Blutsperre zirkulär mit gefärbtem Hautdesinfektionsmittel gemäß
Hygienerichtlinien. Nach der Einhaltung der Einwirkzeit kann das OP-Feld steril
abgedeckt werden Es ist wichtig, dass kein Desinfektionsmittel in die Blutsperre
kommt (Liehn et al., 2014, S. 103f.). Intraoperativ ist ein häufiger Lagerwechsel
von Streckung und Beugung erforderlich. Deswegen ist bei der Abdeckung auf
15
Beweglichkeit des Beines zu achten. Zur Aufstellung des Beines in 90° werden
eine Abstützrolle und eine Seitenstütze verwendet, damit das flexierte Bein nicht
nach lateral fallen kann. Zur Abdeckung wird unter das Bein ein Basistuch
eingelegt, danach das U-Tuch geklebt und der Fuß mit einer Stockinette bis Mitte
des Unterschenkels versorgt und mit Klebestreifen fixiert. Nachdem das
Anästhesietuch und die Inzisionsfolie in Position gebracht wurde, werden Kauter,
Bipolare und Sauger angeschlossen und auf Funktion überprüft. (Wirtz, 2011, S.
129f.).
3.3
Intraoperative Pflege
Vor der Einsetzung des künstlichen Kniegelenks sind die anatomischen
Gegebenheiten im Gelenk genau zu erheben. Bei bestehenden Knorpelschäden
oder knöchernen Veränderungen müssen gegebenenfalls Menisken entfernt und
Knochenflächen begradigt werden um hohe Passgenauigkeit der Prothese
gewährleisten zu können (Lüring, Kühlwetter, 2012, S. 61).
Aufgabe des OP-Pfleger bei der Intraoperativen Pflege ist es über OP-Ablauf und
Navigationsmethode Bescheid zu wissen und sachkundig mitwirken. Besonders ist
auf steriles Arbeiten und Hygienevorschriften zu achten.
3.3.1 Operationsablauf
Senkrecht direkt über der Kniescheibe wird mit einem 12 bis 18 cm langen
Hautschnitt das Kniegelenk geöffnet, Unterfettgewebe durchgetrennt und eventuell
Blutstillung durchgeführt. Nach der Öffnung der Gelenkkapsel kann die
Kniescheibe
beidseits
weggeklappt
werden.
Die
entzündlich
veränderte
Schleimhaut in der Gelenkkapsel wird entfernt. Die Nerven, welche zu der
Kniescheibe führen, werden verödet, um nach erfolgter Operation Schmerzen zu
vermeiden. Weites wird das nicht mehr erforderliche vordere Kreuzband entfernt.
Im Gegensatz dazu verbleibt hinteres Kreuzband im Kniegelenk (Lüring,
Kühlwetter, 2012, S. 63).
16
Bei gebeugtem Knie werden zwei Pins (150mm) am Femur nahe am Kniegelenk
eingesetzt. Zwei weitere Pins (100mm) werden an der Tibia distal zum
Tuberositas
tibiae
in
Position
gebracht.
Zwei
Ortho
Lock
(Befestigungsvorrichtungen) werden am Pins am Femur und Tibia fixiert. Auf
diesen werden zwei aktive Patiententracker einmontiert. Danach erfolgt die digitale
Patientenregistrierung mittels aktiven Pointer. Die Positionen anatomischer
Landmarken und Achsen werden erfasst. Das gilt als Leitfaden für die Ausrichtung
der Instrumente und Knochenschnitte am Bein. Bei der Femurregistrierung (s.
Abb. 6) werden folgende Daten erhoben: Hüfte in Beugung, Hüftzentrum, medialer
und laterale Epicondylus, Femurzentrum, Femorale AP-Achse, mediale und
lateraler distale Kondyle, anteriore Kortikalis. Bei der Tibiaregistrierung wird das
Tibiazentrum, tibiale AP-Achse, mediales und laterales Kompartiment, medialer
und lateraler Malleolus ermittelt. (Stryker, 2007, S. 8ff.). Diese Koordinaten werden
vom Computer berechnet, und dienen zur optimalen Position der Prothese. Unter
Kontrolle es Navigationsgerätes werden nun die notwendigen Sägeschnitte am
Knochen durchgeführt, überprüft und notfalls korrigiert. Die Präzision der
Vermessung und Positionsbestimmung mit Kontrollfunktion ist ein erheblicher
Vorteil gegenüber den Verfahren ohne Navigation (Lüring, Kühlwetter, 2012, S.
61).
17
Abbildung 6: Femurregistrierung (Quelle: Stryker, 2007)
Am Femur wird der Schnittblock an der gewünschten Position mittels Pins
befestigt. Danach werden die Einstellungskomponente und die Fixierungsplatte
entfernt. Nun erfolgt die Resektion des distalen Femurs. Der blaue Tibia-Tracker
wird an der Resektionsebenen Lehre angebracht und durch Drücken der
Wahltaste „Schnitt„ gespeichert (Stryker, 2007, S. 20f.). Am distalen FemurSchnitt nach der femorale AP-Größenbestimmung wird der AP-Schnittblock
positioniert und mittels zwei Pins fixiert. Nun können die anteriore, posteriore und
die
Schrägschnittresektionen
durchgeführt
werden.
Die
Überprüfung
und
Dokumentation des anterioren Schnitts erfolgt durch Drücken der Wahltaste am
blauen Traker, der ist an die Resektionsebenen-Lehre befestigt. An Tibia wird der
Schnittblock
an
der
gewünschten
Position
mittel
Pins
fixiert,
18
Einstellungskomponente und Fixierungsplatte werden entfernt. Danach erfolgt die
Resektion der proximalen Tibia. Der grüne Femur Tracker wird an der
Resektionsebenen-Lehre befestigt und der proximale Tibia Schnitt wird durch
Drücken der Wahltaste am Tracker überprüft und dokumentiert. Für das
Kontrollieren der Balancierung der Weichteile wird der Femur und Tibia Tracker an
den Befestigungsvorrichtungen angebracht und das Kniegelenk distrahiert. Die
passende tibiale Größenmesslehre wird mit Hilfe des Handgriffs mit befestigten
Femur-Tracker auf dem resezierten Tibia-Plateau angebracht. Die Position der
Größenmesslehre wird gespeichert (Stryker, 2007, S. 22f.).
Vor dem Einsetzen der Probenimplantate werden die Meniskusreste und
überschüssige Knochenanteile entfernt. Mittels Femurprobeausschläger wird das
Femur-Probeimplantat eingebracht und am Knochen zwei Löcher durch das
Implantat gebohrt. Das Tibia-Probeimplantat wird mit vier Pins fixiert, darauf wird
das Probe-Inlay eingesetzt. In der Streck- und Beugefunktion des Kniegelenkes ist
zu prüfen, ob die Seitenbänder und das hintere Kreuzband genügend Stabilität
haben. Bei einer Instabilität ist ein Ausgleich durch Bearbeiten der Gelenkskapsel
und der Seitenbänder durchzuführen. Wenn die Passgenauigkeit gegeben ist, wird
der Tibiakiel gemeißelt, die Probeimplantate abgenommen, das Knochenlager
ausgiebig gespült und die passenden Implantate eingesetzt. Bei der Entnahme
von Implantaten ist auf erhöhter Sterilität zu achten, und Handschuhwechsel ist
erforderlich. An der Patella wird eine Patelladenervierung mit Elektrokauter
(Bipolare) durchgeführt.
Bei der zementierten Prothese wird der Knochenzement vorbereitet und
schnellstmöglich auf Originalimplantate und auf die Knochenflächen aufgebracht.
Nach dem Einsetzen der Prothesen wird der überschüssige Zement entfernt, das
Kniegelenk mit Jetlavage sorgfältig gespült. Nach zirka 15 Minuten wird der
Zement hart. Nach der Eröffnung der Blutsperre, der Blutstillung wird eine
BelovacTM Drainage intraartikular (an die Prothese) und zweite subcutan gelegt.
Instrumente- und Wäschekontrolle werden durchgeführt. Die Wundverschluss
erfolgt schichtweise mit Vicryl 2, nach der Entfernung der Inzisionsfolie und
Hautdesinfektion wird die Haut mit Ethilon genäht (Stryker, 2012, S. 36ff.; Lüring,
Kühlwetter, 2012, S. 63).
19
3.4
Postoperative Pflege
Nach
dem
Wundverschluss
wird
die
gesamte
Inzisionsfolie
vorsichtig
abgenommen, das OP Gebiet gesäubert, Drainagen und Wunde mit Cosmopor
versorgt. Danach werden aufgelegte Gaze, Wundkissen, Rollwatte und elastische
Bandagen angelegt. Die klebende Abdeckung ist vorsichtig zu entfernen, um
Hautschädigungen zu vermeiden. Die BelovacTM Wunddrainage wird aufgemacht
und mit Uhrzeit, Datum und Unterschrift vermerkt. Das eigene Blut wird
aufgefangen und den Patienten innerhalb von sechs Stunden wieder zugeführt. Es
erfolgt noch eine Zählkontrolle von Wäsche und Instrumente, fachgerechte
Entsorgung der Instrumente und eventuell Versorgung von Präparaten. Der
Patient wird von der Narkose ausgeleitet und durch die Ausschleuse in das
Aufwachzimmer gebracht. Er bekommt einen Implantatpass, der sorgfältig durch
Operationsassistenz und Operationspfleger auszufüllen ist. Abschließend ist eine
OP-Dokumentation durchzuführen. Zwischen- oder Abschlussdesinfektion laut
Hygieneplan hat zu erfolgen. Danach erfolgt die OP-Nachbereitung.
3.5
Komplikationen
Die Mehrzahl der Primärimplantationen können heutzutage viel schonender und
sicherer durchgeführt werden als noch vor einigen Jahren. Komplikationen können
dennoch unerwartet auftreten. Am Vortag der Operation informieren Ärzte im
Aufklärungsgespräch die Patienten darüber. Da die Implantationsanzahl in der
Endoprothetik des Kniegelenkes ständig steigt, nimmt auch die Zahl der
revisionspflichtigen
Komplikationen
zu.
Häufigste
Ursachen
sind:
Polyethylenabrieb, aseptische Lockerungen, Infektionen und Instabilitäten. Als
erhebliche Risikofaktoren zählen: männliches Geschlecht, ein Alter unter 55
Jahren
zum
Zeitpunkt
der
Operation,
Übergewicht
und
vorhandene
Begleiterkrankungen. Unterteilt wird in allgemeine und spezielle Komplikationen.
3.5.1 Allgemeine Komplikationen
Zu
den
allgemeinen
Komplikationen
gehören:
Thrombose/Embolie,
Gefäßverletzungen, Nervenverletzungen, postoperatives Hämatom, Nachblutung,
20
Wundheilstörungen (Lüring, Kühlwetter, 2012, S. 50; Krukenmeyer, Möllenhoff,
2013, S. 155).
Thrombose/Embolie Es handelt sich um eine Blutgerinnungsstörung in den
Beinvenen, die auch zu einer Verschleppung in die Lunge (Lungenembolie) führen
kann,
und
so
eine
lebensbedrohliche
Situation
darstellt.
Durch
Knochenmarkbestandteile kann es zu einer Embolisation kommen, es ist die
häufigste Todesursache, kommt aber relativ selten vor. Die Wahrscheinlichkeit an
einer
tiefen
Beinvenenthrombose
ohne
Thromboembolie-Prophylaxe
nach
Knieendoprothese beträgt zwischen 41 und 85 %. Um dies zu verhindern, werden
präventive Maßnahmen wie Antithrombosestrümpfe, medikamentöse Prophylaxe
mit niedermolekularen Heparin und Frühmobilisation des Patienten nach der
Operation mit Krankengymnastik angewandt (Krukenmeyer, Möllenhoff, 2013, S.
287f.; Lüring, Kühlwetter, 2012, S. 50).
Gefäßverletzungen Blutgefäße können bei der Operation verletzt werden, was
wiederum Blutungen und Blutverlust zu Folge haben kann. In der Regel geht kein
Blut verloren, sondern wird aufgefangen, aufbereitet und den Patienten wieder
zugeführt (Lüring, Kühlwetter, 2012, S. 50).
Nervenverletzungen Die Wahrscheinlichkeit der Verletzung des Nervus peronaeus
wird
mit
0–9%
angegeben.
Mögliche
Risikofaktoren
sind
ein
Kompressionssyndrom durch Lagerung oder Verband, eine über 120 Minuten
bestehende Blutsperre, ein postoperatives Hämatom, Spinalkanalstenose. Um
den Nervus peronaeus zu entlasten wird empfohlen, die Extremität nicht zu fest zu
verbinden und eine postoperative Lagerung in 40° Flexion durchzuführen (Wirtz,
2011, S. 195, zit. n. Schinsky et al., 2001). Es besteht kein Fettembolierisiko, weil
das Knochenmark nicht geöffnet wird.
3.5.2 Spezielle Komplikationen
Zu den speziellen Komplikationen zählen: Abrieb und aseptische Lockerungen,
vorderer
Knieschmerz,
Arthrofibrose,
Infektionen,
Verletzungen
des
Streckapparates, Ligamentäre Instabilität, Periprothetische Frakturen. Unter
Umständen können schwerwiegende Nebenwirkungen eine erneute Operation,
21
Revision, eine Arhtordese des Kniegelenks und/oder eine Amputation erforderlich
machen.
Im Laufe der Zeit können Metall- und Polyethylenkomponenten Partikelteile
abstoßen. Der größte Teil davon verbleibt im Kniegelenk (z.B. von der Synovialis
eingeschlossen) oder im umgebenden Narbengewebe. Es ist auch möglich, dass
sich kleine Teilchen im Körper verteilen und in den Lymphknoten ansammeln
(Stryker, 2012, S. 63).
Aseptische Lockerung gilt als häufigster Grund für die Knierevision und laut
Schwedenregister ist sie bei knapp 50 % der Fall. Die Bestandteile des
Kniegelenksersatzes können sich lockern. Folgende Risikofaktoren sind zu
bedenken: Patientenbezogene Faktoren (Patientenaktivität; Begleiterkrankungen –
Osteoporose,
rheumatoide
Arthritis;
Übergewicht,
Nikotin-
und
Alkoholabhängigkeit), Implantatabhängige Faktoren (Implantatdesign – bezüglich
des Luxationsrisikos, Qualität des Polyethylens, Verankerungstechnik), operativchirurgische Faktoren (Operativer Zugang, Zementiertechnik, Achsausrichtung der
Implantate). Gleitpartner, die hauptsächlich aus Polyethylen bestehen sind häufig
von Materialverschleiß und Abrieb betroffen, was zu aseptischen Lockerungen
und zu Instabilitäten führt. Qualität des Polyethylens und Implantatdesign spielen
ebenfalls eine wichtige Rolle bei dem Ausmaß des Abriebes. Es ist auch abhängig
von der Aktivität des Patienten. Inlayverschleiß mit oder ohne Partikelbedingter
Lockerung
wird
durch
das
Verhältnis
zwischen
Inlay-
und
Femurkomponentengeometrie beeinflusst. Um der Kinematik des Kniegelenks
bestmöglich zu gewährleisten werden bewegliche Inlays (rotierend, anteriorposterior
gleitend)
auf
dem
Tibiaplateau
eingeführt.
Die
Fixation
der
Knieimplantate kann sowohl in zementierter, unzementierter oder in Hybridtechnik
(Femur zementfrei und Tibia zementiert) stattfinden. Laut aktueller randomisierter
Studien zeigt sich nach 15-jähriger Verwendungsdauer des Kniegelenkes, dass
deutliche Vorteile der Zementiertechnik gegenüber den anderen Varianten
bestehen (Krukenmeyer, Möllenhoff, 2013, S. 155ff.).
Relativ
selten,
aber
prothesenkomponenten.
dennoch
Die
möglich
Ursachen
für
ist
ein
Bruch
Implantatbruch
der
liegen
Kniebei
22
Überbelastung,
Fehlpositionierung,
Materialermüdung
und
Korrosion
(Krukenmeyer, Möllenhoff, 2013, S. 301).
Der vordere Knieschmerz tritt bei rund 15 % der Patienten nach der
endoprothetischen Versorgung auf. Die Ursache ist häufig unklar. Möglich ist ein
Rotationsfehler: Fehlpositionierung der Femurkomponente in Innenrotation mit
Patellaluxation (Krukenmeyer, Möllenhoff, 2013, S. 156).
Die postoperative Arthrofibrose wird als schmerzhafte Bewegungseinschränkung
in Flexion/Extension <90°/ >5°/0° mit Gelenkssteife wahrgenommen. Grund dafür
ist eine starke Vermehrung von Bindegewebe. Therapeutische Möglichkeiten der
Behebung der persistierenden Bewegungseinschränkung sind die geschlossene
Narkosemobilisation oder die offene Revision und Arthrolyse des Gelenkes mit
Physiotherapie (Krukenmeyer, Möllenhoff, 2013, S. 156, 315).
Bei Infektionen handelt es sich um eine schwerwiegende Komplikation, sie kann
auch zu einer Lockerung der Prothese führen. Es wird unterschieden zwischen
oberflächliche Wundheilstörung und einer Protheseninfektion. Bei ersteren sind
klinisch die anhaltende Wundsekretion, die teilweise oder komplette Hautnekrose
und der oberflächliche Infekt zu differenzieren. Bei der frühzeitigen Behandlung ist
es oberste Priorität einen tiefen Protheseninfekt zu verhindern (Wirtz, 2011, S.
200). Die Infektionsrate von Endoprothesen beträgt in Europa 0,5 – 2,5 %. Diese
steigt auf bis zu 5 % wenn Vorerkrankungen (rheumatoide Arthritis) vorliegt oder
Revisionseingriffe durchgeführt werden müssen. Folgende Erreger können
nachgewiesen
werden:
Staphylokokken
(Staphylococcus
aureus,
Staphylococcus.epidermidis, ca. 50 – 60 %), Streptokokken (ca. 10%) und
Enterokokken (ca. 10%) (Krukenmeyer, Möllenhoff, 2013, S. 306). Bei der
Protheseninfektion können nachstehende Infektionszeichen vorliegen: Fieber,
Schüttelfrost,
Wundsekretion,
lokale
Rötung,
schmerzhafte
Schwellung,
Überwärmung,
Bewegungseinschränkung
des
bestehende
operierten
Kniegelenkes. Bei Auftreten dieser Komplikationen bis zur 4. postoperativen
Woche ist es ein Frühinfekt. Je nach Schweregrad der Infektion wird zunächst
eine operative Revision, ausgiebige Spülung und Inlaywechsel in Verbindung mit
einer Antibiotika-Therapie durchgeführt mit dem Ziel, das Implantat zu erhalten.
Bei einer Spätinfektion (nach der 4. postoperativen Woche) ist meist eine
23
Explantation der Prothese mit Interposition eines Platzhalters aus Zement mit
Antibiotika für zirka 6 - 8 Wochen erforderlich. Nach der Normalisierung der
Entzündungsparameter und keimfreiem Punktat kann die Prothese reimplantiert
werden (Krukenmeyer, Möllenhoff, 2013, S. 156f.).
Es lässt sich nicht immer vermeiden dass es beim operierten Bein zu einer
geringfügigen
Verlängerung
oder
Verkürzung
kommt.
Die
Stabilität
des
Kniegelenks steht im Vordergrund. Deswegen wird in seltenen Fällen eine
Abweichung von 0,5 – 1 cm akzeptiert. Diese kann mit Schuheinlagen unauffällig
korrigiert werden (Luring, Kühlwetter, 2012, S. 51).
Ligamentärer Instabilität entsteht möglicherweise durch eine Intraoperative
Verletzung der Kollateralbänder (besonders des Innenbandes) und führt zu einer
persistierende Aufklappbarkeit des Gelenkes bei der Prüfung der Stabilität nach
dem
Einsetzen
von
Probeimplantate.
Ursache
ist
ein
unzureichender
Gewebeschutz bei der Femur- bzw. Tibiapräparation oder fehlende sorgfältige
Meniskusresektion. Operative Therapie mit Bandrekonstruktion ist möglich,
andernfalls ist ein anderes Implantatmodell zu wählen (teilgekoppeltes oder
achsgeführtes Implantat).
Bei der Fehlpositionierung von Prothesenimplantaten (technischer Fehler) aber
auch bei Patienten mit osteoporotischen Knochen können Periprothetische
Frakturen intra- und postoperativ auftreten. Zusätzliche Risikofaktoren sind
Zementfreie Verankerungen, langstielige Implantate und Revisionen zu erwähnen.
Die Inzidenz dafür beträgt ca. 1 %. Postoperative periprothetische Frakturen
entstehen oft in Kombination von Trauma mit einer Osteoporose oder rheumatoide
Arthritis und sind eine seltene Komplikation. Intraoperative Frakturen treten im
Kondylen-
und
Schaftbereich
Implantatverankerung
durch
auf
ein
und
ist
durch
langstieliges
eine
primär
Revisionsimplantat
stabile
mit
Osteosynthese möglich. Hauptlockalisation der postoperativen Frakturen ist die
suprakondyläre Region, selten tibiale und patellare periprothetische Frakturen
(Krukenmeyer, Möllenhoff, 2013, S. 157ff.).
Die Bestandteile der Implantate enthalten Materialien auf welchen manche
Patienten allergisch reagieren können. In der Bevölkerung ist eine zunehmende
Sensibilisierung gegen Nickel (Prävalenz 12%) und gegen Kobalt bzw. Chrom
24
(Prävalenz 5%) gegeben. Häufig kommt es zu einer Kreuzreaktion zwischen
Nickel und Kobalt). Allergien auf Titan sind selten, gegen Keramik und Polyethylen
sind keine bekannt. Anzeichen allergischer Reaktionen sind Wundheilstörungen,
Hautreaktionen
(Ekzem, Rötung,
Schwellung),
sterile
Osteomylitiden
und
aseptische Implantatlockerungen. Bei bekannter Allergie und geplanter Operation
am Kniegelenk, können beispielweise Titan-Nitrit-beschichte Implantate oder
Keramik-Kondylen Verwendung finden. Deutet bei Patienten mit Komplikationen
alles auf eine allergische Reaktion hin, ist unverzüglich nach ausführlicher
Aufklärung des Patienten ein Implantatwechsel mit verträglichen Materialen
empfehlenswert (Krukenmeyer, Möllenhoff, 2013, S. 308f.).
Die
navigierte
Operationstechnik
Achsabweichungen,
hat
unfallbedingten
für
Patienten
mit
ausgeprägten
Knochendeformationen
oder
posttraumatischen Instabilitäten bzw. Kontrakturen der Gelenkkapsel und des
Bandapparats wesentliche Vorteile gegenüber der konventionellen Technik. Durch
die modernen Navigationssysteme sind eine Optimierung der Implantatenposition,
eine exakte Beinachsausrichtung und eine optimale Messung der Bandspannung
in Streckung und Beugung möglich. Weichteilbedingte Deformitäten lassen sich im
Zusammenhang der gemessenen Achsabweichung durch ein schrittweises
Weichteilrelease gut korrigieren (Ochs et al., 2011, S. 157).
In der Literatur wurde berichtet, dass das Revisionsrisiko einer KTP im Zeitraum
von15 Jahren bei 4,7 % liegt, unter der Voraussetzung, dass die Abweichung der
Beinachse +/- 3° von der 0° - Achse postoperativ implantiert wurde. Bei der
Abweichung der Beinachse postoperativ erhöht sich das Revisionsrisiko auf 54 %.
Langzeitstudien zeigen, dass bei navigationsbedingter exakter Ausrichtung der
Prothese
mit
verminderten
Lockerungsraten
und
somit
verbesserter
Langzeitfunktion zu rechnen ist (Ochs et al., 2011, S. 156 zit. n. Novak, 2007, o.
S.).
Die finanzielle Mehrbelastung einer computerassistierten Navigationsoperation ist
von der Anzahl der jährlichen Operationen und einer verlängerten Operationszeit
von durchschnittlich 14 Minuten abhängig. Bei 100 KTP-Implantationen im Jahr
und einer über 10-jährigen Abschreibung betragen die Zusatzkosten 300 – 395 €
pro Operation (je nach Navigationssystem). Aus ökonomischer Sicht ist eine
25
Anzahl von 50 navigierte KTP-Implantationen im Jahr erstrebenswert (Ochs et al.,
2011, S. 156 zit. n. Cerha et al., 2009, o. S.). In Deutschland werden zirka 29 %
der primären KTP-Implantationen und 4 % der Schlittenprothesenimplantationen
sowie 7 % der Wechseloperationen durch computerassistierte Navigation
durchgeführt (Ochs et al., 2011, S. 157, zit. n. Rath et al., 2011, o. S.).
4
Rehabilitation
Um eine optimale postoperative Rehabilitation nach dem endoprothetischen
Eingriff am Kniegelenk zu gewährleisten, ist mit der frühen Nachbehandlung im
stationären Aufenthalt (abhängig von der Art des Eingriffes und der individuellen
Patientensituation) im Ausmaß von 5 – 14 Tagen zu beginnen. Dann folgt eine
Frührehabilitation in einer Rehaklinik oder eine ambulante Rehamaßnahme. Diese
Anschlussheilbehandlung dauert zwei bis drei Wochen. Eine weitere ambulante
Spätrehabilitation soll von einem niedergelassenen Facharzt begleitet werden. So
kann der Patient wieder Mobilität für Beruf und Freizeit, Sport und Familie bei
möglichst schmerzfreier Kniegelenksfunktion mit verbesserter Lebensqualität
erlangen (Krukenmeyer, Möllenhoff, 2013, S. 159).
In den ersten Tagen nach der Operation sind eine medikamentöse Therapie,
Hilfsmittel und Mobilisation erforderlich. Zwei Medikamente sind erforderlich, eines
gegen Schmerzen und das zweite um eine Beinvenenthrombose vorzubeugen.
Die Schmerztherapie nach Knie-TEP-Implantation hat eine besondere Bedeutung,
weil eine geringe Weichteildeckung und eine straffe Kapsel ein schlechteres
Bewegungsbild und daraus resultierende Schmerzen zufolge haben. Wichtig ist
eine schmerzfreie Lagerung, Vermeidung von dauerhafter Beugehaltung des
Kniegelenkes im Bett. Eine unter das Knie gelegte Rolle hilft die Gefahr von
Streckdefiziten vorzubeugen (Krukenmeyer, Möllenhoff, 2013, S. 341; Lüring,
Kühlwetter, 2012, S. 69).
Die
Hauptaufgabe
besteht
darin,
das
Knie
wieder
zur
Beweglichkeit
zurückzubringen. Am Tag nach der Operation ist es wichtig, dass die Behandlung
mit
der
Physiotherapie
begonnen
wird.
In
der
Frühphase
kommt
der
komplikationsarmen Wundheilung und schnellen Ödemausschwemmung durch
26
Lymphdrainage, apparative intermittierende Kompressionen und Kryotherapien
Bedeutung zu. Zunächst ist das Abheilen der Wunde zu kontrollieren und mit
kleinen vorsichtigen geführten Bewegungen zu beginnen, mit dem Zweck
Verklebungen
und
Narbenbildung
der
Gelenkkapsel
zu
verhindern.
Bewegungseinschränkungen werden somit vorgebeugt. Mit der Motorschiene
können zusätzlich passive Bewegungen im Beugen und Strecken geübt. In
weiterer Folge werden die Übungen durch aktive Bewegungen und gezielte
Kraftübungen ergänzt. Einfache Übungen am Knie kann der Patient auch selbst
trainieren. Bei den Übungen kann eine leichte Spannung und geringer Schmerz
verspürt werden, aber stechende Schmerzen sollten keinesfalls auftreten. Das Ziel
ist die vollständige Streckung und eine Beugung von mindestens 90°. Wird dies in
der frühen Rehabilitationsphase nicht erreicht, kann der Operateur mit
Narkosemobilisation
oder
arthroskopisch
Verwachsungen
lösen
(Lüring,
Kühlwetter, 2012, S. 69; Krukenmeyer, Möllenhoff, 2013, S. 341f.).
Wenn die Wundheilung abgeschlossen ist und die Nähte oder Klammern entfernt
und die Wunden absolut trocken sind, kann mit der Hydrotherapie begonnen
werden. Die im Wasser durchgeführten Bewegungsübungen haben den Vorteil
dass weniger, Gewicht auf dem Kniegelenk lastet. Dadurch wird auch die
muskuläre Belastung reduziert. Ergänzend durch warmes Wasser (32 – 34°)
kommt es zu einer Schmerzlinderung und Muskelentspannung. Es ist wichtig beim
Ein- und Austeigen am Wasserbecken sich vorsichtig zu verhalten um einen Sturz
durch Ausrutschen auf den Fliesenboden zu vermeiden. Dies kann den Erfolg der
Operation mit einem Schlag zunichtemachen. Das Ziel des Trainingsprogrammes
ist es den Patient fit für den Alltag zu machen: schmerzfreien Bewegungsumfang
des Gelenks wiedererlangen, die Muskulatur aufbauen und Kraft und Ausdauer zu
trainieren (Lüring, Kühlwetter, 2012, S. 77f.).
4.1
Sport und Berufsleben mit Knieprothese
Die Implantation einer Knieprothese ermöglicht im Alltag Schmerzfreiheit,
verbesserte Bewegungs- und Gehfähigkeit ein aktives Leben zu führen. Dadurch
steigt die Lebensqualität bei Sport- Beruf- und Freizeitaktivitäten. Es ist zu
bedenken, dass ein künstliches Gelenk gut funktioniert, jedoch in der Komplexität
27
ein natürliches, gesundes Kniegelenk nicht ersetzen kann. Bis die Muskulatur
aufgebaut und das Kniegelenk stabilisiert ist, dauert es einige Monate. Daher ist
mit langsamem Training zu beginnen und Überlastungen sind zu vermeiden.
Starke Belastungen können dazu führen, dass sich das künstliche Gelenk
vorzeitig lockert. Deswegen sollte auf sportliche Bewegungen nicht vorsichtshalber
verzichtet werden. Ebenso ist eine vollständige Entlastung genauso schädlich wie
eine Überlastung. Viele Untersuchungen zeigen, dass regelmäßig angemessener
betriebener Sport sich positiv auf die Lebensdauer der Prothese auswirkt. Die
Risiken und Vorteile einer sportlichen Betätigung sind kritisch zu hinterfragen
(Lüring, Kühlwetter, 2012, S. 82).
Mit einen künstlichen Kniegelenk können viele Sportarten ausgeübt werden. Die
Wahl einer Sportart bei der das Kniegelenk nicht gestaucht und nicht wesentlich
verdreht wird ist empfehlenswert. Zum Beispiel: Radfahren, Schwimmen, Wandern
und Golf. Wichtig ist Übermotivation zu vermeiden, und sich langsam an die
Leistung aus früheren Zeiten herantasten. Beim Schwimmen, um die Belastung
des Kniegelenks und Bandstrukturen zu reduzieren, ist zu empfehlen entweder
Rückenkraul oder beim Brustschwimmen mit den Beinen paddeln. Auch der
kniefreundliche Skilanglauf kann betrieben werden, wenn die Sportart bereits gut
beherrscht wurde. Tennis, Tischtennis, Fechten und Tanzsport sind nur bedingt
empfehlenswert. Zuviel laufen, schnelle Richtungswechsel und hohe RotationsDrehkräfte führen nicht selten zur Überbelastung des künstlichen Kniegelenks.
Badminton, Joggen, Skifahren, Squash und alle Ballsportarten sind abzuraten, da
die dabei typischen Stauch-, Stoß- und Drehbelastungen ein hohes Risiko für das
künstliche Kniegelenk darstellen. Bei der sportlichen Betätigung sollte es zu
keinen Schmerzen durch Überforderung kommen (Luring, Kühlwetter, 2012, S.
82ff.).
28
5
Schlussfolgerungen
Wie bereits eingangs erwähnt, nimmt der Bedarf an Knieendoprothetik in der
heutigen, immer älter werdenden Gesellschaft, gerade in den Industrieländern
ständig zu. Das Eingehen auf die persönliche Situation des Patienten sowohl aus
medizinischer aber auch aus wirtschaftlicher, finanzieller Hinsicht ist von großer
Bedeutung. Die Vorteile der Nutzung des Navigationssystems liegen in der
Reproduzierbarkeit der Ergebnisse und in der langfristigen Qualität der Operation.
Im klinischen Anwendungsbereich ist auch mit einen erhöhten Zeit und finanziellen
Aufwand zu rechnen. Ob es Punkto Funktionalität und verbesserter Haltbarkeit
wesentliche Vorteile bringt ist Gegenstand von mehreren wissenschaftlichen
Untersuchungen und bleibt abzuwarten. Da in der Navigation eine genaue
Darstellung des zu operieren Knies möglich ist, können auch die Bedürfnisse und
Anforderungen an das künstliche Kniegelenk möglichst genau erhoben und
anschließend implantiert werden. Dies stellt einen wesentlichen Vorteil da. Es
obliegt den behandelten Ärzten in Absprache mit den Patienten die geeigneten
Verfahrenstechniken zu wählen (Krukenmeyer, Möllenhoff, 2013, S. 241).
Das
OP-Pflegepersonal
muss
bei
vorhandenen
Navigationseinrichtungen
gewissenhaft auf diese eingeschult werden und laufend Weiterbildungsangebote
nutzen, um Patienten und Ärzten gleichermaßen Vorteile und Qualitätssicherung
zukommen zu lassen. Der Operationspfleger hat die Aufgabe, die Instrumente
vorzubereiten, ist für die sachgerechte Patientenlagerung, die Desinfektion und für
das Abdecken des OP-Gebietes zuständig. Kenntnisse über Anatomie und Ablauf
der Operation ist Voraussetzung. Sorgfältiges verantwortungsvolles Handeln im
prä-, intra- und in der postoperativen Pflege ist für alle beteiligen Personen
Voraussetzung eines guten OP-Erfolges.
29
6
Zusammenfassung
Um Einblick in die Durchführung einer navigierten Knieendoprothese zu geben
wurde in dieser Abschlussarbeit versucht, alle relevanten Faktoren die mit den
Einsatz dieser Methode im Zusammenhang stehen zu erarbeiten. Ein kurzer Blick
über die Anatomie im Kniegelenk wurde ebenfalls gewährt (Huch, Jürgens, 2011,
S. 123f.). Ein Teil dieser Ausführungen beschäftigt sich mit dem Zustandekommen
und die Auswirkungen der Gonarthrose. Im Weiteren wurden die Voraussetzungen
im Knie-OP Gebiet beschrieben und der Aufbau und die Materialen einer
künstlichen Knieendoprothese erörtert. Zusätzlich wurden die Vor- und Nachteile
des
navigierten
Verfahrens
zur
konventionellen
herkömmlichen
Technik
gegenübergestellt. Über Indikationen und Kontraindikationen für das Einsetzen
des Implantates im Kniegelenk wurde ausführlich berichtet (Wirtz, 2011, S. 139;
Krukenmeyer, Möllenhoff, 2013, S. 135f.).
Ein besonderer Schwerpunkt dieser Arbeit lag in der verantwortungsvollen
Durchführung der Arbeiten durch den OP-Pfleger in drei Phasen der prä-, intraund postoperativen Pflege. Durch richtige Aufklärung des Patienten, Begleitung
bei der Rehabilitation ist es diesen möglich, wieder bald über ein funktionsfähiges
belastbares Kniegelenk zu verfügen. Risiken und mögliche Komplikationen stellen
immer wieder eine große Herausforderung dar, und wurden hier ausführlich
erläutert. Einigen davon stehen mit dem Operationsverlauf im Zusammenhang
und können durch umsichtiges Handeln vermieden werden. Beispielsweise
Verletzung des Nervus peroneus aufgrund des Kompressionssyndroms kann
durch sachgerechte Lagerung oder Verband vermieden werden. Hier kommt dem
OP-Pfleger eine wichtige Rolle zu. Sorgfältiger Umgang mit Implantate ist
Voraussetzung für ein gemindertes Infektionsrisiko und den Erfolg der Operation
(Wirtz, 2011, S.195, zit. n. Schinsky.et.al., 2001, o. S.).
Abschließend möchte diese Arbeit auf die Forschung und Weiterentwicklung der
Knieendoprothese mit Navigationssystem bei steigendem Bedarf der Operationen
in allen Altersgruppen und der Verantwortung der Sozialpolitik in dieser Thematik
hinweisen um eine flächendeckende, leistbare Versorgung der Patienten
sicherstellen zu können. Somit leistet die Knieendoprothetik einen großen Beitrag
30
zur Erhaltung der Volksgesundheit und kann vielen Menschen den Alltag im
täglichen Leben erleichtern (Krukenmeyer, Möllenhoff, 2013, S. 269).
31
7
Literaturverzeichnis
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Lehrbuch und Atlas in einem Band. 19., vollständig überarbeitete und aktualisierte
Auflage. Berlin/Boston. Verlag. De Gruyter
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München. Urban & Fischer Verlag
Huch R.; Jürgens K-D. (2011): Mensch Körper Krankheit. Anatomie, Physiologie,
Krankheitsbilder. Lehrbuch und Atlas für die Berufe im Gesundheitswesen. 6.
Auflage. München. Urban & Fischer Verlag
Krukenmeyer M-G.; Möllenhoff G. (2013): Endoprothetik. Ein Leitfaden für den
Praktiker. 3., aktualisierte und erweiterte Auflage. Berlin/Boston. Verlag De
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Liehn M.; Richter H.; Kasakov L. (2014): OTA-Lehrbuch. Ausbildung zur
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Stuttgart. New York. Verlag. Thieme
Wirtz D-C. (2011): AE-Manual der Endoprothetik. Knie. Berlin. Verlag.
Arbeitsgemeinschaft Endoprothetik
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8
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Kniegelenk (Quelle: www.cyber.com, 2015) ...................................... 4
Abbildung 2: Navigation Stryker System (Quelle: Stryker, 2007) ......................... 10
Abbildung 3: Knie-TEP Instrumentiertisch (Quelle: Eigenes Foto, 2014) ............. 14
Abbildung 4: Instrumente Navigation Stryker (Quelle: Eigenes Foto, 2014)......... 14
Abbildung 5: Rückenlagerung, Knie TEP (Quelle: Foto PK Kreuzschwestern,
2013) .................................................................................................................... 15
Abbildung 6: Femurregistrierung (Quelle: Stryker, 2007) ..................................... 18
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Eidesstattliche Erklärung
Hiermit erkläre ich, dass die vorliegende Arbeit selbstständig verfasst und nur die
angegebenen Quellen und Hilfsmittel verwendet wurden. Diese Arbeit wurde noch
nicht anderweitig einem/r Beurteiler/in in irgendeiner Form als Prüfungsarbeit
vorgelegt. Weiters versichere ich, dass die von mir eingereichten Exemplare
(ausgedruckt und elektronisch) ident sind.
Graz, im Mai, 2015
Olha Kaufmann
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