Novel Influenza A(H1N1)

Influenza bei jungen Säuglingen
PEG Jahrestagung in Bad Honnef 22.‐23.03.2010
Priv. Doz. Dr. Simon
Zentrum für Kinderheilkunde
Universitätsklinikum Bonn
Email: [email protected]‐bonn.de
PEG Jahrestagung 03‐2010
Influenza
Inkubationszeit: 1‐7 Tage
(meist 3 Tage)
Attack Rate: 7‐30%
Schulausbrüche: 30‐50%
Reproduktionskonstante
(geschätzt) 1,5‐2,0
Kreuzreaktive Antikörper bei Menschen > 65 Jahre in ca. 30%.
Novel Swine‐Origin Influenza A (H1N1) Virus Investigation Team. N Engl J Med 2009;10.1056/NEJMoa0903810
PEG Jahrestagung 03‐2010
Influenza
Situation in Deutschland: Stand 16.03.2010
• Insgesamt wurden dem RKI bis zum 16.03.2010 225.975 Fälle von Neuer Influenza A/H1N1 übermittelt, darunter 29 Fälle für die 10. KW 2010.
• Insgesamt wurden 246 Todesfälle im Zusammenhang mit Neuer Influenza A/H1N1 gemeldet.
• Die geringfügig erhöhte ARE‐Aktivität wird zurzeit nicht durch eine erhöhte Influenza‐Aktivität, sondern wahrscheinlich durch andere Erreger akuter respiratorischer Erkrankungen verursacht.
PEG Jahrestagung 03‐2010
Influenza
Epidemiologischer Wochenbericht des Robert Koch‐Instituts zur Situation der Influenza A/H1N1, Kalenderwoche 10‐2010 (06.03. bis 12.03.2010)
PEG Jahrestagung 03‐2010
Influenza
Epidemiologischer Wochenbericht des Robert Koch‐Instituts zur Situation der Influenza A/H1N1, Kalenderwoche 10‐2010 (06.03. bis 12.03.2010)
PEG Jahrestagung 03‐2010
Influenza
Epidemiologischer Wochenbericht des Robert Koch‐Instituts zur Situation der Influenza A/H1N1, Kalenderwoche 10‐2010 (06.03. bis 12.03.2010)
PEG Jahrestagung 03‐2010
Influenza
Übertragung respiratorischer Viren
Atemluft beim Sprechen: 0,5m
Niesen: bis zu 40.000 Tröpfchen mit einem Durchmesser < 10µm
Initiale Geschwindigkeit: 30‐100m/s
Tang Journal of Hospital Infection (2006) 64, 100e114
PEG Jahrestagung 03‐2010
Influenza
Übertragung respiratorischer Viren
Große Tröpfchen
> 100 µm
Kleine Tröpfchen
> 10 µm, < 100 µm
Tröpfchenkerne
< 10 µm
Kontakt-Übertragung
Kurze Distanz
obere Atemwege
Weber Journal of Infection (2008) 57, 361e373
PEG Jahrestagung 03‐2010
Weite Distanz
untere Atemwege
Influenza
Es ist nicht möglich Kinder (intensiv‐) medizinisch zu behandeln,
ohne zu ihnen in engem Kontakt zu stehen.
PEG Jahrestagung 03‐2010
Influenza
Influenza: Kontagiosität
• Beginnt ca. 24h vor den ersten klinischen Symptomen. • Das Virus wird von immunkompetenten Erwachsenen 6 Tage (1‐11 Tage) ausgeschieden; Verkürzung durch Oseltamivir: ca. 1,5 Tage
• Sekundäre Erkrankungsrate laut einer RKI Studie (Epidemiol Bulletin No. 6 – 2010) mit 36 Haushalten ohne Oseltamivir‐Prophylaxe 26% (Kinder 36% vs. Erwachsene 16%)
• bei Kindern, immunsupprimierten Patienten und alten Menschen
kann die Dauer der Virusausscheidung auf mehrere Wochen verlängert sein.
PEG Jahrestagung 03‐2010
Influenza
Spezielle Aspekte bei Säuglingen
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Nestschutz?
Impfung in der Schwangerschaft
Effekt des Stillens?
‚Influenza like illness‘ im Säuglingsalter
Apnoen bei FG / NG mit Influenza (Barak Am J Perinatol 2010 Epub)
Sgl. als ‚Reservoir‘ der Übertragung innerhalb von Familien?
Effektivness von TIV bei Sgl. > 6 bis 24 Monate
Bedeutung der Herdenimmunität
Bedeutung von Basishygienemaßnahmen
Oseltamivir bei Säuglingen
PEG Jahrestagung 03‐2010
Influenza
Klinische Symptome H1N1 09 Kinder
Koliou et al. Eurosurveillance Vol . 14 ∙ Issue 33 ∙ 20 August 2009
PEG Jahrestagung 03‐2010
Influenza
Clinical characteristics of 78 paediatric H1N1 admissions
in Birmingham, UK
Hackett et al. Lancet Vol 374 August 22, 2009: 605
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78 stationär behandelte Kinder mit H1N1 09 Infektion
Medianes Alter 5,7 Jahre (Range 0,1–16,3 Jahre); 19% kein Fieber (Temperatur rektal ≥ 38°C)
vorbestehende Risikofaktoren bei 44%
13% Intensivüberwachung (‐therapie)
Bakterielle Koinfektionen bei 16 %
Oseltamivir‐Therapie bei 40%
Kein Influenza‐assoziierter Todesfall in diesem Kollektiv.
PEG Jahrestagung 03‐2010
Influenza
Pediatric hospitalizations associated with 2009 pandemic influenza A (H1N1) in Argentina
Libster et al. N Engl J Med 2010;362:45‐55.
• Sechs Krankenhäuser mit Kinderabteilung in Buenos Aires
• n=251 stationäre Aufnahmen H1N1 09 positiver Kinder vom 01. Mai bis zum 31. Juli 2009
• Medianes Alter 10 Monate; ≥ 1 Komorbidität bei 34%
• 19% hatten eine virale Koinfektion (in den meisten Fällen RSV)
• 19% ICU, 17% Intubation und Beatmung; 70‐91% Antibiotika
• Oseltamivir bei 9‐54% (je nach Pandemiemonat) anscheinend
ohne Einfluss auf die ICU Verlegung
• Letalität 5% (n=13) davon 69% mit chron. Grunderkrankung und 1 NI
• Keine HFO und keine ECMO verfügbar
• Mortalität 1.1/100.000 (10 x höher als bei saisonaler Flu)
• Die meisten Todesfälle aufgrund therapierefraktären Lungenversagens
bei Säuglingen < 12 Monate (Mortalität 7.6 pro 100‐000). PEG Jahrestagung 03‐2010
Influenza
Pediatric hospitalizations associated with 2009 pandemic influenza A (H1N1) in Argentina
Libster et al. N Engl J Med 2010;362:45‐55.
PEG Jahrestagung 03‐2010
Influenza
Pediatric hospitalizations associated with 2009 pandemic influenza A (H1N1) in Argentina
Libster et al. N Engl J Med 2010;362:45‐55.
PEG Jahrestagung 03‐2010
Influenza
Risk factors and outcome: H1N1 09 in children
admitted to The Hospital of Sick Children, Toronto
O‘Riordan et al. CMAJ 2009:DOI:10.1503/cmaj.091724
PEG Jahrestagung 03‐2010
Influenza
Risk factors and outcome: H1N1 09 in children
admitted to The Hospital of Sick Children, Toronto
• 58 stationär behandelte Kinder mit H1N1 09 Infektion
• Medianes Alter 6,4 Jahre (IQR 3.4‐10.1 Jahre); 14% (n=8) jünger als 24 Monate
• 15% ohne Symptome eines AWI; 36% gastrointestinale Symptome
• vorbestehende Risikofaktoren bei 79%; Asthma 22%!
• 29% radiol. gesicherte Pneumonie
• Mediane LOS 4 Tage (IQR, 2‐7 Tage)
• 21% ICU, 12% Beatmung, n= 1 ECMO
• Oseltamivir bei 21%, iv. Antibiotika bei 97%
• Jüngster mit Oseltamivir‐beh. Patient 2,5 Jahre
• Kein Influenza‐assoziierter Todesfall in diesem Kollektiv.
• Asthma als signifikanter Risikofaktor im Vergleich mit der saisonalen Influenza (2004‐2009; n=200)
O‘Riordan et al. CMAJ 2009:DOI:10.1503/cmaj.091724
PEG Jahrestagung 03‐2010
Influenza
Risk factors and outcome: H1N1 09 in children
admitted to The Hospital of Sick Children, Toronto
O‘Riordan et al. CMAJ 2009:DOI:10.1503/cmaj.091724
PEG Jahrestagung 03‐2010
Influenza
Critical Care Services and 2009 H1N1 Influenza in Australia and New Zealand (n=722)
The ANZIC Influenza Investigators New Engl J Med 2009: 361 (published on October 8, 2009)
PEG Jahrestagung 03‐2010
Influenza
Novel Influenza A(H1N1) in a Pediatric Health Care Facility in New York City During the First Wave of the 2009 Pandemic
Miroballi Arch Pediatr Adolesc Med. 2010;164(1):24‐30
PEG Jahrestagung 03‐2010
Influenza
Novel Influenza A(H1N1) in a Pediatric Health Care Facility in New York City During the First Wave of the 2009 Pandemic
Miroballi Arch Pediatr Adolesc Med. 2010;164(1):24‐30
• 3. Mai bis 31. Juni 2009
• Im Vergleich zu 2008 :
Zunahme der ILI Vorstellungen in der Ambulanz um 20%
• 2,5% aller mit ILI im Notdienst vorgestellten Kinder stationär aufgenommen (insgesamt n= 115 mit positivem H1N1 09 Nachweis)
• Medianes Alter 4,3 Jahre; 33% jünger als 24 Monate
• Kinder unter 24 Monaten hatten ein höheres Risiko der stat. Aufnahme (OR, 1,89 CI95 1,25‐2,85)
• Kinder unter 24 Monaten hatten ein höheres Risiko der stat. Aufnahme (OR, 1,89 CI95 1,25‐2,85)
• ≥ 1 Komorbidität bei 81% der hospitalisierten Kinder
• Signifikanz des RF Übergewicht schwer zu belegen bei Prävalenz von 24%
• Oseltamivir in 84%, Antibiotika in 77%
• 30,4% ICU, Letalität 0,9%
• eine cMRSA Pneumonie, drei invasive Pneukokkeninfektionen
PEG Jahrestagung 03‐2010
Influenza
INFANTS BORN TO WOMEN
WITH NOVEL INFLUENZA A(H1N1)
Miroballi Arch Pediatr Adolesc Med. 2010;164(1):24‐30
• ‚The management strategy for seasonal influenza may not be appropriate
for novel influenza A(H1N1) owing to a lack of protective antibodies
acquired by infants transplacentally and/or from breast milk.‘
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Oseltamivir‐Prohylaxe? Oseltamivir‐Therapie bei symptomatischen NG
Händehygiene, respir. Etikette und Mundnasenschutz
Stillen Rooming‐in mit der Mutter, die ebenfalls im Wochenbett mit Oseltamivir
behandelt werden sollte.
• ‚The US Food and Drug Administration issued emergency use
authorization for oseltamivir therapy for infants younger than 1 year and for oseltamivir prophylaxis for infants aged 3 to 11 months; prophylaxis
for infantsyounger than 3 months was “not recommended unless
critical“.‘
PEG Jahrestagung 03‐2010
Influenza
Kriterien für eine Krankenhausaufnahme
bei Säuglingen und Kleinkindern
• Pulsoxymetrie < 94% bei korrekter Messung.
• Atemfrequenz > 60/min bei Säuglingen und > 50/sec
bei Kleinkindern mit oder ohne Atemnot
• Kinder mit pleuritischen Schmerzen oder Pleuraerguss
• Säuglinge mit Atempausen (≥20 sec)
• Stark reduzierter AZ, zyantotisches oder stark zentralisiertes Kind
mit Rekap.‐Zeit > 3 sec, Oligurie (Sepsis?)
• Dehdyratation > 5% des Körpergewichts, Trinkverweigerung
• Eltern können das Kind nicht angemessen betreuen / überwachen.
PEG Jahrestagung 03‐2010
Influenza
Therapie mit Oseltamivir oder Zanamivir
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Zurückhaltende Indikation (cave: Resistenzinduktion)
Patienten mit Risikofaktoren für einen komplizierten Verlauf
Alle stationär behandelten Patienten
Eine Therapie mit Neuraminidase‐Inhibitoren ist auch in der Schwangerschaft und Stillzeit möglich
• Oseltamivir Tamiflu ®
2 x 75mg/Tag (2 Tbl.) po. für 5 Tage
• Zanamivir Relenza® Diskhaler (5mg/Hub)
2 x 10mg/Tag für 5 Tage
(cave: nicht über Vernebler am Beatmungsgerät)
• Kinder: Oseltamivir 2 x 2mg/kg/Tag für 5 Tage
Suspension: 12mg/ml (75l Flasche; 900mg/Flasche)
(bei Säuglingen: stationäre Überwachung erwägen)
PEG Jahrestagung 03‐2010
Influenza
Unerwünschte Wirkungen von Oseltamivir
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schwer abzugrenzen von möglichen Symptomen der Influenza
Gastrointestinaltrakt: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe
Halluzinationen, auffälliges Verhalten, Verwirrtheit (<1%)
Erhöhte Selbsttötungs‐Gefährdung bei Jugendlichen?
Einzelfälle: Sehstörungen, Arrhythmien, Lebertoxizität (cave: Reye Syndrom Influenza und ASS Gabe!)
• Hautreaktionen (bis zum Stevens‐Johnson Syndrom)
• Daten zur Anwendung bei Säuglingen begrenzt (vormals Zulassung ab dem 12. Lebensmonat)
Tamiflu Infant Safety Study als AWB nach EMEA Zulassung.
PEG Jahrestagung 03‐2010
Influenza
Kinder: stationäre Therapie der CAP mit Influenzaverdacht
• Alle Patienten, die mit einer Pneumonie und V.a. Influenza stationär
aufgenommen werden, erhalten eine Therapie mit Tamiflu®
• Tamiflu® wird sofort abgesetzt, wenn sich die Influenza
in der PCR nicht bestätigt.
• Alle Patienten erhalten initial eine intravenöse Antibiotikatherapie mit Cefuroxim (150mg/kg/Tag in 3 ED) oder
Ampicillin/Sulbactam (150mg/kg/Tag in 3 ED)
• Über die Dauer der antibakteriellen Therapie wird nach klinischem
Verlauf, Laborparametern und Röntgenbefund entschieden
PEG Jahrestagung 03‐2010
Influenza
Vielen Dank
… auch an das Team von
Christian Drosten und Anna Maria Eis‐Hübinger
vom Institut für Virologie des Universitätsklinikums Bonn für die gute Zusammenarbeit.
PEG Jahrestagung 03‐2010
Influenza