ECCMID Prag

Zusammenfassung
ECCMID Prag
1.- 4. Mai 2004
Katia Boggian und Geri Eich, St. Gallen
Inhalt
Die Bedrohung durch Rickettsiales und anderen Athropoden-vermittelten Erregern
2
Klimatische Einflüsse auf Zecken als Vektoren..............................................................2
Prophylaxe Zeckenübertragener Erkrankungen.............................................................2
Wirtsfaktoren beim Q-Fieber..............................................................................................3
Pilzinfektionen
4
Drei Symposien....................................................................................................................4
Von der Prophylaxe zur kurativen Behandlung (Gilead) ...............................................4
Klinische Implikationen einer frühen antifungalen Therapie (Pfizer) ...........................4
Group A streptococcal disease in the 21th century 5
Schwere GAS Infektionen in Europa................................................................................5
Anaerobe Infektionen und Versagen antibiotischer Therapie 7
Biofilm
7
Quorum Sensing als neues antimikrobielles Ziel? .........................................................7
Empfindlichkeiten auf Antibiotika im Biofilm....................................................................8
Biofilm und Candida ............................................................................................................8
Fortschritte in der Diagnostik von Fremdkörperinfektionen 9
Rasche Diagnostische Methoden in der Mikrobiologie
10
Katheter-assoziierte Blutbahninfektionen
11
Labordiagnostik bei der infektiösen Endokarditise
12
Die Bedrohung durch Rickettsiales und anderen
Athropoden-vermittelten Erregern
Klimatische Einflüsse auf Zecken als Vektoren
Sarah E. Randolph
Im ersten Vortrag berichtet Sarah Randolph über die Klimaveränderungen und Ihre
Einflüsse auf die Zeckenpopulationen. Sie weist darauf hin, dass viele Organismen
von Zecken übertragen werden, aber dass wir uns auch im Klaren sein müssen, dass
diese Bedrohung nicht so gross ist, wie z.B. für Insekten-übertragene Erkrankungen.
Die Zecken haben einen langsamen Lebenszyklus und „genehmigen“ sich von einem
Zyklus zum anderen nur eine einmalige Mahlzeit. Wenn sich nun eine Nymphe
infiziert, dann wird es eine Weile dauern bis sie sich zur adulten Zecke entwickelt hat,
und erst dann wird sie wieder eine Mahlzeit einnehmen und erst hier wieder
jemanden anstecken können!
Damit eine Übertragung schneller und effizienter erfolgt, braucht es ein gleichzeitiges
Vorkommen von Nymphe und Larve zur gleichen Saison. Dadurch kann eine
infizierte Nymphe gleichzeitig mehrere Larven infizieren, welche sich zur gleichen
Zeit am gleichen Wirt ernähren. Dadurch wird die Anzahl infizierter Zecken schnell in
die Höhe getrieben.
Durch die Klimaveränderung mit wärmeren und feuchteren Sommer kommt es dazu,
dass sich Larven und Nymphenstadien zur gleichen Zeit finden und sich so die
infizierten Zecken schneller vermehren. Ausserdem kommt es zu einer Ausbreitung
der Zeckengebiete in nördlichere Gegenden und höhere Lagen (siehe Randolph et al
2000).
Prophylaxe Zeckenübertragener Erkrankungen
Jose A. Oteo
Der zweite Redner geht auf mögliche Vorbeugung zeckenübertragener
Erkrankungen ein.
Natürlich ist in erster Linie die Vermeidung von Zeckenstichen wichtig, denn
postexpositionell, also nach einem Stich sind die Möglichkeiten limitiert. Oteo weist
daraufhin, dass in erster Linie die Kleidung angemessen sein sollte, wobei dies
keinen 100%-igen Schutz bietet, zweitens kann man die Kleider auch mit Repellents
einsprühen, hier gut geeignet sind DEET- oder Permethrin-haltige Repellents. Und
ganz wichtig: Nach einem Waldaufenthalt soll man sich gegenseitig inspizieren, denn
die Zecken stechen nicht sofort, sondern suchen sich eine geeignete Stelle aus und
das geht meist bis zu 12h!
Wenn aber nun eine Zecke schon mal gestochen hat, dann soll mit einer Pinzette
möglichst nahe an der Haut die Zecke gefasst werden und dann durch
gleichmässiges Ziehen entfernt werden. ( Kein Öl, kein Lack draufgeben)
Oteo geht auch nochmals auf die antibiotische Postexpositionsprophylaxe bei Lyme
ein, welche im Nadelman et al, NEJM 2001 publiziert wurde, und erwähnt, dass es
eigentlich für Europa nicht validiert und demzufolge auch nicht zu empfehlen sei.
Eine Impfung gegen Lyme Borreliose gab es nur in den USA, war für Europa aber
nicht zugelassen und wurde auch in Amerika vom Markt gezogen, da bereits Fälle
aufgetreten sind, welche nach der Impfung mit chronischer Müdigkeit reagiert haben.
Postexpositionell ging er nur auf die Borreliose ein, zur FSME nahm er nicht Stellung,
aber hier gilt, dass die Postexpositionsprophylaxe mit Immunglobulinen nicht
durchgeführt werden soll, da das Risiko den Nutzen übersteigt.
Wirtsfaktoren beim Q-Fieber
Jean-Louis Mege
Das Q-Fieber verläuft in den allermeisten Fällen asymptomatisch und in wenigen
Fällen kommt es zu einer symptomatischen Infektion.
Wovon hängt es nun ab, ob die Infektion symptomatisch oder asymptomatisch
verläuft?
Es gibt Hinweise, dass es verschiedene Risikofaktoren beim Wirt gibt, wie:
- Alter
- Geschlecht
- Schwangerschaft
- Klappenfehler
- Immunosuppression
Es ist bekannt, dass im Alter von > 15
Jahren das Risiko eine symptomatische
Infektion durchzumachen 5 mal höher ist,
als im Kindesalter. Ausserdem haben
Männer das 2,5 fach erhöhte Risiko eine
symptomatische Infektion durchzumachen
als Frauen und in Tierversuchen an Mäusen
konnte gezeigt werden, dass männliche
Mäuse eine viel höhere Bakteriämie
durchmachen als weibliche Mäuse. (Fig. 1)
Fig.1 aus Leone M et al ; JID 2004;189:339
Auch weibliche Mäuse die ovarektomiert
wurden, zeigten eine höhere Bakteriämie.
(Fig. 2) (Leone M et al ; JID 2004;189:339)
Fig.2 aus Leone M et al ; JID 2004;189:339
Ausserdem gibt es Arbeiten , welche zeigen, dass die
Immunantwort des Wirtes eine entscheidende Rolle spielt. Die
TH1 Antwort muss aktiviert werden, damit es zum Killing
kommt. TLR 4 Rezeptor mitbeteiligt, gamma-Interferon
stimuliert TH 1 Antwort und führt zum Killing. Patienten mit
wenig gamma-Interferon entwickeln eher eine chronische QFieber Infektion.
Menschen , welche eine hohe IL 10 Produktion haben
entwickeln ebenfalls eher eine chronische Q-Fieber Infektion,
da IL 10 das TNF-alpha downreguliert! In vitro konnte gezeigt
werden, dass durch Zugabe von anti-IL10 Coxiellen wieder gekillt werden können.
(JID in press)
Dass in der Schwangerschaft ebenfalls eher ein chronischer Verlauf zu erwarten ist,
hängt vermutlich ebenfalls mit IL 10 zusammen ( Stein A.et al; JID 2000; 181:188)!
Zusammenfassend gilt offenbar wie für die meisten Infektionskrankheiten: Ob und
wie eine Coxielleninfektion abläuft hängt ab von genetischen hormonellen und
immunologischen Wirtsfaktoren.
Pilzinfektionen
Drei Symposien
In drei integrierten Symposien (Neue Strategien im Management der Pilzinfektionen
[Fujisawa], Neue Fortschritte in der antifungalen Therapie [Vicuron], Neue Aera im
Management der invasiven Pilzinfektionen [MSD]) wurden verschiedene Aspekte
invasiver Pilzinfektionen diskutiert. Natürlich waren die 3 Echinocandine der
verschiedenen Firmen auch ein Thema. ( Caspofungin, Micafungin, Anidulofungin)
Verschiedene Experten brachten in verschiedenen Vorträgen ihre Daten zu den
Echinocandinen, und zeigten, dass die Echinocandine neue Optionen einer
Nebenwirkungs-armen, aktiven antifungalen Therapie anbieten.
Die meisten Untersuchungen wurden bei invasiver Candidiasis gemacht und
Caspofungin ist bereits zugelassen in dieser Indikation. Wohingegen die anderen
Echinocandine noch nicht soweit sind, aber bereits auf gutem Wege.
Einzelne Daten zu invasiver Aspergillose wurden ebenfalls gezeigt.
Die Echinocandine sind gute Optionen in der Behandlung von invasiver Candidiasis,
und weitere Daten zur Behandlung invasiver Aspergillose, ausser als Salvage
Therapy werden noch folgen.
Wie man sieht, auf der „Pilzfront“ tut sich Einiges!
Auch die Firma mit dem liposomalen Amphotericin B hatte ihr integriertes
Symposium:
Von der Prophylaxe zur kurativen Behandlung (Gilead)
Hier wurden Strategien einer empirischen Therapie und Prophylaxe aufgezeigt, und
diskutiert ob eine Kombination mit verschiedenen Pilzmittel eine Option für die
Zukunft wäre.
Nachfolgend noch das letzte Pilzsymposium:
Klinische Implikationen einer frühen antifungalen Therapie (Pfizer)
Bei den neuen Pilzmitteln darf natürlich auch das neue Azole nicht fehlen. In dieser
Session wurde v.a. aufgezeigt, dass die frühe Diagnose von invasiven Pilzinfektionen
häufig ein Problem ist und dass man so schnell wie möglich bei einem Verdacht auf
Pilzinfektion behandeln muss.
Zudem präsentierte Kullberg seine Daten bezüglich Voriconazole versus sequentiell
Amphotericin B ( die ersten 4-5 Tage) und dann Fluconazole in bewiesener
Candidemie und zeigt, dass die beiden Behandlungsarme gleiche
Behandlungserfolge aufweisen konnten.
Diese Daten müssen noch publiziert werden.
Somit kann man abschliessend nach all diesen Pilzsessionen sagen, dass wir in der
Behandlung von Pilzinfektionen nun die Qual der Wahl haben und dass wir in naher
Zukunft all die neuen Studien über die neuen Pilzmedikamente aufmerksam
studieren müssen.
In der Wahl der antifungalen Therapie müssen immer folgende Faktoren
berücksichtigt werden:
- Patientenfaktoren:
- stabiler oder instabiler Zustand
- Nierenfunktion
- eventuell vorangegangene Exposition
- Vorgeschichte
- epidemiologische Faktoren:
- was für Candidaspecies sind prävalent
- welche Pilzinfektion wird erwartet
- erwartetes Resistenzverhalten
- Kosten
Group A streptococcal disease in the 21th century
In dieser Session wurde das strep-EURO Projekt vorgestellt. 11 verschiedene
Länder sind beteiligt mit dem Ziel,
während 3 Jahren die
epidemiologische Situtation zu
erfassen. Innerhalb dieses strepEURO Projekt sind noch viele kleine
Unterprojekte enthalten, die in
dieser Session teilweise vorgestellt
wurden.
Nähere Informationen finden sich
unter www.strep-euro.lu.se tun. Hier
sind alle verschiedenen
Unterprojekte Workpackages
aufgelistet.
Schwere GAS Infektionen in Europa
Hier wurde nochmals die Einteilung der verschiedenen Erkrankungen der GAS
aufgezeigt:
Oberflächliche
Tiefe Infekte
Toxin Vermittelt
Immunolog.
Infektionen
Vermittelt
Pharyngitis
Nekrot. Fasciitis
Scharlach
Rheumat. Fieber
Erysipel, Impetigo
Bakteriämie
Toxic Schock like
Glomerulonephritis
Wundinfektionen
Sept. Arthritis etc
Reaktive arthritis
etc
Dann wurde auf die Virulenzfaktoren hingewiesen und v.a. auf die M-Proteine und
die Wichtigkeit der Typisierung der GAS aus epidemiologischer Sicht.
Die klassische Typisierung mit M-Protein etc sei schwierig international
durchzuführen und zu vergleichen und es wurde das emm Typing vorgestellt,
welches ein genetisches Sequenzierungsverfahren ist, welches einfach
durchzuführen sei und in verschiedenen Ländern dann auch vergleichbar sei.
In einem Dia wurden gezeigt welche M-Typen v.a. invasive Erkrankungen
hervorrufen, das wurde in einer Überwachungsstudie in England durchgeführt.
Und auf dem Dia ist
deutlich sichtbar, dass M1
am häufigsten zu
invasiven
Streptokokkenerkrankungen führt, und dass die Mortalität beim M1 Typ auch am
höchsten liegt.
Im letzten Vortrag wird dann nochmals auf die verschiedenen Virulenzfaktoren der
GAS eingegangen, mit Toxinen und Superantigenen und auch kurz die Wichtigkeit
der Wirtsfaktoren gestreift, da die Reaktion auf eine Infektion mit GAS auch abhängig
ist von der Prädisposition des Wirtes (HLA II DR4 und DQ3.2) . Norrby-Teglund Eur J
Immunol 2002;32:2570
Anaerobe Infektionen und Versagen antibiotischer Therapie
Diese Session wurde von der European Study Group on Antimicrobial Resistance in
Anaerobic Bacteria (ESGARAP) durchgeführt. Es wurden die verschiedenen
Probleme mit anaeroben Keimen insbesondere mit Bacteroides fragilis
angesprochen. Auch hier zeigt sich eine zunehmende Resistenzentwicklung in den
letzten Jahren, so dass eine Überwachung der Anaerobier ebenfalls unabdingbar
scheint. Wer genaueres über ESGARAP erfahren will, der findet auf der Homepage
der ESCMID unter Study group näheres www.escmid.org.
Biofilm
Quorum Sensing als neues antimikrobielles Ziel?
Leo Eberl
Was ist Quorum Sensing? Mit Quorum Sensing bezeichnet man ein bakterielles
Kommunikationssystem, welches über bestimmte Gene in Abhängigkeit der
Zelldichte funktionniert. Bei einer gewissen Zelldichte kommunizieren die Bakterien
über diffusionsfähige Moleküle. Die kleinste Zelldichten-Einheit, die zu einer
Expression solcher Moleküle führt, wird Quorum genannt. Die diffusionsfähigen
Moleküle sind Pheromone (N-Acyl-L-Homoserinlactone=AHL), welche spezifisch für
den Mikroorganismus sind, und sich jeweils in der Länge der N-Acyl Seitengruppe
unterscheiden.
Durch Blockierung des Quorum Sensing, kann man eine weitere Verdichtung der
Bakterien vermutlich verhindern.
Prof. Eberlaus der ETH in Zürich zeigt einige Moleküle, welche das Quorum Sensing
blockieren können.
Das Quorum Sensing bei B. cepacia und P. aeruginosa sind für die Biofilmformation
verantwortlich und über AHL vermittelt. Das heisst durch Blockierung von AHL wird
das QS blockiert und dadurch Kolonisation und Biofilmformation vermindert. So
blockieren Furanone z.B. das QS und in einem Mausmodell zeigte sich sogar ein
Clearing der Lunge, welche mit Pseudomonas besiedelt war.
In der Natur gibt es viele QS-Blocker für Pseudomonas, z.B. Knoblauch (wobei der
spanische besser blockiere als der deutsche!), Bohnensprossen, Kamille, Karotten
etc.
Für Burholderia cepacia hingegen kennt man noch keine QS Blocker, nun wird
versucht virtuell AHL Antagonisten zu kreieren!
Wir dürfen gespannt sein, auf die Entwicklung in diesem Gebiet! Vielleicht werden wir
eines Tages chronische Infekte an Fremdkörpern wirklich mit QS-Blockern
therapieren, wobei dies vermutlich nicht in naher Zukunft sein wird.
Empfindlichkeiten auf Antibiotika im Biofilm
Peter Gilbert
Bakterien im Biofilm sprechen schlechter auf eine antibiotische Therapie an als wenn
sie planktonisch wachsen. Warum ist dies so?
Die Meinung, dass es an der Penetration des Antibiotikum hängt, welc he halt
schlecht in den Biofilm diffundiert ist falsch , denn das Antibiotikum penetriert über
verschiedene Kanäle trotzdem in den Biofilm, zwar etwas langsamer aber dennoch
kommt es rein. Trotzdem sind die Bakterien im Biofilm 50-1000x weniger
empfänglich für die antibiotische Therapie als die planktonisch lebenden Bakterien.
Die Resistenz hat nichts mit der MHK zu tun, die man dann in den aus Biofilm
gezüchteten Zellen erhebt. In einem Bakterienrasen ist die äussere Bakterienschicht
empfänglicher. Hier sind Zellteilungen aktiver, das Populationswachstum erfolgt hier.
Durch das Abtöten der äussersten Schichten verschiebt sich dann die „Todeslinie“
nach innen, da nun plötzlich die Bakterien in der Mitte aussen sind und sich nun
wieder aktiv teilen. Trotzdem persistieren Bakterieninseln, die sich nicht angreifen
lassen von der antibiotischen Therapie, und wir wissen nicht um was für Bakterien es
sich hier handelt. Handelt es sich um sogenannte „Schläfer“, die sich momentan
nicht teilen, und dann durch irgendein Signal wieder zum Leben erwachen?
Vieles rund um den Biofilm ist noch unklar und bleibt ein aktuell aktives
Forschungsfeld.
Biofilm und Candida
Mahmoud A Ghannoum
Die Forschung des Biofilms bei Pilzen ist noch jünger als die bei Bakterien. Auch hier
ist klar, dass Pilze im Biofilm auf antifungale Therapie resistent sind, währenddessen
sie als planktonische Zellen noch sensibel sind.
Thema vieler Untersuchungen ist, welche antifungale Medikamente in Biofilmen aktiv
sind. Es gibt Hinweise, dass liposomales Amphotericin B, Caspofungin sowie
Micafungin hier eine Rolle spielen könnten. Bei Voriconazole scheint dies nicht der
Fall zu sein. Die Mechanismen, die im Biofilm zu Resistenz führen sind auch bei den
Pilzen nicht letztendlich geklärt und verschiedene Mechanismen werden diskutiert.
Ghannoum zeigt eine Studie an einem Tiermodell (Hasen), in welchem mit Candida
infizierte Katheter mittels eines liposomalen Amphotericin B-Lock oder FluconazolLock oder gar nicht behandelt wurden und das Resultat war verblüffend:
Hier die Tabelle aus der Arbeit von Schinabeck, wo in der L-AMB Gruppe deutlich zu
sehen ist, dass sowohl proximal wie auch distal der Katheter sterilisiert wurde,
wohingegen in der Fluconazol Gruppe die Sterilisierung nur teilweise erfolgte.
Schinabeck et al AAC 2004; 48:1727
Fortschritte in der Diagnostik von Fremdkörperinfektionen
Robin Patel (Mayo Clinic, Rochester, USA)
Instabilität und Infektionen sind wichtige Komplikationen nach Einbau von künstlichen
Gelenken. Sie sind aber auch schwierig von einander zu unterscheiden. Robin Patel
von der Mayo Clinic (Rochester, USA) präsentierte neue Daten für eine
Verbesserung der Diagnostik. Die Arbeiten wurden grossenteils von Andrej Trampuz
ausgeführt, der viele Jahre am Kantonsspital Basel arbeitete. Bekannt ist, dass die
Untersuchung von mehreren Biopsien statt Abstrichen eine höhere Ausbeute bringt.
Dennoch werden nur ca. 50-70% der Infektionen erfasst. An der Mayo Clinic wurden
die ausgebauten künstlichen Gelenke einer Sonofikation ausgesetzt, und die
Sonifikationslösung anschliessend kultiviert. Dadurch konnte eine Sensitivität von
87% erreicht werden.
Die Bestimmung der Zellzahl und deren
Differenzierung aus der Synovialflüssigkeit
erwies
sich
als
sehr
nützliche
Untersuchung: Eine Leukozytenzahl von
>1.7 G/l hat eine Sensitivität von 94% und
eine Spezifität von 88%. Wenn mehr als
65% der Leukozyten Neutrophile sind, so
beträgt die Sensitivität 97%, die Spezifität
98%.
Diese Arbeit wird demnächst im American Journal of Medicine publiziert.
Rasche Diagnostische Methoden in der Mikrobiologie
Die Bearbeitung einer mikrobiologischen Probe dauert meist mehrere Tage, bis der
Erregernachweis und die Resistenzprüfung abgeschlossen sind. Dies bedingt, dass
oft unnötig Antibiotika mit einem breiten Wirkungsspektrum verabreicht werden. Der
Entwicklung rascher Diagnosemethoden wird deshalb eine hohe Priorität eingeräumt
und mehrere Vorträge waren diesem Thema gewidmet. Michael Bergeron (Quebec,
Canada) bietet in seinem Labor eine PCR für das Screening auf Gruppe B
Streptokokken bei gebärenden Frauen an (NEJM 2000; 343: 175-79). Der Test hat
eine Sensitivität von 94%. Wenn dagegen ein konventionelles Screening mittels
Kultur in der 35-37 Schwangerschaftswoche durchgeführt wird, so werden nur 54%
der B-Streptokokken-Trägerinnen identifiziert. Ebenso mit PCR erfolgt die
Untersuchung der Pharyngealsbstriche auf Gruppe A Streptokokken gemäss F.R.
Cockerill an der Mayo Clinic. Die Vorteile liegen auf der Hand: die Methode ist hoch
sensitiv und sie ist spezifisch. Das Resultat steht innerhalb 45 Minuten zur Verfügung
und der Kliniker kann sofort einen begründeten Therapieentscheid treffen. Diese
Laboratorien verfügen allerdings über technische Resourcen, die diese Diagnostik
ermöglicht. Selbst andere universitäre Grosslabors sind dazu noch nicht in der Lage.
Dennoch geht die Entwicklung in diese Richtung weiter: Der Nachweis von
spezifischen Erregern wird über PCR erfolgen, falls mehrere Erreger gleichzeitig
nachgewiesen werden sollten, kommt die Chip-Technologie zu Einsatz. So kann
sogar das Vorliegen von spezifischen Resistenzmechanismen nachgewiesen oder
ausgeschlossen werden. Bereits sind mehrere Tests entwickelt worden, die es
erlauben, MRSA direkt aus klinischen Proben nachzuweisen. Bergeron zeigte
schliesslich seine Vision zur Entwicklung einer point-of-care PCR-Diagnostik.Noch ist
es nicht soweit, doch die Zukunft wird uns auf diesem Gebiet grosse Veränderungen
bringen.
Katheter-assoziierte Blutbahninfektionen
W. Peetermans (Leuven, B)
Katheter-assoziierte Bakteriämien (CR-BSI) sind eine häufige und teilweise
schwerwiegende Komplikation. Ihre Häufigkeit beträgt zwischen 4.5 und 11.3
Infektionen pro 1000 Kathetertagen (MMWR 2002, RR10). Eine Metaanalyse
untersuchte 2573 CR-BSI (Clin Inf Dis 2001; 32: 1249-72). Die Letalität betrug
insgesamt 14%; die direkt der Bakteriämie angelastete Letalität betrug 3%. Am
höchsten war sie für S. aureus (8.2%) und am niedrigsten für koagulase-negative
Staphylokokken. In einer anderen Studie wurde die durch die CR-BSI verursachten
Extra-Kosten auf 34'500 $ geschätzt (Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 976-81).
Verschiedene Methoden können zur Diagnose einer CR-BSI angewandt werden.
Meist ist dazu die Entfernung des Katheters mit Kultur der Katheterspitze notwendig
,immer zusammen mit Blutkulturen (Siegman-Igra, J Clin Microbiol 1997; 35: 92836):
In gewissen Situationen Ist es jedoch nur
schwer möglich, den Katheter zu entfernen.
Dann kann die Diagnose einer CR-BSI
gestellt werden über die Zeit, die die
zentral gewonnene Blutkultur vor der
peripher gewonnen im Blutkulturautomaten
positiv wird: Eine Differenz von > 2
Stunden spricht für eine Katheterassoziierte Infektion. Die Methode wurde
bei onkologischen Patienten evaluiert. (Ann
Int Med 2004; 140: 62-64).
Im Falle einer Bakteriämie mit koag. neg. Staphylokokken wird eine
resistenzgerechte Therapie während 5-7 Tagen empfohlen. Wenn der Katheter nicht
entfernt wird, sollte die antibiotische Therapie 10-14 Tage gegeben werden,
zusammen mit antibiotischem Lock. Darunte r versteht man, dass der Katheter 2x
täglich während 1 Stunde mit einer konzentrierten Antibiotika-Lösung gefüllt wird.
Labordiagnostik bei der infektiösen Endokarditise
D Raoult, Marseille
Blutkulturen sind in ca. 70-80% der Fälle positiv. Davon werden 95% mit dem ersten
Paar Blutkulturen und 98% mit den zwei ersten Paaren erfasst (Werner et al., JAMA
1967). (entsprechend 60 ml Blut) ergeben somit sicherlich eine genügende
Sensitivität und mehr Blutkulturen sollten nicht gewonnen werden (Li et al; JCM
1994). Die zeitliche Verteilung der Blutkulturen ist weniger wichtig, die Entnahme
sollte aber spätestens nach für 4 Std. abgeschlossen sein.
Vor der Blutentnahme gegebene Antibiotika sind der wichtigste Grund für negative
Blutkulturen. Dabei sind Endokarditiden mit Streptokokken besonders betroffen.
Daneben sind Coxiella burnetti, Bartonellen und Tropheryma whippeli die häufigsten
Verursacher einer Kultur -negativen Endokarditis.
Kriterien für die Diagnose einer Q-Fieber-Endokarditis (Coxiella burnetti) haben
Eingang in die revidierten Dukes-Kriterien erhalten (Li et al., CID 2000; 30: 633-638,
Moreillon & Que, Lancet 2004; 363: 139-49.). Die in der Literatur noch oft erwähnten
Chlamydien als Aetiologie einer Endokarditis, dürften auf der serologischen
Kreuzreaktion zwischen Bartonellen und Chlamydien beruhen. Bartonellen dürften in
Nordafrika bis zu 10% der Endokarditiden ausmachen, dagegen in Nordeuropa sehr
selten sein. Raoult Endokarditis serologische Untersuchungen auf Bartonella, C.
burnetti, Brucellen und Legionella pneumophila. In einer Serie von 291 sicheren
Endokarditiden (nach Dukes-Kriterien) in Marseille konnten bei 10% der Fälle die
Diagnose serologisch gestellt werden
Die PCR ist vor allem bei vorher-gehender Antibiotika-Gabe und bei Tropheryma
whippeli nützlich. Er schlägt vor, die PCR aus der entfernten Klappe in den Dukes
Kriterien als Major Criterium zuzulassen.
Die klinische Präsentation der
Endokarditis
mit
T.
whippeli
unterscheidet
sich
von
Endokarditiden anderer Aetiologie:
Nur 8.8% haben eine vorhestehende
Klappen-erkrankung , nur 27% der
Patienten haben Fieber, dafür 64%
mit Diarrhoe. Die Letalität beträgt
58%.