„Natürlich“ Essen Zusammenspiel von Ernährung und Gesundheit
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Hochschule Neubrandenburg Fachbereich Gesundheit, Pflege, Management Studiengang Pflegewissenschaft/Pflegemanagement „Natürlich“ Essen Zusammenspiel von Ernährung und Gesundheit (inklusive Ernährungssoftware zur Prävention ernährungsmitbedingter Erkrankungen) Urn:nbn:de:gbv:519-thesis 2013-0395-7 M a s t e r - Ar b e i t zur Erlangung des akademischen Grades Master of Science (M.Sc.) Vorgelegt von: Anne Brinkmann, B.Sc. Betreuer: Prof. Dr. Gabriele Claßen Prof. Dr. Willi Neumann Tag der Einreichung: 11.01.2014 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis ............................................................................................... II Abkürzungsverzeichnis ..................................................................................... IV Abbildungsverzeichnis ...................................................................................... VI Tabellenverzeichnis ......................................................................................... VII 1. Einleitung ........................................................................................................ 1 1.1 Problemstellung und Zielsetzung der Masterarbeit ............................ 2 1.2 Methodik und Vorgehensweise .......................................................... 3 1.3 Aufbau der Masterarbeit und Forschungsfragen ................................ 3 1.4 Literaturrecherche / Informationsquellen ............................................ 5 2. „Gesunde“ Ernährung in der Theorie .............................................................. 5 2.1 Forschungsstand - Wie sieht die Ernährungsweise der deutschen Bevölkerung aus? ..................................................................................... 5 2.2 Ernährung im Wandel der Zeit .......................................................... 11 2.3 Bedeutung der Vollwert - Ernährung bezogen auf verschiedene Aspekte .................................................................................................. 12 2.4 Faktoren, die eine gesunde Ernährung beeinflussen ....................... 16 2.5 Ernährungsempfehlungen der DGE ................................................. 20 2.5.1 Terminologie zum Thema ................................................................. 20 2.5.2 Die Nährstoffe ................................................................................... 21 2.5.3 D - A - CH Referenzwerte ................................................................. 25 2.5.4 Der Ernährungskreis und die 10 Regeln der DGE ............................ 25 3. Prävention und Intervention ernährungsmitbedingter Krankheiten ............... 33 3.1 Übergewicht und Adipositas ............................................................. 34 3.2 Körperliche Bewegung ..................................................................... 37 3.3 Möglichkeiten der Prävention und Intervention ................................. 42 3.3.1 Verschiedene Institutionen und Strukturen der Prävention ............... 49 3.3.2 Projekte zur Förderung der Prävention hinsichtlich Ernährung und Bewegung .................................................................................................. 58 3.4 Das sozial - kognitive Prozessmodell des Gesundheitsverhaltens ...... 61 II 4. Programmierung einer Software zur Erstellung eines Ernährungsplans zur Prävention ......................................................................................................... 66 4.1 Vereinfachter Programmierablauf ..................................................... 67 4.2 Was bietet die Ernährungssoftware “Natürlich“ Essen? ................... 70 4.3 Benutzerdokumentation.................................................................... 73 5. Zusammenfassendes Fazit und Ausblick ...................................................... 80 Literaturverzeichnis ........................................................................................... 82 III Abkürzungsverzeichnis Abb. Abbildung aid Auswertungs- und Informationsdienst für Ernährung BGS98 Bundes - Gesundheitssurvey 1998 BMFSFJ Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend BMG Bundesministerium für Gesundheit BMI Body Mass Index bspw. beispielsweise BST Ballaststoffe bzw. beziehungsweise ca. circa Co. Compagnie DEGS Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland DGE Deutsche Gesellschaft für Ernährung e.V. d.h. das heißt DIMDI Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information et al. et alii (und andere) etc. et cetera (und so weiter) e.V. eingetragener Verein evtl. eventuell f. folgende ff. fortlaufend folgende g Gramm ggf. gegebenenfalls GKV Gesetzliche Krankenversicherung HAPA Health Action Process Approach HDL High Density Lipoprotein Hrsg. Herausgeber kcal. Kilokalorie kg Kilogramm IV kJ Kilojoule LDL Low Density Lipoprotein NVS Nationale Verzehrsstudie ÖGE Österreichische Gesellschaft für Ernährung o.g. oben genannt o.J. ohne Jahresangabe o.S. ohne Seitenangabe o.V. ohne Verlag / ohne Verfasser PAL Physical Activity Level SGB Sozialgesetzbuch SGE Schweizerische Gesellschaft für Ernährungsforschung sog. sogenannt SVE Schweizerische Vereinigung für Ernährung TK Techniker Krankenkasse u.a. unter anderem UGB Verband für unabhängige Gesundheitsberatung USA United States of America usw. und so weiter Vgl. Vergleich WHO World Health Organization z.B. zum Beispiel V Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Hauptquellen für Energie in Deutschland ....................................... 9 Abbildung 2: Dimensionen und Ansprüche der Vollwert - Ernährung ............... 14 Abbildung 3: Der DGE-Ernährungskreis ........................................................... 26 Abbildung 4: Der Anteil der einzelnen Segmente an der Gesamtlebensmittelmenge ohne Getränke in Gewichtsprozent ....................... 27 Abbildung 5: Übergewicht und Adipositas ......................................................... 36 Abbildung 6: Adipositas und sozioökonomischer Status ................................... 37 Abbildung 7: Körperliche Aktivitäten in Stunden pro Tag der Männer ............... 38 Abbildung 8: Körperliche Aktivitäten in Stunden pro Tag der Frauen................ 39 Abbildung 9: Daran liegt’s: Die (Nicht-)Beweggründe der Deutschen - Anteil der Menschen in Deutschland, die folgende Aussage bejahen. .............................. 40 Abbildung 10: Anteil Antisportler und besonders sportlich Aktive nach Bildungsabschluss ............................................................................................ 41 Abbildung 11: Primärpräventive Interventionen ................................................ 46 Abbildung 12: Präventive Einrichtungen auf den verschiedenen Ebenen ......... 50 Abbildung 13: Das sozial - kognitive Prozessmodell gesundheitlichen Handelns (Health Action Process Approach, HAPA) ........................................................ 62 Abbildung 14: Methode: Erstellung des gesamten Plans .................................. 68 Abbildung 15: Festlegung der Eigenschaften ................................................... 68 Abbildung 16: Beispiel für die Belegung eines Buttons ..................................... 69 Abbildung 17: Darstellung des Gesamtplan ...................................................... 69 Abbildung 18: Desktopverknüpfung "Natürlich“ Essen ...................................... 74 Abbildung 19: Startfenster der Ernährungssoftware ......................................... 75 Abbildung 20: Berechnung des Tagesumsatzes ............................................... 75 Abbildung 21: Tagesplan der Ernährungssoftware ........................................... 76 Abbildung 22: Lebensmitteldatenbank aus der Ernährungssoftware ................ 77 Abbildung 23: Ausdruck des individuellen Tagesplans ..................................... 79 VI Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Klassifizierung des Body - Mass - Index........................................... 35 Tabelle 2: PAL bei verschiedenen Lebensstilen ............................................... 71 VII Lesehinweis Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird in dieser Masterarbeit auf die weibliche Schreibweise verzichtet. An dieser Stelle soll ausdrücklich darauf hingewiesen werden, dass sowohl die männliche als auch die weibliche Schreibweise im weiteren Verlauf dieser Masterarbeit gemeint ist. Danksagung Die Erstellung der Ernährungssoftware wäre ohne die Unterstützung von Felix Uster, Student an der Universität Rostock Studiengang Elektrotechnik, nicht möglich gewesen. Seine fachlichen Kenntnisse und Anregungen haben mir sehr weitergeholfen. Ich bedanke mich für die sehr gute Zusammenarbeit. VIII 1. Einleitung Vor nicht allzu langer Zeit kam der Ernährung ein geringerer Stellenwert zu. Schon im Kindes- und Jugendalter ist eine vollwertige Ernährung von enormer Bedeutung, um die Gesundheit und Produktivität des Kindes täglich zu sichern. Heutzutage ist der Lebensstil der Deutschen geprägt durch eine Abnahme der körperlichen Tätigkeiten nicht nur im Beruf, sondern auch in der Freizeit. Die Folge der verminderten körperlichen Tätigkeit ist zugleich ein sinkender Energiebedarf. Aufgrund dessen muss das Ernährungsverhalten verändert bzw. angepasst werden, das hat nicht stattgefunden. Mit der Veränderung des Lebensstils und der beruflichen Tätigkeit fand eine Wende in Bezug auf unsere Esskultur statt. Diese Wende fand innerhalb weniger Jahrzehnte statt. Der Markt bietet eine Vielfalt an Lebensmitteln an, welche zum einen sehr preiswert sind, aber auch durch den Geschmack jedermann ansprechen. Zum Vorteil sind die Lebensmittel überall, zu jeder Zeit und vor allem in Massen käuflich zu erwerben. Der Nachteil war nur, dass diese Lebensmittel reich an Zucker und Fett sind, somit nahm die Energiedichte der Lebensmittel zu1 und unter anderem stiegen somit gleichzeitig die ernährungsmitbedingten chronischen Krankheiten an. Nicht nur Erwachsene sind von Übergewicht, sprich von Adipositas betroffen, sondern auch Kinder und Jugendliche. Erwachsene, Jugendliche und Kinder leiden heutzutage häufiger an Diabetes mellitus Typ 2, Herz - Kreislauf - Erkrankungen usw., das Risiko an ernährungsmitbedingten chronischen Krankheiten zu erkranken, ist über Jahrzehnte angestiegen. Betroffen sind vor allem sozial schwache Familien2, wobei das Essen und Trinken für die soziale und psychische Gesundheit von großer Bedeutung sind. Eine vollwertige Ernährung und körperliche Aktivität sind u.a. Grundvoraussetzungen für ein langes, gesundes und selbstständiges Leben. Vielen ernährungsmitbedingten chronischen Krankheiten kann in der heutigen Zeit durch die richtige Ernährung und durch körperliche Aktivitäten vorgebeugt werden. Eine erfolgreiche Prävention bewirkt nicht nur ein gesteigertes 1 2 Vgl. Heseker (2012), S. 19. Vgl. Bundesministerium für Bildung und Forschung (2013a), o.S. 1 Wohlbefinden für die Person selbst, zugleich werden in den Sozialsystemen erhebliche Kosten eingespart.3 1.1 Problemstellung und Zielsetzung der Masterarbeit Die Essgewohnheiten und die körperliche Bewegung haben sich im Laufe der Zeit bei der deutschen Bevölkerung verändert, d.h. u.a. zu fettreich, zu salzig, zu große Mengen, dazu kommt noch die Abnahme der körperlichen Aktivität nicht nur im Beruf, sondern auch in der Freizeit. 4 Die Folgen eines hohen Konsums an energiereichen Lebensmitteln und durch den Bewegungsmangel sind ernährungsmitbedingte chronische Krankheiten wie Adipositas, Diabetes mellitus Typ 2, Herz - Kreislauf - Erkrankungen und Krebs, welche die häufigsten Todesursachen darstellen.5 Anhand einer Literaturrecherche soll die vollwertige und gesunde Ernährung charakterisiert werden. Das Vorgehen zielt darauf ab, ernährungsmitbedingte Krankheiten zu prävenieren und Interventionsmaßnahmen zu erarbeiten. Mithilfe einer eigens entwickelten Ernährungssoftware können die Nährstoffe und Kilokalorien pro Tag berechnet werden, um eine vermehrte Kilokalorienaufnahme zu verhindern, somit können eine vollwertige Ernährung gewährleistet und ernährungsmitbedingte Krankheiten vorgebeugt bzw. verhindert werden. Mit der Ernährungssoftware soll ein individueller Speiseplan erstellt werden, welcher der Ernährungsberatung und Prävention dient. Aufgrund verschiedener Erfahrungen aus meiner praktischen Tätigkeit habe ich herausgefunden, dass es verschiedene Ernährungsprogramme gibt. Diese wurden in den verschiedensten Kliniken nicht genutzt, sodass die Ernährungspläne mit Hand erstellt oder zum Teil gar nicht erstellt wurden. Gründe dafür sind zum Teil die komplizierte Handhabung, aber auch der enorm hohe Preis eines Ernährungsprogramms. Ziel ist es, u.a. für den Patienten eine für den Alltag gebräuchliche Ernährungssoftware zu erstellen, damit sein Alltag nicht von der Krankheit bestimmt wird. 3 Vgl. Fernstrom, Rees et al. (2012), S. 301ff. Vgl. Heseker (2012), S. 19. 5 Vgl. Bundesministerium für Bildung und Forschung (2013b), o.S. 4 2 1.2 Methodik und Vorgehensweise Im Vorfeld findet eine umfangreiche Literaturrecherche statt, um die Masterarbeit strukturiert aufzubauen. Thematische Literatur zur „Vollwertigen Ernährung“ beziehe ich aus der Bibliothek der Hochschule Neubrandenburg und per Fernleihe aus anderen Bibliotheken. Zu Beginn werden Forschungsfragen gebildet, welche bis zum Schluss der Arbeit beantwortet bzw. aus denen Erkenntnisse gewonnen werden. Zusätzlich wird eine Ernährungssoftware entwickelt, die alltagstauglich und leicht in der Handhabung ist. Das Programm ist für Personen gedacht, um ernährungsmitbedingten Krankheiten vorzubeugen bzw. diese durch ein bestimmtes Ernährungsverhalten zu verhindern bzw. zu verbessern. Verschiedene Daten einer Person (Alter, Größe usw.) bestimmen den individuellen Energiebedarf bzw. Nährstoffbedarf dieser Person. Das Ernährungsprogramm beinhaltet verschiedene Lebensmittel/-gruppen mit den entsprechenden Nährstoffwerten und dem Energiewert. Sobald für die verschiedenen Mahlzeiten Lebensmittel (pro Portion) ausgewählt wurden, werden die Werte berechnet. Es wird ein individueller Ernährungsplan für einen Tag erstellt. Im Anschluss können individuelle präventive Maßnahmen abgeleitet werden. 1.3 Aufbau der Masterarbeit und Forschungsfragen Die vorliegende Masterarbeit ist in fünf Kapitel gegliedert. Zu Beginn wird in das Thema eingeleitet bzw. das Ziel und die Problematik des Themas der Masterarbeit vorgestellt. Schwerpunkt der Masterarbeit ist vor allem die vollwertige Ernährung, u.a. die Bedeutung der Ernährung, die Einflussfaktoren für eine gesunde Ernährung und die Folgen eines ungesunden Lebensstils werden ausführlich beschrieben. Für ernährungsmitbedingte Krankheiten sollen Präventions- und Interventionsmaßnahmen zum Thema abgeleitet werden. Die Entwicklung des Ernährungsprogramms wird vorgestellt und dessen Bedienung in Bezug auf die Erstellung eines Ernährungsplans pro Tag. Das abschließende Kapitel widmet sich der Zusammenfassung und Schlussfolgerung der 3 Ergebnisse. Folgende Forschungsfragen wurden aufgestellt und werden im Weiteren Verlauf beantwortet: o Wie haben sich die Ernährungsgewohnheiten im Wandel der Zeit verändert? o Welche Faktoren beeinflussen eine gesunde Ernährung? o Weshalb ist eine vollwertige Ernährung wichtig? o Was gehört zu einer vollwertigen Ernährung? o Weshalb ist es wichtig, auf die ernährungsphysiologischen Aspekte der Lebensmittel zu achten? o Welchen Einfluss hat die Ernährung auf die Gesundheit? o Welche Möglichkeiten gibt es, ernährungsmitbedingte Krankheiten präventiv zu verhindern? o Wie können durch Interventionsmaßnahmen ernährungsmitbedingte Krankheiten verbessert werden? 4 1.4 Literaturrecherche / Informationsquellen Die Literaturrecherche fand überwiegend im Bibliothekskatalog der Hochschule Neubrandenburg ausgewählt, statt.6 z.B. Zusätzlich des wurden hochwertige Datenbanken Bundesgesundheitsministeriums, die Gesundheitsberichterstattung des Bundes, des Robert Koch Instituts, die des Auswertungs- und Informationsdienstes für Ernährung, Landwirtschaft und Forsten (aid) e.V. und des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information.7 Die Online-Recherche fand anhand verschiedener Wörter, die mit der vollwertigen Ernährung zu tun haben, statt. Auf der Homepage des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), war bei den übergeordneten Schlagwörtern, wie vollwertige Ernährung, Prävention durch Ernährung, ernährungsmitbedingte Krankheiten, die Anzahl der aufgeführten Literatur höher als zu den untergeordneten Schlagwörtern, wie Ernährungsverhalten, Ernährungsintervention, Einflussfaktoren auf eine Darstellung der vollwertige Ernährung. 2. „Gesunde“ Ernährung in der Theorie Im zweiten Kapitel erfolgt eine grundlegende vollwertigen Ernährung, von der Definition, den Grundnährstoffen bis hin zu den Empfehlungen der DGE. Zuerst wird der Forschungsstand aufgezeigt, wie die aktuelle Ernährungssituation in Deutschland aussieht, inwieweit sich die Ernährung in den Jahren verändert hat. Die Bedeutung der Vollwert - Ernährung wird vorgestellt hinsichtlich der Aspekte in Bezug auf die Gesundheit, Umwelt, Wirtschaft und Gesellschaft und welche Faktoren eine vollwertige Ernährung beeinflussen. 2.1 Forschungsstand - Wie sieht die Ernährungsweise der deutschen Bevölkerung aus? Der aktuelle Forschungsstand zur Ernährung stellt fest, dass Essen Leib und Seele 6 7 zusammenhält. Eine Zusammenstellung seiner Ernährung mit www.hsb.hs-nb.de http://www.bmg.bund.de, www.gbe-bund.de, www.rki.de, www.aid.de, www.dimdi.de 5 vollwertigen Lebensmitteln fördert zugleich das Wohlbefinden bzw. die Gesundheit und beugt somit Krankheiten vor. Diverse Erkrankungen entstehen durch ein falsches Ernährungsverhalten, zu diesen Krankheiten gehören Diabetes mellitus Typ 2, Adipositas, Herz - Kreislauf - Erkrankungen usw.8 Einige Zahlen, die die Problematik Deutschlands verdeutlichen sollen: etwa 37 Millionen Erwachsene und ca. zwei Millionen Kinder und Jugendliche sind übergewichtig oder fettleibig. Davon leidet ein Viertel der Erwachsenen an Herz - Kreislauf - Erkrankungen, etwa vier Millionen Diabetiker, zusätzlich erkranken jedes Jahr 6000 Kinder neu an Diabetes mellitus Typ 2. Diese Situation belastet nicht Gesundheitswesen nur die von Person selbst, Deutschland. sondern auch Erkrankungen das des Herz - Kreislauf - Systems verursachen Behandlungskosten von 35 Milliarden Euro jährlich, 25 Milliarden Euro werden für die Behandlung von Erkrankungen des Muskel- und Skelettsystems Gesundheitskosten sind auf ausgegeben. 30 % ernährungsmitbedingte der gesamten Krankheiten zurückzuführen. Das macht jährlich mehr als 70 Milliarden Euro aus.9 Die Nationale Verzehrsstudie II belegt den aktuellen Forschungsstand bzw. die aktuelle Ernährungssituation in Deutschland.10 9 Die Nationale Verzehrsstudie II Zum Studiendesign und der Durchführung: Die Nationale Verzehrsstudie II (NVS II) ist eine epidemiologische Studie, welche aktuelle und repräsentative Daten zum Lebensmittelverzehr Deutschlands bereit stellt. 11 und zu den Ernährungsgewohnheiten Die Studie fand im Zeitraum zwischen November 2005 und Januar 2007 statt.12 Deutschlandweit wurden 19329 Männer und Frauen im Alter von 14 bis 80 Jahren befragt. Bei den Teilnehmern liegt das Durchschnittsalter bei 45,8 Jahren, bei beiden Geschlechtern gleich.13 Von den Teilnehmern wurden Daten zu soziodemografischen Merkmalen, Ernährungsverhalten, Haushalt / Einkommen und der Gesundheitszustand mit 8 Vgl. Bundesministerium für Bildung und Forschung (2013c), o.S. Vgl. Die Bundesregierung (2007), o.S. 10 Vgl. Bundesministerium für Bildung und Forschung (2013c), o.S. 11 Vgl. Max Rubner-Institut, NVS II, Abschlussbericht Teil 1 (2008), S. XV 12 Vgl. Max Rubner-Institut, NVS II, Abschlussbericht Teil 1 (2008), S. 2ff. 13 Vgl. Max Rubner-Institut, NVS II, Abschlussbericht Teil 1 (2008), S. 35. 9 6 einem computergestützten persönlichen Eingangsinterview erhoben. Außerdem sollten die Teilnehmer einen Fragebogen ausfüllen, um das Eingangsinterview zu ergänzen, mit Fragen aus den Bereichen Beruf und Freizeit, Gesundheit, Ernährung und Einkauf. Zusätzlich fand die Messung des Körpergewichtes, der Körpergröße, des Taillen- und Hüftumfangs statt. Mit Hilfe der drei Ernährungserhebungsmethoden Diet - History - Interviews, 24 - Stunden Recalls und der Wiegeprotokolle wurde das Ernährungsverhalten der Teilnehmer erfasst. Das Diet - History - Interview erfolgte, um herauszufinden, was die Teilnehmer in den letzten vier Wochen aßen oder tranken. Der aktuelle Verzehr wurde mit zwei 24 - Stunden - Recalls durchgeführt. Eine Unterstichprobe von etwa 1000 Personen führte zweimal vier Tage lang ein Wiegeprotokoll.14 Quintessenz der Nationalen Verzehrsstudie II: Zu den Lebensmittelgruppen, die am häufigsten gegessen werden, zählen Brot und Getreide. Über 300 g/Tag Brot, Backwaren, Getreide / -erzeugnisse werden von den Männern gegessen, somit die beliebteste Lebensmittelgruppe der Männer. 87,4 % der Teilnehmer unterschreiten die von der DGE empfohlene Gemüsemenge von 400 g/Tag. Nur 0,8 % haben in den letzten vier Wochen, bevor die Befragung stattgefunden hat, kein Gemüse gegessen. Die Kartoffel ist immer noch das beliebteste Grundnahrungsmittel der Deutschen. In etwa isst jeder Mann 83 g Kartoffeln pro Tag, im Gegensatz zu den Frauen, wo sich die Menge auf 65 g/Tag beläuft. Männer über 64 Jahre kommen sogar auf eine Menge von 97 g Kartoffeln pro Tag. Allgemein wird zu wenig Obst gegessen. 279 g Obst pro Tag essen die weiblichen Befragten und nur 222 g pro Tag Obst die männlichen Teilnehmer. Somit verzehren 59 % der Teilnehmer nicht die von der DGE täglich empfohlene Obstmenge von 250 g/Tag15. In den vier Wochen vor der Befragung aßen 4 % der Befragten sogar kein Obst. Mit steigendem Alter nehmen bei beiden Geschlechtern der tägliche Obst- und Gemüseverzehr zu, am meisten Obst essen die Männer in der Altersgruppe von 65 - 80 Jahren mit einer Menge von 298 g/Tag. In der Altersgruppe von 51 - 64 Jahren ist der 14 15 Vgl. Max Rubner-Institut, NVS II, Abschlussbericht Teil 1 (2008), S. XVI ff. Vgl. Rösch (2011), S. 7. 7 Obstverzehr von 330 g/Tag bei den Frauen am höchsten. Die Altersgruppe 19 - 24 Jahre verzehren am wenigsten Obst, die Frauen mit 212 g/Tag und die Männer mit 161 g/Tag. Die Menge an Streichfett (Butter, Margarine) nimmt bei beiden Geschlechtern mit steigendem Alter zu. Die Durchschnittsmenge, die an Milch, Milcherzeugnissen und Käse verzehrt wird, liegt bei Männern bei 248 g/Tag und bei den Frauen bei 227 g/Tag. Bis auf die jüngere Generation nimmt die verzehrte Menge an Milch und Milcherzeugnissen im Laufe des Alters ab, wohingegen der Käse- und Quarkverzehr im Laufe des Alters ansteigt. In der NVS II ist die aufgenommene Eiermenge eventuell geringer als in anderen Studien ausgefallen, da das Ei selbst (gekochtes Ei, Spiegelei, Rührei) und Gerichte auf Basis von Eiern (Omelett, Eiersalat) berücksichtigt wurden, und Gerichte, wo Eier nicht die Grundsubstanz darstellen (Kuchen, Auflauf), nicht berücksichtigt wurden. Ein Ei wiegt ca. 60 g, Männer verzehren 16 g/Tag und Frauen 12 g/Tag. Zusätzlich isst jeder noch etwa 5 g/Tag Ei aufgrund der Tatsache, dass Eierpfannkuchen, Omelett usw. gegessen werden. Die Menge an Fleisch, Wurstwaren und Fleischerzeugnissen ist bei Männern doppelt so hoch wie bei den Frauen. Männer verzehren 103 g/Tag von der Lebensmittelgruppe Fleisch, Wurstwaren und Fleischerzeugnisse, im Gegensatz essen die Frauen täglich 53 g. Ein Rückgang des Verzehrs ist bei den Männern erst ab der Altersgruppe von 19 - 24 Jahren erkennbar. Die Männer essen 15 g/Tag und Frauen 13 g/Tag Fisch. Die Menge an Fisch und Fischprodukten nimmt mit dem Alter gering zu. Keinen Fisch bzw. Fischgerichte aßen 16 % der Befragten in den letzten vier Wochen vor der Befragung. Jugendliche verzehren am meisten Süßigkeiten, mit ansteigendem Alter nimmt der Verzehr an Süßigkeiten ab. Männer verzehren 55 g/Tag und Frauen 48 g/Tag Süßwaren, davon machen bei Männern (Frauen) 23 g/Tag (21 g/Tag) Süßigkeiten, z.B. Schokolade, Bonbons aus, 7 g/Tag (6 g/Tag) sind Speiseeis und 19 g/Tag (17 g/Tag) süße Aufstriche und 6 g/Tag (3 g/Tag) Süßungsmittel aus. Auch der Verzehr an Knabberartikel wie Kartoffelchips, Salzgebäck usw. ist in der Altersgruppe 14 - 18 Jahre am größten und nimmt mit steigendem Alter ab.16 Die von der DGE empfohlene Menge an Flüssigkeit, 1,5 Liter pro 16 Vgl. Max Rubner-Institut, NVS II, Abschlussbericht Teil 2 (2008), S. 29ff. 8 Tag17, wird von beiden Geschlechtern erreicht. Die Hälfte der Flüssigkeitsmenge wird durch Wasser erreicht. Der durchschnittliche Verzehr von alkoholischen Getränken liegt bei Männern bei 308 g/Tag und bei den Frauen bei 81 g/Tag. Vorwiegend in der Altersgruppe von 19 - 24 Jahren ist der Alkoholkonsum mit 352 g/Tag am höchsten. Bei den Frauen schwankt der Alkoholkonsum in den Altersgruppen und ist in der Altersgruppe 51 - 64 Jahre mit 101 g/Tag am höchsten.18 Bei beiden Geschlechtern liegt die empfohlene Energieaufnahme beim Richtwert für die Energiezufuhr bei niedriger körperlicher Aktivität. Männer haben einen Energiewert von 2413 kcal/Tag und Frauen 1833 kcal/Tag, das sind Mittelwerte für die Energiezufuhr.19 Diese Energiemengen werden bei Männern als auch bei den Frauen durch unterschiedliche Lebensmittelgruppen erreicht (Abbildung 1). Abbildung 1: Hauptquellen für Energie in Deutschland Quelle: Max Rubner-Institut, NVS II, Abschlussbericht Teil 2 (2008), S. 93. Für beide Geschlechter bildet Brot die Hauptenergiequelle, gefolgt von Milch / Milcherzeugnissen und Käse. Bei Männern liegt an dritter Stelle das Fleisch und die Wurst bzw. Wursterzeugnisse, welche bei den Frauen erst an siebenter Stelle stehen. Auf Platz drei bei den Frauen sind es die Süßigkeiten, gefolgt von 17 Vgl. Rösch (2011), S. 7. Vgl. Max Rubner-Institut, NVS II, Abschlussbericht Teil 2 (2008), S. 29ff. 19 Vgl. Max Rubner-Institut, NVS II, Abschlussbericht Teil 2 (2008), S. 92. 18 9 Obst, alkoholfreien Getränken, Fetten, Fleisch, Wurst und Backwaren. Obst macht bei den Männern den geringsten Anteil der Energiezufuhr aus. Nach Fleisch und Wurst kommen die Fette, Süßwaren, alkoholfreie Getränke, alkoholische Getränke und wie gesagt zum Schluss das Obst.20 Die täglich empfohlene Kohlenhydratzufuhr von > 50 % der Nahrungsenergie21 wird von beiden Geschlechtern nicht erreicht, bei den Männern liegt der Mittelwert der Kohlenhydratmenge und der Anteil an der Energiezufuhr bei 270 g/Tag (45 %) und bei den Frauen bei 220 g/Tag (49 %). Auch die empfohlene Menge an Ballaststoffen von 30 g/Tag22 wird nicht erreicht, der Mittelwert, den die Männer aufnehmen, liegt bei 25 g/Tag und bei Frauen bei 23 g/Tag. Kohlenhydrate nehmen beide Geschlechter vorwiegend über Brot auf. Bei den Männern sind die zweitgrößte Kohlenhydratquelle die alkoholfreien Getränke, gefolgt von Süßwaren, Obst, Milch / Käse, Backwaren, Getreide, und Kartoffeln23. Ganz anders stellt bei den Frauen Obst die zweitgrößte Kohlenhydratquelle dar, gefolgt von Süßwaren, alkoholfreien Getränken, Milch / Käse, Backwaren, Getreide und Kartoffeln zum Schluss. Brot ist für beide Geschlechter die Hauptquelle für Ballaststoffe, danach kommen Obst und Gemüse.24 Bis zu 30 % der Energiezufuhr sollte aus Fett bestehen25, dieser Wert wird sowohl von den Männern als auch von den Frauen überschritten. Der Mittelwert für die Fettaufnahme und der Anteil an der Energiezufuhr liegen bei Männern bei 92 g/Tag (36 %) und bei Frauen bei 68 g/Tag (35 %). Männer und Frauen nehmen am häufigsten Fett über Fette auf. Männer nehmen danach Fett vorwiegend über Fleisch / Wurst auf, gefolgt von Milch / Käse, Backwaren, Süßwaren, Fleischgerichten, Gemüsegerichten und zum Schluss am wenigsten über Soßen. Frauen hingegen nehmen Fett häufig durch Milch / Käse, Fleisch / Wurst, Backwaren, Süßwaren, Gemüsegerichte, Fleischgerichte und auch am wenigsten über Soßen auf. Der empfohlene Wert von Cholesterin liegt bei 20 Vgl. Max Rubner-Institut, NVSII, Abschlussbericht Teil 2 (2008), S. 93. Vgl. Deutsche Gesellschaft für Ernährung et al. (2012), S. 59. 22 Vgl. Deutsche Gesellschaft für Ernährung et al. (2012), S. 63. 23 Die Reihenfolge verläuft jeweils immer von der größten aufgenommenen Menge, hin zur kleinsten aufgenommenen Menge. 24 Vgl. Max Rubner-Institut, NVSII, Abschlussbericht Teil 2 (2008), S. 95ff. 25 Vgl. Deutsche Gesellschaft für Ernährung et al. (2012), S. 45. 21 10 300 mg/Tag26, unabhängig von der Altersgruppe überschreiten die Männer diesen Wert. Frauen liegen unterhalb dieses Richtwertes. Bei Männern liegt der Mittelwert der Zufuhr von Cholesterin bei 352 mg/Tag und bei den Frauen bei 254 mg/Tag. Hauptsächlich wird Cholesterin bei den Männern über Fleisch / Wurst aufgenommen, an zweiter Stelle folgen Eier. Bei den Frauen ist es genau umgekehrt, hier wird vorwiegend Cholesterin durch Eier aufgenommen, gefolgt durch Fleisch / Wurst.27 Proteine sollen 9 - 11 % des Gesamtenergiebedarfes ausmachen, wahrscheinlicher ist aber die Zufuhr von 15 % des Gesamtenergiebedarfs, deshalb wird sich im Weiteren auf 15 % bezogen.28 Beide Geschlechter überschreiten diesen Wert. Die Hauptproteinquellen für Frauen und Männer sind Fleisch / Wurst und Milch / Käse.29 Die Referenzwerte werden bei fast allen Vitaminen erreicht, Ausnahme bildet hier die Folsäure, das Vitamin D und B - Vitamin. Bei den Mineralstoffen wie Natrium, Kalium, Magnesium und Zink wird der empfohlene Wert erreicht bzw. liegt darüber. Ein Mangel tritt nur bei der Zufuhr an Jod auf. Zusätzlich wird zu wenig Calcium aufgenommen.30 2.2 Ernährung im Wandel der Zeit Grundlage für die Ernährungsweise des Menschen ist die Ernährungsweise seiner Vorfahren und die anatomischen und physiologischen Bedingungen. 31 Anscheinend kann der Mensch das vielfältige Nahrungsmittelangebot nutzen, von einer rein pflanzlichen bis hin zu einer überwiegend tierischen Kost. Über Jahrmillionen kann sich der Mensch dem Nahrungsmittelangebot anpassen. Zu Beginn, sprich vor 60 Millionen Jahren, bestand die Ernährung vorwiegend aus Insekten. Vor ca. 50 Millionen Jahren aßen einige Primaten mehr Früchte statt Insekten. Vor etwa 1,8 Millionen Jahren wurde erstmals das rohe Fleisch über dem Feuer zubereitet. Grundlage bildete vor 400000 Jahren die pflanzliche Kost, da sie leichter zu erlangen war. Ackerbau wurde vor ca. 10000 Jahren erstmals betrieben. Es wurden zielgerichtet Nahrungspflanzen angebaut. Vor 26 Vgl. Deutsche Gesellschaft für Ernährung et al. (2012), S. 47. Vgl. Max Rubner-Institut, NVSII, Abschlussbericht Teil 2 (2008), S. 99ff. 28 Vgl. Deutsche Gesellschaft für Ernährung et al. (2012), S. 36. 29 Max Rubner-Institut, NVSII, Abschlussbericht Teil 2 (2008), S. 103f. 30 Vgl. Max Rubner-Institut, NVSII, Abschlussbericht Teil 2 (2008), S. 107ff. 31 Vgl. Von Koerber et al. (2012), S. 27. 27 11 ca. 6500 bis 4000 Jahren kam es zur Tierhaltung, somit stieg die Kost durch tierische Nahrungsmittel wieder an.32 Etwa ab dem 18. Jahrhundert war die genetische Entwicklung, in der sich Enzyme und Co. auf die menschliche Ernährung angepasst haben, abgeschlossen. Die Ernährungsgewohnheiten von einer verarbeiteten artgerechten Kost, voluminösen, also überwiegend vorwiegend pflanzlichen, wenig kohlenhydratreichen und ballaststoffreichen Kost, wurde abgelöst durch eine heutzutage energiereiche, vorwiegend tierischen, stark verarbeiteten Kost, welche sehr fettreich und ballaststoffarm ist. Aufgrund dessen, dass die genetische Entwicklung vor 200 Jahren abgeschlossen war, hat sich unser Körper auf die jetzige Ernährungsweise nicht angepasst bzw. anpassen können. Dies stellt auch einen Grund für die zunehmenden Zivilisationskrankheiten dar.33 Lebensmittel wurden in Massen hergestellt, lange haltbar gemacht und dadurch konnten sie immer günstiger angeboten werden und waren für Jeden leicht zugänglich. 34 Allerdings war die frühere Ernährung, geprägt durch eine Mangelversorgung, für die Gesundheit des Menschen genauso ungünstig wie heutzutage die Über- und Fehlernährung, durch den Fortschritt auf verschiedenen Gebieten spielt die Mangelversorgung jetzt eher eine untergeordnete Rolle. Eine vollwertige Ernährungsweise soll nicht nur eine Mangelversorgung heutzutage vorbeugen, sondern es besteht ein Zusammenhang zwischen Ernährung und Gesundheit. Somit können mit Hilfe der richtigen Ernährungsweise Körpertätigkeiten verbessert und Krankheiten vorgebeugt werden. 35 2.3 Bedeutung der Vollwert - Ernährung bezogen auf verschiedene Aspekte Nach der sog. Gießener Formel36 nach Leitzmann, von Kürten und Männle wird eine Vollwert - Ernährung wie folgt beschrieben. Die Vollwert-Ernährung soll vorwiegend aus pflanzlichen, gering verarbeiteten Lebensmitteln bestehen. Frische und für die Gesundheit wertvolle Lebensmittel werden so verarbeitet, 32 Vgl. Leitzmann (2012), S. 39ff. Vgl. Von Koerber et al. (2012), S. 32. 34 Vgl. Leitzmann (2012), S. 41. 35 Vgl. Hahn (2002), S. 1ff. 36 Gießener Formel aufgrund des Wohnortes „Gießen“ der Autoren. 33 12 dass das Gericht leicht verdaulich, verträglich und geschmackvoll ist. Gemüse und Obst, Vollkornprodukte, Kartoffeln, Hülsenfrüchte und Milch / -produkte machen den größten Teil der Vollwert - Ernährung aus. Fleisch, Fisch und Eier können in geringen Mengen enthalten sein. Circa die Hälfte der zugeführten Nahrung soll aus unerhitzter Frischkost bestehen. Wie im Weiteren aufgeführt, bezieht sich die Vollwert - Ernährung nicht nur auf die Gesundheitsverträglichkeit der Ernährung, sondern berücksichtigt auch die Umwelt-, Wirtschafts- und Sozialverträglichkeit des Ernährungssystems. Umweltbewusste, regionale und saisonale Produkte sollen verwendet werden. Die Erzeugnisse Lebensqualität, sollen umweltverträglich gesundheitsverträglich, Wirtschaftsbeziehungen und soziale verpackt sein. Eine umweltschonend, Gerechtigkeit sollen mit hohe faire einer Vollwert - Ernährung weltweit begünstigt und unterstützt werden. 37 Wichtig für den einzelnen Menschen ist, neben dem Genusswert der Ernährung und dass der Hunger gestillt wird, der gesundheitliche Aspekt. Dieser gesundheitliche Aspekt entsteht zusammengestellt nur, wenn wurde. die Kost Hingegen ausgewogen führt eine und ausreichend Überversorgung oder Unterversorgung an bestimmten Nährstoffen zu ernährungsmitbedingten Folgeerkrankungen. Aufgrund dessen muss die Ernährung individuell für Jeden einzelnen angepasst werden.38 37 Vgl. Leitzmann, von Koerber, Männle (2012), S. 3ff. Zitiert aus: Leitzmann, von Koerber, Männle (2003), S. 257. 38 Vgl. Von Koerber et al. (2012), S. 3. 13 Abbildung 2: Dimensionen und Ansprüche der Vollwert - Ernährung Quelle: Von Koerber et al. (2012), S. 4. In Abbildung 2 wird deutlich, dass die Vollwert - Ernährung nicht nur durch einen gesundheitlichen Aspekt geprägt ist, sondern vielmehr ist Vollwert - Ernährung ein Zusammenspiel aus vier verschiedenen Dimensionen und Ansprüchen. Der ökologische Aspekt besagt z.B., dass jede Ernährungsweise, ob nun indirekt oder direkt, Konsequenzen auf die Umwelt hat. Andererseits hat natürlich auch die Umwelt Einfluss auf die Qualität der Lebensmittel und somit auf die menschliche Gesundheit. Hinsichtlich der Lebensmittelqualität müssen Umweltprobleme gesenkt bzw. vermieden werden.39 In Bezug auf die Ernährung aus ökologischer Sicht „[…] sollte eine möglichst ressourcenschonend und emissionsarme Erzeugung, Verarbeitung, Vermarktung und Zubereitung der Lebensmittel erfolgen, außerdem eine möglichst umweltfreundliche Entsorgung des Verpackungsmülls und der organischen Reste.“40 Die Zunahme von Fertigprodukten in den südlichen Ländern verändert deren Esskultur, somit steigen die Zivilisationskrankheiten an. Die Zunahme belastet auch stark die Umwelt, Transportwege werden länger, Anstieg an Futtermitteln usw.41 Ökonomische Aspekte wie Einkommen, Kosten usw. sind in allen Bereichen des Ernährungssektors vorhanden. 39 Vgl. Von Koerber et al. (2012), S. 3f. Zit. Von Koerber et al. (2012), S. 4. 41 Vgl. Von Koerber et al. (2012), S. 20. 40 14 Probleme entstehen vorwiegend in der ungerechten Verteilung zwischen den Entwicklungs- und Industrieländern in Bezug auf das unterschiedliche Einkommen, Knappheit verschiedener Ressourcen, Export / Import und die Überproduktion an Lebensmitteln.42 Die Lebensmittel bzw. der Bereich der Ernährung schafft Arbeitsplätze. Im Jahr 1998 konnten durch den Ernährungssektor 4 Millionen Arbeitsplätze in Deutschland gesichert werden.43 Den sozialen Aspekten kommt in Bezug auf die Ernährung auch eine entscheidende Rolle zu. Aufgrund der immer weiter wachsenden Weltbevölkerung kann eine ausreichende Versorgung mit Nahrungsmitteln nicht gewährt werden. Lebensräume werden in den Entwicklungsländern zerstört, somit kommt es zur Zunahme der Unterernährung, die Folge ist, dass die Gesundheitssituation in den Ländern sich stetig verschlimmert. Zu große Unterschiede entstehen in Bezug auf die Ernährung in den Industrie- und Entwicklungsländern, es kommt zur unfairen Verteilung an Lebensmitteln.44 Eine verbesserte Bildungssituation hat grundlegende Auswirkungen auf eine Verbesserung der Ernährungssituation.45 Die Kinder in den Entwicklungsländern haben meist nicht einmal eine Chance auf Bildung. Etwa 150 Millionen Kinder arbeiten unter gesundheitsschädlichen Bedingungen, um die Familie mit zu ernähren. Meistens haben sie keine Kraft und Zeit mehr die Schule zu besuchen, deshalb ist es ein immer wiederkehrender Kreislauf. 46 Die industriell hergestellten Lebensmittel erreichen immer mehr die Entwicklungsländer und zerstören somit deren Esskultur. Die Frauen in den Entwicklungsländern verkaufen auf der Straße ihre traditionellen Mahlzeiten, um ihr Einkommen aufzustocken. Dieses Einkommen bleibt durch die immer mehr auf den Straßen verkauften industriell hergestellten Lebensmittel aus.47 Wir essen nicht nur, um unseren Nährstoffbedarf zu decken, Essen beinhaltet viel mehr als das. Essen hat wesentliche seelische, soziale und kulturelle 42 Vgl. Von Koerber et al. (2012), S. 15. Vgl. Umweltbundesamt (2002), S. 112. 44 Vgl. Von Koerber et al. (2012), S. 18f. 45 Vgl. Hofer (1999), S. 45. 46 Vgl. UNICEF (2010), S. 1. 47 Vgl. BUKO Agrar Koordination (1998), S. 88ff. 43 15 Funktionen auf den Menschen. Zusätzlich bietet Essen Genuss, Freude und Erholung.48 2.4 Faktoren, die eine gesunde Ernährung beeinflussen Aus der Techniker Krankenkassen - Studie „Iss was, Deutschland?“ (TK - Studie zum Ernährungsverhalten der Menschen in Deutschland) geht hervor, dass der Bildungsstand und das Einkommen einen großen Einfluss auf das Ernährungsverhalten der Menschen haben. Bildung und Einkommen sind wichtige Faktoren für die Qualität des Essens. Vorwiegend zieht eine höhere Schulbildung oder ein Hochschulabschluss auch eine gesündere Ernährungsweise mit sich. Je höher das Einkommen ist, umso mehr Geld wird für gesunde Lebensmittel ausgegeben. In Haushalten mit einem Einkommen von über 4000 Euro netto pro Monat ernähren sich zwei Drittel größtenteils gesund. In den Haushalten mit einem Einkommen von höchstens 1500 Euro macht sich jeder Fünfte gar keine Gedanken über sein Ernährungsverhalten.49 Trotz des hohen Verdienstes greift nur die Hälfte dieser Personen zum Obst und Gemüse. Im Gegensatz zu den schlechter Verdienenden essen drei Viertel von Ihnen täglich Obst und Gemüse. Beim Fleisch und Wurstverzehr ist es jedoch umgekehrt. Hier gilt die Devise: Je geringer der Bildungsstand oder je geringer das Einkommen, desto mehr Fleisch und Wurst wird gegessen. Geringverdiener essen täglich mindestens ein Stück Fleisch, wobei bei nur jedem Dritten besser Verdienenden täglich Fleisch gegessen wird. Frauen mit höherem Bildungsabschluss essen häufiger aus Frust bzw. in Stresssituationen. Täglich werden Süßigkeiten und Salzgebäck von jedem Fünften mit Abitur oder Hochschulabschluss gegessen. Jeder dritte Geringverdiener gibt an, sich gesunder zu ernähren, wenn mehr Geld vorhanden wäre, somit spielt bei den Geringverdienern Geld eine große Rolle, um sich gesünder zu ernähren bzw. eine bessere Qualität der Lebensmittel zu leisten. Im gleichen Augenblick geben die Geringverdiener an, dass kaum Wissen über Kochkenntnisse und gesunde Ernährung vorhanden ist. Vorwiegend behaupten Geringverdiener, dass eine gesunde Ernährung viel kostet. Ganz im Gegenteil, das Problem liegt 48 49 Vgl. Von Koerber (2012), S. 20. Vgl. Techniker Krankenkasse (2013a), S. 7. 16 eher darin, dass ihnen Kenntnisse über die Zubereitung von gesundem Essen fehlen bzw. sie nicht wissen, was eine gesunde Ernährung beinhaltet. Mittlerweile ist bewiesen, dass gesunde Lebensmittel bzw. gesundes Essen nicht viel kosten muss.50 Trotz des eher schlechten Rufes spielen der Bildungsstand und das Einkommen beim Kauf von Fertigprodukten keine Rolle, genauso viele Personen mit höherem Bildungsabschluss greifen zu Fertigprodukten wie Personen mit einem eher geringeren Bildungsstand. Hier ist der Faktor „Zeit“ ausschlaggebend. Personen, die berufstätig sind, greifen häufiger zu Tüten oder schnellem Essen. Viele Berufstätige haben in ihren Arbeitspausen nicht die Zeit etwas in Ruhe zu essen. Erst mit dem Alter ändert sich diese Situation, denn je älter Frauen oder Männer sind, desto mehr Zeit und Bedeutung wird dem Essen gewidmet. Unterwegs zu essen bzw. im Gehen zu essen, nimmt mit dem Alter ab. Geringverdiener, Personen mit einer geringeren Schulbildung und mit wenigen Kochkenntnissen essen häufiger beim Fernsehen bzw. greifen öfter nebenher in die Chipstüte. Gut Verdienende ab einem Nettoeinkommen von über 4000 Euro naschen vorm Fernseher weniger. Geringverdiener, die sich das Essen unterwegs nicht leisten können, essen weniger unterwegs. Personen hingegen mit einem hohen Bildungsniveau und höherem Einkommen essen vorwiegend unterwegs, sie bemühen sich aber, etwas Gesundes zum Essen zu kaufen. Häufig lässt das Essen in den Betrieben bzw. am Arbeitsplatz zu wünschen übrig. Viele nehmen das Angebot nicht wahr, da es oft zu ungesund und das Angebot eher rar und so eine gesunde Ernährung nicht möglich ist. Einige Studienteilnehmer sagten, dass eine gesunde Ernährung am Arbeitsplatz möglich ist, hier sei nur der gute Wille gefragt. Genügend Flüssigkeit gehört zu einer gesunden Ernährung dazu, 43 % der Studienteilnehmer und vor allem die mit einem hohen Bildungsstand und hohem Monatseinkommen kommen auf die ideale Flüssigkeitsmenge von 1,5 Liter pro Tag nicht.51 In der Nationalen Verzehrsstudie II im Ergebnisbericht Teil 1 wird auch wieder deutlich, dass es einen Zusammenhang in Bezug auf das Ernährungswissen und den Schulabschluss gibt. In der NVS II geht hervor: „Je höher der Schulabschluss, desto häufiger wurden probiotischer Joghurt, 50 51 Vgl. Techniker Krankenkasse (2013a), S. 8ff. Vgl. Techniker Krankenkasse (2013a), S. 15ff. 17 ACE - Getränke, die „5 am Tag“ Kampagne sowie die Qualitäts- und Gütesiegel erkannt.“52 In der NVS II wird der Schichtindex mit dem Essverhalten der deutschen Bevölkerung in Verbindung gebracht. Der Schichtindex beinhaltet Schulabschluss, berufliche Stellung des Hauptverdieners und das monatliche Haushalts - Netto - Einkommen.53 Sichtbar ist, dass Personen mit einer niedrigeren Schuldbildung und einem geringeren Einkommen seltener Obst, Gemüse und Fisch bzw. gesunde Lebensmittel essen. Stattdessen werden mehr fett- und zuckerreiche Lebensmittel gegessen wie Fleisch, Wurstwaren und Süßwaren. Auch zum Trinken bevorzugen sie anstatt Wasser eher Limonade.54 o Vergleich des Lebensmittelgruppen Lebensmittelverzehrs der in Männer Bezug auf die verschiedenen und deren Schichtzugehörigkeit (untere Schicht und Oberschicht)55 Werden die verschiedenen Lebensmittelgruppen der Männer der unteren Schicht und der Männer der Oberschicht verglichen, ist beim Brot ein geringer Unterschied deutlich. Männer der unteren Schicht essen 165 g/Tag Brot und die Männer der Oberschicht 174 g/Tag. Auffälliger wird es beim Gemüse, bei Pilzen und Hülsenfrüchten, die untere Schicht der Männer verzehrt täglich 95 g/Tag, wohingegen die Oberschicht 118 g/Tag verzehrt. Genau wie beim Gemüse isst die untere Schicht weniger Obst und Obsterzeugnisse mit 189 g/Tag als die Oberschicht mit 239 g/Tag Obst. Mit 29 g/Tag an Fetten und Ölen liegt der Verzehr der Männer der unteren Schicht auch über dem der Oberschicht mit 26 g/Tag. Die untere Schicht verzehrt täglich 110 g Fleisch, Fleischerzeugnisse und Wurstwaren, im Gegensatz verzehrt die Oberschicht 88 g/Tag. Weniger Fisch, Fischerzeugnisse und Krustentiere werden in der unteren Schicht gegessen mit 12 g/Tag, bei der Oberschicht liegt die Menge bei 19 g/Tag. Süßwaren werden auch bevorzugt eher von der unteren Schicht mit 55 g/Tag verzehrt und von der Oberschicht mit 51 g/Tag. Bei den alkoholfreien Getränken ist die Limonade erwähnenswert, die untere Schicht trinkt 365 g 52 Zit. Max Rubner-Institut, NVS II, Abschlussbericht Teil 1 (2008), S. XXII. Vgl. Max Rubner-Institut, NVS II, Abschlussbericht Teil 1 (2008), S. 3ff. 54 Vgl. Max Rubner-Institut, NVS II, Abschlussbericht Teil 2 (2008), S. 58ff. 55 Beim Lebensmittelverzehr ist der Mittelwert aufgeführt 53 18 Limonade pro Tag, im Gegenzug die Oberschicht 95 g/Tag. Bei den alkoholischen Getränken wird von beiden Schichten das Bier bevorzugt getrunken. Die Männer der unteren Schicht trinken täglich 299 g und die der Oberschicht 216 g/Tag.56 o Vergleich des Lebensmittelgruppen Lebensmittelverzehrs der in Frauen Bezug auf die verschiedenen und deren Schichtzugehörigkeit (untere Schicht und Oberschicht) Auch beim Gemüse, bei Pilzen, Hülsenfrüchten ist die Verzehrmenge bei den Frauen deutlich geringer, bei der unteren Schicht mit 117 g/Tag als bei der der Oberschicht mit 147 g/Tag. Die Verzehrmenge von Obst, Obsterzeugnissen oder Saft ist deutlich geringer bei den Frauen der unteren sozialen Schicht mit 265 g/Tag, wobei der Obstverzehr bei der oberen sozialen Schicht 291 g/Tag beträgt. 22 g Fette und Öle werden von den Frauen der unteren Schicht täglich aufgenommen, bei den Frauen der oberen Schicht sind es 19 g/Tag. Milch, Milcherzeugnisse und Käse werden vor allem in der Oberschicht mit 245 g/Tag gegessen, 227 g/Tag verzehrt die untere Schicht. Wie bei den Männern, werden auch bei den Fleischerzeugnisse als bei und den Frauen der Wurstwaren Frauen unteren Schicht gegessen der mit mehr Fleisch, 57 g/Tag Oberschicht mit 50 g/Tag. Die Lebensmittelgruppe Fisch, Fischerzeugnisse und Krustentiere werden bevorzugt von der Oberschicht verzehrt mit 15 g/Tag, die untere Schicht isst täglich 11 g/Tag. Süßwaren werden vor allem von der unteren Schicht bevorzugt mit 56 g/Tag, die Oberschicht isst täglich 44 g. Bei den alkoholfreien Getränken wird Wasser von beiden Schichten bevorzugt getrunken, wohingegen aber in der unteren Schicht bei den alkoholfreien Getränken 141 g Limonade pro Tag getrunken wird, bei der Oberschicht hingegen 43 g/Tag.57 56 57 Vgl. Max Rubner-Institut, NVS II, Abschlussbericht Teil 2 (2008), S. 195f. Vgl. Max Rubner-Institut, NVS II, Abschlussbericht Teil 2 (2008), S. 197f. 19 2.5 Ernährungsempfehlungen der DGE Im Gegensatz zu der Vollwert - Ernährung von Leitzmann et al. empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) eine vollwertige Ernährung. Die vollwertige Ernährung hat in den letzten Jahrzehnten immer mehr die Grundsätze der Vollwert - Ernährung angenommen, sodass es keine ausschlaggebenden Unterschiede zwischen der Vollwert - Ernährung und vollwertigen Ernährung gibt.58 Ein grundlegender nennenswerter Unterschied ist jedoch, dass bei der vollwertigen Ernährung auch Produkte aus konventionellem Anbau genutzt werden. Die Vollwertkost nutzt Produkte aus anerkannt ökologischer Landwirtschaft.59 Im Weiteren wird sich auf die vollwertige Ernährung nach der Deutschen Gesellschaft für Ernährung bezogen. Ilse Aigner äußert sich in der Fachzeitschrift „Kompass Ernährung“ zum Thema Vollwertigkeit: „Vollwertigkeit ist weder eine Weltanschauung noch ein Rezept für langweiliges Essen. Eine ausgewogene und vollwertige Ernährung kennt keine Verbote. Sie soll letztlich sicherstellen, dass unser Körper optimal mit Energie und allen notwendigen Nährstoffen versorgt wird.“60 Durch eine vollwertige Ernährung soll mit der optimalen Lebensmittelauswahl die Nährstoffmenge eines Menschen gedeckt werden, d.h., nicht nur einzelne Nahrungsmittel gehören zu einer vollwertigen Ernährung dazu, sondern die Gesamtheit des Lebensmittelsortimentes. Zusätzlich sollen Krankheiten durch eine vollwertige Ernährung vorgebeugt bzw. verhütet werden.61 2.5.1 Terminologie zum Thema Wichtig für den Menschen ist es den Nährstoffbedarf des Organismus zu decken, d.h., die Nährstoffe müssen in ausreichender Menge über die Nahrung aufgenommen werden, damit wichtige körperliche Funktionen erhalten bleiben. Der Nährstoffbedarf ist von verschiedenen Einflüssen abhängig, deshalb ist er für jeden Menschen unterschiedlich. Dieser ist u.a. abhängig vom Alter, 58 Vgl. Schmiedel (2010), S. 36. Vgl. Heseker (2011), S. 3. 60 Zit. Ilse Aigner (2011), S. 2. 61 Vgl. o.V. (2011), S. 4. 59 20 Geschlecht, körperlichen Tätigkeit usw. 62 Der Grundumsatz (Ruhe - Nüchtern - Umsatz) ist die Energiemenge, die ein Mensch durchschnittlich benötigt, in völliger Ruhe, im Liegen, 12 Stunden nach der letzten Nahrungsaufnahme und bei einer Raumtemperatur von 20°C. Die Berechnung des Grundumsatzes erfolgt für 24 Stunden und ist nicht 100 % ig genau. Der Grundumsatz ist der Minimalbedarf der Energiemenge, die zugeführt werden soll, damit alle lebensnotwendigen Funktionen des Körpers aufrecht erhalten werden.63 Der Grundumsatz ist von diversen Faktoren abhängig, z.B. vom Alter, Geschlecht, aber auch von der Temperatur usw. Mit zunehmender Größe steigt auch der Grundumsatz eines Menschen. Der Leistungsumsatz ist die Energiemenge, die zusätzlich zum Grundumsatz für andere körperliche Tätigkeiten wie Sport, hauswirtschaftliche Tätigkeiten usw. benötigt wird. Aus dem Grundumsatz und dem Leistungsumsatz setzt sich der tägliche Gesamtenergiebedarf des Menschen zusammen, dieser wird erreicht, wenn die Nährstoffe durch die Nahrung in angemessener Menge aufgenommen werden.64 Der Grundumsatz, Leistungsumsatz, Gesamtenergiebedarf und der Energiegehalt der Grundnährstoffe wird in Kilojoule (kJ) oder Kilokalorien (kcal) angegeben.65 Die Umrechnung von Kilokalorie in Kilojoule, 1 Kilokalorie = 4,184 Kilojoule.66 Die energieliefernden Nährstoffe sind Kohlenhydrate, Fett, Eiweiß und Alkohol. Kohlenhydrate, Eiweiß und Fett bilden gemeinsam die Grundnährstoffe.67 2.5.2 Die Nährstoffe Die Grundnährstoffe und die Hauptenergielieferanten sind die Kohlenhydrate, Fette und Proteine (Eiweiße). Zusätzlich erfüllen auch Mineralstoffe und Vitamine wichtige Aufgaben im Körper. o Kohlenhydrate Für den Körper sind die Kohlenhydrate die bedeutendste Energiequelle. 62 Vgl. Schek (2013), S. 14. Vgl. Schlieper (2000), S. 15. 64 Vgl. Schek (2013), S. 30f. 65 Vgl. o.V. (2008), S. 158f. 66 Vgl. De Groot et al. (2001), S. 14. 67 Vgl. Schlieper (2000), S. 21. 63 21 Die Kohlenhydrate geben dem Körper pro 1 Gramm = 4,1 kcal Energie. Kohlenhydrate haben somit die Aufgabe diese Energie für verschiedene Körperleistungen zu liefern, z.B. für die Gehirnzellen, Muskelzellen usw.68 Die empfohlene tägliche Kohlenhydratzufuhr sollte > 50 % der Nahrungsenergie ausmachen.69 Die Namen des Zuckers enden oftmals auf „-ose“, Glucose, Fructose, Lactose usw. Die Energiereserven der Kohlenhydrate werden in der Leber und im Muskel bei vermehrter Kohlenhydrataufnahme durch die Nahrung gespeichert. Kohlenhydrate nimmt der Mensch vorwiegend über pflanzliche Lebensmittel auf. Die Grundbausteine aller Kohlenhydrate sind die Monosaccharide (Einfachzucker) wie Glucose, Fructose und Galactose, diese können nicht weiter zerlegt werden. Schließt sich der Einfachzucker zusammen, entsteht der Zweifachzucker (Disaccharide) und der Mehrfachzucker (Polysaccharide).70 Die Disaccharide bestehen aus zwei Monosaccharide, z.B. besteht der Milchzucker (Disaccharid), auch Lactose genannt, aus den beiden Einfachzuckern Glucose und Galaktose.71 Letztlich gibt es die Polysaccharide, welche aus einer Vielzahl an aneinander gereihten Monosacchariden bestehen. Ein Beispiel ist hier unter anderem die Hemicellulose, Bedeutung findet die Hemicellulose in der Ernährung als sog. Ballaststoff (BST).72 Ballaststoffe sind unverdauliche Nahrungsbestandteile. Ballaststoffe haben im Körper wichtige Aufgaben, u.a. regen sie die Kautätigkeit an, aufgrund dessen, dass die Ballaststoffe lange im Magen - Darm - Trakt verweilen, hält die Sättigung länger an, die Bewegungsfähigkeit des Darmes erhöht sich und sie wirken cholesterinsenkend.73 o Fette Fette dienen dem Körper vor allem als Energielieferant, 1 Gramm Fett liefert dem Körper 9,3 kcal Energie, hat somit von den Nährstoffen den höchsten Energiegehalt. Fette liefern die fettlöslichen Vitamine A, D, E, K und sind zusätzlich ein Geschmacksträger. Fette kommen sowohl in pflanzlichen als 68 Vgl. Spegg; Erfurt (2013), S. 27. Vgl. Deutsche Gesellschaft für Ernährung et al. (2012), S. 59. 70 Vgl. Spegg; Erfurt (2013), S. 27ff. 71 Vgl. Biesalski et al. (1995), S. 46. 72 Vgl. Spegg; Erfurt (2013), S. 30f. 73 Vgl. Höfler; Sprengart (2012), S. 12f. 69 22 auch tierischen Lebensmitteln vor.74 Die Fette setzen sich aus Fettsäuren und Glycerin zusammen. Fettsäuren unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Kettenlänge und dem Sättigungsgrad. Der Sättigungsgrad wird unterschieden in gesättigte Fettsäuren, einfach ungesättigte Fettsäuren und mehrfach ungesättigte Fettsäuren.75 Vor allem die einfach und mehrfach ungesättigten Fettsäuren haben einen bedeutenden Stellenwert in der Ernährung. Die einfach ungesättigten Fettsäuren, welche als Ölsäure im Olivenöl vorkommen, wirken cholesterinsenkend. Bei den zwei- und mehrfach ungesättigten Fettsäuren wird in Omega - 3 - Fettsäure und Omega - 6 - Fettsäuren unterschieden. Die Linolsäure (Omega - 3 - Fettsäure) und die Alpha - Linolensäure (Omega - 3 - Fettsäure) sind lebensnotwendig für den Menschen, sie werden vom Körper nicht selbst gebildet und müssen deshalb über die Nahrung aufgenommen werden.76 Das Cholesterin ist wohl der bekannteste und bedeutendste fettähnliche Stoff im Bereich der Ernährung aus der Gruppe der Steroide. Cholesterin wird nur im menschlichen und tierischen Stoffwechsel gebildet und kommt somit in Pflanzen nicht vor. Es ist u.a. am Aufbau der Zellmembranen beteiligt.77 o Eiweiße (Proteine) Die Eiweiße bilden hier den dritten und letzten Hauptnährstoff im Bereich der menschlichen Ernährung. Die Proteine liefern mit 1 Gramm = 4,1 kcal Energie.78 Jede Zelle des menschlichen Körpers besteht aus Eiweiße, diese üben unterschiedliche Aufgaben aus. Dem Körper dienen sie u.a. als Wirkstoff in Form von Enzymen und Hormonen, aber auch als Transport- und Speicherprotein, bilden Antikörper für die Immunabwehr usw. 20 verschiedene Aminosäuren sind Grundbausteine der menschlichen Proteine. 79 Eiweiße kommen in pflanzlichen als auch tierischen Nahrungsmitteln vor. In der Eiweißernährung des Menschen spielt die biologische Wertigkeit eine besondere Rolle. Man spricht von einer hohen biologischen Wertigkeit des 74 Vgl. Spegg; Erfurt (2013), S. 34f. Vgl. Biesalski (1995), S. 58ff. 76 Vgl. Spegg; Erfurt (2013), S. 36ff. 77 Vgl. Schlieper (2000), S. 82. 78 Vgl. Spegg; Erfurt (2013), S. 45. 79 Vgl. Schlieper (2000), S. 99f. 75 23 Nahrungsproteins, umso ähnlicher das Nahrungsproteins dem des Körperproteins ist. 80 Aminosäuremuster des Vor allem tierische Proteine ähneln dem Körperprotein und müssen deshalb in geringeren Mengen aufgenommen werden als pflanzliche Proteine, um eine ausgewogene Stickstoffbilanz zu erhalten.81 o Vitamine Der Körper kann Vitamine nicht selber herstellen bzw. bilden, deshalb müssen sie über die pflanzlichen und tierischen Lebensmittel aufgenommen werden. Vitamine sind an vielen Prozessen im Körper beteiligt und sind deshalb lebensnotwendig für den Menschen. Vitamine werden unterschieden in fettlösliche und wasserlösliche Vitamine.82 Zu den fettlöslichen Vitaminen zählen Vitamin A, D, E und K, zu den wasserlöslichen Vitaminen gehören die Vitamine B1, B2, B6, B12, C, Biotin, Folsäure, Niacin und Pantothensäure.83 Die fettlöslichen Vitamine A, D, E, K brauchen Fett um gelöst zu werden. 84 In der Leber werden vorwiegend u.a. die fettlöslichen Vitamine gespeichert, die wasserlöslichen können nur in geringen Mengen gespeichert werden.85 o Mineralstoffe Wie auch die anderen Nährstoffe erfüllen die Mineralstoffe wichtige Aufgaben im menschlichen Körper, u.a. wirken sie beim Aufbau der Knochen und Zähne mit. Mineralstoffe werden über die pflanzlichen und tierischen Lebensmittel aufgenommen. Unterschieden werden die Mineralstoffe hinsichtlich ihres mengenmäßigen Vorkommens im Körper in Mengen- und Spurenelemente. Zu den Mengenelementen gehören Natrium, Kalium, Chlor, Calcium, Magnesium und Phosphor. Spurenelemente sind nur in sehr kleinen Mengen im Körper vorhanden. Spurenelemente sind z.B. Chrom, Eisen, Fluor, Zink usw.86 80 Vgl. De Groot et al. (2001), S. 82f. Vgl. Schlieper (2000), S. 118ff. 82 Vgl. Biesalski (1995), S. 94. 83 Vgl. Schlieper (2000), S. 184. 84 Vgl. De Groot et al. (2001), S. 111. 85 Vgl. De Groot et al. (2001), S. 117ff. 86 Vgl. De Groot et al. (2001), S. 164ff. 81 24 2.5.3 D - A - CH Referenzwerte Grundlage für die Ernährungsempfehlungen der DGE bilden die D - A - CH Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr. Einheitliche Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr haben die Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE), die Österreichische Gesellschaft für Ernährung (ÖGE) und die Schweizerische Gesellschaft für Ernährungsforschung (SGE) sowie die Schweizerische Vereinigung für Ernährung (SVE) beschlossen, die gemeinsam die D - A - CH87 Referenzwerte bilden.88 Referenzwerte sind Mengenangaben für die Nährstoffzufuhr, sie berücksichtigen nicht den Bedarf der einen Person, sondern sollen die Nährstoffzufuhr aller Personen der jeweiligen Bevölkerungsgruppe abdecken, somit vor ernährungsbedingten Krankheiten, Defiziten schützen und deren Leistungsvermögen aufrecht erhalten.89 Die Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr gelten für gesunde Menschen. Die empfohlenen Nährstoffwerte sind höher angesetzt als der tatsächliche Nährstoffbedarf, damit fast alle Personen (97,5 %) der Bevölkerung ausreichend versorgt werden, um einem Mangel vorzubeugen. Dieser sog. „Sicherheitszuschlag“ wird auch noch für Proteine, essenzielle Fettsäuren, einige Mineralstoffe und Vitamine gegeben, nicht gegeben wird er beim Nahrungsenergiebedarf.90 2.5.4 Der Ernährungskreis und die 10 Regeln der DGE Die 10 Regeln der DGE erschienen erstmals im Jahr 1956. Zu Beginn sollte nicht nur die optimale Nährstoffaufnahme und ernährungsphysiologische Wertigkeit der Lebensmittel im Vordergrund stehen, sondern die Ernährung sollte vor allem schmackhaft und vollwertig sein. Zusätzlich wurde noch Bezug auf kulinarische, kulturelle und soziale Standpunkte der Ernährung genommen. Im Mittelpunkt der vollwertigen Ernährung sollte eine abwechslungsreiche Kost stehen, die vorwiegend aus Vollkorn / Vollkornprodukten, Obst und Gemüse besteht. Fett und Alkohol sollte nur in geringem Maße aufgenommen werden. 87 D-A-CH zurückzuführen auf die internationalen Länderkennzeichen. Vgl. Deutsche Gesellschaft für Ernährung et al. (2012), S. 5. 89 Vgl. Deutsche Gesellschaft für Ernährung et al. (2012), S. 5ff. 90 Vgl. Leitzmann et al. (2009), S. 5f. 88 25 Relevant waren schon immer die präventiven und ernährungsphysiologischen Aspekte der vollwertigen Ernährung. Die aktuellste Ausführung von „Vollwertig essen und trinken nach den 10 Regeln der DGE“ gibt es seit August 2000. Die 10 Regeln der DGE sollen vor allem seit 2000 den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand berücksichtigen.91 Die 10 Regeln der DGE sind für einen großen Personenkreis geeignet, außer für die Säuglinge. Die 10 Regeln stellen keine Verbote auf, sondern geben vielmehr Ernährungsempfehlungen. Der DGE - Ernährungskreis zeigt, wie die richtige Lebensmittelauswahl aussehen soll, um unter anderem den Körper mit allen Nährstoffen ausreichend zu versorgen. Abbildung 3: Der DGE-Ernährungskreis Quelle: Copyright: Deutsche Gesellschaft für Ernährung e. V., Bonn. In: Rösch (2011), S. 3. 91 Vgl. Oberritter (2000), o.S. 26 Der DGE - Ernährungskreis ist in 7 verschiedene Lebensmittelgruppen eingeteilt. Die folgenden sieben Lebensmittelgruppen und deren dazugehöriger prozentuale Anteil an der Gesamtlebensmittelmenge, ohne Getränke, sind wie folgt dargestellt: Abbildung 4: Der Anteil der einzelnen Segmente Gesamtlebensmittelmenge ohne Getränke in Gewichtsprozent an der Quelle: DGE (2011a), S. 3. Die Lebensmittelgruppen sind im DGE - Ernährungskreis unterschiedlich groß dargestellt, was bedeutet, dass von den größer dargestellten Teilstücken des Kreises bzw. der Lebensmittelgruppe mengenmäßig mehr verzehrt werden soll und je kleiner die Lebensmittelgruppe im DGE - Ernährungskreis dargestellt ist, desto weniger soll davon verzehrt werden. Trotz dessen, dass sie an siebenter Stelle des DGE - Ernährungskreises kommen, machen die Getränke den mengenmäßig größten Anteil der Ernährung aus bzw. stellen die größte Lebensmittelgruppe dar. Vorwiegend sollen die pflanzlichen Lebensmittelgruppen Getreide, Getreideerzeugnisse, Kartoffeln; Gemüse, Salat und Obst gegessen werden, diese Lebensmittelgruppen sollen die Grundlage für unsere Ernährung bilden. Die tierischen Lebensmittelgruppen Milch, Milchprodukte; Fleisch, Wurst, Fisch und Eier sollten in der Ernährung nicht fehlen, aber mengenmäßig einen geringeren Teil der Ernährung ausmachen. Fette und Öle nehmen die kleinste Lebensmittelgruppe ein und sollten am 27 wenigsten verzehrt werden, aufgrund des hohen Energiegehaltes. Süßigkeiten und Knabbereien sind auch erlaubt, aber in Maßen! Wer sich an den DGE - Ernährungskreis hält, isst ohne weiteres ausgewogen und achtet auf die Kalorienmenge.92 Die Ernährungsempfehlungen „Vollwertig essen und trinken nach den 10 Regeln der DGE“ werden im Weiteren näher erläutert. Die erste Regel empfiehlt „Vielseitig essen“. Aus den verschiedenen Lebensmittelgruppen soll die tägliche Ernährung abwechslungsreich und im richtigen Mengenverhältnis zusammengestellt werden. Hier sollen verschiedene Lebensmittel Verbindung der verschiedenen gebracht Nährstoffzufuhr werden, gedeckt wird. Lebensmittelgruppen damit die Werden tägliche nur miteinander bzw. in wöchentliche Lebensmittel aus einer Lebensmittelgruppe verzehrt, kann dies schnell zur Unterversorgung diverser Nährstoffe führen. Es zurückgegriffen werden. ersten 93 soll vorwiegend auf energiearme Lebensmittel Die zweite Regel beinhaltet Empfehlungen aus der Lebensmittelgruppe des DGE - Ernährungskreises „Reichlich Getreideprodukte - und Kartoffeln“. Die Grundlage einer vollwertigen Ernährung sollte unter anderem aus Brot, Nudeln, Reis, Getreideflocken bestehen. Die Lebensmittel sollten vorwiegend aus Vollkorn sein, damit die tägliche DGE - Empfehlung von 30 g Ballastoffen erreicht wird. Vollkorn bedeutet, dass das ganze Getreidekorn verarbeitet wurde. Brot, Nudeln und Co. sollten einen hohen Vollkornanteil haben, somit besitzen sie einen niedrigen glykämischen Index, dieser ist von großer Bedeutung. Der glykämische Index hat Auswirkungen auf den Blutzuckerspiegel, beim niedrigen glykämischen Index steigt der Blutzuckerspiegel nur gering an. Kartoffeln sollten bei der Ernährung nicht fehlen. Diese fettarmen Lebensmittel liefern wichtige Nährstoffe wie Vitamine, Mineralstoffe, sekundäre Pflanzenstoffe und machen vor allem auch satt. Die DGE empfiehlt täglich für Erwachsene aus dieser Lebensmittelgruppe 9 200 - 300 g Brot oder o 150 - 250 g Brot und 50 - 60 g Getreideflocken und 9 200 - 250 g gekochte Kartoffeln oder 92 93 Vgl. Rösch (2011), S. 4ff. Vgl. Rösch (2011), S. 6ff. 28 o 200 - 250 g gekochte Teigwaren oder 150 - 180 g gekochten Reis zu essen.94 Mit der Kampagne „Gemüse und Obst - Nimm 5 am Tag…“ wird von der DGE die dritte Ernährungsempfehlung gegeben. Fünf Portionen95 Gemüse und Obst sollen täglich gegessen werden. Eine Portion könnte auch durch einen Saft ersetzt werden. Das Gemüse und Obst sollte nicht zerkocht sein, eher gedämpft werden. Gemüse und Obst sollten bei jeder Hauptmahlzeit eine wichtige Rolle einnehmen und auch als Zwischenmahlzeit sollten sie nicht fehlen, die beiden Lebensmittelgruppen bieten viele Vitamine, Mineralstoffe, Ballaststoffe, sekundäre Pflanzenstoffe, sättigen und sind kalorienarm. Die DGE empfiehlt, dass täglich mindestens 3 Portionen (400 g) Gemüse gegessen werden sollen, das könnte sich wie folgt verteilen 9 300 g gegartes Gemüse und 100 g Rohkost / Blattsalat oder o 200 g gegartes Gemüse und 200g Rohkost/Blattsalat. Vom Obst sollen nur 2 Portionen gegessen werden, das entspricht 250 g. Für Gemüse und Obst spricht auch das preiswerte saisonale Angebot, die Vielfältigkeit, universelle Einsetzbarkeit in der Küche und und und. Hülsenfrüchte liefern dem Körper zusätzlich noch pflanzliches Eiweiß. Vorsicht ist bei Nüssen geboten, diese enthalten im Gegensatz zu anderen Obstarten reichlich Fett, aber dafür wiederum wertvolle einfach und mehrfach ungesättigte Fettsäuren. Eine Portion Obst kann durch eine Portion (25 g) Nüsse ersetzt werden.96 Die vierte Empfehlung der DGE lautet „Täglich Milch und Milchprodukte; ein- bis zweimal in der Woche Fisch; Fleisch, Wurstwaren sowie Eier in Maßen“. Milch und Milchprodukte sind wertvolle Calciumlieferanten, deshalb sollen täglich 9 200 - 250 g Milch / Joghurt / Quark / Buttermilch / Kefir und 9 50 - 60 g Käse 94 Vgl. Rösch (2011), S. 8f. Die eigene Hand soll als Maßstab für eine Portion dienen 96 Vgl. Rösch (2011), S. 10ff. 95 29 aus der Lebensmittelgruppe gegessen werden. Bevorzugt werden sollen fettarme Milch und Milchprodukte wie Magerquark, Milch mit 1,5 % Fett, Käse mit 30 % Fett in der Trockenmasse. In der Woche sollten die Mengen von 9 300 - 600 g Fleisch und Wurst nicht überschritten werden. So wird die von der DGE empfohlene Fett- und Cholesterinmenge nicht überschritten, aber trotzdem wird die notwendige Menge an Eiweiße, B - Vitamine, Eisen und Zink mit der Nahrung aufgenommen. Vorwiegend sollte fettarmes Fleisch und Wurst auf dem Speiseplan stehen. Drei Eier die Woche werden empfohlen, hier sind die sog. versteckten Eier enthalten, welche sich im Kuchen, Auflauf usw. befinden. Neben dem Fleisch auf dem Mittagstisch bietet sich ebenso ein schönes Stück Fisch an. Empfohlen werden in der Woche 9 80 - 150 g fettarmer Seefisch und 9 70 g fettreicher Seefisch. Zum fettarmen Seefisch gehören u.a. Kabeljau und Seelachs. Zu den fettreichen Seefischen zählen u.a. Makrele, Hering, Thunfisch, Lachs. Im Fisch sind vor allem die lebensnotwendigen Omega - 3 - Fettsäuren enthalten. Darüber hinaus liefern Fische noch Jod und Vitamine, aber auch wichtiges Eiweiß. Nur in Seefisch ist die Menge an Jod enthalten um unseren Jodbedarf ausreichend zu decken.97 Wie zum Teil auch die anderen Empfehlungen beinhalten, soll auf „Wenig Fett und fettreiche Lebensmittel“ geachtet werden, dies empfiehlt die fünfte Regel der DGE. Auf das richtige Fett und die Fettmenge soll geachtet werden. Fett liefert besonders viel Energie und sollte deswegen sparsam verwendet werden, um Übergewicht zu vermeiden, daher das wenige Fett behutsam auswählen. Pflanzliche Öle und Fette sollen vorwiegend verwendet werden, besondere Vorsicht gilt bei versteckten Fetten. Fett wird in versteckter Form über unsere Lebensmittel aufgenommen, welche u.a. in Fertigprodukten und Süßigkeiten enthalten sind. Auf Fertiggerichte soll wegen des hohen Fettanteils verzichtet werden. Empfohlen werden täglich 97 Vgl. Rösch (2011), S. 14ff. 30 9 10 - 15 g Öl (z.B. Rapsöl, Sojaöl) und 9 15 - 30 g Butter oder Margarine. Gesättigte Fettsäuren kommen vorwiegend in tierischen Lebensmitteln wie Fleisch, Butter, Fast - Food vor und sollten nur in geringen Mengen verzehrt werden, damit bestimmte Krankheiten gar nicht erst entstehen. Die gesättigten Fettsäuren sollten 10 % der Gesamtenergiezufuhr nicht überschreiten. In den pflanzlichen Ölen und im Fisch sind die ungesättigten Fettsäuren wie die Omega - 3 - Fettsäuren und Omega - 6 - Fettsäuren enthalten, sie wirken sich positiv auf den Körper aus.98 Die sechste Empfehlung „Zucker und Salz in Maßen“. Produkte wie Pralinen, Schokolade, Kekse, Chips enthalten viel Zucker und Fett, somit liefern sie viel Energie, aber wenig Vitamine und Mineralstoffe, führen auf Dauer zu Übergewicht bzw. gefährden die Gesundheit. Naschen ist erlaubt, aber in geringen Mengen! Aus Langeweile, Hunger oder Frust sollte nicht genascht werden. Täglich wird zu viel Salz aufgenommen. Die tägliche Menge von 5 g Salz reicht aus, um die Aufgaben im Körper ausführen zu können. Verwendet werden sollte Salz, welches Jod und Fluorid enthält, um somit zusätzlich einem Jodmangel vorzubeugen. Fertigprodukte enthalten nicht nur viel Fett, sondern auch viel Salz, deshalb unverarbeitete Lebensmittel bevorzugen und kreativ mit verschiedenen frischen Kräutern würzen. Somit gelangen neben dem verbesserten Geschmack noch Vitamine und Mineralstoffe in die Speisen.99 Um „Reichlich Flüssigkeit“ geht es in der siebenten Empfehlung der DGE. Flüssigkeit ist für unseren Körper essentiell. Die täglich empfohlene Menge von 9 1,5 Liter Flüssigkeit sollte deshalb nicht unterschritten werden. Von den Getränken sollte vor allem Wasser bevorzugt werden, auch andere energiefreie Getränke wie Kaffee, Tee oder energiearme Getränke, z.B. mit Wasser verdünnte Säfte (1 Teil Saft, 3 Teile Wasser) sind empfehlenswert. Zuckerreiche Limonaden, Fruchtsaftgetränke und Cola sind nicht empfehlenswert, sie enthalten viel 98 99 Vgl. Rösch (2011), S. 18f. Vgl. Rösch (2011), S. 20f. 31 Energie und löschen zusätzlich nicht den Durst. Vorsicht ist geboten bei alkoholischen Getränken, diese enthalten viel Energie, sollten deshalb nicht regelmäßig und in hohen Mengen getrunken werden.100 Das Essen „Schmackhaft und schonend“ zubereiten, heißt es in der achten Ernährungsempfehlung der DGE. Frische Zutaten sollten bevorzugt werden, ebenso gut kann z.B. Tiefkühlgemüse oder Tiefkühlobst in natureller Form verwendet werden. Einige Nährstoffe sind sehr empfindlich, deshalb sollten die Speisen nur kurz und bei niedriger Temperatur zubereitet werden. Auf viel Fett und Wasser sollte beim Kochen, soweit es geht, verzichtet werden, denn Vitamine mögen kein Licht, Wasser, keine Hitze und keinen Sauerstoff, sie gehen dadurch bei der Zubereitung verloren. Mineralstoffe gehen eher verloren, wenn die Lebensmittel zu lange im Wasser liegen. Deshalb gilt, um Vitamine und Mineralstoffe zu erhalten, u.a. Gemüse und Obst erst kurz bevor sie gegessen werden, zuzubereiten, unter fließendem Wasser waschen, mit wenig Wasser garen.101 Wichtig ist „Sich Zeit nehmen und genießen“ nach der neunten Regel der DGE. Die Devise lautet sich Zeit nehmen beim Essen, so kann sich darauf konzentriert werden. Unkonzentriertes nebenher Essen verhindert die Übersicht über die aufgenommene Nahrungsmenge, und da das Sättigungsgefühl erst ca. 15 - 20 Minuten nach Essensbeginn auftritt, kann so unter Umständen mehr Nahrung zu sich genommen worden sein als nötig. Das Essen sollte schön angerichtet werden, denn das Auge isst mit, dafür frische Kräuter und Zutaten verwenden, aber auch Essen in Gesellschaft tragen zum Genießen bei.102 Die zehnte und letzte Regel der DGE „Auf das Gewicht achten und in Bewegung bleiben“. Neben einer vollwertigen Ernährung gehört die ausreichende Bewegung von 30 bis 60 Minuten pro Tag. Der Stoffwechsel kommt in Gang und Kalorien werden verbraucht. Bewegung wirkt sich physisch und psychisch auf den Körper aus. Herz - Kreislauf Erkrankungen können u.a. vorgebeugt werden, aber auch Ängste und Depressionen werden durch den Sport abgebaut. Dafür ist kein Marathon notwendig, schon das Treppensteigen, der Spaziergang oder das Fahrrad nutzen, um zur Arbeit zu gelangen, gehört 100 Vgl. Rösch (2011), S. 22ff. Vgl. Rösch (2011), S. 26f. 102 Vgl. Rösch (2011), S. 28f. 101 32 dazu. Sehr gut wäre, wenn zusätzlich noch zweimal pro Woche im Verein, in einer Gruppe etc. Sport betrieben werden würde, wie Schwimmen, Nordic Walking usw.103 3. Prävention und Intervention ernährungsmitbedingter Krankheiten Im dritten Kapitel wird auf die Prävention ernährungsmitbedingter Krankheiten eingegangen. Von der Definition bis hin zu den verschiedenen Maßnahmen, die angeboten werden, um ernährungsmitbedingte Erkrankungen vorzubeugen. Ernährungsbedingte- oder ernährungsmitbedingte Erkrankungen kommen durch eine fehlerhafte Ernährung zustande. Nicht nur eine fehlerhafte Ernährungsweise ist für ernährungsmitbedingte Krankheiten verantwortlich, sondern auch die dazukommende fehlende Bewegung. Diese Krankheiten entwickeln sich schleichend und entstehen vor allem, wenn auf lange Dauer zu viel Nahrung aufgenommen wird. Fett kann bei übermäßiger Aufnahme Übergewicht fördern, wiederum ist Fett für den Körper wichtig, um ihn mit Energie zu versorgen.104 Ausschlaggebend für die Entstehung von Krankheiten sind heutzutage neue Ernährungsgewohnheiten und Lebensbedingungen, die mit einer erhöhten Energiemenge durch die Nahrung und durch zu wenig Bewegung gekennzeichnet sind.105 Bewiesen ist, dass Übergewicht durch Überernährung die Entstehung von 106 Herz - Kreislauf - Erkrankungen fördert. Diabetes mellitus, Bluthochdruck, Immer mehr Kinder und Jugendliche sind davon betroffen. Etwa 10 Millionen Diabetiker werden für das Jahr 2025 in Deutschland prophezeit.107 Die Kosten für ernährungsmitbedingte Erkrankungen beruhen sich auf ca. 70 Milliarden Euro pro Jahr.108 Diese Kosten machen 30 % der gesamten Gesundheitsausgaben aus. Die Hälfte des Geldes wird für Herz - Kreislauf - Erkrankungen, ein Viertel für Diabetes mellitus Typ 2 und die restlichen Kosten werden für Gelenk- und Knochenerkrankungen 103 Vgl. Rösch (2011), S. 30ff. Vgl. o.V, 2008, S. 185. 105 Vgl. Bundesministerium für Bildung und Forschung (2010), S. 13. 106 Vgl. o.V., 2008, S. 185 107 Vgl. Bundesministerium für Bildung und Forschung (2010), S. 13. 108 Vgl. Aerzteblatt (2006), o.S. 104 33 benötigt.109 Im Gesundheitsreport 2003 von der WHO werden die zehn Risikofaktoren für 40 % aller Todesfälle weltweit genannt, dazu zählen: Bluthochdruck, hohe Cholesterinwerte, Eisenmangel, Fettsucht, Tabakrauchen, Alkoholkonsum, ungeschützter Geschlechtsverkehr, schlechte Hygienestandards, Untergewicht und Rauch durch das Verheizen von Biomasse in geschlossenen Räumen. Erschreckend ist der Gegensatz zwischen den reichen und armen Ländern. Wohingegen die armen Länder nicht von Diabetes mellitus usw. betroffen sind, aber „nur“ mit fünf gravierenden Risikofaktoren zu kämpfen haben: zu niedriges Körpergewicht, ungeschützter Geschlechtsverkehr, Eisenmangel, schmutziges Wasser und Rauch durch das Verheizen von Biomasse in geschlossenen Räumen. Im Gegensatz dazu erkranken oder sterben sogar Personen in den reichen Ländern vorwiegend an Bluthochdruck, Übergewicht und hohen Cholesterin. Übergewicht und mangelnde Bewegung sind die häufigsten Ursachen für ernährungsmitbedingte Krankheiten.110 3.1 Übergewicht und Adipositas Übergewicht ist gekennzeichnet durch einen Anstieg des Körpergewichts, welches das Normalmaß überschreitet. Adipositas wird als sinnverwandtes Wort für Übergewicht verwendet und bezeichnet die Vermehrung der Körpermasse. Erst wenn Übergewicht die Körperfunktionen beeinträchtigt und die Morbidität und Mortalität zunimmt, ist aus medizinischer Perspektive Übergewicht ein Indikator für Krankheit. Um herauszufinden, ob eine Person übergewichtig ist, wird u.a. der Body - Mass - Index verwendet. Der Körpermassenindex wird wie folgt berechnet:111 BMI = Körpergewicht in kg : (Körpergröße in m)² Anhand des BMI wird Übergewicht in verschiedene Kategorien unterteilt, welches nur für die Erwachsenen zutrifft. 109 Vgl. Brandt (2009), S. 41. Vgl. WHO, 2003, S. 85ff. 111 Vgl. Hauner et al. (1995), S. 187. 110 34 Tabelle 1: Klassifizierung des Body - Mass - Index Bezeichnung BMI (kg/m²) Untergewicht < 18,5 Normalgewicht 18,5 - 24,9 Übergewicht 25,0 - 29,9 Adipositas Grad I 30,0 - 34,9 Adipositas Grad II 35,0 - 39,9 Extreme Adipositas Grad III ≥ 40,0 Quelle: eigene Darstellung aus den Richtlinien der WHO (1998), S. 9. Grundsätzlich entsteht Übergewicht nur, wenn auf Dauer die tägliche Kalorienaufnahme höher ist als der Energieverbrauch des Körpers. Verschiedene Ursachen tragen zum Übergewicht bei. Die genetische Veranlagung kann als eine, aber nicht als die maßgebliche Ursache genannt werden. Das Risiko, im Leben übergewichtig zu werden, ist bei Kindern mit übergewichtigen Eltern höher. Energiestoffwechsels möglich, Weiterhin d.h., haben ist die eine Eltern Störung einen des niedrigen Grundumsatz, kann dieser unter Umständen vererbt werden. Eine weitere Ursache für Übergewicht kann eine Störung im Essverhalten sein. Übergewichtige verzehren ihr Essen schneller als Normalgewichtige, essen öfter und das Sättigungsgefühl setzt erst später ein. Zusätzlich haben Übergewichtige eine Vorliebe für fettreiche Lebensmittel. Soziale Faktoren, wie Bildung und soziale Schichtzugehörigkeiten, können auch eine Ursache für Übergewicht darstellen. Vor allem Personen mit niedrigem Bildungsstand und niedrigem sozialen Status sind von Übergewicht betroffen. Übergewicht führt bei vielen Menschen zu Depressionen, Ängsten und anderen psychischen Störungen, dadurch wird oft zu noch mehr Nahrung gegriffen, um eine Ersatzbefriedigung zu bekommen, und ein Gefühl der Erleichterung tritt ein. 112 Die Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS) vom Robert Koch - Institut soll den Bundes - Gesundheitssurvey (BGS98) fortsetzen. Das 112 Vgl. Hauner et al. (1995), S. 188ff. 35 Robert Koch - Institut hat von 2008 bis 2011 die Studie DEGS1 durchgeführt.113 Erste Ergebnisse wurden veröffentlicht, u.a. zu Übergewicht und Adipositas. Abbildung 5: Übergewicht und Adipositas Quelle: Mensink et al. (2012), S. 6. Verglichen werden hier die Ergebnisse aus dem BGS98 und die DEGS1. Circa 67 % der Männer und 53 % der Frauen sind übergewichtig oder adipös. Die Studie DEGS1 zeigt, dass 23 % der Männer und 24 % der Frauen adipös sind. Im Vergleich BGS98 und DEGS1 ist ein Anstieg von Adipositas bei den Männern von 18,9 % auf 23,3 % zu verzeichnen. Bei den Frauen ist der Anstieg von Adipositas geringer, von 22,5 % (BGS98) auf 23,9 % (DEGS1).114 Wie im Vorfeld erläutert, ist eine Ursache für Übergewicht der sozioökonomische Status. Auch das Robert Koch - Institut beleuchtet diese Problematik in der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland. Mensink et al. stellen im DEGS - Symposium eine Grafik zu dieser Problematik dar. 113 114 Vgl. Robert Koch-Institut (2013), o.S. Vgl. Mensink et al. (2012), S. 6. 36 Abbildung 6: Adipositas und sozioökonomischer Status Quelle: Vgl. Mensink et al. (2012), S. 9. Die Häufigkeit von Adipositas ist bei Menschen mit höherem sozioökonomischen Status geringer als bei Menschen mit niedrigeren sozioökonomischen Status.115 3.2 Körperliche Bewegung In Bezug auf die veränderten Lebensgewohnheiten ist deutlich erkennbar, dass eine kontinuierliche Bewegung und die körperliche Aktivität der Menschen zurückgegangen sind. Bewegung und körperliche Aktivität spielen eine große Rolle in Bezug auf das Wohlbefinden und somit auch auf die Gesundheit jedes Einzelnen. Mit Hilfe von Bewegung und körperlicher Aktivität lassen sich einige Krankheiten bzw. Beschwerden auch verhindern. Zur Bewegung und körperlichen Aktivität gehört nicht nur Sport, vielmehr sind die alltäglichen Bewegungsabläufe gemeint, wie im Haushalt oder im Beruf. Wie wichtig körperliche Bewegung ist, wird an den Zahlen zu den jährlichen Todesfällen deutlich, die durch eine regelmäßige Bewegung verhindert bzw. vorgebeugt werden können. Mehr als 6500 Herz - Kreislauf - Todesfälle pro Jahr könnten in Deutschland durch kontinuierliche Bewegung verhindert werden. Zusätzlich werden noch Bluthochdruck und Übergewicht gefördert, die als Risikofaktor für 115 Vgl. Mensink et al. (2012), S. 9. 37 ernährungsmitbedingte Erkrankungen gelten.116 Herr Dr. Mensink vom Robert Koch - Institut, zeigt im Bundes - Gesundheitssurvey Krankheiten auf, die über Jahre schleichend entstehen und durch mehr körperliche Aktivität und vollwertiger Ernährung verhindert werden können. Krankheiten, die mit mangelnder Bewegung einhergehen bzw. die durch mehr Bewegung verhindert werden können, sind u.a. koronare Herzkrankheiten, Bluthochdruck, Diabetes mellitus Typ 2, Adipositas usw.117 Schon im Bundes - Gesundheitssurvey 1998 des Robert Koch - Instituts werden zur körperlichen Aktivitäten der deutschen Bevölkerung mehrere Fragen gestellt. Folgende Ergebnisse kamen durch die Auswertung zustande. Die Ergebnisse werden für die Männer und Frauen getrennt dargestellt. Bei beiden Geschlechtern ist auffällig, dass sich am Tag kaum bewegt wird. In den beiden Abbildungen 7 für die Männer und der Abbildung 8 für die Frauen wird die durchschnittliche Zeit, die täglich für fünf Tätigkeitskategorien genutzt wird, dargestellt. Bei den Männern sehen der Wochentag und der Wochenendtag wie folgt aus: Abbildung 7: Körperliche Aktivitäten in Stunden pro Tag der Männer Quelle: Mensink (1999), S. 127. Bei den Frauen verteilen sich die täglichen körperlichen Aktivitäten wie folgt: 116 117 Vgl. Rütten et al. (2005), S. 7. Vgl. Mensink (2003), S. 3f. 38 Abbildung 8: Körperliche Aktivitäten in Stunden pro Tag der Frauen Quelle: Mensink (1999), S. 128. An den Wochentagen schlafen die Männer 7,6 und die Frauen 7,9 Stunden pro Tag, am Wochenende schlafen sowohl die Männer als auch die Frauen circa eine Stunde länger. Männer sitzen in der Woche etwas länger mit 7,2 Stunden pro Tag im Gegensatz zu den Frauen mit 6,8 Stunden am Tag. Am Wochenende verbringen beide Geschlechter weniger Zeit im Sitzen als an den Wochentagen. Die Frauen führen sowohl an den Wochentagen als auch am Wochenende vorwiegend leichte Tätigkeiten aus. Dahingegen üben die Männer vorwiegend mittelschwere und anstrengende Tätigkeiten in der Woche aus, mit 5 Stunden am Tag und am Wochenende eher leichte Tätigkeiten mit 4,9 Stunden am Tag. Ein deutlicher Rückgang ist bei den Männern in der Kategorie „anstrengende Tätigkeiten“ zu verzeichnen, an den Wochentagen verbringen Männer 2,1 Stunden am Tag mit anstrengender Tätigkeit und am Wochenende 1,3 Stunden am Tag. Anhand der Grafik wird deutlich, dass die deutsche Bevölkerung mehr als die Hälfte des Tages schläft und sitzt.118 Die Techniker Krankenkasse fragt in der aktuellen Studie von 2013 „Beweg Dich, Deutschland!“ nach Gründen, weshalb die Deutschen sich zu wenig bewegen. 118 Vgl. Mensink (1999), S. 126ff. 39 Abbildung 9: Daran liegt’s: Die (Nicht-)Beweggründe der Deutschen - Anteil der Menschen in Deutschland, die folgende Aussage bejahen. Quelle: Techniker Krankenkasse (2013b), S. 12. An erster Stelle steht der Grund „zu lange Wege“, immer mehr Menschen müssen täglich lange Arbeitswege mit dem Auto zurücklegen, was zu Fuß bzw. mit Fahrrad kaum möglich ist. Bei jedem Vierten sind die körperlichen Einschränkungen und die fehlende Motivation hinderlich an mehr Bewegung pro Tag. Menschen mit Übergewicht, Einschränkungen im Bewegungsapparat, Kopfschmerzen und Erschöpfungssymptomen nennen oft als Grund für zu wenig Bewegung, dass ihnen die Zeit fehlt. Auch die Deutschen mit Beruf, Kindern und eventuell auch pflegebedürftigen Eltern geben Zeitmangel als Grund an.119 Genau wie bei der Ernährung lassen sich Rückschlüsse im Zusammenhang mit der Bewegung und dem Bildungsstand ziehen, wie in Abbildung 10 deutlich zu erkennen ist. 119 Vgl. Techniker Krankenkasse (2013b), S. 12f. 40 Abbildung 10: Anteil Antisportler und besonders sportlich Aktive nach Bildungsabschluss Quelle: Techniker Krankenkasse (2013a), S. 37. Personen mit höherem Bildungsabschluss treiben mehr Sport als Personen mit niedrigerem Bildungsabschluss. 26 % der Personen mit Volks- / Hauptschulabschluss treiben nie Sport im Gegensatz zu den Personen mit Abitur bzw. Studium, hier betätigen sich 14 % nie sportlich. 26 % der Personen mit Abitur bzw. Studium treiben sogar drei bis fünf Stunden pro Woche Sport, dagegen nur 16 % der Volks- / Hauptschüler mindestens drei bis fünf Stunden pro Woche. 20 % der Personen mit einem mittleren Schulabschluss treiben nie Sport, 21 % hingegen machen drei bis fünf Stunden in der Woche Sport.120 In der Studie von der Techniker Krankenkasse wird deutlich, dass fast 50 % der Deutschen nie oder nur sehr selten Sport treiben. Vor allem Personen, die in einer Großstadt leben, verbringen ihre Zeit vorwiegend auf der Couch. Personen mit einem Beruf betätigen sich öfter sportlich als Personen, die keinen Job haben. Nur jeder Dritte verbringt ein bis drei Stunden die Woche mit Sport. Wie man sieht, trägt nicht nur eine vollwertige Ernährung, sondern auch genügend körperliche Bewegung zur Gesundheit bei, um ernährungsmitbedingte Krankheiten zu verhindern.121 Die Umfrage liefert klare Ergebnisse, u.a. kommt sie zur Erkenntnis „Wer keinen Sport treibt, ist dicker. Und andersherum: Wer dicker ist, treibt weniger Sport.“122 Um Übergewicht bzw. Adipositas zu verhindern und die Bewegung der deutschen Bevölkerung 120 Vgl. Techniker Krankenkasse (2013a), S. 37. Vgl. Techniker Krankenkasse (2013a), S. 35ff. 122 Zit. Techniker Krankenkasse (2013a), S. 35. 121 41 zu steigern, muss endlich mehr präventiv gearbeitet werden, zudem müssen mehr Interventionsmaßnahmen eingesetzt werden. 3.3 Möglichkeiten der Prävention und Intervention Wie oben erwähnt, nehmen durch den Wandel der Lebensbedingungen chronische Erkrankungen wie Diabetes, Adipositas, degenerative Muskel- und Skeletterkrankungen und psychische Störungen zu. Ursachen für chronische Krankheiten sind u.a. das eigene Fehlverhalten, Fehlanreize, sozialer und physischer Druck von außen. Das Verhalten, die Lebensweise und die Lebensverhältnisse sind miteinander verbunden, verändert man eins, werden unbewusst alle automatisch verändert. Diese Erkenntnis führte dazu, dass in erster Linie die primäre Prävention den gesetzlichen Krankenkassen gewidmet wurde. Mit Hilfe von Prävention soll folgendes erreicht werden: die Eigenverantwortung der Bevölkerung soll gesteigert werden, die Lebensqualität und Leistungsfähigkeit soll erhalten und gestärkt werden so lange wie möglich, somit soll ein frühzeitiger Renteneintritt verhindert werden. Für einige Präventionsmaßnahmen ist noch nicht bewiesen, ob Krankheiten wirklich verhindert oder verzögert werden können. Um die Präventionsforschung weiter auszubauen, stellt das Bundesministerium für Bildung und Forschung etwa 20 Millionen Euro dafür zur Verfügung. Die Prävention soll als vierte Säule des Gesundheitssystems mit etabliert werden neben Heilung, Pflege und Rehabilitation, deshalb sind wissenschaftliche Grundlagen durch die Forschung von enormer Bedeutung.123 Im Gesundheitssystem gewinnt die Prävention immer mehr an Bedeutung. Prävention hilft Kosten für medizinische Versorgung zu minimieren, denn Präventionsmaßnahmen verhindern bzw. verzögern Krankheiten und helfen somit gesund zu bleiben.124 Wann ist man eigentlich gesund? Die Gesundheit des Menschen ist laut WHO wie folgt definiert: „A state of complete physical, social and mental well-being, and not merely the absence of disease or infirmity.”125 - Ein Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlergehens und nicht nur das Fehlen 123 Vgl. Bundesministerium für Bildung und Forschung (2012), o.S. Vgl. Bundesministerium für Bildung und Forschung (2013e), o.S. 125 Zit. WHO (2001), o.S. 124 42 von Krankheiten oder Gebrechen. Dieser Zustand soll mit Hilfe von Präventionsmaßnahmen beibehalten werden, denn Prävention wird von der BZgA wie folgt definiert: „Prävention ist der allgemeine Oberbegriff für alle Interventionen, die zur Vermeidung oder Verringerung des Auftretens, der Ausbreitung und der negativen Auswirkungen von Krankheiten oder Gesundheitsstörungen beitragen. Prävention wirkt durch Ausschaltung von Krankheitsursachen, durch Früherkennung und Frühbehandlung oder durch die Vermeidung des Fortschreitens einer bestehenden Krankheit. Maßnahmen der Prävention umfassen Interventionen, medizinische, psychologische Lebensweltbeeinflussung und und erzieherische Umweltkontrolle, gesetzgeberische Eingriffe, Lobbyarbeit und massenmediale Kampagnen.“126 Seit Ende des 20. Jahrhunderts sind Maßnahmen der Gesundheitsförderung mit in dem Begriff der Prävention integriert. Daran wird u.a. deutlich, dass der Begriff Prävention und die dazugehörigen Maßnahmen weit gefächert sind. Die verschiedenen Maßnahmen setzen an unterschiedlichen Stellen und unterschiedlichen Zeitpunkten an. Bezüglich des Ansatzpunktes wird zwischen Verhaltens- und Verhältnisprävention unterschieden. Desweiteren werden Präventionsmaßnahmen nach dem Zeitpunkt, an dem sie greifen oder greifen sollen, differenziert. Mit Ernährungsmaßnahmen, Bewegung, Änderungen der Verhaltensweisen usw. kann Krankheiten vorgebeugt werden. Präventionsmaßnahmen werden der Primärprävention, Sekundärprävention und Tertiärprävention zugeordnet. In der Realität verlaufen diese Kategorien jedoch nahtlos ab.127 Rosenbrock und Michel fassen die Präventionsziele in vier Kernpunkte zusammen. ¾ Verhinderung, Abschwächung oder das Hinauszögern von Mortalität und Morbidität und die daraus resultierenden Einschränkungen in der Lebensqualität und somit auch die verminderte Teilnahme am sozialen Leben. ¾ Verhinderung, Senkung und / oder zeitliche Verschiebung von direkten Krankheitskosten der Kuration, Rehabilitation und Sozialversicherung. 126 127 Zit. Franzkowiak (2010), o.S. Vgl. Bundesministerium für Bildung und Forschung (2013e), o.S. 43 ¾ Verhinderung, Verringerung und / oder zeitliche Verschiebung von indirekten Krankheitskosten eingeschränktes durch reduzierte bürgerschaftliches Produktivität, Engagement oder gesamtgesellschaftliche Wohlfahrtsverluste; Erhalt des wirtschaftlichen und sozialen Produktionspotenzials. ¾ Durch den demografischen Wandel muss in die Gesundheit investiert werden.128 Die Krankheitsprävention hat in sich gegliederte Ziele. Interventionshandlungen werden, wie oben genannt, nach dem Zeitpunkt, an dem sie greifen oder greifen sollen, differenziert. Das Hauptaugenmerk liegt auf der Primärprävention, sie wird als sogenannte Königsdisziplin bezeichnet. Die primäre Krankheitsprävention hat zum Ziel Krankheiten zu vermeiden, das Risiko einer Erkrankung zu senken und zu entfernen. Die primäre Prävention wird eingesetzt, wenn noch keine Krankheit bzw. Schädigung eingetreten ist. Sie soll durch Eliminierung von ursächlichen Risikofaktoren, Verhinderung verhaltensbedingter Risikofaktoren und Umweltveränderungen die Entstehung von Krankheiten abwenden. Das Ziel der sekundären Krankheitsprävention ist es, dass vor dem Eintritt verschiedener Symptome die Krankheiten erkannt und somit ein Fortschreiten der Erkrankung vermindert wird. Verhindert werden kann ein Fortschreiten durch Früherkennung, Früherfassung und frühzeitige Beratung oder Veränderung z.B. Behandlung, in Ernährungs- der z.B. durch Lebensführung und Screening. sollten Möglichkeiten aufgezeigt Bewegungsempfehlungen. Die zur werden, tertiäre Krankheitsprävention ist für Personen, deren Krankheit bzw. Symptome manifest sind, eine Verschlechterung, Rückfälle und Folgeschäden sollen dadurch verhindert werden, welches mit Hilfe von Heil- und Folgebehandlungen stattfindet. Dadurch soll die Leistungsfähigkeit bzw. die Teilhabe am sozialen Leben soweit wie möglich aufrecht erhalten werden.129 Vier Ansätze differenzieren Rosenbrock und Michel im Hinblick auf die präventive 128 129 Vgl. Rosenbrock, Michel (2007), S. 3. Vgl. Rosenbrock, Michel (2007), S. 2. 44 Vorgehensweise bzw. Interventionsformen im Zusammenhang einzelner Maßnahmen. 9 Die medizinische Prävention: medizinische Mittel der Diagnostik und (Früh-)Behandlung werden eingesetzt. 9 Reine Verhaltensprävention: Das Ziel sollte sein, ungünstige Verhaltensmuster bei Einzelpersonen und Gruppen zu verändern ohne genauen Kontext, durch Gesundheitskurse durch Krankenkassen. 9 Kontextorientierte („verhältnisgestützte“) Verhaltensprävention: wählbar als verhaltenspräventive Intervention mit genauem Kontextbezug für eine exakt definierte Zielgruppe sowie die Verwendung eines Settings als Zugangsweg für die definierten Zielgruppen („Gesundheitsförderung im Setting“) oder als Zusammenschluss von Verhältnis- und Verhaltensprävention in Mehr - Ebenen - Kampagnen und in durch Bildung lebensstilprägender Settings („gesundheitsförderndes Setting“). 9 Reine Verhältnisprävention: ohne die Erfordernis der persönlichen Einstellungsänderung über Verhaltens- und Konsummuster. Die Intervention kann im Arzt - Patienten - Verhältnis stattfinden, aber von größerer Bedeutung für die präventive Praxis sind Interventionen in Bereichen wie Schulen, Betriebe, Verwaltung und auch Kampagnen. Primärpräventive Interventionen lassen sich daher in die Interventionsebene Individuum, Setting und Bevölkerung einordnen.130 Ausschlaggebend, ob die Intervention sich auf Information, Aufklärung und Beratung begrenzt oder ob auch Interventionen zur Veränderung gesundheitsriskanter Faktoren mit inbegriffen sind, entstehen sechs Strategietypen. 130 Vgl. Rosenbrock, Michel (2007), S. 5ff. 45 Abbildung 11: Primärpräventive Interventionen Kontextbezug Verhaltensprävention mit Blick Verhaltensprävention mit und auf Information, Aufklärung, Kontextbezug Interventionsebene Beratung ohne verhaltenspräventive Elemente Individuum (Mikroebene) 1. 2. z.B. ärztliche z.B. präventiver Gesundheitsberatung, Hausbesuch Gesundheitskurse, edukative Angebote in Schulen Setting 3. 4. z.B. Aufklärung in Schulen z.B. betriebliche Gesundheitsförderung als (Mikro- bzw. Organisationsentwicklung, Mesoebene) Gesundheitsförderung in Schulen 5. 6. Bevölkerung z.B. Motivationskampagnen z.B. Zuckersteuer (Makroebene) „Esst mehr Obst“, „Sport tut gut“ Quelle: Rosenbrock, Michel (2007), S. 8; Rosenbrock (2008), S. 16. Die sechs Strategietypen sind, ihrem Zweck entsprechend, verschiedenen Einsatzfeldern zuzuordnen, abhängig vom Handlungstyp kommen unterschiedliche Instrumente, Ressourcen, Akteure usw. zum Einsatz. Aufgabe der Politik ist es den jeweiligen Strategietypen der Zielgruppe zuzuordnen. 131 Ein Problem stellt das sogenannte Präventionsparadox dar. Eine Vielzahl von Personen müsste eine Präventionsmaßnahme erfolgreich umsetzen, damit das Schwinden einer Krankheit in der Gesellschaft überhaupt sichtbar wäre. Wiederum hat eine individuelle Verhaltensänderung bei Personen mit höherem Gesundheitsrisiko einen deutlich größeren persönlichen Nutzen als bei Betroffenen mit einem geringeren bzw. mittleren Gesundheitsrisiko. Hier wird deutlich, dass differenzierte Strategien miteinander verknüpft werden müssen, 131 Vgl. Rosenbrock (2008), S. 16. 46 um erfolgsversprechend zu sein. Eine massenmediale Kampagne würde bei leichtem bis mittlerem Übergewicht eventuell zu einer Veränderung im Verhalten führen. Adipöse Menschen benötigen mehr Hilfe, hier müssen Strategien genutzt werden, die auf die Person abgestimmt sind, z.B. Einzel- und Gruppenschulungen, da hier psychische und physische Probleme eine Rolle spielen.132 Rosenbrock plädiert bei der Primärprävention, die auf eine Reduktion der Risiken auf die Bevölkerung, aber auch auf das Individuum bezogen ist. Es sollen Belastungen verringert werden durch Abbau von Risikofaktoren, Verhaltens- und Konsummuster, psychosoziale Faktoren und Umwelteinflüsse. Außerdem soll ein Anstieg an Personal, sozialen und materiellen Ressourcen stattfinden, z.B. Ressourcen zur Vermeidung und Bewältigung von Belastungen, die die Gesundheit gefährden. 133 Verschiedene Präventionsansätze am Beispiel des „Diabetes mellitus“, mit dem Risikofaktor „Bewegungsmangel“ werden näher erläutert. Die Primärprävention soll einen Mangel an Bewegung vermeiden. Häufig spielt hier auch das Übergewicht eine Rolle. Das Risiko muss erkannt werden, dafür gibt es Checklisten. Die Sekundärprävention soll die Krankheit möglichst frühzeitig erkennen, zum Beispiel eine frühzeitige Diagnostik mit Hilfe eines Glukosetoleranztests, Interventionen durch Lebensstiländerungen. Folgeschäden müssen verhindert werden, hier setzt die Tertiärprävention ein, das kann durch ausreichende Bewegung, entsprechende Ernährung, Medikamente und Bewegungsangebote erreicht werden. Die Verhaltensprävention soll am Beispiel des Diabetes mellitus für einen bewegungsreicheren Lebensstil sorgen, Sport sollte in der Woche betrieben werden bzw. es soll mehr Bewegung im Alltag stattfinden. Die Verhältnisprävention zielt darauf ab, Rahmenbedingungen zu schaffen, z.B. durch mehr Bewegungsangebote im Grünen, sprich Radwege, Spielplätze, aber auch ein tägliches Bewegungsangebot an Schulen. Ein weiterer Präventionsansatz ist die medizinische Prävention durch ärztliche und therapeutische Hilfe, sie unterstützen bei der Änderung der Lebensweise, Patientenschulungen, Rehabilitation und auch bei der Vergabe des richtigen 132 133 Vgl. Gutzwiller; Paccaud (2011), S. 210f. Vgl. Rosenbrock, Michel (2007), S. 11. 47 Medikamentes.134 Es gibt angepasste Themengebiete und entsprechende Maßnahmen in der Prävention. Liegt das Hauptaugenmerk auf bestimmten „Krankheiten“, wie Diabetes mellitus oder Herz - Kreislauf - Erkrankungen, werden folgende Maßnahmen eingeleitet: Schulungsmaßnahmen finden statt bezüglich der gesetzlichen Krankenkassen, Rehabilitationseinrichtungen sowie rechtzeitige Untersuchungen zur Früherkennung. Entsprechend dem Schwerpunkt „Handlungsfeld“ sind hier die Ernährung und die Bewegung als Beispiel zu nennen bzw. die dazugehörigen Maßnahmen wie Programme zum Übergewicht / Adipositas, Kurse zu gesunder Ernährung, Einzelberatungen, Programme zur Steigerung der Ausdauer und Beweglichkeit. Die Maßnahmen werden durch Sportvereine, aber auch durch die gesetzlichen Krankenkassen angeboten. Es ist bewiesen, dass verhaltensorientierte Interventionen wirkungsvoll und auch kosteneinsparend bei Diabetes mellitus Typ 2 sind und der Eintritt des Diabetes mellitus Typ 2 bei 40 - 60 % aufgehalten werden kann bzw. verspätet eintritt. Der Eintritt von Diabetes mellitus Typ 2 könnte um 58 % gesenkt werden durch eine Veränderung des Lebensstils. Hierzu ist eine intensive multimodale Intervention nötig mit persönlicher Betreuung, die mehrere Jahre beträgt.135 Die Prävention zielt auf verschiedene Altersgruppen ab. Ausschlaggebend ist die Verhaltensprägung in jungen Jahren, deshalb liegt das Hauptaugenmerk der Primärprävention bei der Gruppe der Kinder und Jugendlichen. Bei dieser Altersgruppe soll das Gelingen des Entwicklungsprozesses unterstützt werden. Diabetes mellitus Typ 2 und Herz Kreislauf - Erkrankungen sind Erkrankungen, denen schon im Kindes- und Jugendalter vorgebeugt werden kann, durch die Verhinderung Übergewicht, durch gesundes Essen und Förderung von Bewegung. 136 von Wichtig für das erfolgreiche Erreichen von Präventionsansätzen ist, dass die betroffene Zielgruppe rechtzeitig mitarbeitet.137 Richard Schröder hat eine Stufenleiter der Partizipation erarbeitet, welche sich für Präventionsansätze sehr gut benutzen lässt. Wenn eine Person mehr Einfluss auf einen Entscheidungsprozess hat, desto mehr wird ermöglicht. Die Stufenleiter besteht aus verschiedenen Graden 134 Vgl. Walter et al. (2012a), S. 198f. Vgl. Walter et al. (2012a), S. 204f. 136 Vgl. Walter et al. (2012a), S. 211ff. 137 Vgl. Altgeld, Kickbusch (2012), S. 191 135 48 der Partizipation: 1. Fremdbestimmung - 2. Dekoration - 3. Alibiteilnahme 4. Teilhabe - 5. Zugewiesen, aber informiert - 6. Mitwirkung - 7. Mitbestimmung - 8. Selbstbestimmung - 9. Selbstverwaltung.138 Partizipation ist ein Entwicklungsprozess und wird durch Selbstreflexion gefördert, zusätzlich ist die Mitarbeit von verschiedenen Akteuren wichtig. Das Empowerment ist wichtig für eine gelingende Partizipation. Personen, Gemeinschaften usw. sollen durch Empowerment ihre Autonomie und Selbstbestimmung erhöhen bzw. stärken. Die Personen / Gemeinschaften sollen sich selbstverantwortlich und selbstbestimmend für Ihre Lebensbedingungen einsetzen. Die Zielgruppe wird somit in den Entscheidungsprozess mit einbezogen, somit soll ein besseres Resultat auf der Verhaltensebene erzielt werden.139 3.3.1 Verschiedene Institutionen und Strukturen der Prävention In Deutschland beschäftigt sich die Bundes-, Landes- und Kommunale Ebene mit der Prävention. Die Institutionen und Strukturen haben unterschiedliche Aufgaben zu erfüllen, einige Einrichtungen befassen sich mit der Gesetzgebung, Finanzierung und Planung, wohingegen die Landesebene sich hauptsächlich mit der Umsetzung vor Ort auseinandersetzt. Andere Einrichtungen klären die Bevölkerung eher auf. Die kommunale Ebene ist vorwiegend mit verhaltensändernden Maßnahmen vertraut. Die Abbildung 12 zeigt einen Überblick über die bedeutendsten Strukturen, welche sich mit der Prävention in Deutschland befassen. Trotz der vielen Einrichtungen und Strukturen in diesem Bereich wird in der deutschen Gesundheitsversorgung der Prävention immer noch zu wenig Beachtung geschenkt. Für die Prävention und den gesamten Gesundheitsschutz wurden nur 4,0 % (11.135 Millionen Euro) der gesamten Gesundheitsausgaben im Jahr 2009 investiert, die gesamten Gesundheitsausgaben betrugen für dieses genannte Jahr 278.345 Millionen Euro. Einige Einrichtungen und Strukturen auf den verschiedenen Ebenen werden im Weiteren näher erläutert. 138 139 Vgl. Schröder (1995), S. 16f. Vgl. Altgeld, Kickbusch (2012), S. 191f. 49 Abbildung 12: Präventive Einrichtungen auf den verschiedenen Ebenen Quelle: Walter et al. (2012b), S. 272. 50 Bundesebene Auf Bundesebene ist seit 1991 das Bundesministerium für Gesundheit zuständig, ein Unterbereich stellt hier die Prävention mit vier Abteilungen dar. Diese beschäftigen sich u.a. mit Rechts- und Grundsatzfragen der Prävention sowie mit Gesundheitsförderung, Eigenverantwortung oder der Zielgruppenarbeit. Im Jahr 2002 wurde ein Forum zur Prävention und Gesundheitsförderung gegründet mit der Absicht, die einzelnen präventiven Einrichtungen besser miteinander zu verbinden, um somit die Prävention zu festigen und zu stärken. Auch das Robert Koch - Institut wirkt auf der Bundesebene. Das Robert Bundesländer und andere Koch - Institut soll die Bundesregierung, Gesundheitseinrichtungen auf mögliche Gesundheitsrisiken frühzeitig aufmerksam machen und hinsichtlich des erkannten Gesundheitsrisikos eine beratende Funktion ausüben, außerdem sollen Vorschläge für die Verhütung des Gesundheitsrisikos erarbeitet werden. Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung beschäftigt sich u.a. mit der Problematik der sozialen Ungleichheit, dieses Problem spiegelt sich auch in der Ernährung wider. Die Bundesvereinigung Prävention und Gesundheitsförderung soll die Struktur hinsichtlich der Prävention und Gesundheitsförderung in Deutschland erhalten, stärken und fördern. Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung sorgt auf der Bundesebene für die Verbesserung des Ernährungszustandes der deutschen Bevölkerung, gleichzeitig wird so die Verbesserung der allgemeinen Gesundheit ernährungsmitbedingten Krankheiten vorgebeugt. 140 unterstützt und Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung erarbeitete zwei Leitlinien zur Prävention ernährungsmitbedingter Krankheiten. ¾ Evidenzbasierte Leitlinien zur Prävention ernährungsmitbedingter Krankheiten von der Deutsche Gesellschaft für Ernährung Die Nährstoffe mit der höchsten Energiemenge sind die Fette und die Kohlenhydrate, zusätzlich sind sie auch die bedeutendsten in der menschlichen Ernährung. Folglich haben die Fette und Kohlenhydrate einen großen Einfluss 140 Vgl. Walter et al. (2012b), S. 271ff. 51 auf die ernährungsmitbedingten Krankheiten des Menschen. Die DGE erforschte das präventive Potential der energieliefernden Nährstoffe und stellte sich die Frage,141 „welche Rolle die Menge und Art der Fettzufuhr sowie der Kohlenhydratzufuhr für die Entstehung ernährungsmitbedingter Krankheiten bei gesunden Menschen spielt.“142 Mit den Leitlinien will die DGE primärpräventiv, ernährungsmitbedingten Krankheiten Sekundärprävention es gibt viele vorbeugen. Maßnahmen, um Hinsichtlich die der vorhandenen ernährungsmitbedingten Krankheiten zu behandeln, die Ernährung ist eine von ihnen. o Evidenzbasierte Leitlinie zur Fettzufuhr Das Krankheitsrisiko wird vermindert durch eine geringere Aufnahme von Fett, das mit der Nahrung aufgenommene Fett sollte dann vorwiegend aus ungesättigten Fettsäuren wie langkettigen n - 3 Fettsäuren bestehen, geringfügiger sollten dagegen gesättigte und trans - Fettsäuren aufgenommen werden. Ergebnisse zeigen, dass eine erhöhte Gesamtfettzufuhr bei der Entstehung von Adipositas und Fettstoffwechselstörungen ausschlaggebend ist. Eine verringerte Aufnahme von Fett kann Übergewicht und Adipositas, die als Risikofaktoren für ernährungsmitbedingte Krankheiten gelten, vorbeugen. Wie sind diese Empfehlungen in der Praxis umsetzbar? Diese Empfehlungen spiegeln sich in den 10 Regeln der DGE wider. Es sollten vorwiegend Vollkornprodukte und 5 Portionen Gemüse und Obst am Tag gegessen werden. Vermindert sollte rotes Fleisch und Wurstwaren verzehrt werden. Vor allem fettarme tierische Produkte sind zu bevorzugen, ausgenommen ist hier der Fisch, denn dieser enthält die n - 3 Fettsäuren. Pflanzliche Öle und fettreicher Fisch sollten vorwiegend, aufgrund der n - 3 Fettsäuren, täglich verwendet werden. Primärpräventiv Gesamtfettzufuhr kann verhindert Adipositas werden. durch eine verringerte Außerdem werden Fettstoffwechselstörungen verhindert, wenn weniger gesättigte und transFettsäuren aufgenommen werden und mehr mehrfach ungesättigte Fettsäuren. 141 142 Vgl. DGE (2011c), S. 1. Zit. DGE (2011c), S. 1. 52 Primärpräventiv wirken die n - 3 Fettsäuren auf Fettstoffwechselstörungen, koronare Herzkrankheiten und Bluthochdruck.143 Die sekundäre Prävention der Adipositas hat zum Ziel, die Folgen von Adipositas zu verhindern. Mittels einer Ernährungstherapie soll Gewicht reduziert werden.144 Hinsichtlich der primären Prävention und sekundären Prävention der Adipositas gibt es nur quantitative Unterschiede. Die Energiebilanz eines Menschen muss bei der primären Prävention ausgeglichen sein145, d.h., die aufgenommene Fettmenge sollte bei 25 - 30 % der Gesamtenergie liegen.146 Die sekundäre Prävention von Adipositas beinhaltet eine Ernährungstherapie. Die Energiebilanz muss bei der Ernährungstherapie von Adipositas negativ gestaltet werden, d.h., die Energiezufuhr muss verringert werden durch eine gesenkte Aufnahme der Fettmenge durch die Nahrung, zusätzlich muss die körperliche Aktivität zunehmen.147 o Evidenzbasierte Leitlinie zur Kohlenhydratzufuhr Die Qualität der Kohlenhydrate ist bei der primären Prävention ernährungsmitbedingter Krankheiten ausschlaggebend. In den Leitlinien wird sich auf die Gesamtkohlenhydratzufuhr und die Qualität der Kohlenhydrate bezogen. Eine hohe Kohlenhydrataufnahme durch die Nahrung begünstigt die Zunahme der Triglyceridkonzentration und führt unter anderem zur Abnahme des HDL - Cholesterins im Blut. Eine erhöhte Zufuhr von Mono- und Disacchariden durch z.B. zuckergesüßte Getränke erhöht das Risiko, adipös zu werden und an Diabetes mellitus Typ 2 zu erkranken. Eine verstärkte Aufnahme von Polysacchariden in Form von Ballaststoffen senkt wahrscheinlich das Risiko adipös zu werden, an Bluthochdruck und koronaren Herzkrankheiten zu erkranken. Eine hohe Ballaststoffzufuhr aus Vollkorngetreideprodukten senkt die Gesamtcholesterinkonzentration und die LDL - Cholesterinkonzentration im Blut, somit geht das Risiko, an ernährungsmitbedingten Krankheiten zu erkranken, zurück. Ballaststoffe haben eine präventive Wirkung auf 143 Vgl. DGE (2011c), S. 1ff. Vgl. DGE (2006), S. 36. 145 Vgl. DGE (2006), S. 44. 146 Vgl. DGE (2009), S. 1. 147 Vgl. DGE (2006), S. 44. 144 53 ernährungsmitbedingte Krankheiten, deshalb sollte eine gesteigerte Aufnahme der Ballaststoffe in der Ernährung stattfinden. Die Ballaststoffzufuhr kann durch den Austausch von zum Beispiel Brot, Nudeln bis hin zu Vollkornbrot und Vollkornnudeln erreicht werden. Weiterhin kann die Ballaststoffzufuhr erhöht werden, wenn beim Backen anstatt zu 100 % das Weizenmehl Type 405 die Hälfte des Mehls aus Weizenmehl Type 405 und die andere Hälfte aus Weizenvollkornmehl, sprich Weizenmehl Type 1050 verwendet wird. Je höher die Typenzahl, desto höher ist der Ballaststoffanteil im Mehl. Gemüse und Obst enthalten Ballaststoffe, deshalb kann durch ihren Verzehr die Ballaststoffmenge gesteigert werden. Das Risiko, durch zuckergesüßte Getränke adipös zu werden und somit an ernährungsmitbedingten Krankheiten zu erkranken, ist sehr hoch, deshalb sollten vorwiegend Wasser und ungesüßte Tees als Getränk verwendet werden. An den Ergebnissen der beiden Leitlinien ist ersichtlich, dass der Lebensmittelauswahl ein großer Stellenwert hinsichtlich ernährungsmitbedingter Krankheiten zukommt. Die Lebensmittel sollten nach ihrem entsprechenden ernährungsphysiologischen Aspekt ausgewählt werden. Vorwiegend sollte auf die Gesamtenergiebilanz am Tag geachtet werden, sodass diese nicht überschritten wird, hierbei ist die körperliche Aktivität ein zusätzlicher Aspekt, der gefördert werden muss.148 Weiterhin arbeiten die Krankenkassen auf der Bundesebene. Die Krankenkassen haben zur Aufgabe die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, zu verbessern und wiederherzustellen mittels Aufklärung und Beratung, infolgedessen sollen Krankheiten verhindert werden. Der GKV Spitzenverband erarbeitet einen Leitfaden für die Primärprävention der Krankenkassen, welche nach den §§ 20 SGB V und 20a SGB V umgesetzt werden sollen.149 148 149 Vgl. DGE (2011c), S. 6ff. Vgl. Walter et al. (2012b), S. 279f. 54 ¾ Leitfaden Prävention - Umsetzung der §§ 20 und 20a SGB V „Handlungsfelder und Kriterien“ Der Gesetzgeber beschließt, dass die Primärprävention als „Sollvorschrift“ zu den Aufgaben der Krankenkassen gehören soll.150 „Der Leitfaden bildet die Grundlage, die Versicherten dabei zu unterstützen, Krankheitsrisiken möglichst frühzeitig vorzubeugen und ihre gesundheitlichen Potenziale und Ressourcen stärken.“151 zu Der GKV - Spitzenverband legt mit dem Leitfaden Handlungsfelder und Kriterien für die Leistungen der Krankenkassen in der Primärprävention und betrieblichen Gesundheitsförderung nach den §§ 20 und 20a des SGB V fest. Die Krankenkassen sollen mit der Primärprävention den Gesundheitszustand verbessern und gleichzeitig die Ungleichheit in Bezug auf die sozialen Schichten verringern, sodass jeder Versicherte die Möglichkeit hat die gleichen Leistungen zu erhalten. Der GKV - Leitfaden Prävention hat für die Intervention zwei bedeutende Ausgangspunkte, diese betreffen einmal den „Setting - Ansatz“ und den „Individuellen Ansatz“. Der Setting - Ansatz bezieht sich auf Interventionen, die in erster Linie auf die Lebensräume ausgerichtet sind und durch Strukturbildung die Gesundheit verstärken, z.B. Schulen, Kindergärten, Einrichtungen / Heime mit einem hohen Anteil an sozialschwachen Bewohnern. Der Setting - Ansatz bietet besondere Vorteile darin, dass sich hier sozialschwächere Personen besser erreichen lassen. Bei dem individuellen Ansatz fokussieren sich die Interventionen auf den einzelnen Menschen, dessen Verhalten und deren individuellen Fähigkeiten. Das Ziel ist es, mit Hilfe der präventiven Leistungen die Risikofaktoren für verschiedene Krankheiten zu verringern. Einige präventive Interventionen, die für verschiedene Krankheitsbilder geeignet sind, sind: Herz - Kreislauf - Erkrankungen: Vermeidung von Übergewicht, Bluthochdruck, Bewegungsmangel. Diabetes mellitus Typ 2: Vermeidung von Adipositas, Bluthochdruck, Bewegungsmangel, falscher Ernährung. 150 151 Vgl. GKV-Spitzenverband (2010), S. 8. Zit. GKV-Spitzenverband (2010), S. 5. 55 Die hauptsächlichen Risikofaktoren für die ernährungsmitbedingten Krankheiten sind Bewegungsmangel, Fehl- und Überernährung, deshalb sind die Handlungsfelder genau auf diese Problematik gerichtet. Interventionen sollen nicht nur Risikofaktoren vermeiden, sondern auch Ressourcen stärken. Voraussetzung für den Einsatz der präventiven Interventionen ist eine im Vorfeld durchgeführte Studie oder Metaanalyse, die den Erfolg dieser Maßnahme bestätigt.152 Das Oberziel der Prävention ist laut GKV die „Reduktion von Krankheiten des Kreislaufsystems“, welche auf Kinder, Jugendliche und junge Familien abzielt. Das 1. Teilziel richtet sich vorrangig an Kinder zwischen 0 - 2 Jahre und Eltern. Diese Zielgruppe soll von Aufklärungsund Beratungsangeboten der Krankenkassen profitieren zur Förderung hinsichtlich der Bewegung und einer gesunden Ernährung. Das 2. Teilziel fokussiert sich auf die 3 - 6 jährigen Kinder. Eine Steigerung von verhaltensund verhältnispräventiven Aktivitäten in Kindergärten um 10 % pro Jahr soll erreicht werden. Das 3. Teilziel zielt auf die schulpflichtigen Kinder und Jugendliche ab. Hier soll eine Steigerung um 5 % pro Jahr hinsichtlich der verhaltens- und verhältnispräventiven Aktivitäten in Grund-, Haupt-, Sonder-, Gesamt-, Real- und Berufsschulen erreicht werden.153 Diese Maßnahmen werden nach dem Setting - Ansatz durch Krankenkassen durch z.B. Beratung unterstützt: Bedarfserhebung, Umsetzung verhaltenspräventiver Maßnahmen, Öffentlichkeitsarbeit, Fortbildung von Multiplikatoren in Prävention und Gesundheitsförderung, Dokumentation, Evaluation und Qualitätssicherung. Natürlich müssen vor dem Einsatz der Maßnahmen bestimmte Kriterien, ob u.a. ein erkennbarer Bedarf besteht, vorhanden sein.154 Weitere Ansätze zur Prävention und deren Umsetzung werden im Punkt 3.3.2 vorgestellt. Die Deutsche Rentenversicherung Bund leistet ihren Dienst auf der Bundesebene. Die Rehabilitationsträger sind seit 2008 für die ambulante und stationäre Prävention mit verantwortlich.155 152 Vgl. GKV-Spitzenverband (2010), S. 5ff. Vgl. GKV-Spitzenverband (2010), S. 20f. 154 Vgl. GKV-Spitzenverband (2010), S. 23f. 155 Vgl. Walter et al. (2012b), S, 281. 153 56 Landesebene Auf Landesebene wirken die Ministerien mit Fachabteilungen für Gesundheit. Sie sind u.a. für die Umsetzung der verschiedenen Gesetze verantwortlich, zusätzlich unterstützen sie die Prävention auch wirtschaftlich. Die Bevölkerung soll mit Hilfe von z.B. Informationsveranstaltungen, Tagungen, Newslettern, Flyern usw. informiert werden, um so die Gesundheit jedes einzelnen zu verbessern. Zusätzlich sind die Landesuntersuchungsämter für die Hygiene hinsichtlich der Lebensmittelherstellung zuständig. kommunale Ebene Auf der kommunalen Ebene nimmt die Prävention einen großen Stellenwert ein, hier arbeiten die Einrichtungen auf Augenhöhe mit der Bevölkerung zusammen. Kindergärten, Schulen, niedergelassene Ärzte, Sportvereine, Krankenhäuser, Apotheken, Gesundheitsamt, Krankenkassen, Pflegeheime, Ernährungsberatungsstellen usw. sind Dienstleister auf kommunaler Ebene. In Kindergärten und Schulen findet die Prävention z.B. als gesundes Frühstück und Bewegungsangeboten statt, die Ernährungsberatungsstellen und Krankenkassen bieten Einzelberatungen, Vorträge, Gruppenschulungen zum Thema Ernährung an. Das Gesundheitsamt klärt schon in Schulen über eine richtige Ernährung auf und beugt somit ernährungsmitbedingte Krankheiten vor. Die niedergelassenen Ärzte haben mit dem Check - up - 35 die Möglichkeit, chronische Krankheiten, wie den Diabetes mellitus Typ 2, ab dem Alter von 35 Jahren in einer alle zwei Jahre stattfindenden Gesundheitsuntersuchung frühzeitig zu erkennen. Die Apotheken bieten Möglichkeiten an, Risikofaktoren frühzeitig zu erkennen, wie z.B. Blutdruckmessen und Wiegen. Einen großen Einfluss auf die richtige Ernährung haben auch die Kantinen, sie können mit Hilfe ihres Angebotes zu einer gesunden Ernährung beitragen. Selbsthilfegruppen und Selbsthilfeorganisationen sind für die sekundäre und tertiäre Prävention für verschiedene Krankheiten wie Bluthochdruck sehr wichtig. Die Selbsthilfegruppen und Selbsthilfeorganisationen unterstützen sich gegenseitig und ein Informationsfluss hinsichtlich der Erkrankung findet statt.156 156 Vgl. Walter et al. (2012b), S. 281ff. 57 3.3.2 Projekte zur Förderung der Prävention hinsichtlich Ernährung und Bewegung Mit dem Nationalen Aktionsplan „IN FORM - Deutschlands Initiative für gesunde Ernährung und mehr Bewegung“ soll bis zum Jahr 2020 das Ernährungs- und Bewegungsverhalten in Deutschland gestärkt und verbessert werden. IN FORM möchte den Kindern und Erwachsenen einen gesünderen Lebensstil ermöglichen, mit Hilfe einer vollwertigen Ernährung und einer angemessenen Bewegung, somit wird gleichzeitig die Leistungsfähigkeit gesteigert. IN FORM hilft und unterstützt etwa 100 Projekte in Deutschland.157 Einige Projekte von IN FORM, die präventiv helfen, das Ess- und Bewegungsverhalten der Kinder und Erwachsenen zu verbessern, werden im Weiteren vorgestellt. x „FIT KID - Die Gesund - Essen - Aktion für Kitas“ Dieses Projekt unterstützt Kindertagesstätten bei der Verbesserung und Qualitätssicherung des Verpflegungsangebotes. Die vollwertige Ernährung findet somit in den Kindertagesstätten statt, sie soll eine gesunde Ernährung schon in den ersten Lebensjahren sicherstellen. Eine Versorgung mit ausreichend Getränken, ein ausgewogenes Frühstück, Mittag und auch die Zwischenmahlzeiten sind in den Qualitätskriterien mit inbegriffen.158 x „TigerKids - Kindergarten aktiv“ Dieses Projekt startet in Kindertagesstätten mit dem Ziel durch mehr Bewegung und gesunder Ernährung Übergewicht vorzubeugen. Es beinhaltet Maßnahmen, die in der Kindertagesstätte und gleichzeitig im Familienleben umgesetzt werden können, z.B. mindestens eine Stunde körperlich aktiv sein und nur eine Stunde am Tag fernsehen, auf Getränke mit Zucker verzichten und durch Wasser und ungezuckerte Tees ersetzen. Elemente wie der Magische Obstteller regen dazu an mehr Obst und Gemüse zu essen.159 157 Vgl. Bundesministerium für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz (o.J.), o.S. Vgl. Bundesministerium für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz; Bundesministerium für Gesundheit (o.J.f), o.S. 159 Vgl. Bundesministerium für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz; Bundesministerium für Gesundheit (o.J.i), o.S. 158 58 x „Abenteuer Kleinmarkthalle“ Dieses Projekt soll Kindern spielerisch Wissen zum Thema Ernährung vermitteln, in dem sie bei einem Rundgang durch die Markthalle die verschiedenen Lebensmittel mit allen Sinnen wahrnehmen und somit entdecken.160 x „aid - Ernährungsführerschein“ Dieses Unterrichtskonzept richtet sich an Schüler der dritten und vierten Klasse. In extra dafür ausgerichteten Stunden bereiten die Schüler in ihrem Klassenzimmer selbstständig Salat, Quarkspeisen und andere Leckereien zu. Die Kinder sollen den praktischen Umgang mit frischen Lebensmitteln und deren Zubereitung erlernen.161 x „Fit im Leben - mit Spaß und Karla dabei“ Das Projekt findet in Kindergärten, Schulen, Vereinen, Verbänden und privaten Initiativen statt. Die Kirsche „Karla“ schlüpft in verschiedene Rollen, um die Kinder und Jugendlichen zum Mitmachen zu motivieren. Maßnahmen zur Ernährung und Bewegung wie Ernährungsberatung, Exkursion zu Bauernhöfen, Kochworkshops, Sportkurse werden umgesetzt.162 x „Besser essen - mehr bewegen in Groß Klein“ Das Rostocker Projekt bot eine Reihe von Aktivitäten an. Familienmitglieder wurden u.a. mit einbezogen, unter dem Motto „ BESt for Family“. Die Bereiche Ernährung, Sport und Entspannungsmöglichkeiten wurden den Familienmitgliedern und deren Kinder näher gebracht. Die Eltern lernten die „Bärenstarke Kinderkost“ und viele Bewegungsmöglichkeiten kennen.163 160 Vgl. Bundesministerium Gesundheit (o.J.a), o.S. 161 Vgl. Bundesministerium Gesundheit (o.J.b), o.S. 162 Vgl. Bundesministerium Gesundheit (o.J.e), o.S. 163 Vgl. Bundesministerium Gesundheit (o.J.c), o.S. für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz; Bundesministerium für für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz; Bundesministerium für für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz; Bundesministerium für für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz; Bundesministerium für 59 x „Ess - Kult - Tour“ Die Schüler der siebenten Klasse bis hin zu Berufsschülern sollen an verschiedenen Stationen über ihr Einkaufs- und Essverhalten nachdenken und dieses dann schildern. In dem Parcours wird den Schülern Wissen vermittelt u.a. zur Lebensmittelkennzeichnung, zu Lebensmittelzusatzstoffen, Nährstoffbedarf, aber auch wie viel Fett, Eiweiß, Kohlenhydrate und Energie überhaupt in den verschiedenen Lebensmitteln steckt.164 x „Kids vital“ Mit Kids vital soll vor allem sozialschwachen Familien die Möglichkeit geboten werden, an verschiedenen Maßnahmen von Ernährungskursen bis hin zu sportlichen Aktivitäten in Vereinen und Wochenendkursen teilzunehmen. 165 x „Rallye Energy“ Dieses ambulante Jahresprogramm für übergewichtige Kinder und Jugendliche soll eine Verhaltensänderung in Bezug auf die Ernährung und Bewegung bewirken. Die Kinder und Jugendlichen sollen daraufhin unterstützt werden, eigenverantwortlich zu handeln. In diesem Projekt werden die Eltern mit einbezogen, damit sie im Alltag auch Hilfestellungen geben können. In dem Projekt sollen gemeinsam Handlungsmöglichkeiten zum veränderten Ernährungs- und Bewegungsverhalten erarbeitet und diese durch Training verinnerlicht werden, gleichzeitig soll eine Stärkung der psychosozialen Situation stattfinden. So können Risikofaktoren verhindert und verringert werden.166 x „M.O.B.I.L.I.S. - Programm“ Das Schulungsprogramm ist für Erwachsene mit einem BMI zwischen 30 und 40 kg/m² gedacht, zur Verringerung des Übergewichtes. Das Schulungsprogramm beinhaltet vier verschiedene Bereiche 1. Bewegung und 164 Vgl. Bundesministerium für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz; Bundesministerium für Gesundheit (o.J.d), o.S. 165 Vgl. Bundesministerium für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz; Bundesministerium für Gesundheit (o.J.g), o.S. 166 Vgl. Bundesministerium für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz; Bundesministerium für Gesundheit (o.J.k), o.S. 60 Sport, 2. Psychologie / Pädagogik, 3. Ernährung und 4. Medizin und Gesundheit. Im Zentrum der Intervention stehen 40 praktische Bewegungseinheiten und zusätzlich 20 theoretische Gruppensitzungen zur Verhaltensveränderung, mit dem Ziel, Risikofaktoren für ernährungsmitbedingte Krankheiten zu verringern bzw. noch nicht vorhandene Risikofaktoren zu vermeiden, die durch Adipositas entstehen können.167 x „Let´s go - jeder Schritt hält fit“ Das Projekt ruft auf, bei Gesundheits- und anderen Wanderungen mitzumachen und sich dadurch mehr zu bewegen. Diese Touren werden von zertifizierten Gesundheitswanderführern geleitet.168 Deutlich erkennbar ist, dass sich die meisten Projekte an Kinder in Kindertagesstätten und Schulen richten. Im GKV - Leitfaden wird explizit erwähnt, dass Kindertagesstätten besonders als Setting geeignet sind, da in diesem Alter gesundheitsförderliche Erlebnis- ausschlaggebend beeinflusst und geprägt werden. Proessmodell von Schwarzer soll 169 versuchen, und Verhaltensweisen Das soziale - kognitive die Entstehung des Gesundheitsverhaltens zu erklären. 3.4 Das sozial - kognitive Prozessmodell des Gesundheitsverhaltens Das sozial - kognitive Prozessmodell gesundheitlichen Handelns (Health Action Process Approach (HAPA)) wurde für die Diabetes mellitus Typ 2 Prävention in den Europäischen Leitlinien für die Interventionsbereiche Ernährung und körperliche Aktivitäten verwendet. Das HAPA dient als Basis für die Veränderungsprozesse.170 „Dieses sozial - kognitive Prozessmodell des Gesundheitsverhaltens ist ein dynamisches Modell zur Erklärung und Vorhersage gesundheitsförderlicher und gesundheitsschädlicher Verhaltensweisen. Das Modell schlägt eine Unterscheidung zwischen […] 167 Vgl. Bundesministerium für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz; Bundesministerium für Gesundheit (o.J.h), o.S. 168 Vgl. Bundesministerium für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz; Bundesministerium für Gesundheit (o.J.j), o.S. 169 Vgl. GKV-Spitzenverband (2010), S. 25. 170 Vgl. Lindström et al. (2010), S. 37ff. 61 Motivationsprozessen und […] Volitionsprozessen vor.“171 Dieses Modell ist besonders für die Ernährungsberatung geeignet, hier können mit dem Patienten gemeinsam Strategien und Hilfen entwickelt werden, um das wünschenswerte Gesundheitsverhalten zu erreichen. Die Phase der Motivation zeigt die Prozesse bis zur Bildung einer Intention auf. Die Volitionsphase setzt die Absicht in eine Handlung um, z.B.: x Motivationale Phase: Ein Wunsch und Vorhaben wird gebildet: „Ich sollte wirklich abnehmen“ x Volitionale Phase: Eine Absicht wird in die Handlung umgesetzt mit dem festen Willen: „Ja, ich will abnehmen.“172 Abbildung 13: Das sozial - kognitive Prozessmodell gesundheitlichen Handelns (Health Action Process Approach, HAPA) Quelle: Schwarzer (2004), S. 91 vereinfacht dargestellt In: Kugler (2009), S. 41. Es gibt zwei Grundprinzipien dieses Modells: x eine bestimmte Stufe wird erst dann erlangt, wenn die vorherige Stufe beendet worden ist, 171 172 Zit. Schwarzer (2004), S. 90. Zit. Kugler (2009), S. 40ff. 62 x und wenn simultan ausreichend Selbstwirksamkeitserwartung vorliegt. 173 Im Weiteren wird das HAPA - Modell von Abbildung 13 vorgestellt, indem die einzelnen Phasen näher betrachtet werden. Die Motivationsphase - Die Intentionsbildung Drei Aspekte beeinflussen die Intentionsbildung in dieser Phase: die Risikowahrnehmung („Ich spüre die Gefahr…“), das können zum Beispiel starke Schmerzen sein und die Diagnose vom Arzt, die die Vermutungen bestätigt. Die Handlungsergebniserwartung wird formuliert mit („Wenn …, dann …“) - positive Handlungsergebniskonsequenz: „Wenn ich mich fettarm ernähre, dann senke ich mein Infarktrisiko“, negative Handlungsergebniskonsequenz: „Wenn ich mich fettarm ernähre, dann muss ich auf meine Lieblingsspeisen verzichten“. Aus diesen zwei Formulierungen kann die Person abwägen. Welche die Person wählt, ist abhängig von den jeweiligen Umständen, die Entscheidung fällt für das zur dieser Zeit günstigere Verhalten. Der dritte Aspekt ist die Selbstwirksamkeitserwartung, welche im Prozess durchgängig relevant sein muss und nicht nur in der motivationalen Phase. Trotz des Willens des Patienten, sein Ernährungsverhalten zu verändern, ist es nicht sicher, ob er sich das zutraut und zusätzlich auch in schwierigen Situationen sein Vorhaben standhält, Bespiele wären hier unter der Formulierung: „Ich traue mir zu, …“ oder „Ich bin mir sicher, mich fettarm zu ernähren, auch wenn ich auf Reisen bin.“ Diese Phase ist erfolgsversprechend, wenn neue Verhaltensweisen positiv umgesetzt wurden bzw. seine persönlichen Ziele erfolgreich erreicht wurden, dadurch steigt der Glaube an sich selbst und es gibt einem die Sicherheit den nächsten Schritt zu wagen. Handlungsergebniserwartung Risikowahrnehmung, und Einschätzen Selbstwirksamkeitserwartung von sind ausschlaggebend dafür, ob Maßnahmen zur Verhaltensänderung erarbeitet und durchgeführt werden können. Ist die Person einverstanden, müssen realistische und persönliche Ziele ausgemacht werden. Die Erfolgserwartung darf nicht zu hoch angesetzt werden, da dies zum Misserfolg führen kann und dadurch frühzeitig aufgegeben wird. Die geplanten Ziele müssen umgesetzt werden, 173 Vgl. DGE (2011b), S. 6. 63 dafür ist eine unmissverständliche Handlungsplanung und Handlungskontrolle wichtig, welches in der volitionalen Phase stattfindet.174 Der Patient hat seine Denkweise von: „Ich könnte abnehmen.“ in „Ich werde abnehmen!“ verändert. Jetzt beginnt die Volitionsphase, die Absicht bzw. Intention wird umgesetzt. Erst mal muss ein spezifisches Ziel klar und deutlich benannt werden. Ein Ziel, welches nicht klar und deutlich formuliert ist, wäre zum Beispiel: „fit und gesund zu sein“, wohingegen das präzise Ziel so formuliert wird: “Ich werde in einem Fitnessstudio in der Nähe dreimal pro Woche für ca. 30 Minuten trainieren, montags und donnerstags um 7 Uhr und samstags um 10 Uhr.“ Sinnvoll ist es, für die Formulierung eines präzisen Ziels W - Fragen zu benutzen. Das Hauptziel wird in einzelne kleine Schritte strukturiert und definiert. Kernpunkte müssen gesetzt vorgeschlagen und die werden. beobachteten Als dazugehörigen Hilfsmittel Verhaltens, Methoden dient die bzw. Instrumente Dokumentation so kann des ein Soll - Ist - Vergleich aufgezeigt werden, zum Beispiel mit Ernährungs- und Bewegungsprotokollen. Auf dieser Grundlage werden erfüllbare Ziele formuliert, an ihnen wird später der Erfolg gemessen. Das Schema „SMARTE“ Ziele ist bei der Ausarbeitung von Zielen zuverlässig. Spezifisch: Ziele sollten klar und eindeutig formuliert sein. o Frageform: „Woran merken Sie, dass Sie Ihr Ziel erreicht haben?“ Messbar: Ziel- und Erreichungsgrad sollten überprüfbar sein. Hier kann angeboten werden zu dokumentieren. o Frageform: „Wie kontrollieren/prüfen Sie dies?“ Aktionsorientiert: Ansatzpunkte zielen auf machbare Veränderungen, anstatt auf das, was nicht geht. o Frageform: „Was wollen Sie stattdessen? Was genau wollen Sie erreichen?“ Realistisch: Das Ziel sollte nicht zu hoch angesetzt werden, es muss immer noch erreichbar sein. 174 Vgl. Kugler (2009), S. 40ff. / vgl. DGE (2011b), S. 5ff. 64 o Frageform: „Ist das Ziel für Sie realistisch?“ Terminierbar: Der zeitliche Endpunkt und Meilensteine zur Kontrolle sollten festgesetzt werden. o Frageform: „Bis wann wollen Sie Ihr Ziel erreichen?“ Eigenständig erreichbar: Die Ziele müssen selbstständig erreichbar sein, ansonsten kann das eigene Engagement fehlen. o Frageform: „Was müssen Sie tun, um das Ziel zu erreichen? Können Sie dieses Ziel aus eigener Kraft erreichen?“. Um die Verpflichtung zu erhöhen, eine Erfolgskontrolle zu ermöglichen und eine schnelle Umformulierung der Ziele zu ermöglichen, sollten die formulierten Ziele schriftlich festgehalten werden.175 Natürlich besteht die Möglichkeit, dass Patienten in Ihr ungesundes Risikoverhalten zurückfallen, d.h., das neue erreichte Gesundheitsverhalten z.B. eine fettarme Ernährung kann nicht aufrechterhalten werden. Dem Patienten muss in einer Beratung mitgeteilt werden, dass Rückfälle zum Lernprozess dazugehören. Eine gute Einstellung im Lernprozess ist: „Ein Fehler kann passieren und ich habe nicht versagt. Viel wichtiger ist, dass ich daraus etwas lernen kann.“ So kann und wird u.a. auch die Motivation aufrecht erhalten. Die Beratung dient auch dazu, um gemeinsam Lösungsstrategien zu entwickeln, wie mit Rückschlägen umgegangen werden kann bzw. diese vermieden werden. Das Modell des Rückfallprozesses von Marlett besagt, dass Suchtverhalten erlernt ist, also dementsprechend auch wieder „ver“ - lernt werden kann. Der Patient soll Situationen, in der er meint, ein hohes Rückfallrisiko einzugehen, identifizieren und verhindern, diese Situationen werden als Hochrisikosituationen bezeichnet. Zu den Hochrisikosituationen gehören z.B. negative emotionale Zustände wie Angst, Ärger, Langeweile; negative soziale Situationen wie Konflikte in der Familie; sozialer Druck; positive emotionale Zustände wie ein all - inklusive Urlaub bei Übergewicht. Eine erfolgreiche Bewältigung dieser Hochrisikosituationen unterstützt bei der Hochrisikosituation 175 Verstärkung nicht des erfolgreich neuen Verhaltens. Wird diese bewältigt, kommt zu einem es Vgl. Kugler (2009), S. 42ff. / vgl. DGE (2011b), S. 12ff. 65 sogenannten „Ausrutscher“, der Patient fällt in seine alten Gewohnheiten zurück, somit geht die Selbstwirksamkeit hinsichtlich des anvisierten Ziels zurück. Die Folge davon ist, dass der Patient jetzt mehr Kraft benötigt, um das formulierte Ziel zu erreichen. Im günstigsten Fall ist die Beratung beendet, wenn der Patient sich sicher ist, dass er es ohne weitere Hilfe schafft seine Verhaltensänderung beizubehalten und sein Ziel weiterhin selbstständig verfolgt.176 4. Programmierung einer Software zur Erstellung eines Ernährungsplans zur Prävention Das vierte Kapitel befasst sich ausschließlich mit der Ernährungssoftware. Der Programmierablauf wird Benutzerdokumentation kurz der dargestellt und Ernährungssoftware. erläutert Zu bis Beginn hin zur fanden Vorüberlegungen bezüglich des Umfangs des Programmes statt. Hinsichtlich dieser Überlegungen müssen Informationen zusammengetragen werden. Wie die Angaben zum Nutzer: Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht und PAL müssen vorliegen. Weiterhin sollen die wichtigsten Werte wie (Gesamt)Energie, Protein, Kohlenhydrate, Fette, Vitamin C, Ballaststoffe, Calcium und der BMI berechnet werden. Außerdem soll es möglich sein, einen individuellen Ernährungsplan zu erstellen, dafür war es zwangsläufig notwendig, eine Datenbank mit verschiedenen Lebensmitteln zur Auswahl zu erstellen. Zur Erstellung dieses individuellen Planes sollen verschiedene Mahlzeiten auswählbar sein. Im Endeffekt werden die Soll- und Istwerte angezeigt, um eine übermäßige Nährstoffzufuhr zu vermeiden. Die Basis des Ernährungsprogrammes bildet die Software Limnor Studio. Vor der Bearbeitung wurde das Programm Limnor Studio 5 for .Net 4 heruntergeladen.177 Das Programm Limnor Studio dient der „Object - based programming“ (Objektorientierte Programmierung) zur schnellen Anwendungsentwicklung mittels Visual Programming. Es dient zur Erstellung einer Computer - Software, 176 177 Vgl. Kugler (2009), S. 42ff. / vgl. DGE (2011b), S. 12ff. Vgl. Longflow Enterprise (o.J.), o.S. 66 hierfür sind keine Vorkenntnisse einer Programmiersprache nötig. Mit Limnor Studio soll eine neue Software entwickelt werden, dazu sind „einfache“ Maus und Tastatur – Operationen nötig, um Objekte zusammen bzw. ineinander zu verknüpfen. Ein „Objekt“ ist z.B. eine Zahl, ein Button, ein Fenster usw. Den „Objekte“ in der object - based programming werden 3 verschiedenen Arten zugeteilt: Eigenschaften, Methoden und Ereignisse. 178 Die Objekte besitzen 2 essentielle Bestandteile: zum einen die Eigenschaften und zum anderen die Methoden, zu den Methoden gehören desweiteren noch die Ereignisse. Im Weiteren werden Eigenschaften, Methoden und Ereignisse an Beispielen aus der Software „Natürlich Essen“ erklärt. 4.1 Vereinfachter Programmierablauf Es wurde ein neues Projekt angelegt. Mit Hilfe der Toolbox wurden Buttons, Auswahl- und Textfelder usw. hinzugefügt, welche eine Bezeichnung erhielten. Diese Methoden wurden mittels bestimmter Ereignisse belegt, die bei der Ausführung des Ereignisses die zuvor verknüpfte Methode aufrufen, wie z.B. die Berechnung des Tagesumsatzes oder BMI. Die Methoden mussten im Vorfeld entsprechend ihrer Funktion erstellt werden. Die untenstehende Methode beschreibt den Aufbau des „gesamten Planes“ (Abbildung 14) vom Frühstück bis zur Spätmahlzeit. 178 Vgl. Longflow Enterprise (2011), S. 2ff. 67 Abbildung 14: Methode: Erstellung des gesamten Plans Quelle: eigene Darstellung, aus der Ernährungssoftware „Natürlich“ Essen Wenn eine Methode erstellt wird, erscheint ein Dialog - Fenster, um den Ablauf der Methode zu definieren. Methoden können dabei Eigenschaften anderer Objekte ansprechen und verändern, aber auch selbst weitere Methoden aufrufen. Das folgende Beispiel zeigt, wie eine Methode eine Eigenschaft eines anderen Objekts aufruft und diese verändert (Abbildung 15). Die Methode ist hier Tagesplan.SetEnergie und die Eigenschaft die Energie. Für die verschiedenen Methoden müssen Eigenschaften festgelegt werden, wie z.B. die Berechnung der Gesamtenergie aus dem Tagesplan. Abbildung 15: Festlegung der Eigenschaften Quelle: eigene Darstellung, aus der Ernährungssoftware „Natürlich“ Essen 68 Methoden können aber auch durch bestimmte Ereignisse, die an diese gebunden sind, aufgerufen werden. Ein Beispiel für die Bindung von Methoden mittels Ereignissen an Objekte wäre die Verknüpfung der Klickaktion mit Button und Methode aus dem Fenster des Tagesplanes. Durch die Klickaktion „Click“ auf den Button „buttonzeigeplan“ wird die Methode „planoeffnen“ aufgerufen (Abbildung 16).179 Abbildung 16: Beispiel für die Belegung eines Buttons Quelle: eigene Darstellung, aus der Ernährungssoftware „Natürlich“ Essen Die Programmierung ist jetzt fertig und läuft im Hintergrund automatisch bei der Benutzung der Software „Natürlich Essen“ ab, diese Abläufe sind nicht sichtbar für den Nutzer. Um den gesamten Plan angezeigt zu bekommen, muss nach vorheriger Auswahl der Mahlzeiten auf den Button „buttonzeigeplan“ aus der Abbildung 16 geklickt werden. Daraus ergibt sich die Darstellung von Abbildung 17: Abbildung 17: Darstellung des Gesamtplan Quelle: eigene Darstellung, aus der Ernährungssoftware „Natürlich“ Essen 179 Vgl. Longflow Enterprise (2011), S. 3ff. 69 Die verschiedenen Lebensmitteldaten wurden im Vorfeld in einer Datenbank mit CSV - Format eingegeben. Die Datenbank wurde in die Installationsroutine des Programmes eingefügt, um die darin enthaltenen Lebensmitteldaten zu nutzen. Zum Schluss wurde die Option eingefügt, dass der gesamte Plan ausgedruckt werden kann. 4.2 Was bietet die Ernährungssoftware “Natürlich“ Essen? Die Ernährungssoftware berechnet die Nährwerte viel leichter und vor allem schneller, als es per Hand möglich ist. Es ist ein übersichtlicher Soll - Ist - Vergleich der aufgenommenen Lebensmittel möglich. Zusätzlich bietet „Natürlich“ Essen die Berechnung des individuellen BMIs und des Gesamtenergiebedarfs. Eine große Auswahl an Lebensmitteln bietet die Datenbank mit den verschiedenen Lebensmitteln. Die ausgewählten Lebensmittel können übersichtlich in den Speiseplan übertragen werden. Wichtig ist, dass die Ernährungssoftware für Erwachsene ab 19. Jahren und älter gedacht ist, da die vorhandenen Referenzwerte dieser Nährstoffe bei Kindern und Jugendlichen abweichen. - Bevor es mit der Berechnung losgehen kann, muss die Software auf dem Computer installiert werden. Ist die Installation abgeschlossen, wird automatisch eine Verknüpfung für die Ernährungssoftware auf dem Desktop erstellt. Die Ernährungssoftware wird durch einen Doppelklick auf das Desktopbild gestartet. - Im ersten Fenster, welches erscheint, besteht die Wahl zwischen zwei Möglichkeiten: 1. Berechnung des Tagesumsatzes und 2. Informationen. Bei den Informationen werden die Kontaktdaten angegeben, falls Fragen auftreten. o Berechnung des Tagesumsatzes Wird die Berechnung des Tagesumsatzes aufgerufen, müssen individuelle Daten wie Name, Geschlecht, Alter, Gewicht, Größe und der Physical Activity Level (PAL) angegeben werden, um den Tagesumsatz und den Body - Mass - Index berechnen zu können. Der Energiebedarf, hier 70 Tagesumsatz genannt, setzt sich aus dem Grundumsatz und dem Bedarf an Energie für körperliche Aktivitäten zusammen. Für die Errechnung des Grundumsatzes der Ernährungssoftware wurde die Harris - Benedict - Formel verwendet. Die Formel der Männer unterscheidet sich zu den der Frauen. Sie lautet wie folgt: - Männer: Grundumsatz in kcal / Tag = 66,47 + (13,7 x Körpergewicht in kg) + (5 x Körpergröße in cm) – (6,8 x Alter in Jahren) - Frauen: Grundumsatz in kcal / Tag = 655,1 + (9,6 x Körpergewicht in kg) + (1,8 x Körpergröße in cm) – (4,7 x Alter in Jahren) Zur Berechnung des Energiebedarfs (Tagesumsatz) wird zum Grundumsatz das sogenannte „Physical Activity Level“ (PAL) multipliziert. Mit dem PAL wird die zusätzliche körperliche Aktivität mit angegeben. Aufgrund dessen, dass Personen verschiedene Lebensstile haben, gibt es verschiedene PAL - Werte, in Tabelle 2 werden diese Werte näher erläutert.180 Tabelle 2: PAL bei verschiedenen Lebensstilen PAL - Wert Beschreibung Beispiel 1,2 - 1,4 Sehr geringe körperliche Aktivität Bettlägerige Menschen (z.B. bei fortgeschrittener Demenz, Lähmungen) 1,4 - 1,7 Geringe körperliche Aktivität Sitzender Lebensstil (z.B. Büroarbeit, LKW Fahrer), geringer körperlicher Ausgleich in der Freizeit (Fernsehen, langsames Spazierengehen) 1,7 - 2,0 Moderate körperliche Aktivität Körperlich anstrengende Berufe (z.B. Handwerk), aktive Freizeittätigkeiten (Laufen, Rad fahren, Aerobic) 2,0 - 2,4 Hohe körperliche Aktivität Körperlich stark anstrengende Berufe (z.B. manuelle Feldarbeit, Tragen schwerer Lasten), hohe Beanspruchung bei sportlicher Tätigkeit an mehreren Stunden pro Tag > 2,4 Extreme körperliche Aktivität In der Regel nicht über längere Zeit aufrecht zu erhalten (z.B. Radrennen) Quelle: eigene Darstellung aus Kaiser, Bauer (2010), S. 19 180 Vgl. Kaiser, Bauer (2010), S. 18ff. 71 In der Ernährungssoftware kann zwischen verschiedenen PAL - Werten gewählt werden. Es wurde zwischen den PAL - Werten der verschiedenen Kategorien aus der Tabelle 2 der arithmetische Mittelwert gebildet, da es schwierig war, den PAL - Wert anders einzuteilen. So entstanden verschiedene Kategorien bei der Ernährungssoftware „Natürlich“ Essen. Die Kategorie „Grundumsatz“ wird auch als Tagesumsatz angezeigt, enthält aber keinen PAL - Wert, nur die reine Harris - Benedict - Formel zur Berechnung des Grundumsatzes. Die Kategorie „sehr niedrig“ aus der Ernährungssoftware bekam jetzt einen PAL - Wert von 1,3, für die Kategorie „leicht“ ein PAL - Wert von 1,55, für die Kategorie „normal“ ein PAL - Wert von 1,85, für die Kategorie „mittelschwer“ ein PAL - Wert von 2,2 und für die Kategorie „schwer“ ein PAL - Wert von 2,4. Ausschlaggebend dafür, dass nicht jeder Tag gleich ist und somit niemand einen konstanten PAL - Wert hat, ist der Energiebedarf (Tagesumsatz) nur eine Abschätzung des Energiebedarfs der Person. Weiterhin wird der Energiebedarf noch durch weitere verschiedene Faktoren wie Außentemperatur, Anteil von Fettmasse und fettfreier Masse, Gesundheitszustand usw. beeinflusst.181 Die Berechnung des BMI wurde in Kapitel 3.1 näher erläutert. Erfolgte die Berechnung des Tagesumsatzes und des BMI durch Klicken auf den Button „berechnen“, kann auf den Button „Tagesplan“ geklickt werden, um einen übersichtlichen, individuellen Speiseplan zu erstellen. Die im Vorfeld errechneten Werte, wie der Tagesumsatz, werden automatisch in den Tagesspeiseplan übertragen. Der Tagesumsatz bietet die Grundlage für die ausgerechneten Sollwerte. Die DGE empfiehlt, dass der Energiebedarf (Tagesumsatz) aus 55 % Kohlenhydraten, 30 % Fetten und 15 % Proteinen besteht. Hintergrund dieser Zusammensetzung ist, dass die Ernährung in der Praxis vorwiegend aus pflanzlichen Lebensmitteln bestehen soll, so kommt es automatisch zu einer hohen Ballaststoffzufuhr, einer besseren Sättigung und zu einer geringeren Fettaufnahme.182 Weiterhin werden die Nährstoffe Ballaststoffe, Vitamin C und Calcium mit in die Ernährungssoftware aufgenommen. Die DGE empfiehlt eine tägliche Ballaststoffaufnahme von 30 g pro Tag. Ballaststoffe helfen 181 182 Vgl. Kaiser, Bauer (2010), S. 18ff. Vgl. DGE (2011d), S. 2ff. 72 ernährungsmitbedingte Krankheiten vorzubeugen183, deshalb wurden sie mit aufgenommen. Genauso wichtig ist das Vitamin C, hier liegt die empfohlene Zufuhr bei 100 mg/Tag.184 Einer der wichtigsten, aber von der Deutschen Bevölkerung zu wenig aufgenommene und deshalb in der Ernährungssoftware mit aufgenommene Mineralstoff, ist Calcium. Der Referenzwert für Calcium liegt bei 1000 mg/Tag.185 Die Datenbank der Ernährungssoftware enthält soweit alle wichtigsten Lebensmittel, um eine individuelle Auswahl der Lebensmittel zu ermöglichen. Von über 1000 Lebensmitteln werden die Nährwerte pro Portion oder für 100 g zusammengefasst, angezeigt von und der sind in 35 Lebensmittelkategorien Lebensmittelkategorie Fleisch, Fisch, Brot / Brötchen bis hin zur Lebensmittelkategorie Eis. Die Lebensmittel der Datenbank stammen aus „Die große Wahrburg / Egert Kalorien- & Nährwerttabelle“186 Der in der Ernährungssoftware vorhandene Soll - Ist - Vergleich soll eine übermäßige Abweichung der empfohlenen Referenzwerte der DGE verhindern. Die empfohlenen Referenzwerte der DGE stellen den Sollwert da. Die Istwerte sind die Werte, die durch die eigene Auswahl der Lebensmittel zustandekommen. Somit wird ein Überblick der Soll- und Istwerte gegeben und eine übermäßige Zufuhr der Nährstoffe verhindert. Zum Schluss ist es möglich, den selbst erstellten individuellen Plan auszudrucken. 4.3 Benutzerdokumentation Die Benutzerdokumentation soll dem Anwender die bedeutendsten Grundlagen methodisch erklären, sodass der ahnungslose Anwender die Ernährungssoftware bedenkenlos nutzen kann.187 I. Die Ernährungssoftwareinstallation Als erstes muss die DVD mit der Ernährungssoftware in das Laufwerk gelegt werden. Es öffnet sich automatisch ein Fenster, nachdem 183 Vgl. DGE (2008), o.S. Vgl. DGE (o.J.), o.S. 185 Vgl. DGE (2013), o.S. 186 Vgl. Wahrburg, Egert (2011), S. 1ff. 187 Vgl. Funke et al. (2000), S. 118. 184 73 „NatuerlichEssenSetup“ gewählt wird. Im ersten Fenster, welches erscheint, „Next“ wählen. Die Lizenzvereinbarung muss akzeptiert werden, durch Bestätigen von „I Agree“ und weiter mit einem Klick auf „Next“, um die Lizenzvereinbarung abzuschließen. Bei „Folder“ bitte den gewünschten Ordner eintragen, in dem die Ernährungssoftware gespeichert werden soll, den Haken bei „Everyone“ belassen und mit „Next“ bestätigen. Um jetzt die Installation zu starten, auf „Next“ Klicken. Nachdem die Installation erfolgreich gewesen ist, wird durch Klicken auf „Close“ die Installation abgeschlossen. Auf dem Desktop wird für das Ernährungsprogramm automatisch eine Verknüpfung erstellt. Abbildung 18: Desktopverknüpfung "Natürlich“ Essen Quelle: eigene Darstellung, aus der Ernährungssoftware „Natürlich“ Essen Falls die Ernährungssoftware nicht funktioniert, können u.a. zwei Sachen ausschlaggebend dafür sein: !!! Damit die Ernährungssoftware ausgeführt werden kann, muss im Vorfeld sichergestellt werden, dass die Software „NetFramework4.0“ oder eine höhere Version auf dem Computer installiert ist (ansonsten bitte im Vorfeld installieren). Der download link für die empfohlene Software: http://www.microsoft.com/dede/download/details.aspx?id=17718.188 !!! Weiterhin ist wichtig, dass man selbst Administrator ist, sonst auf die Desktopverknüpfung „Natürlich“ Essen -> rechte Maustaste -> als Administrator ausführen, wählen. II. Starten und Anwenden der Ernährungssoftware Die Ernährungssoftware wird durch einen „Doppelklick“ mit der linken Maustaste auf die Desktopverknüpfung gestartet. Das Startfenster von der 188 Vgl. Microsoft (o.J.), o.S. 74 Ernährungssoftware „Natürlich“ Essen erscheint mit dem selbst erstellten Logo. Abbildung 19: Startfenster der Ernährungssoftware Quelle: eigene Darstellung, aus der Ernährungssoftware „Natürlich“ Essen Im Startfenster besteht die Auswahl zwischen Tagesumsatz und Informationen. III. Berechnung des Grundumsatz / Tagesumsatz Durch einen Klick auf den Button „Tagesumsatz“ öffnet sich das zweite Fenster. Abbildung 20: Berechnung des Tagesumsatzes Quelle: eigene Darstellung, aus der Ernährungssoftware „Natürlich“ Essen 75 In die offenen Felder müssen die individuellen Daten der Person eingegeben werden wie Name, Alter in Jahre, Gewicht in kg, Größe in cm, das Geschlecht und das PAL wird durch Betätigen der Pfeile ausgewählt. Sind alle Daten vollständig eingegeben, kann durch Betätigung des Buttons „berechnen“ der Tagesumsatz in kcal und der BMI in kg/m² berechnet werden. Wird der Tagesumsatz und der BMI angezeigt, kann durch Klicken des Buttons „Tagesplan“ die Erstellung des Tagesplans (Speiseplans) im nächsten Fenster erfolgen. IV. Erstellung des Tagesplans (Speiseplans) Nach Eingabe der individuellen Daten werden diese automatisch mit in den Tagesplan übernommen und die Werte für die Energie, Protein, Kohlenhydrate, Fett, Ballaststoffe, Vitamin C und Calcium werden automatisch ausgerechnet und stellen die Sollwerte dar. Das Fenster mit dem Tagesplan öffnet sich. Abbildung 21: Tagesplan der Ernährungssoftware Quelle: eigene Darstellung, aus der Ernährungssoftware „Natürlich“ Essen 76 V. Möglichkeiten beim Tagesplan Damit der einzeln Tagesplan mit erstellt den werden kann, müssen Lebensmitteln Durch Betätigen der Pfeile „ die Mahlzeiten versehen werden. ” können die einzelnen Mahlzeiten ausgewählt werden. Der „Gesamte Plan“ kann erst nach Fertigstellung der einzelnen Mahlzeiten angezeigt werden, in ihm ist keine Bearbeitung möglich! Es besteht die Möglichkeit der Auswahl zwischen I. Frühstück, II. Frühstück, III. Mittag, IV. Kaffee, V. Abendbrot und der VI. Spätmahlzeit. Um die ausgewählte Mahlzeit zu bestätigen, muss auf den Button „ mit den “ geklickt werden, jetzt kann die ausgewählte Mahlzeit individuellen Lebensmitteldatenbank öffnet Button „ VI. Lebensmitteln sich bestückt durch werden. Die auf den Klicken ” die Lebensmittel können ausgewählt werden. Lebensmitteldatenbank In der Lebensmitteldatenbank sind über 1000 Lebensmittel vorhanden, die nun ausgewählt werden können. In der Ernährungssoftware als „Nahrungsmittelwahl“ bezeichnet. Abbildung 22: Lebensmitteldatenbank aus der Ernährungssoftware Quelle: eigene Darstellung, aus der Ernährungssoftware „Natürlich“ Essen 77 Es gibt verschiedene Möglichkeiten, das bestimmte Lebensmittel zu finden. Eine Möglichkeit wäre, dass die gesucht werden „ Lebensmittel nach Kategorien ”. Durch Betätigen des Pfeils können die verschiedenen Lebensmittelkategorien angezeigt und ausgewählt werden „ ”. Eine weitere Möglichkeit wäre die Suchfunktion „ ”. Das gesuchte Lebensmittel wird in das Feld eingetragen, und durch Bestätigen mit „Lebensmittel suchen“ wird nach dem Lebensmittel gesucht. Wird das gewünschte Lebensmittel nicht angezeigt, kann durch mehrmaliges Betätigen des Buttons „Lebensmittel suchen“ solange weitergesucht werden, bis das gewünschte Lebensmittel angezeigt wird. Die Zeile mit dem Lebensmittel muss vor dem übernehmen „blau“ angezeigt werden, nur dann wird genau dieses Lebensmittel Übernommen. Das gewünschte kann nun durch Klicken des Buttons „ Lebensmittel ” hinzugefügt werden. Wurden die ausgewählten Lebensmittel übernommen, kann die Datenbank durch „ VII. ” geschlossen werden. Tagesplan speichern und drucken Soll durch diverse Gründe ein Lebensmittel aus dem Tagesplan gelöscht werden, muss zunächst das zu löschende Lebensmittel angeklickt werden und „blau“ hinterlegt sein, durch Anklicken des Button „ ” wird der Befehl ausgeführt. Zusätzlich besteht die Möglichkeit den gesamten Plan zu löschen. Sind alle gewünschten Mahlzeiten mit den entsprechenden Lebensmittel versehen, kann durch Wählen „ ” eine komplette Übersicht über den Tagesplan erfolgen. In der Ansicht „Gesamter Plan“ ist keine Bearbeitung bzw. auch das Löschen von einzelnen Zeilen nicht möglich. Neben den Sollwerten werden die Istwerte beim Übertragen jedes Lebensmittels aus der Datenbank automatisch angezeigt oder beim Entfernen 78 des Lebensmittels automatisch gelöscht, sodass jederzeit ein übersichtlicher Vergleich der Soll- und Istwerte stattfinden kann. Ist der Tagesplan fertig, kann dieser gespeichert werden unter „Speiseplan speichern“, und wenn gewünscht, ausgedruckt werden unter „Aktuellen Plan drucken“. Der aktuelle Tagesplan soll gedruckt werden, es erscheint ein neues Fenster. !!! Werden die Lebensmittel in der Druckansicht nicht korrekt angezeigt, können die Zeilen und Spalten im Fenster „Tagesplan“ durch Verschieben der Linien angepasst werden, sodass die Lebensmittel in der Druckansicht komplett lesbar sind. Auf dem Ausdruck des Speiseplans werden die persönlichen Daten und die Istwerte mit angezeigt. In Abbildung 19 wird dieses an einem Beispiel dargestellt. Die Werte stammen aus der vorherigen Berechnung und dem Hinzufügen der Lebensmittel. Abbildung 23: Ausdruck des individuellen Tagesplans Quelle: eigene Darstellung, aus der Ernährungssoftware „Natürlich“ Essen 79 VIII. Weitere Informationen zur Ernährungssoftware Das Programm lässt leider keine Umlaute zu, deshalb wird z.B. aus „ü“ als „ue“, aus dem Konsonatenbuchstaben „ß“ wird ss usw. Weiterhin wird aus ½ und ¼ = 0,5 und 0,25. Die Sortierung der verschiedenen Spaltenköpfe, z.B. der Lebensmittelkategorien nach Alphabet, ist nicht möglich. 5. Zusammenfassendes Fazit und Ausblick Ernährungsmitbedingte Krankheiten stellen nicht nur für die Betroffenen ein gravierendes Problem dar, sondern auch für Deutschland. Umso mehr sollte sich auf präventive Maßnahmen konzentriert werden, um auf die Gesundheit der Menschen zu achten und somit dem Staat die dafür anfallenden Kosten zu ersparen. Wie aktuell in den Medien zu sehen ist, wollen die Gesundheitspolitiker der SPD und CDU ungesunde Lebensmittel höher besteuern. Ist das die richtige Methode, um Übergewicht und Adipositas bzw. deren Folgen zu verhindern? Produkte, die mehr als 275 Kilokalorien je 100 g haben, sind davon betroffen. Bei diesen Produkten soll die Mehrwertsteuer von derzeit 7 % auf 10,5 % angehoben werden. Problem hierbei ist, dass sich das Essverhalten bzw. die Essgewohnheiten der Personen durch so eine Maßnahme nicht verändert. Dänemark führte auch die erhöhte Mehrwertsteuer auf ungesunde Lebensmittel ein und schaffte diese vor zwei Jahren wieder ab. Grund dafür war zum einen ein Anstieg des Verwaltungsaufwandes und zum anderen kam es zu keinen Veränderungen im Essverhalten. Mit dieser Maßnahme würde im Endeffekt einfach nur der Verbraucher bestraft werden und die Staatskassen werden zugleich gefüllt. Der richtige Ansatz wäre u.a., die Lebensmittelindustrie mit einzubeziehen, deren Werbungen hinsichtlich fettreicher- und zuckerreicher Lebensmittel zu verbieten, denn diese richten sich ausschließlich nur an die Kinder. Vielleicht sollte noch einmal über die Einführung einer veränderten Lebensmittelampel nachgedacht werden, welche damals durch eine einflussreiche Industrielobby nicht eingeführt wurde. Widersprüchlich war die Lebensmittelampel damals schon. Nüsse z.B. würden aufgrund ihres hohen Fettgehaltes einen roten Punkt bekommen, obwohl sie wertvolle mehrfach ungesättigte Fettsäuren und Omega - 6 - Fettsäuren 80 enthalten. Die weiteren, zum Teil essentiellen Inhaltstoffe werden beim Ampel Prinzip nicht mit berücksichtigt.189 Deshalb sollte bei einer neuen Lebensmittelampel das gesamte Lebensmittel berücksichtigt werden und nicht nur die Kalorien, das Fett und der Zucker. Natürlich ist es für den Verbraucher sinnvoll auf Anhieb zu erkennen, wie viel vom Fett und Zucker in dem Lebensmittel steckt, also sollte das Augenmerk verstärkt auf die gesamten Inhaltsstoffe des Lebensmittel gelegt werden und danach sollte eine Bewertung nach dem Ampel - Prinzip erfolgen. Die USA setzen hingegen auf drastischere Maßnahmen. Die USA möchte die Transfette in den Lebensmitteln verbieten. Transfette entstehen bei der industriellen Härtung von pflanzlichem Öl. Sie können u.a. in Brotaufstrichen und Backwaren enthalten sein. Transfette erhöhen das Risiko an Herz - Kreislauf - Erkrankungen zu erkranken. Die USA schätzen, dass mit einem Verbot bzw. einer Reduktion von Transfettsäuren in Lebensmitteln 7.000 Todesfälle durch Herz - Kreislauf - Erkrankungen und bis zu 20.000 Herzinfarkte pro Jahr verhindert werden können.190 Jedoch muss die Prävention schon vorrangig im Kindesalter beginnen, da dort das Verhalten noch beeinflusst und geprägt werden kann. Das Ernährungsverhalten, welches im Kindesalter geprägt wurde, kann so auch im Erwachsenenalter besser beibehalten werden. Die Kinder und Jugendlichen erreicht man vor allem im Setting „Kindertagesstätten und Schule“. Den Kindern und Jugendlichen soll spielerisch die gesunde Ernährung nähergebracht werden, sie lernen den Geschmack einzelner Lebensmittel kennen, die dazugehörigen Inhaltsstoffe, wie leckere Speisen zubereitet werden und vieles mehr. Zu einer gesunden Ernährung gehört zusätzlich noch ausreichend Bewegung. Mit einer gesunden Ernährung und ausreichender Bewegung könnte zukünftig ein Rückgang ernährungsmitbedingter Krankheiten verzeichnet werden. Unterstützt wird dieses Vorhaben von dem Nationalen Aktionsplan „IN FORM – Deutschlands Initiative für gesunde Ernährung und mehr Bewegung“, welcher zum Ziel hat, das Ernährungs- und Bewegungsverhalten in Deutschland bis zum Jahr 2020 effektiv und dauerhaft zu verbessern.191 189 190 Vgl. Wolz (2013), S. o.S. Vgl. U.S. Department of Health and Human Services (2013), S. 1f. 191 Vgl. Bundesministerium für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz (o.J.), o.S. 81 Literaturverzeichnis Aerzteblatt (Hrsg.) gestiegen. o.V. 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