Tuberkulose weltweit, eine zunehmende Gefahr?

01.02.2017
Tuberkulose weltweit, eine zunehmende Gefahr?
Institut für Laboratoriumsmedizin
Matthias Orth
[email protected] Tel. 0711 6489 2760
www.laborstuttgart.de
Global tuberculosis report 2016. World Health
Organization. ISBN 978 92 4 156539 4
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Regionale Unterschiede in TB Inzidenzeraten (Schätzung)
Gesamt TB inzidenz
HIV-positive TB, tatsächliche Meldungen
Eradikationserfolg: Mycobacterium leprae
Weltweite Häufigkeit von Lepra 2012
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Behandlung von Lepra
1995 -1999, WHO, unterstützt durch Nippon Foundation, versorgte alle
endemischen Länder mit geblisterten MDTdurch Gesundheitsministerien
Wiederholung durch WHO mit Unterstützung von Novartis in 2000, 2005,
2010 und 2015-2020 WHO
>16 Mio Leprakranke wurden in
letzten 20 Jahren geheilt
Multidrug therapy (MDT):
Clofazimin
Rifampicin
Dapson
Elimination of leprosy as public health problem
In 1991 WHO Assembly passed resolution to “eliminate” leprosy
as public health problem by 2000
defined as prevalence rate <1 case per 10 000 persons
target was achieved on time by widespread use of MDT
•prevalence rate dropped by 99%: from 21.1 per 10 000 in 1983
to 0.24 in 2014
•global disease burden: from 5.2 million people with leprosy in
1985 to 805 000 in 1995, 753 000 in 1999 and 175 554 people in
2014
•With exception of few small countries (with populations <1
million) leprosy has been eliminated from all countries
•no resistance to antileprosy treatment when used as MDT
•sporadic cases of resistance to a single drug
•Efforts currently focus on promoting early detection of cases to
reduce disease burden (in particular disabilities) and to interrupt
transmission
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“eat them to beat them”
2,5 Millionen Grauhörnchen
140.000 rote Eichhörnchen
Pushpendra Singh et al. PNAS 2015;112:4459-4464
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XDR-TB und Krankheitskostenselbstbehalt
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Neue Tuberkulostatika: Bedaquilin (Sirturo)
Sirturo ist am 15.5.2014 in einer Packungsgröße in Verkehr gebracht worden,
die die größte der auf Grund der Packungsgrößenverordnung nach § 31
Abs.4 S.1 SGB V bestimmten Packungsgröße übersteigt. Das hat nach § 31
Abs.4 S.2 SGB V zur Folge, dass das Arzneimittel nicht Gegenstand der
Versorgung der Versicherten nach § 31 Abs.1 S.1 SGB V ist und nicht zu
Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben werden darf.
Sirturo ist damit weder verordnungs- noch erstattungsfähig. Da § 35a Abs.1
S.1 SGB V für die Nutzenbewertung eines Arzneimittels mit einem neuen
Wirkstoff voraussetzt, dass das Arzneimittel erstattungsfähig ist, Sirturo diese
Voraussetzung aber nicht erfüllt, wird das Verfahren zur Nutzenbewertung von
Bedaquilin eingestellt.
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There are currently no data on the simultaneous use of bedaquiline and
delamanid in the same patient. Until such data become available, no
possible within the scope of this interim guidance.
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Estimated
epidemiological
burden of TB in
2015
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XDR-TB at Tugela Ferry, South Africa
In 2005 South African and US clinicians and researchers identified a large number of cases of extensively
drug resistant or XDR-TB at the Church of Scotland Hospital in Tugela Ferry. Tugela Ferry is a rural and
desperately poor part of KwaZulu-Natal province in South Africa
Of 221 patients with multi drug resistant TB, 53 had XDR-TB, all had both TB and HIV
Of the first 53 patients with XDR-TB, only one survived
average survival rate from time of diagnosis was 16 days
>50% never been previously treated for TB
additional third had either been cured or had completed treatment for previous TB illness.
transmission of XDR-TB strains between patients
transmission of TB had occurred in the hospital as two thirds of the patients were recently hospitalised
before the onset of XDR-TB
At least two health care workers died from XDR-TB
effective infection control facilities and practices are extremely limited
By 2009 820 patients with Xdrug resistant TB at the Tugela Ferry hospital, 57% had XDR-TB
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TB als Krankheit des Alters?
Exkurs: Estimated incidence and mortality due to M. bovis TB
NZ
UK
World Health Organization. WHO estimates of the global burden of foodborne diseases. Geneva: WHO, Foodborne diseases burden
epidemiology reference group 2007–2015; 2015 (http://www.who.int/foodsafety/publications/foodborne_disease/fergreport/en/, accessed 24
August 2016)
Muller B, Durr S, Alonso S, Hattendorf J, Laisse CJ, Parsons SD et al. Zoonotic Mycobacterium bovis-induced tuberculosis in humans.
Emerg Infect Dis. 2013;19(6):899–908 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23735540, accessed 24 August 2016).
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TB Diagnostik
Bakteriologische Diagnostik
aus Sputum, Bronchialsekret oder Trachealsekret (Magensaft, Urin, Pleuraexsudat,
Liquor, anderen Punktions- bzw. Biopsieproben)
•Mikroskopischer Nachweis
•Zur raschen Abklärung der Infektiosität bei Verdacht einer pulmonalen Tuberkulose
zusätzlich zur kulturellen immer mikroskopische Voraussetzung:~103 – 104 Keime/ml
•Keine Unterscheidung zwischen lebenden und toten Bakterien, keine Spezieszuordnung
•Immer Anlage einer Kultur, ggf. zusätzlich Nukleinsäureamplifikationsverfahren
Nukleinsäureamplifikationstechniken (NAT)
•Indikationsuntersuchung. Bei begründeten Verdacht und
mikroskopisch negativem Sputum bei besonders gefährdeten Patienten
(AIDS, Kleinkinder), schweren Krankheitsbildern (v.a. generalisierte
Erkrankung oder tuberkulöse Meningitis)
•Bei mikroskopisch positivem Sputum rasche Unterscheidung zwischen
Tuberkulose und nichttuberkulösen Mykobakterien (NTM)
• keine Diagnostik ausschließlich mit Hilfe der NAT, da bei mikroskopisch
negativen Proben nur Sensitivität von 80 – 90%
•kultureller Nachweis in jedem Fall zusätzlich (Empfindlichkeitsprüfung!)
•nicht zur Therapiekontrolle geeignet (DNA/RNA von nicht mehr
lebensfähigen Bakterien)
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Gerät ~32.000€
Kartusche ~10 US$
Alternativen zum Tuberkulin
PPD RT23 SSI
▶individualmedizinische Diagnostik
bis 5 Jahre: (T-Spot.TB oder Quantiferon)
oder/und Anwendung eines im Ausland
zugelassenen Tuberkulins (z.B. Tubersol)
Einzelimport nach §73 Abs. 3 Arzneimittelgesetz
▶individualmedizinische Diagnostik von 5 bis 15 Jahren: T-Spot.TB oder
Quantiferon
▶Umgebungsuntersuchungen wegen Kontakt zu Tb durch ÖGD oder
Asylbewerberkinder jeder Altersgruppe: T-Spot.TB oder Quantiferon
Ausdrücklich abgeraten (WHO, RKI) vor Anwendung von serologischen
Schnelltests zur Diagnostik der latenten Infektion oder der aktiven
Tuberkulose. Tests (z. B. Diavita TB-ST+2-Test) sind weder ausreichend
sensitiv noch spezifisch !
Robert Koch-Institut Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 25. Januar 2016
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QuantiFeron Tb Test vs. Tuberculin Skin Test
Herausforderung: Stationäre Behandlung bei TB und M/XDR TB
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TB und Armut /Reichtum
Erwartete Inzidenz von TB in Guihou, China
(Rauchen, Kohle-/Holzheizungsabgase)
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Globale Entwicklung von neuen anti-TB Medikamenten, Stand 8/2016
Entwicklung von neuen TB Impfstoffen
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