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Krankenkasse bzw. Kostenträger:
Aufklärungs-, Anamnese- und Einwilligungsbogen
D Zahnextraktion
Name, Vorname des Versicherten
Entfernung von Zähnen oder
künstlichen Zahnwurzeln bei
Erwachsenen und Kindern
geb. am
Kassen.Nr.
für eine
Versicherten-Nr.
Status
I
Betriebsstänen-Nr. (BSNR)
Datum
Arzt-Nr.(LANR)
Fall-Nr:
Behandler-ID
Behandlungs-Einrichtung (Praxis, KH, MVZ etc)
Patienten-NI. (ID)
Behandlungsdatum
Zu benachrichtigende(r) Angehörige(r):
Patientenverfügung
vorhanden
NeinD JaD
Patientenvollmachl
vorhanden:
NeinD JaD
Beziehung zum Patienten NerwandlSchahsgrad:
Entscheider Tel.-(Handy-)Nr. Entscheider E-Mail-Adresse
IArzt-1D
Behandelnde(r) Ärztin/Arzt:
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, liebe Eltern,
dieser perimed Patientenaufklärungsbogen dient der Grundinformation über die vorgesehene Zahnentfernung. Sprechen
Sie mit Ihrer Ärztin / Ihrem Arzt über alle Fragen, die nach dem Lesen dieses Bogens bleiben. Warum sie / er die Zahnextraktion für sinnvoll und angebracht hält und welche Alternativen es gibt, wird Ihnen gerne erklärt werden, auch wird
sie/er Ihnen die jeweiligen Vor- und Nachteile schildern.
Warum eine Zahnextraktion?
Trotz aller Bemühungen können Zähne oder Zahnimplantate manchmal nicht erhalten und müssen entfernt werden. Wesentliche Gründe dafür sind:
D Ein Zahn ist locker und kann mit Zungen-
oder Lippendruck be-
wegt werden.
D Eine vorangehende
Wurzelkanalbehandlung
hat keine Abhei-
lung gebracht.
D Die Krone eines Zahnes ist so zerstört, dass eine
Versorgung nicht mehr möglich ist.
oder der künstlichen Zahnwurzel hat sich ein Abszess oder eine Zyste gebildet, die anders nicht geheilt werden können.
D Wiederholte, chronische und schmerzhafte Entzündungen können mit den üblichen Methoden nicht zum Stillstand gebracht werden und
es besteht die Gefahr, dass diese auf Gelenke
oder Organe streuen und andere Gesundheitsschäden verursachen.
D Ein Zahn ist so herausgewachsen oder gekippt,
dass er die benachbarten oder gegenüberliegenden Zähne in Mitleidenschaft zieht.
D Durch eine kieferorthopädische Behandlung
soll eine Gesamtsanierung des Gebisses erreicht werden.
Die genaue Lage, die Form und der Zustand des
Zahnes oder der künstlichen Zahnwurzel wird normalerweise auf einer Röntgenaufnahme darge-
D An der Wurzelspitze
rpern.
~.
stellt. Mit einer solchen Aufnahme erhält Ihre Ärztinllhr Arzt auch
genaue Informationen über die benachbarten Strukturen (Kieferhöhle etc.)
Die Zahnextraktion wird normalerweise in lokal-/regionaler Betäubung durchgeführt. In Ausnahmefällen kann jedoch eine Zahnextraktion auch in Vollnarkose erfolgen. Für diesen Fall werden Sie
noch einmal getrennt aufgeklärt. Bei einer lokal-/
regionalen Betäubung spritzt Ihre Ärztinllhr Arzt
mit einer feinen Nadel Betäubungsmittel in das
Gewebe um den zu ziehenden Zahn herum und/
oder nahe dem Nerven ein, der das betroffene Gebiet versorgt.
Nach Einsetzen der Schmerzunempfindlichkeit
wird die Schleimhaut und das Zahnfleisch so weit
vom Zahn und der Wurzel gelöst, dass der Zahn
weitgehend freiliegt. Danach kann der Zahn mit
einer der Größe des Zahnes angepassten Spezialzange umfasst und mit Dreh-, Kipp- und Zugbewegungen gelockert und aus dem Kieferknochen
herausgelöst werden.
Wenn die Zahnkrone jedoch schon so zerstört ist,
dass der Zahn mit einer Zange nicht mehr umfasst
werden kann, kommt ein Hebel zur Anwendung.
Kann auch damit eine Herauslösung des Zahnes
nicht bewerkstelligt werden oder ist der Zahn unterhalb des Knochenniveaus abgebrochen, wird
eine operative Entfernung notwendig.
perimed Patientenaufklärungsbogen
* Herausgeber und Autor: Dr. Dietmar Straube
@1979-2010 perimed Fachbuch Verlag Dr, med. Straube GmbH * Böhmlach 77 * Postfach 2820 * D-91 058 Erlangen
Tel:+49 (0)9131 609100/609101 * Fax: +49 (0)9131 609234/609216 * www.perimed.de * E-Mail: [email protected]
Jurist. Beirat: Rechtsanwälte Broglie, Schade & Partner GbR * Wiesbaden-Berlin-München * Tel: +49 (0)611180950 * www.arztrecht.de * [email protected]
Bogen-Code: MkOp2BADe_05-10.10
* EAN:4250112707083 * Fotokopieren und Nachdruck, Verbreitung im Internet, auch auszugsweise, verboten
Patientenaufklärungsbogen
Zahnextraktion
Die weitere Behandlung richtet sich nach der Größe der durch die
Zahnentfernung verursachten Wunde. Bei einer großen Wundfläche
muss das Zahnfleisch vernäht werden. Die Fäden werden dann im
Allgemeinen nach etwa 7-10 Tagen entfernt. Bei weniger großen
Wunden wird ein Mulltupfer in die Wunde gelegt, auf den Sie/Ihr
Kind fest für eine halbe Stunde beißen müssen, damit die Blutung
gestillt wird.
Verhalten vor der Zahnentfernung
Ihre Ärztin/lhr Arzt muss rechtzeitig wissen, welche Medikamente
Sie/Ihr Kind normalerweise einnehmen und am Vortag eingenommen haben, damit sie/er Ihnen mitteilen kann, welche vor der Zahnextraktion ab- oder ausgesetzt oder in der Dosis verringert werden
müssen. Das betrifft vor allem blutgerinnungshemmende Mittel.
Lassen Sie sich dazu von Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt rechtzeitig beraten!
Allgemeine Risiken einer Zahnextraktion
Zähne werden routinemäßig entfernt. Trotzdem kann es zu Komplikationen kommen. Das Risiko ist auch abhängig von der körperlichen Verfassung und von Vorerkrankungen.
• Trotz Betäubung kann es während der Operation zu Schmerzen
komment die meist durch Nachspritzen behoben werden können.
• Blutergüsse, Entzündungen oder Wundheilungsstörungen können an Einstichstellen von Spritzen oder an der Operationsstelle
auftreten. Auch können Weichteile des Gesichts betroffen sein.
Manchmal sind Nachbehandlungen mit Antibiotika, Spülungen
oder einer Operation notwendig. Selten bleiben andauernde
Schmerzen und Narben zurück.
• Leichte allergische Reaktionen und Überempfindlichkeiten auf
Betäubungsmittel können zu Brechreiz, Hautausschlag, Juckreiz,
Schwellungen und Schwindel führen. Sie klingen meist bald wieder ab. Extrem selten kommt es zu schweren allergischen Reaktionen mit Verschlechterung der Atemfunktion/Atemstillstand und
lebensbedrohlichen Herz-Kreislaufstörungen (Schock) mit eventuellen Folgeschäden (z.B. Hirnschädigung/Krampfanfälle/Nierenversagen etc.).
- Sehr selten kommt es zu einer Infektion mit Verschleppung von
Keimen in die Blutbahn, aus der sich eine Sepsis (Blutvergiftung)
entwickeln kann, die u. U. zu Organschäden führt, so z.B. zu einer
Herzinnenwandentzündung (Endokarditis). In einem solchen Fall
ist eine intensivmedizinische Behandlung notwendig.
-Äußerst selten kommt es zu Thrombosen/Embolien (Entstehung
und Verschleppung von Blutgerinnseln) mit der Gefahr z. B. einer
Lungenembolie oder eines Hirnschlags.
- Durch das Hebeln und die Nutzung von Zangen, Bohrern und sonstigen chirurgischen Instrumenten können Nachbarzähne beschädigt werden. Eine fachgerechte Behandlung geschädigter Zähne
ist dann manchmal anschließend nötig. Auch kann es zu Weichteilverletzungen und Blutungen kommen.
• Die Zahnwurzeln seitlicher Oberkieferzähne sind nur durch eine
dünne Knochenplatte von der Kieferhöhle getrennt, so dass diese
bei der Entfernung eröffnet werden kann. Sie muss dann wieder
mit Schleimhaut verschlossen und genäht werden. Trotz Verschluss
kann es aber zu Kieferhöhlenentzündungen komment die mit Antibiotika behandelt werden. Reicht dies nicht aus, kann auch eine
Kieferhöhlenoperation notwendig werden.
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- Bei der Entfernung von Zähnen aus dem Unterkiefer kommt es
manchmal zu einer mechanischen Schädigung des Unterkiefernervs, der relativ nahe an den Wurzeln verläuft. Die Folge sind
Gefühlsstörungen am Unterkiefer und an der Unterlippe.
-Selten brechen Zahnkronen oder Wurzeln ab. Auch kann es zu Unterkieferbrüchen komment die versorgt werden müssen.
• Wenn ein Zahn während der Entfernung abbricht oder wenn tief
zerstörte Zähne oder Wurzelreste verblieben sind und der im Kieferknochen verbleibende Rest mit einer Zange nicht mehr gefasst
werden kann, muss die Schleimhaut seitlich operativ aufgeklappt
und ein Stück des Knochens abgefräst werden. So wird auch bei
der Entfernung von künstlichen Zahnwurzeln verfahren. Die Wunde wird dann anschließend wieder vernäht.
• Ein mögliches Problem ist das Verschlucken von Zähnen bei
schneller Aushebelung. Das macht normal keine Probleme. Es findet lediglich eine Überwachung statt. Wird jedoch ein ausgehebelter Zahn oder ein Fremdkörper versehentlich eingeatmet, muss
er häufig mit einer Bronchoskopie (Spiegelung) entfernt werden.
- Die Zunge kann in Mitleidenschaft gezogen werden, da ihr Nerv
ebenfalls nahe an den Zahnwurzeln vorbeiläuft. Daraus resultieren
manchmal Geschmacks- und Gefühlsstörungen sowie Taubheitsgefühle. Diese Nervenstörungen vergehen normalerweise von
selbst wieder. Manchmal kann jedoch eine Nervennaht notwendig werden, um sie zu beseitigen. Selten können solche Störungen
überhaupt nicht behoben werden.
• Wenn nach der Operation Blutungen auftreten, kann eine erneute
operative Blutstillung notwendig werden.
• Auch lange nach einer Zahnextraktion können sich noch Zysten
(Hohlräume) bilden, die eventuell operativ beseitigt werden müssen.
Gefahren nach einer Zahnextraktion
Bis zur vollständigen Ausheilung des Knochens können einige Monate vergehen. So lange wird auch im Allgemeinen gewartet, bis
eine Versorgung mit einer Zahnimplantation oder einer Prothese in
Angriff genommen wird. Wenn eine Zahnlücke nicht versorgt wird,
können folgende Probleme entstehen:
D die Kaufähigkeit kann vermindert sein;
benachbarte Zähne können wandern oder kippen;
gegenüberliegende Zähne können stärker herauswachsen;
es können Beschwerden im Kiefergelenk auftreten.
D
D
D
Vorgesehene spätere Maßnahmen
D Vorhandener
Zahnersatz soll ergänzt werden;
vorgesehen;
D eine Brücke soll auf benachbarten Zähnen aufgesetzt werden;
es ist eine Übergangsprothese vorgesehen, die später durch
eine endgültige Prothese ersetzt werden soll;
D ein Zahnersatz ist nicht nötig;
sonstige Versorgung:
D es ist eine Zahnwurzelimplantation
D
D
..
Patientenaufklärungsbogen
Was die Arztin/der Arzt über die Patientin / den Patienten wissen muss
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MkOp28ADe
Verhalten nach der Zahnextraktion
SindVorerkrankungenbekannt/ vorhanden? Ja. Nein.
Nach der Zahnextraktion kommt es normalerweise zu einer
Schwellung und zu Schmerzen, die jedoch mit Schmerzmitteln gut zu beherrschen sind. Außerdem kann die Öffnung des
Mundes eingeschränkt sein. Es hilft, von außen zu kühlen, um
Schwellungen und Schmerzen gering zu halten.
Bitte nach der Zahnextraktion so lange nicht rauchen, nicht essen und keine heißen Getränke zu sich nehmen, bis die Betäubung abgeklungen und eine eventuelle Blutung zum Stillstand
gekommen ist! Das kann 5 Stunden oder länger dauern.
Allergien?
Bohnenkaffee und Alkohol sollten Sie/Ihr Kind so lange meiden, bis die Wunde verheilt ist. Stattdessen können Sie Mineralwasser oder Tee trinken.
,Wenn ja, -gegen Nahrungsmittel/Medikamente?
- gegen Metall (z.B. Nickel)/Pflaster/GummilLatex)?
- gegen Betäubungsmittel, Narkosemittel?
- gegen Jod / Röntgenkontrastmittel?
I
- Leiden Sie/Ihr Kind an Asthma / Heuschnupfen?
JaDNeinD
Eine Bindegewebserkrankung?
Ja.Nein.
Sklerodermie?
Rheuma?
JaDNeinD
JaDNeinD
Andere?
Sie/Ihr Kind sollte(n) während der Ausheilungsphase nicht auf
der Seite, auf der ein Zahn entfernt wurde, kauen, damit sich
keine Speisereste in der Wunde festsetzen.
,Wenn ja, - eine Herzschwäche (Herzinsuffizienz)?
- eine Angina pectoris (Brustschmerzen), Herzinfarkt?
- einen erhöhten / erniedrigten Blutdruck?
Besprechen Sie unbedingt mit Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt, wie die
vor der Zahnextraktion unter Umständen veränderte Einnahme
von Medikamenten wieder aufgenommen werden soll!
Andere:
Wenn genäht werden musste und Fäden vom Körper nicht von
selbst aufgesaugt werden, müssen sie von der Ärztin/vom Arzt
entfernt werden.
24 Stunden nach der Zahnextraktion dürfen Sie/Ihr Kind auf
keinen Fall ein Fahrzeug führen oder Maschinen bedienen. Für
Angehörige von Risikoberufen wie Kraftfahrern, Piloten etc.
gelten besondere Vorschriften, die beachtet werden müssen.
Lassen Sie sich abholen und stellen Sie sicher, dass Sie betreut
werden bzw. Ihr Kind abgeholt und betreut wird (siehe S. 4).
Wenn sich das Befinden verschlechtert und wenn Sie
bei sich oder Ihrem Kind Atem- oder Kreislaufstörungen bemerken oder Fieber, Schwellungen, anhaltende Blutungen oder pochende Schmerzen, müssen
Sie sofort Ihre Ärztin/Ihren Arzt verständigen.
Fragen an Ihre Ärztin/Ihren Arzt:
JaDNeinD
JaD NeinD
JaDNeinD
JaDNeinD
- Andere?
Bei der Mundpflege sollten Sie /Ihr Kind die Wundfläche ausnehmen und nicht spülen. Die Wunde sollten Sie/Ihr Kind auch
nicht berühren.
Wenn Blutungen auftreten, sollten Sie/lhr Kind für eine halbe
Stunde auf sterilen Verbandsmull oder ein sauberes Taschentuch beißen.
Ja.Nein
Herz-/Kreislauf-Erkrankungen?
Gerinnungsstörungen?
Ja. Nein
JaD NeinD
JaDNeinD
JaDNeinD
Ja.Nein.
Wenn ja, entstehen leicht blaue Flecken/Nasenbluten? JaD NeinD
NehmenSieGerinnungshemmer
wiez,B,Marcumar@,
Plavix@,ASS?
JaD NeinD
Andere:
Infektionskrankheiten?
Ja. Nein.
Wenn ja,-eine Leberentzündung?
- Tuberkulose (Tbc)?
- sind Sie HIV-positiv (AIDS)?
JaDNeinD
JaD NeinD
JaDNeinD
Andere:
Stoffwechselerkrankung?
Ja. Nein
Wenn ja,-eine Schilddrüsenerkrankung?
- die Zuckerkrankheit (Diabetes)?
- eine Nierenerkrankung ?
JaD NeinD
JaDNeinD
JaDNeinD
Andere:
WurdenSie (Ihr Kind)schoneinmal operiert? Ja.Nein.
Wenn ja, kam es zu verstärkten Blutungen?
- zu Abszessen/Eiterungen/Fisteln?
- zu verzögerter Heilung/verstärkter Narbenbildung ?
- zu Thrombosen/Embolien?
JaDNeinD
JaDNeinD
JaDNeinD
JaDNeinD
- sonstige Komplikationen?
Sind andere Erkrankungen/Beschwerden vorhanden? Ja. Nein
Bitte notieren Sie hier,welche sonstigenwesentlichenErkrankungenSie (Ihr
Kind) schon hatten oder haben, z,B.Anfallsleiden,Augenerkrankungen,psychischeErkrankungen,Tumorerkrankungenoder andere:
Wenn vorhanden
mitbringen!
bitte Allergiepass
und Marcumar-Ausweis
rpern~
Seite 4
Patientenaufklärungsbogen
Zahnextraktion
~a
MkOp28ADe
Name, Vorname des Versicherten
Hier trägt Ihre Ärztin/Ihr Arzt alle wesentlichen zusätzlichen Informationen ein, die sie/er Ihnen zum individuellen Fall mitgeteilt und mit
Ihnen besprochen hat. Bei Ablehnung des Eingriffs werden hier
detailliert die Gründe sowie die Methoden notiert, mit denen der Patient zur Zustimmung bewogen werden sollte.
geb.am
Versicherten-Nr.
Status
Betriebsstätten-Nr.
Arzt-Nr.
Datum
Tel-(Handy-)Nr:
E.Mail-AdressePatient(Entscheidungsberechtigte(r)
Maßnahmen ambulant.
kurzstationär • stationär.
D Zahnextraktion:
Zu extrahierende(r)
D Andere
Zahn/Zähne:
Maßnahmen und Informationen:
Einwilligung
Betä ubung/Schmerzsti IIung
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D Örtliche Betäubung D Regionale Betäubung (Leitungsanästhesie)
D Analgosedierung
D Kurznarkose
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Ablehnung.
D Allgemeinanästhesie
D Andere(s) Verfahren:
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::::l
D Nach dem Lesen dieses Patientenaufklärungsbogens und nach ~t;:;
dem Aufklärungsgespräch fühle ich mich voll informiert und auf- ::::lc~..c
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geklärt. Meine Fragen, insbesondere über die Art des Eingriffs, sei- =-=
~c ~
ne Vor- und Nachteile und die Alternativen wurden ausreichend ~ 0
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beantwortet und mögliche Komplikationen besprochen.
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On; .Q')
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D Ich willige nach reiflicher Überlegung in den vorgesehenen ~
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Eingriff ein sowie in Änderungen und Erweiterungen des Ver- c
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fahrens, wenn diese während des Eingriffs notwendig oder ge- $""0co
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raten erscheinen. Mit Neben- und Folgeeingriffen bin ich einver- ~~
standen. Bei medizinischer Notwendigkeit bin ich auch mit der .~~
..c ~
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Transfusion von Fremdblut einverstanden.
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D Die Fragen zu den Vorerkrankungen habe ich nach bestem Wissen
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D Verkehrstauglichkeit
eingeschränkt für
Stunden
Tage
Der Transport nach Hause erfolgt mit einem
D öffentlichen Verkehrsmittel
D Krankenwagen
Wer hat Ihre Autoschlüssel
Begleitperson
(Fahrer(in»
in Verwahrung
DTaxi
D Privatwagen
genommen
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und Gewissen beantwortet. Die Verhaltenshinweise werde ich befolgen.
(Aufbewahrungsort)?
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D Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass meine Daten im ge- c E
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setzlichen Rahmen elektronisch gespeichert und für wissenschaft..c c
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liche Auswertungen herangezogen werden.
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für die Heimfahrt:
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Wer betreut Sie/Ihr Kind nach der Entlassung
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zu Hause?
Steht im Notfall ein Auto mit FahrerlTaxi zur Verfügung? JaD Nein D
In wieviel Minuten kann Ihr(e) Ärztin/Arzt Sie erreichen?
In wieviel Minuten können Sie
das nächste Krankenhaus
/ den Notarzt erreichen?
Zuweisende{r) (Haus)ärztin/-arzt:
Praxis/ MVZI Klinik I Dr.:
10
Straße
Nr.
D Ich habe die mitgeteilten Einschränkungen zur Verkehrstauglichkeit zur Kenntnis genommen und werde sie beachten
Meine Ärztin/mein Arzt hat mich intensiv und unmissverständlich über
die (möglichen) Folgen einer Verweigerung aufgeklärt. Ich lehne den
Eingriff trotzdem strikt ab!
D
Tel-VW-Nr:
PLZ
Ort
E-Mail-Adresse
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Datum (tt.mm.jj) Unterschrift d. Patienten/ d. Entscheidungsberechtigten* ~ ~
IUhrzeit (hh.mm) 11
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lunterSChriftder Ärztin/des Arztes,ggf. von Zeugen
Uhu.i! (hh,mm)
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