Von Kaenel Roland Psychosomatische Sicht

Barmelweid-Kolloquium – Der atemlose Patient
Hotel Kettenbrücke Aarau, 25. August 2016
Atemlosigkeit – die psychosomatische Sicht
Prof. Dr. med. Roland von Känel, Chefarzt Psychosomatische Medizin, Klinik Barmelweid
Psychosomatische „Weisheiten“ in der
Umgangssprache: Atem als Metapher












Das nimmt mir die Luft weg.
Da stockt einem der Atem.
Vor Schreck den Atem anhalten.
Sich wieder Luft verschaffen.
Jemandem etwas husten.
Die Luft ist geladen.
Etwas schnürt die Kehle zu.
Vor Wut schnauben, Dampf ablassen, dem Ärger Luft geben.
Den längeren Atem haben.
An den Sorgen ersticken.
Bis zum letzten Atemzug kämpfen.
Kurzatmig – langatmig – atemlos sein….etc.
Franz Alexander: Asthmaanfall = "Schrei nach der Mutter!"
Psychosomatische Sichtweise:
Integration von biologischen,
psychologischen (Kognitionen u.
Emotionen), sozialen und
Verhaltensfaktoren (bei der Dyspnoe) in
Forschung und Therapie
American Psychosomatic Society
Was ein Körpersymptom «psychosomatisch» macht
Ein Körpersymptom (Dyspnoe) geht mit Veränderungen auf vier
Ebenen einher:
• Der physiologischen oder Körperebene (Bronchokonstriktion)
• Der emotionalen Ebene (das macht Angst))
• Der kognitiven Ebene (ein Asthmaanfall, ein Herzinfarkt!)
• Der Verhaltens- oder Handlungsebene (auf den Notfall gehen!)
Psychosomatisch wird es dann, wenn die Patienten sich
durch ihre Körpersymptome übermässig gestresst
und/oder im Alltag beeinträchtigt fühlen.
 Körpersymptomstörungen
DSM-5 300.82: «Somatic Symptom Disorder» bzw.
«Somatische Belastungsstörung»
Ersetzt Somatisierungsstörung, undifferenzierte somatoforme Störung,
Hypochondrie, Schmerzstörung
Kriterien A, B (mind. 1) und C müssen erfüllt sein
A. Somatische(s) Symptom(e):
- belastend oder zu Störungen des Alltagslebens führend
B. Psychologische Merkmale bezogen auf körperliche(s) Symptom(e)
- Übertriebene und anhaltende Gedanken über die Ernsthaftigkeit des
Symptoms (kognitiv)
- Anhaltend hohes Angstniveau bezogen auf Gesundheit oder
Symptome (emotional)
- Exzessiver Zeit- und Energieaufwand bezüglich der Symptome oder
Gesundheitssorgen (Verhalten)
C. Symptombelastung ist persistierend (meist > 6 Monate)
DSM-5, American Psychiatric Association, 2013 (Deutsch: 2015)
Klinisch relevante Zusammenhänge bei der «psychosomatischen» Atemnot
Cave: vereinfacht! häufig
bidirektionale Zusammenhänge!
Emotionen
Perzeption
(Angst, Ärger)
(Symptomsensitivität,
zentrale Prozessierung,
inf. Vorerfahrungen)
Hyperventilation
akut
+
chronisch
Dyspnoe
Verhalten
(z.B. Atemmuster,
Beobachtung)
Interpretationen
(z.B. Katastrophisieren)
Funktionelle Stimmbandstörungen (VCD)
COPD (v.a. bei
Anstrengung)
Asthma
(anfall)
Weitere Symptome
(sehr häufig!):
- Thoraxschmerz
- Schwindel
- Synkope
Körpersymptomstörungen (SBS)
R. von Känel 2016
Definition: Dyspnoe...
• ...ist eine „erschwerte, anstrengende,
unangenehme, aber nicht eigentlich
schmerzhaft, empfundene Atmung“.
• ...ein subjektives Symptom.
• …beinhaltet damit sowohl die Empfindung der
Wahrnehmung durch den Patienten, wie auch
seine Reaktion auf die Wahrnehmung.
J. H. Comroe 1966
Wichtige Rolle der Perzeption von Asthmasymptomen
Die Wahrnehmung der Bronchialobstruktion kann
individuell verstärkt oder abgeschwächt sein
 zu viel / zu wenig Therapie!
Zusätzlich kann die Interpretation dieser Wahrnehmung
individuell verändert sein.
Dyspnoe-Empfinden hängt vom psychischen Befinden ab:
• Bei depressiver Verstimmung und Ängstlichkeit werden
Peakflow-Änderungen eher über- und unterschätzt.
• Dyspnoe-Recall beim Atemanhalten verstärkt Dyspnoe.
• Stress beeinflusst den Verlauf von Asthmasymptomen.
Langewitz & Solèr, Uexküll, Psychosomatische Medizin, 2011
Häufigkeit von Asthmaanfällen bei Kindern aufgrund schwerwiegender
Lebensereignisse bei hohem und niedrigem Hintergrundstress
Abb. W. Langewitz 2011
Ohne chronische Belastungen wirken sich aktuelle Ereignisse erst nach einer Latenz von einigen
Wochen aus, während sie unter chronischer Belastung unmittelbar das relative Anfallsrisiko erhöhen.
Autonome (Bronchokonstriktion), Psychoneuroendokrine und -immunologische
(Anfälligkeit für virale Infekte) und Compliance (Medikamente, Verhalten) Faktoren.
Sandberg et al, Lancet 2000
Erst die biopsychosoziale Anamnese lässt Interpretationsmuster und Entstehung von «unklaren» atembezogenen
Symptomen verstehen!
• Frau D. wurde vor 1 Jahr wegen schwerem Asthmaanfall
intubiert und hat eine PTBS zurückbehalten.
• Mit der PTBS assoziiert, hat Frau D. ein emotionales und
Körpergedächtnis ausgebildet (Neurobiologie).
• Die traumatische Erfahrung beeinflusst, wie heftig Frau D.
emotional, kognitiv und handlungsorientiert auf körperliche
Wahrnehmungen im Thoraxbereich reagiert.
• Gleichzeitig ist die Tendenz von Frau D, ihre Aufmerksamkeit
auf Körperwahrnehmungen (im Thoraxbereich) zu richten,
massiv verstärkt worden.
Funktionskreismodell bei einem Asthmaanfall von Frau D.
Perzeption
+
Atemnot!
Nach W. Langewitz 2011
Eingeengte Wahrnehmung und Interpretation:
«Wenn alles Asthma ist»
Die Wahrnehmung „Atmung gegen Widerstand“ (Dyspnoe) kann
bei Patienten ganz unterschiedliche und vor allem individuellgeprägte Interpretationsmuster auslösen, die abhängen von der
Vorgeschichte, der aktuellen psychischen Verfassung, dem
Bildungsstand und Verhalten des Umfelds (inkl. von Ärzten).
Die Unfähigkeit, Dyspnoe-Gefühle mit unterschiedlichen
Situationen und Vorgängen zu verknüpfen, führt zu einer
Konvergenz der Interpretationen auf die Kategorie „Asthma“
(z. B. im Falle von Hyperventilationsattacken, einer funktionellen
Stimmbandstörung oder emotional und durch körperliche
Anstrengung physiologisch beschleunigter Atmung).
Therapie: Krankheitsmodell evaluieren & modifizieren,
Psychoedukation und KVT, statt Inhalieren!
Die Psychosomatische Medizin beschäftigt sich
auch mit dem „Flöhe und Läuse" Problem
Fast jeder dritte Asthmapatient leidet auch an Symptomen
einer Hyperventilation (Allgemeinbevölkerung: 8%).
Wird der Beitrag von Hyperventilation zur Asthmasymptomatik nicht erkannt, kann dies zu einer nicht
indizierten Intensivierung der Asthmabehandlung (und ggf.
Chronifizierung eine Angststörung) führen!
Thomas et al, Prim Care Respir J 2005; Weinberger & Abu-Hasan Pediatrics 2007
Definition der Hyperventilation
• Atemregulationsstörung mit über den metabolischen
Bedarf hinausgehender Lungenbelüftung aus
psychischen oder körperlichen (!) Gründen
• Abnahme des Kohlenstoffdioxid-Partialdruckes (pCO2)
und pH-Anstieg im Blut (respiratorische Alkalose)
• Akutes Hyperventilationsyndrom: anfallsweise
auftretende beschleunigte + vertiefte Atmung mit den
typischen tetanischen Symptomen.
• Chronisches Hyperventilationsyndrom:
oft nicht mit eindeutigen, jedoch vielen anderen
unspezifischen Symptomen assoziiert.
Gardner, Chest 1996
Nützliches klinisches Wissen zur Hyperventilation
• Es wird zu selten an die Möglichkeit gedacht, dass unspezifische
Symptome durch Hyperventilation hervorgerufen werden können,
vor allem bei chronischer Hyperventilation.
• Lässt sich keine eindeutig gesteigerte Atemtätigkeit beobachten,
so schliesst dies eine klinisch relevante Hyperventilation nicht aus.
• Bei chronischer Hyperventilation ist die Atemtätigkeit häufig nur
diskret um ca. 10% erhöht.
• Ein vereinzelter tiefer Atemzug reicht aus, um einen
hypokapnischen Zustand aufrechtzuerhalten (Seufzer!)
• Patienten mit chronischer Hyperventilation klagen vor allem über
Atemnot bereits bei geringer körperlicher Belastung.
Gardner, Lancet 1986; Warburton & Jack 2006
Diagnostisches Vorgehen bei Vd. auf Hyperventilation
Positiver Hyperventilationsversuch: 3 min andauernde und forcierte
Atemtätigkeit mit einer signifikanten Hypokapnie (<20 mmHg
petCO2) provoziert Beschwerden, welche denjenigen entsprechen,
welche der Patient im Alltag erlebt.
Blutgasanalyse: Bei Normalpersonen (!) treten erste Symptome, wie
«Mattscheibe» und Parästhesien bei petCO2 <20 mmHg auf (range
14-29) und wären oberhalb von 30 mmHg petCO2 eher unüblich.
Einfaches Anhalten des Atems nach einem tiefen Atemzug: bei
chronischer HV auf 20 sec verkürzt (normal 60 sec). Unterschied
noch deutlicher bei Inhalation von 100% Sauerstoff
Fragebogen: Sind die körperlichen Beschwerden typisch für eine
Hyperventilation? Fragebogen sind eher für akute HV geeignet.
Langewitz. Uexküll, Psychosomatische Medizin, 2011
Nijmegen Fragebogen
Schmerzen in der Brust
Wahrscheinlichkeit für ein
Hyperventilationssyndrom
Gefühl der Anspannung
Verschwommene Sicht
Schwindelanfälle
Gefühl von Verwirrtheit
Schnellere oder tiefere Atmung
Kurzatmigkeit
Engegefühl in der Brust
Völlegefühl im Magen
Kribbeln in den Fingern
Nicht Durchatmen können
Steife Finger oder Arme
Engegefühl um den Mund
Kalte Hände oder Füße
Herzklopfen
Gefühl der Angst
Wie häufig haben Sie die
folgenden Beschwerden?
Skala je Item: 0-4
Nie = 0
Selten = 1
Manchmal = 2
Häufig = 3
Sehr oft = 4
Totalscore:
<10: unauffälliges Atemmuster
10-20: milde Hyperventilation
>20: signifikante Hyperventilation
Van Dixhoorn & Duivenvoorden
J Psychosom Res 1985
Therapeutische Interventionen bei Hyperventilation
Patientenedukation: Im Alltag den Atem anhalten bei Beschwerden vs.
keine Beschwerden - Zeitdauer messen (idR unterschiedlich!).
Atemtypus beeinflussen! Atmung verlangsamen und von
überwiegend thorakaler Atmung auf Bauchatmung umstellen.
Hyperventilationsattacke:
• Energisch auffordern, Luft anzuhalten und nicht mehr zu atmen.
• Decke über den Kopf ziehen, für 3 min weiteratmen, Gefühl der
Luftnot ertragen, bis normale Atmung einsetzt.
• Leise einen hohen Ton summen und Aufmerksamkeit auf Kitzeln in
Lippen lenken.
• Cave: Nach einer Hyperventilation feuert das Atemzentrum für ca.
eine Minute weiter: Rezidivgefahr, z.B. durch emotionalen Trigger.
Langewitz. Uexküll, Psychosomatische Medizin, 2011
Kritische Stimmen: Hyperventilationssyndrom oder
nur «verkappte» Angststörung?
• «Hyperventilationssyndrom» als diagnostische Entität:
sinnvoll?
• Die der Hyperventilation zugeschriebenen Symptome
überlappen grösstenteils mit denjenigen der Panikstörung.
• Viele Autoren scheinen sich einig, dass Angst eine
Grundvoraussetzung für das Auftreten und die Diagnose
eines «psychogenen Hyperventilationssyndroms» darstellt.
Speich & Büchi, Schweiz Med Forum 2001
ICD-10-Kriterien für Panikattacke bzw. Panikstörung im Vergleich
Speich & Büchi, Schweiz Med Forum 2001
zum «Hyperventilationssyndrom».
Häufigkeit von spezifischen Angststörungen
in der Hausarztmedizin



Rekrutierung von 965 konsekutiven PatientInnen in
Praxen der Grundversorgung in 15 US-Bundesstaaten
(„US Primary Care Clinics“)
Strukturiertes psychiatrisches Interview für verschiedene
Angststörungen gemäss DSM-IV
20% haben eine oder mehrere Angststörungen
- 9% Posttraumatische Belastungsstörung
- 8% Generalisierte Angststörung
- 6% Soziale Phobie
- 7% Panikstörung
Anzahl Arztbesuche mit vs. ohne Angststörung (letzte 3 Mte): 2.5 vs. 1.5
Kroenke et al, Ann Int Med 2007
«Erkennen einer Panikstörung leicht
gemacht» – 1 Frage genügt!

Hatten Sie in den letzten 4 Wochen einen
Angstanfall – ich meine damit plötzlich
auftretende Furcht oder Panik?

Sensitivität = 93% (95% CI 81-99)
Spezifität = 78% (95% CI 74-82)

Sample: 500 Patienten einer medizinischen und psychosomatischen
Ambulanz (Universität Heidelberg; 9% Panikstörung)
Löwe et al, J Psychosom Res 2003
GAD-7 Fragebogen: je Item 0-3 Punkte
Cut-Off-Wert 10+: Sensitivität = 89%, Spezifität = 82%
Spitzer et al, Arch Intern Med 2006
Pathophysiologie der Hyperventilation (z.B. im Angstanfall)
• Respiratorische Alkalose: nach einer HV besteht für 1 min erhöhte
Atemtätigkeit (Nachentladungen des Atemzentrums), danach 10 min
normale Atmung, unterbrochen durch apnoische Pausen bis PetCO2
3-4 mmHg unterhalb Ruhewert liegt, dann setzt normale Atmung ein.
• Parästhesien: korreliert mit spontanen Entladungen in Hautnerven
• Zerebrale Durchblutungsveränderungen: Mattscheibe, Sehstörungen,
Kopfschmerzen, Zittern, Einseitigkeit der körperlichen Symptome.
• Synkope: sehr selten bei kardiovaskulär Gesunden und Individuen,
ohne Neigung zu vasovagalen Synkopen.
• Thoraxschmerzen: in der Thoraxwand lokalisiert und durch manuellen
Druck provozierbar; tiefsitzende, in den Thoraxraum hineinprojizierte
dumpfe Schmerzen.
• Periphere Kreislaufveränderungen: nur leichter BD- und HF-Anstieg;
Vasokonstriktion der Hautgefässe; Flussrate in Koronarien nimmt ab!
Langewitz. Uexküll, Psychosomatische Medizin, 2011
EKG Veränderungen bei Hyperventilation
• Abflachung der T-Welle
bei Gesunden
• T-Negativierungen
• Koronarer Vasospasmus
mit Elevation der STStrecke (v.a. bei KHK)
• Pathophysiologie:
- Koronarer Blutfluss –30%
- Myokardiale O2-Zufuhr 
- Blutgase: PCO2, PO2,
pH (resp. Alkalose)
• Belastungs-EKG zusammen
mit PetCO2 Bestimmung
Neill & Hattenhauer, Circulation 1975
Koronarer Vasospasmus bei einer 59-jährigen Frau mit
Hyperventilation – DD: anterior-inferiorer Myokardinfarkt
Hebung der ST-Strecke in V2-V4
Senkung der ST-Strecke in II, III, aVF
Fangio et al, Can J Anaesth 2004
DD: funktioneller Thoraxschmerz
 Panikattacke (F41.0)
 Hyperventilation (R06.4)
 autonome somatoforme Funktionsstörung
des Herzkreislaufsystems (F45.3)
früher "Herzneurose" oder Da Costa
Syndrom (Müdigkeit, Dyspnoe, Palpitationen,
Schwitzen, Brustschmerz)
Pathophysiologie von Thoraxschmerzen bei Panik

Koronarspasmen: affektbedingte Aktivierung des ANS
und Hyperventilation

Ischämie: erhöhter Sauerstoffbedarf des Myokards in
der Kampf-Flucht-Situation (BD↑, HF↑)

Muskuloskelettal: Hyperventilationsbedingte
Spasmen der interkostalen Muskulatur

Ösophagus: Dysmotilität und Spasmen

„Angstschmerz“: Erleben des Affekts Panik als
schmerzhaft (ungenügende Differenzierungsfähigkeit)
Fleet et al., J Psychosom Res 2000
Die Angstspirale: Ein circulus vitiosus
Thoraxschmerz +/- Atemnot
Interpretation
„Mein Herz steht still“
„Ich ersticke“
„Ich sterbe“
Angst
Hyperventilation
Arzt rufen / Ambulanz holen / auf den Notfall!
Die Panikstörung als „Herznotfall“

441 konsekutive Patienten mit Hauptsymptom
Thoraxschmerz zugewiesen auf kardiale
Notfallstation (Zentrumsspital in Kanada).

25% der Patienten erfüllten die Kriterien für
eine Panikstörung.

In 98% (!) der Fälle wurde diese Panikstörung
nicht erkannt bzw. nicht diagnostiziert.
Fleet et al, Am J Med 1996
Symptome bei Panik und Herzinfarkt:
Täuschend ähnlich!












Schwindel und leichte Kopfschmerzen
Kloss im Hals, trockener Mund
Atemnot, Erstickungs-, Beklemmungsgefühl
Schmerzen od. Unwohlsein in der Brust
Herzklopfen und schneller Puls
Schwitzen
Schüttelfrost
Übelkeit und abdominale Beschwerden
Durchfall und Harndrang
Gefühlsstörungen
Zittern oder Beben
Herzinfarkt ???
Benommenheitsgefühl
Die Psychosomatische Medizin beschäftigt
sich mit dem „Flöhe und Läuse" Problem
Die Hälfte aller Patienten, die auf den Herznotfall kamen,
hatten eine bekannte, d.h. vorbestehende Herzkrankheit,
darunter auch solche mit aktuell "nur" einem Angstanfall.
Fleet et al, Am J Med 1996
Konsequenzen des Nichterkennens und
Nichtbehandelns einer Panikstörung

Chronifizierung
(Erstdiagnose einer Panikstörung im Mittel nach 7-10 Jahren!)

Wiederholte Konsultationen und unnötige
Abklärungen auf dem Notfall, bei Spezialisten
und beim Hausarzt

"Therapieversagen"

Zunahme der psychiatrischen Komorbidität
(Depression, Sucht, Suizide)

Arbeitsunfähigkeit

Hohe Kosten

Gefahr für das Herz, Bluthochdruck und Tod
Therapie von Angststörungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kognitive Verhaltenstherapie (Angstkreis!, Exposition)
Antidepressiva: SSRI sind erste Wahl bei Panikstörung
Benzodiazepine: nur im Notfall, begrenzte Zeitdauer
Körperliche Aktivität (3-5x 30 min / Woche Ausdauer)
Stressreduktion und Schlafregulation
Meiden von Triggern (z.B. Kaffee!)
Atemtherapie (Luft anhalten, "Plastiksack“)
Entspannungsformen (üben, üben, üben…)
Kreativtherapien (Ausdrucksmalen, Musiktherapie)
Psychodynamische Therapie
Psychosomatisches Konsilium bei Vd. auf Angststörung
Zusammenfassung «psychosomatischen» Atemnot: alles klar?
Emotionen
Perzeption
(Angst, Ärger)
(Symptomsensitivität,
zentrale Prozessierung,
inf. Vorerfahrungen)
Hyperventilation
akut
+
chronisch
Dyspnoe
Verhalten
(z.B. Atemmuster,
Beobachtung)
Interpretationen
(z.B. Katastrophisieren)
Funktionelle Stimmbandstörungen (VCD)
COPD (v.a. bei
Anstrengung)
Asthma
(anfall)
Weitere Symptome
(sehr häufig!):
- Thoraxschmerz
- Schwindel
- Synkope
Körpersymptomstörungen (SBS)
R. von Känel 2016
Vielen Dank für Ihren langen Atem!