Microsoft PowerPoint - M\374ller Therapie CIN und fr

Therapie von präinvasiven Läsionen
und frühem Zervixkarzinom
Andreas Müller
Epidemiologie (Altersverteilung)
Inzidenz und Mortalität in Deutschland 1980-2004, ICD-10 C53
Fälle pro 100.000 (Europastandard) Robert Koch Institut, publiziert 2008; Seer Data Base 2000; Sonada Gyn Onc 2004
Schätzung der altersspezifischen Inzidenz in Deutschland 2004
28% jünger als 40 Jahre
39% im Stadium IA und IB sind jünger als 40 Jahre
43% im Stadium IA und IB Interesse an Fertilitätserhalt
Mittleres Alter von Erstgebärenden in Deutschland 29-30. LJ (Stat.
Bundesamt)
2
Therapie der zervikalen Präkanzerosen
S2k Leitlinien zur Diagnostik und Therapie des Zervixkarzinoms (2008); S3 Leitlinie zur Prävention,
Diagnostik und Therapie der HPV-Infektion und präinvasiver Läsionen des weiblichen Genitales (2008)
Schweregrad der Läsion
Befall des Endozervikalkanals
Alter
Wunsch der Patientin (Kinderwunsch, Organerhalt)
Ziel: vollständige Entfernung der Transformationszone mit der
neoplastischen Läsion
Goldstandard Kolposkopie
3
Operative Therapie der Präkanzerosen
S2k Leitlinien zur Diagnostik und Therapie des Zervixkarzinoms (2008); S3 Leitlinie zur Prävention,
Diagnostik und Therapie der HPV-Infektion und präinvasiver Läsionen des weiblichen Genitales (2008)
Destruierende Verfahren
Laservaporisation
Exzidierende Verfahren
Schlingenkonisation (LEEP/LLETZ)
Laserkonisation
HF-Nadelkonisation
Messerkonisation
Endozervikale Kürettage
Hysterektomie
4
Operative Verfahren - Präkanzerosen
Ackermann et al. 2005
Evaporisation und Konisation: Tiefe der Zervixdrüsen beachten !!!
7 mm
5
Operative Verfahren - Laservaporisation
Mehlhorn et al: Organerhaltende op. Methoden im Bereich der Cervix uteri; GebFra Refresher 11/2008
25-jährige Patientin
Rezidivierender PAP IIID
Dysplasiesprechstunde:
HPV HR+
Progression zu PAP IVa
CIN III – Therapie?
TZ einsehbar
Laserevaporisation
6
Intraoperativer Befund - 5 Wochen
postoperativ
Mehlhorn et al: Organerhaltende op. Methoden im Bereich der Cervix uteri; GebFra Refresher 11/2008
7
Operative Verfahren - Laservaporisation
postoperativ nach 5 Wochen
Rezidivierender PAP IIID CIN III
TZ einsehbar
Laserevaporisation
8
Operative Verfahren - Laservaporisation
Hillemann, Beckmann, Mehlhorn et al. 2007 Gebfra Refresher; Martin-Hirsch et all , Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jun
16;(6):CD001318. Review
Vorteile
Geringer Gewebsdefekt
Geringe Komplikationen
Hohe Effektivität (ca. 90% Erfolgsquote im eigenen Kollektiv)
Nachteile
Hoher technischer Aufwand
Destruierende Methode
Fehlerquellen
Endozervikale Dysplasie
Zu oberflächlich, Tiefe < 5mm
9
Operative Verfahren – LOOP und Laser
CIN III + Adenocarcinoma in situ
postoperativ nach 8 Wochen
10
Operative Verfahren – LOOP und Laser
Hillemann, Beckmann, Mehlhorn et al. 2007 Gebfra Refresher; Martin-Hirsch et al. , Cochrane Database Syst Rev.
2010 Jun 16;(6):CD001318. Review
Vorteile
Zusätzliche Histologie
Hohe Effektivität (ca. 90% Erfolgsquote im eigenen Kollektiv)
Nachteile
Erhöhte Rate an inkompletten Entfernungen der Dysplasie
Hoher technischer Aufwand
Teilweise destruierende Methode
Fehlerquellen
Endozervikale Dysplasie
Zu oberflächlich, Tiefe < 5mm
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Operative Verfahren - Laserkonisation
pT1a1 Zervixkarzinom
postoperativ nach 10 Wochen
PAP V
HR-HPV: positiv
TZ nicht einsehbar
V.a. mikroinvasives CxCa
PE: CIN III-Läsion
Laserkonisation
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Operative Verfahren - Schlingenkonisation
Mehlhorn et al: Organerhaltende op. Methoden im Bereich der Cervix uteri; GebFra Refresher 11/2008
13
Operative Verfahren - Laserkonisation
postoperativ nach 5 Wochen
PAP IVa erstmalig
HR-HPV: positiv
TZ nicht einsehbar
CIN 3-Läsion
Laserkonisation
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Operative Verfahren - Laserkonisation
30-jährige Pat.
PAP IVa
PAP IVb
Mikroinvasion nicht
auszuschließen
CIN III-Läsion
Laserkonisation
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Intraop. Befund mit Konus - 5 Wochen postoperativ
16
Operative Verfahren - Konisation
Mehlhorn et al: Organerhaltende op. Methoden im Bereich der Cervix uteri; GebFra Refresher 11/2008
Vorteile
Histologisches Präparat
Hohe Effektivität (ca. 90% Erfolgsquote im eigenen
Kollektiv)
Nachteile
Größerer Gewebsdefekt
Höhere Komplikationsrate
Längere Krankschreibung
Indikation
Endozervikale Dysplasie
V.a. Invasion bei negativer Histologie in Biopsie
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Schwangerschaft
Kyrgiou M et al. Lancet 2006; 367: 489-498
Bruinsma F et al BJOG 2011;118:1031–1041: A systematic review and meta-analysis.
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Fazit
Kyrgiou M et al. Lancet 2006; 367: 489-498
Bruinsma F et al BJOG 2011;118:1031–1041: A systematic review and meta-analysis.
CIN 1-3 lokale Behandlungsart:
Cold knife conisation
Large loop excision of the transformation zone (LLETZ)
Laser conisation
=> Erhöhung der Schwangerschaft-assoziierten Risiken
Laser ablation
=> Kein Einfluß auf Schwangerschaft-assoziierten Risiken
Take home message:
=> So organerhaltend wie möglich vorgehen!
=> CIN 1/2 kann vorerst abgewartet werden
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Operative Verfahren - Präkanzerosen
The Cochrane Collaboration 2010 Martin-Hirsch et al Surgery for CIN (Review)
29 Studien, 5441 Frauen, n = 4509 analysierte Pat.
Laserevaporisation/Kryotherapie
Laserkonisation/Messerkonisation
Laserkonisation/Laserevaporisation
Laserkonisation/LEETZ
Laserevaporisation/LEETZ
Kriterien:
- Rezidiv, Schmerzen, Blutungen, Nachblutungen, Zervixstenosen
- unangenehme Wundheilung, thermische Artefakte, inadäquate
kolposkop. Beurteilung, Dauer der operativen Therapie
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Operative Verfahren - Präkanzerosen
The Cochrane Collaboration 2010 Martin-Hirsch et al Surgery for CIN (Review)
Rezidiv, Schmerzen, Blutungen, Nachblutungen, Zervixstenosen
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Operative Verfahren - Präkanzerosen
The Cochrane Collaboration 2010 Martin-Hirsch et al Surgery for CIN (Review)
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Operative Verfahren - Präkanzerosen
The Cochrane Collaboration 2010 Martin-Hirsch et al Surgery for CIN (Review)
Laserkonisation/Messerkonisation 25 Watt Laserleistung
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Operative Verfahren - Präkanzerosen
The Cochrane Collaboration 2010 Martin-Hirsch et al Surgery for CIN (Review)
Laserkonisation/Messerkonisation 25 Watt Laserleistung
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Operative Verfahren - Präkanzerosen
The Cochrane Collaboration 2010 Martin-Hirsch et al Surgery for CIN (Review)
Laserkonisation/Messerkonisation 25 Watt Laserleistung
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Operative Verfahren - Präkanzerosen
The Cochrane Collaboration 2010 Martin-Hirsch et al Surgery for CIN (Review)
Laserkonisation/LEETZ
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Operative Verfahren - Präkanzerosen
The Cochrane Collaboration 2010 Martin-Hirsch et al Surgery for CIN (Review)
Laserkonisation/Laserevaporisation (ektozervikalen Läsionen)
- Blutungen, Rezidive, inadäquate kolposkop. Beurteilung
Laserevaporisation/LEETZ
- Rezidiv, Schmerzen, Blutungen, Nachblutungen (Ø weit.
Vergleiche)
Messerkonisation/LEETZ
- Rezidive, inadäquate kolposkop. Beurteilung, Zervixstenosen
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Management von CIN- Läsionen
S2k Leitlinie zur Prävention, Diagnostik und Therapie der HPV-Infektion und präinvasiver Läsionen des weiblichen Genitales 2008
S2k Leitlinien zur Diagnostik und Therapie des Zervixkarzinoms 2008
Management
Konservatives
Management
CIN I
Kontrolle alle 6 Monate
Bis zu 24 Monaten
CIN II
Kontrolle alle (3-)6
Monate
Bis zu 12 Monaten
CIN III
Therapie
In Graviditate
Postop.
Kontrolle
Kontrolle nach 3, 6, 12
und 24 Monaten
Vorerst bei non in sano
Kontrolle
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FIGO-Klassifikation - Zervixkarzinom
FIGO Ia1:
Tiefe < 3 mm, Ausdehnung < 7 mm
FIGO Ia2:
Tiefe >3-5 mm, Ausdehnung - 7 mm
Stadium I:
auf die Zervix beschränkt
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Prognose des frühen Zervixkarzinoms
Benedett JL et al. J Epidemiol Biostat 2001: 6:5-44
Prognose früher Zervixkarzinome ohne LN-Filiae
5 – Jahresüberlebensrate:
FIGO IA1/2:
99%
FIGO IB1:
95%
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Information zur Therapieentscheidung
25th FIGO Report Int J Gynecol Obstet 2003; 83: (Suppl. 1) 1-230
Nach FIGO Stadium
Proportion surviving
100
Ia1 (N=860)
Ia2 (N=227)
Ib1 (N=2530)
80
Ib2 (N=950)
70
IIa (N=881)
IIb (N=2375)
60
50
IIIb (N=1949)
IIa (N=160)
40
20
Prognosefaktoren
Histologischer Subtyp
Tumorvolumen
Myometrane Infiltration
Tumorausbreitung
Lymph-/Hämangiosis
Lymphknotenbefall
IVa (N=245)
IVb (N=189)
n = 10366
0
0
1
2
3
4
5
Years after diagnosis
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Operative Verfahren- Zervixkarzinoms
S3-Leitlinien HPV 2008; S2-Leitlinie Diagnostik und Therapie Zervixkarzinom 2008
Konisation
Konisation mit laparoskopischer Lymphonodektomie
Einfache Trachelektomie
Einfache Hysterektomie
Radikale vaginale Trachelektomie mit laparoskopischer LNE (Dargent)
Abdominelle Trachelektomie mit pelviner LNE
Lap. ass. rad. vag. Hysterektomie (LARVH-Schauta)
Radikale abdominale Hysterektomie (PIVER)
Totale mesometrane Resektion (TMMR)
Sentinelkonzept
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Konisation und einfache Trachelektomie
Rob et al. IJGC 2007: 17:304 -310
Stadium 1A2 (n=6), 1B1 (n=20) <20 mm Zweizeitiges Vorgehen
1. LSK mit pelviner LNE
2. Konisation oder einfache Trachelektomie
Histologie
PlattenepithelCa (n=21)
Follow-Up: 49 Monate
AdenoCa (n=4)
Rezidive:
Adenoscquamös (n=1)
V1 (n=10)
LN+ (n=4) radikale HE
1 Pat. Stad. IB1, V1
1 Pat. mit CIN III
NED:
24 Pat.
LN- (n=22) Konisation (n=7), einf. Trachelektomie (n=22)
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Radikale Trachelektomie nach Dargent
Parametrium
Lig. cardinale
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Indikation - Radikale Trachelektomie
Kinderwunsch !!!!!!
kein neuroendokriner Tumortyp
G1 und G2 Plattenepithelkarzinome
Tumorgröße bis 2 cm
fehlende Lymphangiosis und/oder Hämangiosis
Resektionsrand sollte mindestens 0,5 cm
Lymphknoten müssen tumorfrei sein
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Sicherheit - Radikale Trachelektomie
Sonoda Y et al. (2008), Gynecol Oncol
Take home message:
Die Trachelektomie mit Lymphonodektomie ist bei guter Compliance der
Patientin onkologisch sicher!
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Fertilität - Radikale Trachelektomie
Sonoda Y et al. (2008), Gynecol Oncol
Take home message:
gute SS-Vorsorge mit Überwachung der Zervixinsuffizienz bzw. Prävention
vorzeit. Blasensprung
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Konzept: Sentinel-LK
Validierung verschiedener Techniken
Altgassen C et al; AGO Study Group.: Multicenter validation study of the sentinel lymph node concept in
cervical cancer; J Clin Oncol. 2008 Jun 20;26(18):2943-51.
Patentblau
Tc & Patentblau
Tc
n = 157
n = 302
n = 45
Detektion
82,0%
93,5%
81,8%
Sensitivität
72,7%
80,3%
71,4%
NPV
93,2%
94,8%
95,0%
Total n = 504
38
Konzept: Sentinel-LK- Validierung in
Korrelation zum Tumordurchmesser
Altgassen C et al; AGO Study Group.: Multicenter validation study of the sentinel lymph node concept in
cervical cancer; J Clin Oncol. 2008 Jun 20;26(18):2943-51.
Detektion mit Patentblau und Radionukleid am besten
n
< 2nicht
cm klinische Routine
99,1%(kein Standardverfahren)
90,9%
noch
249
Durchmesser
NPV
Sensitivität
möglicherweise bei kleineren Tumoren (< 2cm)
> 2 cm
88,5%
fehlenden Risikofaktoren
72,7%
305
molekularbiologische Ansätze (HPV) experimentell
39
Statements:
Operation des frühen CxCa
S2k-Leitlinie
Zervixkarzinom
Version 2
01.02.08
1. Die Therapie des Zervixkarzinoms Stadium IA1 kann nach
individueller gemeinsamer Entscheidungsfindung fertilitätserhaltend in
Form einer Konisation oder durch eine Hysterektomie erfolgen.
2. Die Therapie des Zerxixkarzinoms Stadium IA1 L1 kann nach
individueller gemeinsamer Entscheidungsfindung fertilitätserhaltend in
Form einer Konisation plus pelviner Lymphonodektomie erfolgen oder
durch eine Hysterektomie plus pelviner Lymphonodektomie.
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Statements:
Operation des CxCa
S2k-Leitlinie
Zervixkarzinom
Version 2
01.02.08
1. Die operative Therapie des Zervixkarzinoms Stadium IA2 und IB1 ist
in Form einer radikalen Hysterektomie mit systematischer pelviner
Lymphonodektomie indiziert.
2. Ab FIGO-Stadium IB2 bis IIB sollte die Lymphonodektomie initial
paraaortal kaudal der A. mesenterica inferior erfolgen. Sind die
Lymphknoten tumorbefallen, sollte eine komplette paraaortale
Lymphonodektomie bis zum Nierenstiel erfolgen. Sind auch diese
oberen Lymphknoten befallen, sollte die Operation abgebrochen
werden.
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Zusammenfassung-Dysplasie
Fertilitäts- und „Funktionserhalt der Zervix“
Bei auffälligem PAP (z. B. rez. IIID, IVa):
- keine direkte Konisation
- erweitere Diagnostik mit differenzierender Kolposkopie
und Biopsie
Wenn möglich ablative Verfahren bei Fertilität!
Keine sofortige Konisation bei CIN 1
Keine Sturmdorfnaht
42
Zusammenfassung-Zervixkarzinom
Gute Prognose bei CxCa pT1a-1b pN0
(5-JÜR 95-99%)
Konzept der abgestuften Radikalität
Fertilitätserhalt trotz CxCa möglich
43
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
Mein besonderer Dank gilt Frau Dr. G. Mehlhorn, Erlangen!
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