Anamnese- und Aufklärungsbogen - Herz

Info An 8
Klinik/Praxis:
Narkose mit zusätzlichen
Überwachungsmaßnahmen bei
Herz- und Thorax-Operationen sowie
anderen großen Eingriffen
Liebe Patientin, lieber Patient,
für Sie ist eine Narkose mit zusätzlichen Überwachungsmaßnahmen geplant. Die Narkose schaltet Bewusstsein und Schmerzempfinden aus und erzeugt einen schlafähnlichen Zustand; die Überwachungsmaßnahmen dienen
Ihrer Sicherheit. Dieser Aufklärungsbogen dient Ihrer Information. Bitte lesen Sie ihn aufmerksam durch und füllen
Sie den Fragebogen gewissenhaft aus.
Die Narkose (Allgemeinanästhesie)
Zur Einleitung der Narkose wird eine Verweilkanüle in Ihre Hand- oder Armvene gelegt, über die der Arzt ein
schnell wirkendes Narkosemittel einspritzt. Sobald Sie schlafen, führt der Arzt einen Beatmungsschlauch (Tubus) in
Ihre Luftröhre ein. Dieser sichert Ihre Versorgung mit Sauerstoff, ermöglicht eine künstliche Beatmung und verhindert weitgehend, dass Speichel oder Mageninhalt in die Lunge fließt (Aspiration). Falls eine seitengetrennte Beatmung eines Lungenflügels nötig ist, klärt Sie der Arzt gesondert darüber auf. Damit der Beatmungsschlauch schonend eingeführt werden kann, erhalten Sie muskelerschlaffende Medikamente, die auch die Operationsbedingungen
verbessern.
Zur Fortführung und Steuerung der Narkose kann der Arzt
● die Narkosemittel dosiert über den Venenkatheter geben (intravenöse Narkose),
● Narkosegase mit der Atemluft über den Beatmungsschlauch zuführen (Inhalationsnarkose) oder
● beide Verfahren kombinieren.
Bei Eingriffen mit einer Herz-Lungen-Maschine können die Narkosemittel außerdem über diese verabreicht werden.
Zusätzlich werden fast immer Schmerzmittel gegeben.
Müssen in seltenen Fällen Medikamente gegeben werden, die sich in der Anästhesie bewährt haben, aber dafür formell nicht zugelassen sind (sog. Off-Label Use), wird der Arzt Sie über die Gründe ihres Einsatzes und die bekannten
Risiken aufklären sowie informieren, dass diese Mittel evtl. noch unbekannte Risiken haben und u.U. auch die Haftung des Herstellers ausgeschlossen ist.
Die Überwachungsmaßnahmen
Die Überwachung und Aufrechterhaltung der lebenswichtigen Körperfunktionen (v.a. Atmung, Herztätigkeit,
Kreislauf) gehören zu den wesentlichen Aufgaben des Sie betreuenden Anästhesieteams. Die zusätzlichen Überwachungsmaßnahmen helfen dem Arzt bei großen Operationen, schwierige Situationen und Komplikationen, die sich
aus dem Eingriff und aus der Narkose ergeben können, schnell zu erkennen und zu behandeln.
Vor der Narkose
● Zur Aufzeichung des EKGs werden Ihnen Elektroden angelegt. Mit einem klammerähnlichen Fühler an einem Finger oder am Ohr wird die Sauerstoffsättigung im Blut überwacht.
● Der arterielle Katheter wird in eine Schlagader an der Hand, in der Ellenbeuge oder der Leiste gelegt, um kontinuierlich den Blutdruck zu messen und regelmäßig Blutproben zu entnehmen. Die Blutdruckkurve gibt wichtige
Informationen zum Kreislauf.
Diomed-Aufklärungssystem · Empfohlen vom Berufsverband Deutscher Anästhesisten e.V. im Einvernehmen mit der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und
Red. 02/2015v3re
Intensivmedizin. · Herausgeber: Prof. K. Ulsenheimer (Medizinrecht) · Gründungshrsg.: Prof. W. Weißauer · Fachgebietshrsg.: Prof. B. Landauer · Autoren: Prof. U. Schirmer, Prof. PDF 09/2016
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An 8 · 02/2015v3re · Seite 1/6
Narkose und Überwachungsmaßnahmen bei großen Eingriffen: Info-Teil für den Patienten
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Während der Narkose
● Die Magensonde, ein dünner Schlauch, wird durch Nase oder Mund bis in den Magen vorgeschoben, um Magensaft oder Luft während der Operation abzusaugen. Besteht ein erhöhtes Risiko, dass Mageninhalt in die Lunge
fließt, wird die Magensonde bereits vor der Narkose gelegt.
● Der Zentrale Venenkatheter (ZVK, Kavakatheter), ein
Einführung des
Halsarterie
dünner Kunststoffschlauch, wird in eine Hals- oder
Katheters über
Hauptschlagader
die Halsvene
Schlüsselbeinvene eingeführt und über die obere Hohlve(Aorta)
ne (Vena cava) bis vor das Herz geschoben (s. Abb. 1).
EinführungsLungenstelle an der
Dadurch kann der Arzt
schlagSchlüssel‒
‒
‒
den zentralen Venendruck fortlaufend messen,
Flüssigkeitsverluste ausgleichen sowie
hochwirksame Medikamente und konzentrierte Infusionslösungen während und nach der Operation verabreichen.
● Der Lungenarterienkatheter (Pulmonaliskatheter) ist
ein dünner Kunststoffschlauch mit eingebautem Temperaturfühler und einem kleinen aufblasbaren Ballon an der
Spitze. Er wird bei bestimmten Operationen zusätzlich
zum ZVK in eine Hals- oder Schlüsselbeinvene eingeführt
(s. Abb. 1) und mit dem Blutstrom durch das rechte Herz
in die Lungenarterie eingeschwemmt. Er ermöglicht es,
‒
‒
‒
ader
beinvene
Herz
obere
Hohlvene
untere
Hohlvene
Abb. 1: Mögliche Einführungsstellen des Zentralen
Venenkatheters
den Blutdruck im rechten Herzen und in der Lungenarterie sowie den Füllungsdruck im linken Herzen zu messen und die Pumpleistung des Herzens zu überwachen,
wichtige Funktionswerte des Lungen- und Körperkreislaufs zu bestimmen, um evtl. auftretende Störungen
der Herz-Kreislauf- und Lungenfunktion schnell zu erkennen,
die Wirkung kreislaufunterstützender Medikamente zu überwachen und intensivmedizinische Maßnahmen
zu steuern.
● Die Ultraschalluntersuchung des Herzens (Transösophageale Echokardiografie, TEE)
Bei einigen Operationen führt der Arzt eine biegsame
Sonde, an deren Spitze sich ein Ultraschallkopf befindet,
über den Rachen in die Speiseröhre ein (s. Abb. 2). So lassen sich die Herzfunktionen beurteilen und evtl. vorhandene Blutgerinnsel erkennen.
● Der Blasenkatheter wird durch die Harnröhre in die Blase vorgeschoben. Er dient der Überwachung der Urinproduktion sowie der Körpertemperatur und lässt Rückschlüsse auf die Herz-Kreislauf-Funktion zu.
Sonde
Speiseröhre
Hauptschlagader
(Aorta)
Lungenschlagader
Ultraschallsektor
Herz
Risiken und mögliche Komplikationen
Ultraschallkopf
Die Häufigkeitsangaben entsprechen nicht den Angaben
Magen
der Beipackzettel von Medikamenten. Sie sind nur eine allgemeine Einschätzung und sollen helfen, die Risiken untereiAbb. 2: Ultraschalluntersuchung des Herzens (TEE)
nander zu gewichten. Trotz aller Sorgfalt kann es zu – u.U.
auch lebensbedrohlichen – Komplikationen kommen, die weitere Behandlungsmaßnahmen/Operationen erfordern.
Vorerkrankungen und individuelle Besonderheiten können die Häufigkeit von Komplikationen beeinflussen.
Risiken und mögliche Komplikationen der Narkose
Bei Einhaltung des Nüchternheitsgebots sind lebensbedrohende Zwischenfälle durch das Einfließen von Speichel oder Mageninhalt in die Lunge (Aspiration) sehr selten. Übelkeit und Erbrechen nach einer Narkose lassen
sich gut mit Medikamenten behandeln.
Beim Einführen/Entfernen des Beatmungsschlauchs kommt es bisweilen zu einem krampfartigen Verschluss der
Luftwege (Laryngo-/Bronchospasmus), der sich jedoch mit Medikamenten gut beherrschen lässt.
Beim Einführen/Entfernen des Beatmungsschlauchs sowie durch den liegenden Beatmungsschlauch selbst kann es zu
Schäden an Zähnen, Implantaten und festsitzendem Zahnersatz (z.B. Kronen, Brücken, Prothesen) kommen sowie zum Verlust vor allem lockerer oder kariöser Zähne.
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An 8 · 02/2015v3re · Seite 2/6
Narkose und Überwachungsmaßnahmen bei großen Eingriffen: Info-Teil für den Patienten
An 8
Der Beatmungsschlauch kann auch vorübergehende Heiserkeit, Schluckbeschwerden sowie Missempfindungen an der
Zunge verursachen. Bleibende Stimmbandschäden mit Stimmstörungen (Heiserkeit) und Atemstörungen, bleibende Missempfindungen an der Zunge und Verletzungen von Kiefer, Rachen und Kehlkopf sind sehr selten. Das
Gleiche gilt für Verletzungen der Luftröhre, die zu einer lebensgefährlichen Entzündung im Brustkorb führen können. Eine intensive Behandlung, u.a. mit Antibiotika, und eine Operation können dann erforderlich werden.
Gelegentlich können – v.a. beim Einsatz der Herz-Lungen-Maschine – Wachzustände und noch seltener Schmerzen
während einer Narkose auftreten.
Vor allem bei älteren Menschen können die Trennung von ihrer gewohnten Umgebung sowie die Belastung durch
Operation und Narkose zu – meist vorübergehender, selten aber auch für längere Zeit anhaltender – Verwirrtheit
oder Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit führen.
Äußerst selten steigt bei Patienten mit einer speziellen genetischen Veranlagung die Körpertemperatur infolge einer massiven, lebensbedrohlichen Stoffwechselentgleisung extrem an (maligne Hyperthermie).
Haut-, Gewebe- und Nervenschäden, im äußersten Fall Lähmungen an Armen/Beinen, durch Druck, Zug oder Überstreckung während der Lagerung in Narkose auf dem Operationstisch lassen sich nicht sicher ausschließen. Solche „Lagerungsschäden“ bilden sich meist innerhalb weniger Monate zurück, können sehr selten aber auch von Dauer sein.
Leichtere allergische Reaktionen (z.B. auf Betäubungs- und Schmerzmittel, andere Medikamente, das Kathetermaterial, Desinfektionsmittel, Latex) sind selten. Sie können z.B. in Form von Übelkeit, Juckreiz und Hautausschlag auftreten. Schwerwiegende allergische Reaktionen und lebensbedrohende Komplikationen anderer Ursache (z.B.
Herz-, Kreislauf-, Atem- und Organversagen) mit u.U. schweren dauerhaften Folgen (z.B. Hirnschädigung, Schädigung anderer Organe, Lähmungen) sind sehr selten.
Allgemeine Risiken von Einspritzungen, von Verweilkanülen, Kathetern und Sonden
Verletzungen von Blutgefäßen mit Blutungen und Blutergüssen sind selten, in sehr seltenen Fällen treten
stärkere Blutungen mit größeren Blutergüssen auf.
Infektionen, z.B. an der Einführungsstelle einer Venenkanüle bzw. eines Katheters oder im Verlauf des Katheters, treten gelegentlich auf. Selten sind z.B. Spritzenabszesse, Absterben von Gewebe, Narbenbildung oder Venenreizungen/-entzündungen. Sehr selten führen Infektionen zu einer lebensgefährlichen Blutvergiftung.
Nervenschäden, die meist nur vorübergehend sind. In ungünstigen Fällen kann es auch dauerhaft zu schmerzhaften
Missempfindungen, Berührungsempfindlichkeit, Taubheitsgefühl und Bewegungsstörungen kommen.
Chronische Schmerzen oder bleibende Lähmungen nach schwerwiegenden Nervenverletzungen, Blutergüssen
oder Entzündungen sind äußerst selten.
Thrombose/Embolie: Bilden sich Blutgerinnsel oder werden sie verschleppt und verschließen ein Blutgefäß, kann
dies schwerwiegende, auch lebensbedrohliche Folgen haben (z.B. Lungenembolie, Schlaganfall, Herzinfarkt). Gefäßverschlüsse können auch auftreten, wenn sich durch den arteriellen Katheter oder durch die unbeabsichtigte Punktion einer Arterie am Hals arteriosklerotische Ablagerungen von einer Gefäßwand ablösen (arterielle Embolie) oder
wenn Luft über einen Zentralen Venenkatheter oder Lungenarterienkatheter in die Vene eindringt (Luftembolie).
Bleibende Lähmungen (im äußersten Fall Halbseitenlähmung), Seh-, Hör- oder Sprachstörungen sind sehr selten.
Durchblutungsstörungen und Gefäßverschlüsse können eine medikamentöse Auflösung des Gerinnsels und u.U. eine
Gefäßoperation erfordern.
Spezielle Risiken der Überwachungsmaßnahmen
Beim Legen einer Magensonde können Schleimhautverletzungen in Nase und Rachen, Blutungen sowie Infektionen auftreten und es kann zu Fehllagen, Abknicken, Aufrollen oder Schleifenbildung der Sonde kommen.
Sehr selten führen Verletzungen oder Durchstoßungen der Speiseröhren- oder Magenwand zu einer lebensgefährlichen Entzündung im Brustkorb oder Bauchraum.
Ein Blasenkatheter kann Blutungen, Harnwegsinfekte/-verletzungen, ggf. Nebenhodenentzündungen (bis hin
zur dauerhaften Unfruchtbarkeit) verursachen; in seltenen Fällen können Narben/Engstellen der Harnröhre entstehen und die Harnentleerung ggf. auch dauerhaft behindern.
Bei der Ultraschalluntersuchung des Herzens (TEE) werden häufiger leichte Schleimhautblutungen in Rachen und
Speiseröhre, Hals- und Schluckbeschwerden, Heiserkeit und Schmerzen beobachtet, klingen aber i.d.R. nach einigen Stunden ab; bleibende Beschwerden sind selten. Schäden an Zähnen, Implantaten und fest sitzendem Zahnersatz sowie Zahnverluste, Kehlkopfverletzungen oder eine Verletzung oder Durchstoßung der Speise- oder Luftröhre sind sehr selten. Eine Speise- oder Luftröhrenverletzung kann zu einer u.U. lebensgefährlichen Entzündung im
Brustkorb führen.
Beim Einführen oder Vorschieben des arteriellen Katheters kann sich die Arterie zusammenziehen (Spasmus). Die
Punktion wird dann abgebrochen und der Katheter an einer anderen Stelle gelegt.
Bitte auf Seite 4 weiterlesen!
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An 8 · 02/2015v3re · Seite 3/6
Narkose und Überwachungsmaßnahmen bei großen Eingriffen: Info-Teil für den Patienten
An 8
Spezielle Risiken des Zentralen Venenkatheters und/oder Lungenarterienkatheters
Bei der Anlage dieser Katheter kann das Rippenfell verletzt werden. Dies führt sehr selten zu Atemnot und
Schmerzen in der Brust. Ansammlungen von Blut oder Flüssigkeit zwischen Lunge und Rippen sowie dort eingedrungene Luft (Pneumothorax) lassen sich meist komplikationslos absaugen. Beim Lungenarterienkatheter kann
u.U. eine Lungengefäß verletzt werden. Führt dies zu massiven Blutungen, kann eine Operation an dem betroffenen
Blutgefäß notwendig werden.
Verletzungen von Halsnerven können vorübergehend, sehr selten auch dauerhaft zu Atemstörungen, Heiserkeit,
Gefühls- und Bewegungsstörungen im Arm oder zu einem hängenden Augenlid führen.
Selten wird beim Einführen und Vorschieben eines Katheters die Gefäßwand und sehr selten die Herzwand oder
eine der Herzklappen verletzt oder durchstoßen. Eine Einblutung in den Herzbeutel kann eine Punktion und Absaugung des Blutergusses erfordern.
Sehr selten (v.a. bei langer Liegedauer eines Katheters) kann eine Infektion über den Katheter zu einer Entzündung
der Herzinnenhaut (Endokarditis), insbesondere der Herzklappen führen. Eine Behandlung mit Antibiotika und eine
Entfernung oder eine Neuanlage des Katheters ist dann erforderlich.
Beim Vorschieben des Katheters können Herzrhythmusstörungen auftreten und eventuell eine Defibrillation erfordern. Der Katheter kann seine Lage verändern und dadurch unbrauchbar werden. Gelangt durch eine Fehllage Infusionsflüssigkeit ins Gewebe, kann dies zum Gewebsuntergang und zu Infektionen führen. Sehr selten kommt es zu
einer Schlingenbildung, zum Katheterbruch oder zum Abriss eines Katheterteils, das mit dem Blut ins Herz oder
weiter in die Lunge geschwemmt werden (Katheterembolie) und einen Eingriff zur Entfernung des Katheters notwendig machen kann.
Neben- und Folgeeingriffe
Auch vorbereitende, begleitende oder nachfolgende Maßnahmen sind nicht frei von Risiken. Eine Fremdblutübertragung ist z.B. mit einem – allerdings äußerst geringen – Infektionsrisiko (z.B. Hepatitis-Infektion/AIDS) verbunden. Nach einer Transfusion kann das Blut untersucht werden, um eine mögliche Infektion auszuschließen. Über
eine Übertragung von Fremdblut/Fremdblutbestandteilen sowie über mögliche fremdblutsparende Maßnahmen
werden Sie gesondert aufgeklärt.
Bitte unbedingt beachten! – Sofern ärztlich nicht anders angeordnet!
Vor dem Eingriff
Bitte informieren Sie uns, welche Medikamente Sie einnehmen. Der behandelnde Arzt wird dann entscheiden,
ob und wann diese Medikamente abgesetzt bzw. durch ein anderes Mittel ersetzt werden müssen; dazu gehören insbesondere blutgerinnungshemmende Medikamente (z.B. Marcumar®, Aspirin®, ASS, Plavix®) und, bei Diabetikern,
metforminhaltige Medikamente.
Bis 6 Stunden vor der Anästhesie dürfen Sie noch eine kleine Mahlzeit (z.B. eine Scheibe Weißbrot mit Marmelade,
ein Glas Milch) zu sich nehmen. Dann dürfen Sie nichts mehr essen (auch kein Bonbon, Kaugummi o.Ä.) und nicht
mehr rauchen! Stellen Sie aber das Rauchen schon so früh wie möglich ein!
6 bis 2 Stunden vor der Anästhesie dürfen Sie nur noch 1–2 Gläser/Tassen klare Flüssigkeit ohne Fett und ohne
feste Bestandteile (z.B. Mineralwasser, Tee) trinken, aber keine Milch und keinen Alkohol! Danach dürfen Sie
nichts mehr trinken!
Sagen Sie es unbedingt dem Arzt oder seinen Mitarbeitern, wenn Sie entgegen diesem Nüchternheitsgebot doch etwas gegessen oder getrunken haben, da die Gefahr besteht, dass Mageninhalt in die Lunge dringt!
Am Vorabend und am Operationstag bekommen Sie von der Station die Medikamente, die Sie mit einem Schluck
Wasser noch einnehmen sollen. Nehmen Sie bitte keine eigenen Medikamente zusätzlich ein!
Kontaktlinsen, herausnehmbarer Zahnersatz, Ringe, Schmuck (auch Piercings!), künstliche Haarteile etc. müssen vor
der Narkose entfernt werden. Bitte klären Sie, wo Sie diese aufbewahren können und ob Sie ggf. Brille und Hörgerät
noch bis zur Narkoseeinleitung tragen dürfen. Keine Gesichtscreme und Kosmetika (Make-up, Nagellack etc.) verwenden!
Nach dem Eingriff
Sie kommen nach dem Eingriff zur Überwachung, Aufrechterhaltung und ggf. Wiederherstellung lebenswichtiger
Körperfunktionen evtl. auf die Intensiv- oder Wachstation.
Ort, Datum, Uhrzeit
Diomed-Aufklärungssystem
Ärztin/Arzt
An 8 · 02/2015v3re · Seite 4/6
Patientenname und -adresse:
Doku An 8 Narkose und Überwachungsmaßnahmen bei großen Eingriffen
Fragebogen (Anamnese)
FELD FÜR
DEN ARZT:
Bitte bringen Sie ggf. Ausweise wie z.B. einen Narkosepass, einen Herzschrittmacher-, Marcumar-, Allergie-, Diabetiker- oder Blutspenderausweis mit und informieren Sie
den Arzt, falls Sie körperfremde Gegenstände (z.B. Stent,
Spirale, Piercing) tragen.
fleischbluten, blaue Flecken, Nachbluten nach Operationen?
13. Besteht/Bestand eine Gefäßerkrankung (z.B. Durchblutungsstörung, Arteriosklerose, Aneurysma, Krampfadern)?
Vorgesehener Eingriff:
Anästhesie:
Datum:
☐n ☐j
Wenn ja, welche?
Die nachfolgenden Fragen sind von der Patientin/dem Patienten
sorgfältig zu beantworten. Zutreffendes bitte ankreuzen, unter14. Kam es schon einmal zu einem Gefäßverschluss durch
☐n ☐j
streichen bzw. ergänzen.
Blutgerinnsel (Thrombose/Embolie)?
Alter:
Jahre Größe:
cm Gewicht:
kg
15. Besteht/Bestand eine Herz-Kreislauf-Erkrankung (z.B.
☐n ☐j
Herzfehler, Herzklappenfehler, Angina pectoris, HerzinGeschlecht:
farkt, Schlaganfall, Rhythmusstörungen, Herzmuskelentn = nein / j = ja
zündung, hoher Blutdruck)?
1. Beruf:
2. Ist in letzter Zeit eine andere ärztliche Behandlung erfolgt?
Wenn ja, wann und weswegen?
3. Besteht akut/Bestand in den letzten vier Wochen ein Infekt (z.B. Erkältung, Fieber, Magen-Darm)?
Wenn ja, welche?
☐ n ☐ j 16. Tritt Atemnot bei Anstrengung auf?
17. Besteht/Bestand eine Atemwegs-/Lungenerkrankung
(z.B. Asthma bronchiale, chronische Bronchitis, Lungenentzündung, Lungenblähung)?
☐n ☐j
☐n ☐j
☐n ☐j
Wenn ja, welche?
18. Tritt starkes Schnarchen auf, liegt eine Schlafapnoe vor ☐ n ☐ j
oder besteht eine Stimmband-/Zwerchfelllähmung?
Wenn ja, welcher?
Wenn ja, was?
4. Werden regelmäßig oder derzeit Medikamente eingenom- ☐ n ☐ j
19. Besteht/Bestand eine Erkrankung des Verdauungssysmen (z.B. gerinnungshemmende Mittel [z.B. Marcumar®, Astems (z.B. Speiseröhre, Magen, Bauchspeicheldrüse,
pirin®, Plavix®, Xarelto®, Pradaxa®, Eliquis®, Lixiana®, Heparin],
Darm)?
Schmerzmittel, Herz-/Kreislauf-Medikamente, Hormonpräparate, Schlaf- oder Beruhigungsmittel, Antidiabetika [v.a.
Wenn ja, welche?
metforminhaltige])?
20. Tritt Sodbrennen auf oder besteht eine Refluxkrankheit?
Wenn ja, welche?
21. Besteht/Bestand eine Erkrankung der Leber, Gallenblase/-wege (z.B. Entzündung, Fettleber, Zirrhose, Gallensteine)?
☐n ☐j
5. Wurde schon einmal eine Operation durchgeführt?
Wenn ja, welche?
Wenn ja, welche/wann?
22. Besteht/Bestand eine Erkrankung oder Fehlbildung der
Nieren bzw. Harnorgane (z.B. Nierenfunktionsstörung,
6. Wurde schon einmal eine Narkose, Regionalanästhesie ☐ n ☐ j
Nierenentzündung, Nierensteine, Blasenentleerungsstöoder örtliche Betäubung (z.B. beim Zahnarzt) durchgerung)?
führt?
Wenn ja, welche?
Wenn ja, gab es dabei Komplikationen?
☐n ☐j
23. Besteht eine Stoffwechselerkrankung (z.B. ZuckerkrankWenn ja, welche?
heit, Gicht)?
7. Traten bei Blutsverwandten Probleme im Zusammen☐n ☐j
Wenn ja, welche?
hang mit einer Anästhesie auf?
24. Besteht/Bestand eine Schilddrüsenerkrankung (z.B.
8. Besteht eine Neigung zu Übelkeit/Erbrechen?
☐n ☐j
Überfunktion, Unterfunktion, Kropf)?
9. Ist schon einmal eine Übertragung von Blut/Blutbe☐n ☐j
Wenn ja, welche?
standteilen (Transfusion) erfolgt?
25. Besteht/Bestand eine Muskel- oder Skeletterkrankung
Wenn ja, gab es dabei Komplikationen?
☐n ☐j
(z.B. Muskelschwäche, Gelenkerkrankung, Osteoporose)?
Wenn ja, welche?
Wenn ja, welche?
10. Besteht eine Allergie wie Heuschnupfen oder allergisches ☐ n ☐ j 26. Besteht eine Veranlagung zur „Überhitzung“ (malignen
Asthma oder eine Unverträglichkeit bestimmter SubHyperthermie), auch bei Blutsverwandten?
stanzen (z.B. Medikamente, Latex, Desinfektionsmittel,
27. Besteht/Bestand eine Erkrankung des Nervensystems
Betäubungsmittel, Röntgenkontrastmittel, Jod, Pflaster,
(z.B. Lähmungen, Krampfleiden [Epilepsie], chronische
Pollen)?
Schmerzen)?
Wenn ja, welche?
Wenn ja, welche?
11. Besteht eine Sojaunverträglichkeit/-allergie?
☐n ☐j
28. Besteht eine Augenerkrankung (z.B. Grauer Star, Grüner
12. Besteht bei Ihnen oder in Ihrer Blutsverwandtschaft eine
☐n ☐j
Star/Glaukom)?
erhöhte Blutungsneigung wie z.B. häufig Nasen-/ZahnWenn ja, welche?
☐n ☐j
☐n ☐j
☐n ☐j
☐n ☐j
☐n ☐j
☐n ☐j
☐n ☐j
☐n ☐j
☐n ☐j
☐n ☐j
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Narkose und Überwachungsmaßnahmen bei großen Eingriffen
Doku An 8
29. Gibt es Besonderheiten beim Zustand der Zähne (z.B.
☐ n ☐ j 31. Regelmäßiger Tabakkonsum?
Parodontose, lockere Zähne, Zahnfehlstellung [ZahnspanWenn ja, was und wie viel?
ge], Prothese, Brücke, Krone, Implantat)?
32. Regelmäßiger Alkoholkonsum?
Wenn ja, welche?
Wenn ja, was und wie viel?
30. Bestehen andere Erkrankungen/Beeinträchtigungen ☐ n ☐ j
33. Werden Drogen genommen?
(z.B. Tuberkulose, Wirbelsäulenschäden, Schulter-Arm34. Liegt eine Patientenverfügung, Betreuungsverfügung
Syndrom, Restless-legs-Syndrom, häufige Kopfschmerund/oder Vorsorgevollmacht vor?
zen, Depressionen, Schwerhörigkeit)?
Zusatzfragen
bei Frauen:
35.
Wenn ja, welche?
☐n ☐j
☐n ☐j
☐n ☐j
☐n ☐j
Könnten Sie schwanger sein?
☐n ☐j
Stillen Sie?
☐n ☐j
Dokumentation der Aufklärung und der Einwilligung
Vermerke der Ärztin/des Arztes
zum Aufklärungsgespräch
(Name)
Erörtert wurden vor allem: die Narkose, notwendige Überwachungsmaßnahmen, allgemeine Risiken und mögliche Komplikationen, spezielle Risiken und Komplikationen der Narkose und Überwachungsmaßnahmen, risikoerhöhende Besonderheiten,ggf. Off-Label-Use von Medikamenten, mögliche weitere Maßnahmen/Neben- und Folgeeingriffe (z.B. Bluttransfusion, Eigenblutspende), Verhaltenshinweise sowie (bitte hier insbesondere individuelle Gesprächsinhalte, z.B.
die Ablehnung einzelner Maßnahmen, Betreuungsfall, Bevollmächtigter, und ggf. Gesprächsdauer sowie spezielle Vermerke zum Info-Teil dokumentieren):
Anmerkungen zum Zahnstatus der Patientin/des Patienten:
Für den Eingriff
sind eine Narkose sowie folgende
(bitte bezeichnen)
Überwachungsmaßnahmen vorgesehen:
☐
Arterieller Katheter
☐
Magensonde
☐
Zentraler Venenkatheter (ZVK, Kavakatheter)
☐
Lungenarterienkatheter
☐
Ultraschalluntersuchung des Herzens (TEE)
☐
Blasenkatheter
☐
Sonstige Maßnahme(n):
Einwilligung
Den Aufklärungsbogen habe ich gelesen und verstanden. Ich konnte im Aufklärungsgespräch alle mich interessierenden Fragen stellen.
Sie wurden vollständig und verständlich beantwortet. Ich fühle mich ausreichend informiert, habe mir meine Entscheidung gründlich
überlegt und benötige keine weitere Überlegungsfrist.
Ich willige für den oben vermerkten Eingriff in die Narkose sowie in die oben angekreuzten Überwachungsmaßnahmen ein. Mit
notwendigen Änderungen oder Erweiterungen sowie mit medizinisch erforderlichen Neben- und Folgeeingriffen bin ich ebenfalls einverstanden.
Den Fragebogen (Anamnese) habe ich nach bestem Wissen ausgefüllt. Die Verhaltenshinweise werde ich beachten.
Ort, Datum, Uhrzeit
Diomed-Aufklärungssystem
Patientin/Patient
Ärztin/Arzt
An 8 · 02/2015v3re · Seite 6/6