Hepatitis B Virus

Untersuchung des Abdomens
Anamnese
Inspektion
Auskultation
Perkussion
Palpation
Rektale Untersuchung
Weiterführende Untersuchungen Abdomen:
Labor
Apparative Diagnostik:
-Abdomensonographie
-Röntgen (Abdomenleeraufnnahme)
-Endoskopie
Gastroskopie
Enteroskopie/Kapselendoskopie
Koloskopie
ERCP
-Computertomographie
-Kernspinuntersuchung
-Positronenemissionstomographie
Gastroenterologische Anamnese
Allgemeinsymptome:
Gewichtsverlust
Fieber
Adynamie
Nachtschweiß
Dysphagie
Globusgefühl
Odynophagie
Regurgitation
Bolusobstruktion
Gastroenterologische Anamnese
Erbrechen (Vomitus)/ Übelkeit (Nausea):
Hämatemesis
(Miserere)
(Rumination)
Sodbrennen (Pyrosis)
Aufstoßen
Blähungen (Meteorismus),
Borborygmi
Flatulenz
Gastroenterologische Anamnese
Stuhlvisite:
Farbe (hell, acholisch, Teerstuhl,
Fettstuhl >7 g Fett/d)
Konsistenz (wäßrig, breiig, geformt)
Diarrhoe
(>200 g/d)
Obstipation
Blut (am Papier,
aufgelagert, eingemischt,
Teerstuhl, nur Blut?)
Anamnese-Proktologie:
Schmerzen bei Defäkation oder Sitzen,
perianales Jucken,
Brennen, Nässen
Gefühl der unvollkommenen
Stuhlentleerung
Ständiges Stuhlschmieren
Gastroenterologische Anamnese
GI-Blutung:
Hämatemesis (Hämatin oder hellrot?)
Melaena
Hämatochezie
Mallory Weiß- Läsion
NSAR-Einnahme?
Ulkusanamnese?
vorher Erbrechen?
Antikoagulation?
Blutungsneigung?
Leberzirrhose bekannt?
Gastroenterologische Anamnese
Bauchschmerzen:
Lokalisation (vier Quadranten, epigastrisch)
Art (dumpf, stechend, Kolik,
Tenesmen, Dauerschmerz)
Dauer (intermittierend, anhaltend)
Intensität
Ausstrahlung
auslösende Faktoren
Gastroenterologische Anamnese
Bauchschmerzen:
weitere wichtige anamnestische Angaben:
Erbrechen, Blutungen
Ikterus
Fieber
Stuhlverhalten
Miktion
letzte Menstruation
vorausgegangene Bauchoperationen
Medikamente, Reisen,
extraintestinale Symptome (Haut, Gelenke, Augen?)
Gastroenterologische Anamnese
Bauchschmerzen:
für eine funktionelle Dyspepsie sprechen:
• jahrelang bestehende Symptome (chronisch)
• frühere Untersuchungen ohne pathol. Befund
• im Schlaf beschwerdefrei
• Symptomverstärkung bei psychischer Belastung
gegen eine funktionelle Dyspepsie sprechen:
• primäre Symptommanifestation im Alter
• im Verlauf an Intensität zunehmend
• Störung des Nachtschlafs durch die Symptome
• Gewichtsverlust, Fieber, Laborveränderungen,
• Blut im Stuhl, Fettstühle, Teerstuhl
Gastroenterologische Inspektion
Ernährungszustand, Narben, (signe d‘ igne)
Klinische Zeichen der Leberzirrhose
Ikterus (Kratzspuren)
Bauchglatze
Hämatome/Petechien
Gynäkomastie
Spider naevi
Hodenatrophie
Lacklippen/Lackzunge
Aszites
Palmarerythem
Beinödeme/Anasarka
Dupytren‘sche Kontraktur Nabelbruch
Weißnägel
Rektusdiastase
Caput medusae
Striae distensae
Leberhautzeichen
Spider naevi
Rektusdiastase
Beinödeme
„Typische Narben“
Gallenblase
Magen
re Colon/Duodenum
Ileum/Colon
Appendix
Milz
linke Niere
Colon/Darm
Uterus/Adnexe
Gastroenterologische Inspektion
Schwere akute Pankreatitis
Cullen-Zeichen
-Hämoperitoneum
Turner-Zeichen
–blau-livide Flanken durch Abbau von
Hämoglobin
Untersuchung des Abdomens
Gastroenterologische
Körperliche Untersuchung
Druckschmerz mit Angabe der Lokalisation
Loslaßschmerz
Abwehrspannung
Resistenzen
Leberpalpation
(Gleitpalpation
oder Kratzauskultation)
Milzpalpation
Gastroenterologische
Körperliche Untersuchung
Courvasier-Zeichen
= palpable, schmerzlose Gallenblase
+ Ikterus
Murphy-Zeichen
= Druckschmerz bei tiefer Inspiration
unter dem re Rippenbogen
Gastroenterologische
Körperliche Untersuchung
Appendizitis-Zeichen
Mc-Burney-Punkt
Lanzscher Punkt
Psoasschmerz
Rovsing-Zeichen
Gastroenterologische
Körperliche Untersuchung
Peristaltik auskultieren
regelrecht, hochgestellt, vermindert,
„Totenstille“,
Perkussion
Untersuchung auf Aszites
aufgetriebener Bauch? (=5xF, Fett, Fetus, Flatus,
Fäzes, Flüssigkeit)
rektal digitale Untersuchung
Rektale Untersuchung:
Pat. in Linksseitenlage, Beine angewinkelt
Inspektion: Fissur, Fisteln, Perianalthrombose,
prolabierte Hämorrhoiden, Marisken, Tumor, Ekzem
Einführen des Fingers: Handschuh mit Gleitmittel (z.B. Vaseline).
Während Pat. preßt, Zeigefinger unter leichter Drehung in
Analkanal einführen
Beurteilung Analkanal: Sphinktertonus, Schmerzen,
Stenose (Ca, M. Crohn), Infiltration oder Resistenzen
(Ca, thrombosierte Hämorrhoiden)
Beurteilung Ampulla recti: Normalbefund: weiche verschiebliche
Darmwand, ventral kastaniengroße Prostata
(Konsistenz wie Daumenballen) bzw. Portio,
dorsal Os sacrum,
lateral weicher Trichter des M. levator ani.
Rektale Untersuchung:
Pathologisch: fixierte, indurierte Schleimhaut (Ca);
tastbare Samenblase (Entzündung), Prostata
vergrössert, Sulkus verstrichen (Prostataadenom),
Oberfläche höckrig, derb, asymmetrisch, unscharfe
Grenzen (Prostata-Ca)
Beurteilung Douglas-Raum: Druckschmerz bei
Appendizitis, Fluktuation bei Abszeß. Tumor
Rückzug des Fingers:
Blut am Fingerling
(Hämorrhoiden,
Rektumkarzinom,
Polypen,
M. Crohn, Colitis
ulcerosa),
Teerstuhl
Abdominelle Schmerzen
Differenzialdiagnosen (z.B.)
Reflux
Gastritis/Ulkus
Nierenkolik
Gallenkolik
Akute Pankreatitis
Perforation
Milzabszeß
Pleuritis/Pneumothorax
Myokardinfarkt
Lungenembolie
Extrauteringravidität
Pseudoperitonismus
stielgedrehter Adnextumor
Ileus (mechanisch)
Aneurysma dissecans
Appendizitis
Mesenterialinfarkt
Divertikulitis
Inkarzerierte Hernien
Epigastrische Schmerzen
Flankenschmerzen
Periumbilikale Schmerzen
Schmerzen unter dem rechtem Rippenbogen
Schmerzen unter linkem Rippenbogen
Unterbauchschmerzen
Akutes Abdomen - Vorgehen
Anamnese
Schmerz:
Lokalisation (zB. McBurney, Lanz, Murphy)
Dauer und Beginn, Intensität, Charakter, Ausstrahlung,
auslösende bzw. exazerbierende Faktoren
weitere wichtige anamnestische Angaben:
Erbrechen
Blutungen
Ikterus
Fieber
Stuhlverhalten und Miktion
letzte Menstruation
vorausgegangene Bauchoperationen
Medikamente
Akutes Abdomen - Vorgehen
Klinische Untersuchung:
Abwehrspannung
OP-Narben?
Bruchpforten (Leisten, Nabel)
Auskultation („Grabesstille“ oder „metallisch, hochgestellte
Peristaltik“)
rektale Untersuchung
gynäkologische Untersuchung
Temperatur (rektal-axillär)
Akutes Abdomen - Vorgehen
Labor:
CRP, Blutbild, Elektrolyte, Harnstoff, Creatinin
CKMB, Troponin
Pankreasenzyme
Urinstatus
Blutzucker
ggf. Schwangerschaftstest
Akutes Abdomen - Vorgehen
Apparative Diagnostik:
-EKG
-Abdomensonographie
-Abdomenübersichtsaufnahme
-Röntgen--Thorax
-Echokardiographie
evtl. Angio-CT
CT-Abdomen
Virale HEPATITIS
Definition: Virusinfektion der Leber
Ursache:
HAV = Hepatitis A-Virus
HBV = Hepatitis B-Virus
95% aller Infektionen
HCV = Hepatitis C-Virus
HDV = Delta-Virus
HEV = Hepatitis E-Virus
HGV = Hepatitis G-Virus
NA-GHV = Non A-G Hepatitis-Virus
Andere Viren (Mumps, Mononukleose=Ebstein-Barr-Virus (EBV),
Zytomegalie (CMV) u. a.)
Virale Hepatitis
Symptome: 2 - 6 Wochen (HAV u HEV) bzw. 2 - 6
Monate nach Infektion (HBV, HCV, HDV,HGV):
• Fieber, • Gelenkschmerzen, • Ikterus
• (Schweres) Krankheitsgefühl
Diagnostik: Antigen-Nachweis, Antikörper-Nachweis,
Quant. Bestimmung der viralen DNA oder RNA,
Leberbiopsie
Therapie: Alkoholkarenz, Zurückhaltung mit
Medikamenten!, α-Interferon-Therapie zur Behandlung
von chronischen Hepatitisformen
Leber-TX bei posthepatitischen Leberzirrhosen
Virale Hepatitis
Verlaufsformen:
Heilung nach ≈ 12 Wochen
Fulminante Hepatitis (1%)
Chronisch aggressive Hepatitis (→ 30%)
Chronisch persistierende Hepatitis (→ 20%)
Cholestatische Hepatitis
Anikterische Hepatitis
Aktive Impfung (nur bei Hepatitis A und B)
Hepatitis A Virus
RNA-Virus
verwandt mit Enteroviren
4 Genotypen
Hepatitis A - Klinik
„
Inkubationszeit:
ca 3-4 Wochen
„
Ikterus
„
Komplikationen:
<6 Jahre, <10%
6-14 Jahre, 40%-50%
>14 Jahre, 70%-80%
Fulminante Hepatitis
Ikterische Hepatitis
Nein
enger Kontakt von
Person zu Person,
Wasser, Lebensmittel
(Muscheln, Fisch)
„
„
Chronisch:
Übertragung
Hepatitis A Infection
Typical Serological Course
Total antiHAV
Symptoms
Titre
ALT
Fecal
HAV
IgM anti-HAV
0
1
2
3
4
5
6
Months after exposure
1
2
2
4
Infektionswege
Hepatitis B and C and D
•
•
•
•
•
•
i.v. Drogenabusus
Transfusion nach Blutprodukten
Dialyse
Perinatal (vertikal)
sexuell
Tätowierung, Piercing,
Akupunktur
Hepatitis B Virus
Doppelstrang
DNA-Virus
8 Genotypen
Hepatitis B - Klinik
ƒ Inkubationszeit:
ƒ Ikterus:
ƒ Akute Letalität:
ƒ Chronisch:
ca. 3-4 Monate
<5 Jahre, <10%
>5 Jahre, 30%-50%
0.5%-1%
<5 Jahre, 30%-90%
>5 Jahre, 2%-10%
ƒ Frühzeitige Mortalität bei
chronischer Lebererkrankung: 15%-25%
Akute Hepatitis B Infektion mit Ausheilung
Typischer Serologieverlauf
Symptome
HBeAg
anti-HBe
Gesamt anti-HBc
Titer
0
4
anti-HBs
IgM anti-HBc
HBsAg
8
12 16 20 24 28 32 36
Wochen nach Exposition
52
100
Therapie HBV
•
Interferon - HBeAg Träger mit chronisch aktiver Hepatitis.
Ansprechen 30- 40%.
– alpha-interferon 2b (original)
– alpha-interferon 2a (effektiver)
•
Lamivudin – Nukleosidanalogon, das die reverse Transkriptase
inhibiert.
Problem: Resistenzbildung, Relaps
•
Adefovir – weniger Resistenzentwicklung, aber teurer und
toxischer als Lamivudin
•
Entecavir – stärkste antivirale Wirkung, ähnlich Adefovir
Erfolgreiches Therapieansprechen: Verschwinden von HBsAg,
HBV-DNA, and Serokonversion zu HBeAg.
Prävention
• Impfung
–
hocheffektive
rekombinante Vakzine aus HBsAg
• Hepatitis B Immunoglobulin
innerhalb 48 h
–
• Andere Maßnahmen - Screening
von Blutspendern, Schwangeren,
safer sex
Epidemiologie Hepatitis C
- In Deutschland meldepflichtig
- 170 Mio weltweit infiziert (WHO)
- 2-3% der Weltbevölkerung
- In Westeuropa 1%, in D 0,4 bis 0,7%
- 400-500.000 Virusträger in D
- Häufigste Indikation zur LTX
Hepatitis C - Klinik
ƒ Inkubationszeit:
ƒ Ikterus:
ƒ Chronisch:
ca. 2 Monate
30%-40%
<70%
ƒ 6 Genotypen: Genotypen 1 und 4 haben
schlechte Prognose und sprechen schlecht auf
Interferon an
Hepatitis C Virus Infection
Typical Serologic Course
antiHCV
Symptoms
Titre
ALT
Normal
0
1
2
3
4 5 6
Month
s Time after
Exposure
1
2
3
Years
4
Hepatitis D (Delta) Virus
δ antigen
HBsAg
RNA
Hepatitis E - Klinik
ƒ Übertragung:
ƒ Inkubationszeit:
ƒ Akute Letalität:
Trinkwasser
ca. 3-5 Wochen
1-3%,
bei Schwangeren
15-25%!
ƒ Chronisch:
nein
ƒ Schwere der Erkrankung: steigt mit Alter
Virale Hepatitis-Überblick
Virustyp
Übertragung
A
B
C
fäkal-oral
Blut/
sexuell
Blut/
sexuell
10%
70%
Chronizität
nein
Diagnostik
HAV IgM
HAV IgG
D
E
Blut/ fäkal-oral
sexuell
25%
nein
HBsAg HCV-IgG HDV-IgG HEV-IgG
HBeAg
HBcAg HCV-RNA
bzw. deren
IgM, IgG
HBVDNA
Leberzirrhose
Ursachen
-Alkohol >50%
-chron. Virushepatitiden (HBV, HCV)
-Autoimmunhepatitis
-seltener:
-Hämochromatose
-M. Wilson
-primär biliäre Zirrhose
-sek. Biliäre Zirrhose
-primär sklerosierende
Cholangitis
-a1-Antitrypsin-Mangel
Leberzirrhose
-Aszites
-Beinödeme
-Nabelbruch/Rektusdiastase
-Striae distensae
-Caput medusae
Klinische Zeichen
-Ikterus (Kratzspuren)
-Hämatome/Petechien
-Spider naevi
-Lacklippen/Lackzunge
-Palmar- und Plantarerythem
-Dupytren´sche Kontraktur
-Weißnägel
-Bauchglatze
-Gynäkomastie
-Hodenatrophie
Leberzirrhose
Komplikationen
-Blutungen
-Leberkoma
-spontan bakterielle Peritonitis
-hepatozelluläres Karzinom
-hepatorenales Syndrom
Differenzialdiagnose Aszites
-Stauung
-portale Hypertension (80%)
selten cardial: Rechtsherzversagen
-maligne (10%)
-entzündlich
-Eiweißmangel
-chylöser Aszites
Differenzialdiagnose Ikterus
-I. prähepatisch
-Hämolysen (zB. angeboren, autoimmun, medikamententoxisch)
-II. intrahepatisch (Lebererkrankungen)
-ethyltoxisch
-virale, bakterielle oder autoimmune Hepatitis
-medikamententoxisch
-Leberzirrhose
-Lebertumoren
-III. posthepatisch (Obstruktion der Gallenwege)
-Gallengangsstiene
-Pankreaskopftumor
-Gallengangskarzinom
-Mirizzi-Syndrom
-Vernarbungen/Stenosen der Gallenwege
Differenzialdiagnose Hepatosplenomegalie
-Speicherkrankheiten (z.B. M. Gaucher)
-infektiöse Ursachen (z.B. Ebstein-Barr-Virus,
Hepatitiden, Malaria)
-Lebererkrankungen (Alkohol, primär biliäre Zirrhose,
autoimmun)
-maligne Erkrankungen
(z.B. Leukämien, Metastasenleber, Lymphome, myeloproliferative Erkr.)
-Rechtsherzinsuffizienz oder
Lebervenenverschluß
-Hämolysen (zB Thalassämie,
perniziöse Anämie)
-Sarkoidose, Amyloidose, Lupus erythematodes
Milz
Cholecystolithiasis
Cholelithiasis
Prädisponierende Faktoren
weibliches Geschlecht
Übergewicht
Alter
mehrere Schwangerschaften
Östrogeneinnahme
Diabetes mellitus
Hyperlipidämie
hämolytische Anämie
Abflußhindernis
parenterale Ernährung
Fibrat- und Somatostatineinnahme
verminderte Gallensäuresynthese (Lebererkrankung)
erhöhter Gallensäureverlust (zB Kurzdarm, Ileumerkrankung,
Kationenaustauscherharze)
Cholelithiasis
Komplikationen
-akute Cholecystitis
Murphy-Zeichen: schmerzhafte Palpation bei tiefer
Inspiration unter re Rippenbogen
-chronische Cholecystitis mit Ausbildung einer
Schrumpfgallenblase oder Porzellangallenblase
(erhöhtes Gallenblasenkarzinomrisiko)
-Zystikusverschluß mit Gallenblasenhydrops oder -empyem
-Gallenblasenperforation
-Choledocholithiasis
mit Verschlußikterus
mit biliärer Pankreatitis
-Cholangitis
-Mirizzisyndrom
Cholecystolithiasis
Cholelithiasis
Diagnostik
-Labor: CRP, BB, gGT, AP, Bilirubin, Amylase, Lipase,
-Sonographie
-(iv Cholecystographie)
- ERCP
- Computertomographie
- MRCP
Therapie bei Cholecystolithiasis
nur symptomatische Gallenblasensteine
erstmal symptomatisch bei Gallenkolik:
-Nahrungskarenz
-Spasmolytika und Analgetika
(n-Butylscopolamin, Metamizol, Acetylsalicylsäure iv)
1. Operative Cholecystektomie
-laparaskopisch
-konventionell
-Cholecystostomie
2. Konservativ nur bei komplikationslosen Gallensteinen
-medikamentöse Lyse (Ursodeoxycholsäure)
-extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL)
-(MTBE-Lyse, Etherlyse)
Choledocholithiasis
immer Behandlungsindikation
ERC mit Steinextraktion nach Papillotomie
-mechanische Lithotripsie
-vorherige ESWL
Bakterielle Cholangitis
Charcot-Trias:
Fieber + Ikterus + Schmerzen im rechten Oberbauch
Therapie:
Nahrungskarenz
Antibiotika
evtl. Spasmolytika, Analgetika
Galleableitung durch ERCP oder PTC oder perkutane
Punktion der Gallenblase
ERCP