Wundmanagement Lokaltherapie von Wundinfektionen

EUR 7,–
I S S N 19 97-79 6 4
Jahrgang 6 | 2012
Medizinisches Fachjournal
Infektiologie
P.b.b. Verlagspostamt 1150 Wien
GZ 09Z038186 M
ICAAC
Was gibt es Neues im
Bereich der antiretroviralen Therapie?
Seite 6
Wundmanagement
Lokaltherapie von Wundinfektionen
© iStockphoto.com
Seite 30
Österreichische Gesellschaft für
Infektionskrankheiten und Tropenmedizin
ID 3761; 10/2012
Fachkurzinformation sowie weitere Informationen siehe Seite 15 + 34
2012/4
jatros
ZINFORO reicht weiter
ID 3736; 10 / 2012
Fachinformation siehe Seite 34
™
2
Effektive Monotherapie zum empirischen Einsatz bei
komplizierten Haut- und Weichgewebeinfektionen
• Bakterizid wirksam gegen gram
und gram
Erreger1
• Effektiv gegen MRSA*,1
• Schnelle Verbesserung der klinischen Symptomatik2
• Bewährte Verträglichkeit eines Cephalosporins1
Innovatives Cephalosporin zur Monotherapie
von ambulant erworbener Pneumonie
• Wirksam gegen gram
Erreger inkl. Streptococcus pneumoniae sowie gram
Erreger1
Zugelassen für komplizierte Haut- und Weichgewebeinfektion und ambulant erworbene Pneumonie
* Methicillin Resistenter Staphylococcus Aureus
1 Fachinformation Zinforo™
2 Friedland H. et al. CANVAS 1 and 2, Antimicrob. Agents Chemother. 2012, 56(5): 2231
infektiologie
Editorial
Liebe Kolleginnen
und Kollegen,
es gibt wieder ein neues Antibiotikum, und als Humanist
weiß man, dass die Ausnahme die Regel bestätigt: Ceftarolin, der erste Vertreter der Cephalosporine der fünften
Generation ist das erste Betalaktamantibiotikum, das
auch gegen Methicillin-resistente Staphylokokken wirkt.
Als Zinforo ® im Handel, ist es für die Therapie der
Pneumokokkenpneumonie sowie schwerer Haut- und
Weichteilinfektionen, inklusive MRSA-Infektionen, zugelassen. Detailliertere Informationen sind dem Artikel
in diesem Heft zu entnehmen. Da Ceftarolin ein Betalaktamantibiotikum ist, sollte es in Analogie zu anderen Betalaktamen im Wesentlichen – auch in höherer Dosierung – gut verträglich sein. Die „richtige“ Dosierung ist
derzeit auch der am meisten diskutierte Punkt, da dem
Patienten gemäß Fachinformation zweimal täglich
600mg Zinforo® verabreicht werden sollen. Bei allen anderen Cephalosporinen bewegt sich die Einzeldosis im
Grammbereich.
und österreichweit die Kompetenz in diesem Forschungsbereich neben der stark vertretenen klinischen
Infektiologie auch in der translationalen Forschung gestärkt.
Am 18. 11. 2012 fand der obligate Europäische Antibiotikatag statt. Zu diesem Anlass gab es im BM für Gesundheit eine Veranstaltung, die sich dem Thema der
„Antibiotic Stewardship“ widmete. Außerdem wurde
der neue österreichische Resistenzbericht „AURES
2011“ präsentiert, der sowohl auf der Homepage des
BMG als auch auf jener des nationalen Referenzzentrums (www.referenzzentrum.at) zum Download bereitstehen wird. Wir bringen in diesem Heft aktuelle Highlights des neuen AURES-Berichts.
Interessante Entwicklungen gibt es auch auf dem Sektor
des modernen Wundmanagements, weshalb als Auftakt
einer losen Berichterstattung zu diesem Themenkreis die
Zusammenfassung einer entsprechenden Fortbildung im
Rahmen des Giftigen Dienstags dienen soll.
Bemerkungen zur aktuellen Diskussion über den sinnhaften oder nicht gerechtfertigten Einsatz von Neuraminidasehemmern bei Influenza sind einem weiteren Artikel in diesem Heft zu entnehmen. Oseltamivir im Nachtkasterl ist zweifelsohne abzulehnen, und das enge therapeutische Fenster ist zu berücksichtigen.
Mit der Berufung von Univ.-Prof. Dr. Silvia Knapp auf
den Lehrstuhl für Infektionsbiologie an der Medizinischen Universität Wien wurde der zunehmenden Bedeutung der Infektiologie in der Medizin Rechnung getragen
4/12 Ausgabe
Bei der Jahrestagung der Paul-Ehrlich-Gesellschaft in
Dresden gab es heuer auch zwei österreichische Preisträger: Dr. Heimo Lagler und Dr. Matthias Vossen. Univ.Prof. Dr. Günter Weiss wurde als Vertreter Österreichs
im Beirat der PEG wiederbestätigt, ich wurde zum Stellvertreter der Sektion Antimikrobielle Chemotherapie sowie zum Leiter der AG Endokarditis gewählt.
Prof. Weiss ist seit Kurzem auch Section Editor der Zeitschrift „Infection“ und freut sich naturgemäß über zahlreiche Manuskripte, die zur Publikation eingereicht werden. „Infection“ hat zurzeit einen Impact Factor von
2.659.
Ich hoffe, dass die letzte Ausgabe von JATROS Infektiologie in diesem Jahr Ihr Interesse weckt und das eine
oder andere Neue für Sie bereithält. Ich freue mich darauf, Sie bei einer unserer zahlreichen Aktivitäten im Namen der ÖGIT begrüßen zu dürfen, und verbleibe
mit kollegialen Grüßen
Ihr
Univ.-Prof. Dr. Florian Thalhammer
Vizepräsident der ÖGIT
Seite 3 I jatros
Cover-Story
Seite 30
I. Holub, Wien
HIV/Aids
ICAAC 2012
Was gibt es Neues im Bereich der antiretroviralen Therapie?
Hygiene-Monitor
Meningitis-Prophylaxe18
6
Bereichskleidung20
Virushepatitis
Österreich belegt Rang 15 auf
internationalem Hepatitis-Index
Österreichische Gesellschaft für
Infektionskrankheiten und Tropenmedizin
10
Impfmedizin:
Impfnebenwirkungen: tatsächliche und geglaubte
22
I. Mutz, St. Marein i. M.
Gastrointestinale Infektionen
Clostridium difficile: Neues Antibiotikum zeigt
positive Effekte auf Rezidiv- und Heilungsrate
Viruserkrankungen:
Influenza und grippaler Infekt
Österreichischer Resistenzbericht:
AURES 2011: die neuesten Trends
C. Wenisch, Wien
ÖGIM 2012
Virale Gastroenteritiden: Norovirusinfektion
13
Urologie:
Konsensus „Akuter Harnwegsinfekt“
28
Wundmanagement:
Lokaltherapie von Wundinfektionen
30
14
Nebenwirkungen von Antiinfektiva:
Dermatologische Toxizität: Definitionen & Diagnosen 32
F. Thalhammer, Wien
ÖGIM 2012: Infektiöse Blutsauger
27
P. Apfalter, Linz
Ambulante Infektionen
ÖGIM 2012: Intravenöse Antibiotikatherapie
nicht nur im Krankenhaus
24
12
21
S. Wöhrl, Wien
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R. Krause, Graz
Impressum
Wissenschaftliche Beiräte
Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH, Markgraf-Rüdiger-Straße 8, 1150 Wien. Geschäftsführung: Dr. Bartosz Chłap MBA. Tel.: 01/876 79 56.
Fax: DW 20. Chef­redaktion: Mag. Thomas Schindl. E-Mail: thomas.schindl@
universimed.com. Externer Redakteur: Dr. Norbert Hasenöhrl. Projektleitung:
René Milich. Grafik: Daniel Dobernig. Lektorat: Mag. Andrea Crevato, DI Gerlinde
Hinterhölzl, Mag. Sabine Wawerda. Druck: AV + Astoria Druckzentrum GmbH,
1032 Wien. Gerichtsstand: Wien.
Univ.-Doz. Dr. P. Apfalter, Linz; Prim. Dr. C. Aspöck, St. Pölten; Univ.-Prof. Dr. H. Burgmann, Wien; Univ.-Prof. DDr. A. Georgo­poulos, Wien; Univ.-Prof. DDr. W. Graninger, Wien;
OA Dr. O. Janata, Wien; Univ.-Prof. Dr. C. Lass-Flörl, Innsbruck; OA Dr. A. Lechner,
Salzburg; Univ.-Prof. Dr. A. Lischka, Wien; Ao. Univ.-Prof. DDr. E. Marth, Graz; Univ.-Prof. Dr.
I. Mutz, St. Marein i. M.; Univ.-Prof. Dr. M. Peck-Radosavljevic, Wien; Univ.-Prof. Dr. E. Presterl,
Wien; Ass.-Prof. Dr. A. Rieger, Wien; Univ.-Prof. Dr. T. Staudinger, Wien; Ao. Univ.-Prof. Dr. F. Thalhammer, Wien; Prim. Dr. N. Vetter, Wien; Ao. Univ.-Prof. Dr. G. Weiss, Innsbruck; Prim. Univ.-Doz.
Dr. C. Wenisch, Wien; Univ.-Prof. Dr. W. H. Wernsdorfer, Wien; Univ.-Prof. Dr. B. Willinger, Wien.
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Das Medium JATROS Infektiologie ist für den persönlichen Nutzen des Lesers konzipiert und beinhaltet Informationen aus den Bereichen Expertenmeinung, wissenschaftliche Studien und Kongresse sowie News. Namentlich gekennzeichnete
Artikel und sonstige Beiträge sind die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung des Verfassers und müssen daher nicht mit der Meinung der Redaktion und des Herausgebers übereinstimmen. Diese Beiträge fallen somit in den persönlichen Verantwortungsbereich des Verfassers. Mit der Übergabe von Manuskripten und Bildern gehen sämtliche Nutzungsrechte in Print und Internet an Universimed über. Für unverlangt eingereichte Manuskripte und Bilder übernimmt
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4/12 Ausgabe
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infektiologie
kongress
ICAAC
Was gibt es Neues im Bereich der
antiretroviralen Therapie?
Aktuelle Leitlinien für die HIV-Therapie empfehlen Behandlungsregime auf Basis von nicht nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI), Proteaseinhibitoren (PI) mit Booster
oder Integrase-Strangtransfer-Inhibitoren (INSTI).* Joel E. Gallant, MD, MPH, von der Johns
Hopkins University School of Medicine in Baltimore, USA, stellte neuere Daten aus klinischen
Vergleichsstudien zu initialen antiretroviralen Behandlungsregimen vor und diskutierte Faktoren, die zu Beginn einer antiretroviralen Therapie (ART) zu berücksichtigen sind.
Die Studien ECHO und THRIVE waren ähnlich aufgebaut und verglichen
bei nicht antiretroviral vorbehandelten
HIV-1-infizierten Erwachsenen die
NNRTI Rilpivirin (RPV) und Efavirenz (EFV). In einer gepoolten Analyse
der Daten dieser Studien war die Virussuppression unter RPV (25mg einmal täglich [QD]) und EFV (600mg
QD) in Woche 96 vergleichbar (in beiden Behandlungsarmen 78%). Unter
RPV kam es häufiger zu virologischem
Versagen, aber seltener zu Behandlungsabbrüchen aufgrund von unerwünschten Ereignissen als unter EFV
(Cohen CJ et al, IAS 2011, Poster
TULBPE032).
Der INSTI Raltegravir (RAL) wurde
bei nicht vorbehandelten Patienten mit
EFV verglichen. Die 5-jährige Phase3-Studie STARTMRK zeigte die Nichtunterlegenheit von RAL in Woche 48
und 96. Darüber hinaus wurde über einen Beobachtungszeitraum von vier
und fünf Jahren Überlegenheit gegenüber EFV nachgewiesen (71,0% vs.
61,3% in Woche 240 bei Patienten mit
einer Viruslast <50 Kopien/ml; Differenz: 9,7; 95% CI: 1,7–17,3; p<0,001),
die im Wesentlichen auf einer höheren
Rate von Behandlungsabbrüchen aufgrund von Nebenwirkungen im EFVArm beruhte (Rockstroh J et al, IAC
2012, Abstract LBPE19). RAL erzielt
jatros I Seite 6
eine schnellere Virussuppression, wobei die klinische Relevanz dieser Beobachtung unklar ist. Wie auch bei
den NNRTI sind Resistenzen nach
einem Therapieversagen von RAL
wahrscheinlicher als nach PI-basierten
Behandlungsregimen mit Ritonavir als
Booster (PI/r).
Unter der Bezeichnung Quad wurde
eine Koformulierung des INSTI Elvitegravir (EVG) mit dem Arzneimittelverstärker Cobicistat (COBI), Emtricitabin (FTC) und Tenofovir DF (TDF) in
einer einzelnen, einmal täglich einzunehmenden Tablette entwickelt. In einer gepoolten Analyse von zwei
Phase-3- und einer Phase-2-Studie (alles randomisierte, kontrollierte Studien)
erzielte Quad im Vergleich zu EFV/
FTC/TDF und Atazanavir/Ritonavir
(ATV/r) plus FTC/TDF hohe Raten an
Virussuppression und zeigte ein etwas
besseres Profil an unerwünschten Ereignissen. Da COBI die Kreatinin-Sekretion in den Nierentubuli hemmt,
wurde unter Therapie mit Quad früh
ein geringfügiger Anstieg der Kreatinin-Konzentrationen beobachtet, der
sich jedoch bis Woche 48 stabilisierte
(Ward D et al, ICAAC 2012, Abstract
H-555). Im Hinblick auf Resistenzen
kann ein Therapieversagen von Quad
Integrase-Mutationen nach sich ziehen, während ein Therapieversagen
von EFV/FTC/TDF NNRTI-Mutationen zur Folge haben kann (Sax P et
al, Lancet 2012); nach einem Therapieversagen von ATV/r plus FTC/TDF
wurden keine Mutationen beobachtet
(DeJesus E et al, Lancet 2012).
Zu den PI merkte Dr. Gallant an, dass
die 800mg-Tablette von Darunavir
bald auf den Markt kommen werde,
ebenso wie die Koformulierungen
DRV/COBI und ATV/COBI. Darüber
hinaus wird für die Zukunft eine PIFormulierung (DRV/COBI/GS7340/
COBI) in Form einer einzelnen Tablette erwartet.
Bei den nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI) gab es einige Änderungen in Bezug auf die Empfehlungen zu Abacavir (ABC). Die
Kombination aus ABC und Lamivudin
(3TC) wird jetzt in den IAS-USA-Leitlinien
als
NRTI-Backbone
für
HLA-B*5701-negativ getestete Patienten mit einer Ausgangs-Viruslast
<100.000 Kopien/ml empfohlen. In den
Leitlinien des United States Department
of Health and Human Services wird
diese Kombination weiterhin als alternatives Backbone genannt. Die Studie
A5202 der AIDS Clinical Trials Group
(ACTG) ergab bei ABC/3TC eine ausgeprägtere Wirksamkeitsdifferenz auf
Grundlage der CD4-Zellzahl und Vi4/12 Ausgabe
infektiologie
kongress
Regime
ruslast vor Behandlungsbeginn als bei
FTC/TDF (Grant P et al, CROI 2011,
Abstract 535). Zusätzlich zu diesen Bedenken gab es widersprüchliche Berichte bezüglich des Myokardrisikos
unter ABC. Dr. Gallant merkte an, dass
TDF nicht ohne Risiken sei, wobei insbesondere Nierenerkrankungen (Scherzer R et al, AIDS 2012) und eine stärkere Verringerung der Knochendichte
als unter anderen Substanzen zu erwähnen sind, was möglicherweise mit
einem erhöhten Frakturrisiko verbunden sein könnte (Bedimo R et al, AIDS
2012). Er schloss seinen Vortrag mit einer Übersicht über Einzeltablettenregime (Tab. 1).
Obwohl mehr als 25 antiretrovirale
Wirkstoffe zur Verfügung stehen, ist
die Anzahl der empfohlenen Wirkstoffkombinationen bei der antiretroviralen
First-Line-Therapie und bei der Umstellung auf eine Erhaltungstherapie
weiterhin begrenzt. Wie Prof. Patrick
G. Yeni, MD, von der medizinischen
Fakultät am Hôpital Bichat in Paris
sagte, werden weitere Arzneimittel und
Strategien benötigt, um auf die sehr
unterschiedlichen Beschränkungen in
individuellen Situationen reagieren zu
können. Er wünscht sich eine Alternative zur herkömmlichen Dreierkombination, die das 2-NRTI-Backbone ersetzt, insbesondere bei Patienten mit
einem PI-basierten Behandlungsregime
mit Booster. Beispiele für mögliche
NRTI-sparende PI/r-haltige Behandlungsregime sind PI/r plus NNRTI, PI/r
plus CCR5-Inhibitor, PI/r plus INSTI
oder eine PI/r-Monotherapie (oder duale Therapie). Die Ergebnisse einer vor
Kurzem abgeschlossenen Metaanalyse
weisen darauf hin, dass der Wechsel
von einer kombinierten ART auf eine
PI/r-Monotherapie bei HIV-infizierten
4/12 Ausgabe
Vorteile
Nachteile
TDF/FTC/EFV
(Atripla®)
• PK verzeiht ausgelassene Dosen
• Langzeitwirksamkeit für alle
Strata der Viruslast und CD4Zellzahlen gut nachgewiesen
• ZNS-Nebenwirkungen
• Teratogenität
• Resistenzrisiko bei Therapieversagen
• Hautausschlag
• Einfluss auf Lipide
• (kurz- und langfristig)
TDF/FTC/RPV
(Complera/
Eplivera®)
• Nicht unterlegen gegenüber
TDF/FTC/EFV
• Besser verträglich als
TDF/FTC/EFV
•W
eniger wirksam als EFV bei hohen
Viruslasten
•V
erzeiht Non-Adhärenz weniger gut
•M
ehr Resistenzen bei Therapieversagen, einschließlich ETR-Kreuzresistenz
• Muss zu Mahlzeit eingenommen
werden
• Keine PPI, Vorsicht bei H2Antagonisten
TDF/FTC/EVG/COBI
(Stribild®)
•N
icht unterlegen gegenüber TDF/
FTC/EFV
•B
esser verträglich als TDF/FTC/
EFV
• Arzneimittelwechselwirkungen von
COBI
• Einfluss von COBI auf eGFR
• Muss zu Mahlzeit eingenommen
werden
ABC/3TC/DTG
(wird in Kürze
eingeführt)
• Einziges Einzeltablettenregime
ohne TDF
• Überlegen gegenüber TDF/FTC/
EFV wegen besserer Verträglichkeit
• Möglicher Zusammenhang zwischen
ABC und MI-Risiko
• Vorheriges Screening auf HLA
B*5701 notwendig
3TC = Lamivudin; ABC = Abacavir; COBI = Cobicistat; DTG = Dolutegravir; EFV = Efavirenz; eGFR = geschätzte glomeruläre Filtrationsrate; ETR = Etravirin; EVG = Elvitegravir; FTC = Emtricitabin; PK = Pharmakokinetik; PPI = Protonenpumpenhemmer; RPV = Rilpivirin; TDF = Tenofovir; ZNS = Zentralnervensystem
Tab. 1: Einzeltablettenregime
Klasse
Wirkstoff
Phase
NRTI
• BMS-986001 (Festinavir)
• CMX-157 (Prodrug von TFV)
• GS-7340 (Prodrug von TFV)
• Phase 2
• Phase 1
• Phase 2
NNRTI
• Lersivirin (UK-453061)
• MK-1439
• Phase 2
• Phase 2
PI
• CTP-518 (Deuterium-modifiziertes ATV)
• TMC-310911
• Phase 1
• Phase 2
INSTI
• GSK-1265744
• Phase 1
CCR5-Inhibitor
• Cenicriviroc (TBR-652)*
• Phase 2
Entry-Inhibitoren
• BMS-663068 (Prodrug eines Attachment-Inhibitors)
• Ibalizumab (monoklonaler CD4-Antikörper)
• Phase 2
• Phase 2
* Hemmt auch CCR2; CCR = humaner Chemokin-Rezeptor; INSTI = Integrase-Inhibitor; NNRTI = nicht nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren; NRTI = nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren; PI = Proteaseinhibitoren
Tab. 2: Ausgewählte antiretrovirale Wirkstoffe, die sich derzeit in Phase 1 oder 2 der Entwicklung befinden
Patienten mit guter Virussuppression
mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit für den Erhalt der Virussuppression verbunden ist (Mathis S et al,
PLoS One 2011). Allerdings sind die
Konsequenzen eines Therapieversagens
in dieser Situation möglicherweise
nicht so gravierend, da Daten vorliegen, die darauf hinweisen, dass das Virus in diesem Fall voll empfindlich für
PI bleibt und dass die Viruslast nach
Hinzufügen der zu Beginn verabreichten, ursprünglichen NRTI wieder unter
die Nachweisgrenze abfällt.
Seite 7 I jatros
infektiologie
Prof. Yeni sprach über drei antiretrovirale Arzneimittel, die sich derzeit in
Phase 3 der klinischen Entwicklung befinden: EVG, Dolutegravir (DTG) und
COBI. In einer Studie waren die Wirksamkeit und Sicherheit von EVG und
RAL bei Patienten mit Versagen einer
vorherigen antiretroviralen Therapie
vergleichbar. Die Autoren kamen zu
dem Schluss, dass sich durch EVG
möglicherweise eine bessere Adhärenz
erzielen lässt, da es einmal täglich verabreicht werden kann, nicht zweimal
täglich wie RAL (Molina JM et al,
Lancet Infect Dis 2012).
Die SPRING-2-Studie (NCT01227824),
eine randomisierte Nichtunterlegenheitsstudie der Phase 3 bei nicht vorbehandelten Patienten, wies die Nichtunterlegenheit von einmal täglich DTG
gegenüber zweimal täglich RAL bei
kombinierter Verabreichung mit zwei
NRTI über 48 Wochen nach. Die Sicherheitsprofile der beiden Regime waren vergleichbar. Die adjustierte Differenz für DTG (88%) versus RAL
kongress
(85%) betrug 2,5% (95% CI: -2,2–
7,1). Im DTG-Arm wurden zum Zeitpunkt des virologischen Versagens
keine Integrase- oder NRTI-Mutationen nachgewiesen (Raffi F et al,
IAC 2012, Abstract THLBB04).
In der Phase-3-Studie SINGLE
(NCT01263015) war die Kombination
aus DTG und ABC/3TC der Fixdosiskombination TDF/FTC/EFV nach 48
Wochen überlegen und im DTG-Arm
waren weniger Behandlungsabbrüche
zu verzeichnen (Walmsley S et al,
ICAAC 2012, Abstract H-556b).
COBI hat keine antiretrovirale Aktivität, ist jedoch in vitro ein starker und
spezifischer CYP3A-Inhibitor und
Hemmer des tubulären KreatininTransporters MATE1. Eine 48-wöchige, randomisierte Phase-3-Studie
zeigte die Nichtunterlegenheit von
FTC/TDF plus ATV/COBI gegenüber
FTC/TDF plus ATV/r bei nicht mit einer ART vorbehandelten Patienten
(Gallant JE et al, IAC 2012, Abstract
TUAB0103). Im COBI-Arm wurden
mehr Fälle mit Hyperbilirubinämie
vom Grad 3–4 (65% vs. 57%;
p=0,023) und eine stärkere Abnahme
der geschätzten glomerulären Filtrationsrate beobachtet (-13 vs. -9 ml/min;
p=0,001) als im ATV/r-Arm, allerdings
gab es im COBI-Behandlungsarm nach
48 Wochen keine PI-Resistenzen.
Prof. Yeni schloss seinen Vortrag mit
der Anmerkung, dass sich derzeit mehrere ART in der Phase 1 oder 2 befinden (Tab. 2) und dass „sich die Situation bei der Übertragung der individualisierten antiretroviralen Therapie auf
die Klinik zwar bereits bessert, aber
dennoch weiter neue Arzneimittel und
Strategien untersucht werden müssen“.
n
* http://aidsinfo.nih.gov/Guidelines/HTML/1/adult-andadolescent-treatment-guidelines/0; Thompson MA et
al, JAMA 2012
Autor: Phil Vinall
Quelle: 52nd ICAAC,
9.-12. September 2012, San Francisco
Neu aufgelegt:
„Der schlanke Thalhammer“
Das schlanke Büchlein mit dem gewichtigen Inhalt
ist in seiner sechsten, aktualisierten Auflage am
4. Dezember 2012 erschienen und kann über den
Buchhandel bezogen werden.
Florian Thalhammer: Antibiotika & Antiinfektiva
Rasch nachschlagen – Richtig therapieren
6., überarbeitete Auflage
Styria 2012
88 Seiten
EUR 19,90
ISBN-13: 978-3-9502982-7-7
jatros I Seite 8
4/12 Ausgabe
1. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department
of Health and Human Services. 1–239. Available at http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf. Section accessed [31.08.12] [p103]
HIV/AT/12-11/MI/1873
Datum der Erstellung: September 2012
infektiologie
news
Österreich belegt Rang 15 auf
internationalem Hepatitis-Index
Bei einem Vergleich der Maßnahmen zur Früherkennung, Prävention und Behandlung von Hepatitis liegt
Österreich unter 27 EU-Mitgliedstaaten sowie der Schweiz, Norwegen und Kroatien lediglich im Mittelfeld.
Der „Euro Hepatitis Care Index“, vorgestellt am 6. November in Brüssel, zeigt vor allem mangelnde Routineuntersuchungen in der Bevölkerung und in Risikogruppen auf. Eine große Zahl von Infektionen wird erst spät
erkannt, Folgeschäden und eine unbewusste Weitergabe des Virus werden nur unzureichend verhindert.
D
em „Euro Hepatitis Care Index“ zufolge
gibt es in Österreich vor allem Defizite
in den Bereichen Bewusstseinsbildung, Prävention, Früherkennung und Behandlung von
Hepatitis im Frühstadium. Den ersten Rang
belegt Frankreich, gefolgt von Slowenien und
Deutschland. „Diesen Spitzenrang verdankt
Frankreich zum Teil seiner strategischen nationalen Koordinierung bei der Hepatitisabwehr“,
so Angelika Widhalm, Vorsitzende der Patientenorganisation Hepatitis Hilfe Österreich (HHÖ),
durch deren Dachverband – die European Liver
Patients Association (ELPA) – der „Euro Hepatitis Care Index“ in Auftrag gegeben und finanziert worden ist. „Frankreich hat als einziges
Land in Europa einen nationalen Hepatitis-Plan,
der alle Aspekte der Vorsorge, Behandlung und
Kontrolle umfasst“, fährt Widhalm fort. „Die
zentrale Koordination hilft dabei, das volle Potenzial von andernfalls isolierten Maßnahmen
durch Ärzte, Patientenorganisationen und andere Beteiligte in Frankreich auszuschöpfen.“Mit
Blick auf Österreich gibt sich Widhalm realistisch, aber auch unnachgiebig: „Der 15.
Platz auf dem ‚Euro Hepatitis Care Index‘ für
Österreich zeigt, dass die Grundlagen für die
Hepatitis-Vorsorge vorhanden sind, aber noch
viel Arbeit nötig ist“, kommentiert Widhalm die
Situation. „Was wir neben einer strategischen
Koordinierung brauchen, ist vor allem mehr
politische Unterstützung. Wir haben eine gute
Versorgung, was die Hepatitisambulanzen angeht. Wer diagnostiziert wird, bekommt eine
Behandlung, wenn er sie will – der Arzt schlägt
den richtigen Zeitpunkt der Behandlung vor.
Aber die meisten Hepatitispatienten kommen
dort erst viel zu spät hin, weil es keine effektive
Früherkennung gibt. Zudem wird Diskriminierungen, die in der Arbeitswelt und der Gesellschaft auftreten –Kündigungen, Ausgrenzungen
u.v.m. –, nicht ausreichend entgegengewirkt.“
jatros I Seite 10
Bestehende Maßnahmen in Österreich
Kinder werden routinemäßig gegen Hepatitis B
geimpft, dennoch bleibt die Impfquote in dieser
Gruppe unter 90% und nur ein geringer Teil der
bekannten Risikogruppen, wie Gesundheitspersonal, Drogenkonsumenten und Menschen, die
mit Hepatitispatienten zusammenleben, werden
ebenfalls routinemäßig geimpft.
Impfstoffe werden bis zum 15. Lebensjahr kostenfrei, später nicht mehr kostenfrei angeboten
(außer für Personen, mit Hepatitis-B-Patienten
die im selben Haushalt leben). Für jedes Neugeborene wird eine Hepatitis-B-Impfung kostenlos
empfohlen, sie ist Bestandteil des österreichischen Impfplans. Gegen die Hepatitis C gibt es
bislang allerdings keine Impfung.
Die Kosten für die Therapie von Hepatitis B und
C werden vom österreichischen Gesundheitssystem getragen. Die Wartezeit für einen Termin bei
einem Facharzt beträgt im Schnitt nicht länger als
vier Wochen. Bei der Früherkennung schneidet
Österreich trotz öffentlicher Finanzierung schwach
ab: Anonyme Tests und Beratung sind nicht ohne
Weiteres verfügbar und es gibt kaum systematische routinemäßige Screeningprogramme, auch
nicht für Angehörige von Risikogruppen. „Da die
Hepatitisdiagnostik in Österreich kein Bestandteil
der Routinediagnostik bzw. der Gesundenuntersuchung ist, haben wir das Problem einer geringen Detektionsrate. Zu häufig werden erhöhte
Leberwerte auf Alkohol oder Überernährung zurückgeführt und es wird keine weitere Diagnostik
vorgenommen“, kommentiert Univ.-Prof. Dr. Petra
Munda von der Wiener Univ.-Klinik für Innere
Medizin III den Bericht. „Nur eine Minderheit
der mit einem Hepatitisvirus infizierten Patienten
weiß daher von ihrer Infektion und kann Beratung
und Behandlung suchen. Unerkannt kann Hepatitis B und C zu schweren Schäden an der Leber
bis hin zu Leberzirrhose und Krebs führen und an
Mitmenschen weitergegeben werden. Das macht
Hepatitis bei einem Teil der Patienten zu einer potenziell lebensgefährlichen Krankheit. Wir müssen
die öffentliche Aufmerksamkeit für Hepatitis erhöhen und den Zugang zu Tests und Behandlung
verbessern, vor allem für die Risikogruppen. Es gilt
aber auch die Allgemeinbevölkerung zu erreichen.
Bessere Statistiken helfen dabei, Risikogruppen
besser einzuschätzen und gezielt Screeningstrategien einzusetzen“, so Munda.
Forderungen der HHÖ
Zudem sieht die Patientenorganisation die Politik gefordert, Maßnahmen gegen Diskriminierungen von Erkrankten umzusetzen. Die Angst
vor der Diagnose müsse durch funktionierende
Aufklärungsarbeit auf breiter Basis reduziert
werden, um zu verhindern, dass aufgrund von
Unwissenheit und Mythen Unwahrheiten und
Halbwahrheiten entstehen. Grundvoraussetzung
dafür seien gesellschaftspolitische, gesundheitspolitische, sozialrechtliche und arbeitsrechtliche
Maßnahmen zur Absicherung von Betroffenen
und Risikogruppen. „Jede und jeder sollte sich
testen lassen – denn jeder und jede kann von
Hepatitis betroffen sein. Rechtzeitige Behandlung verlängert Leben!“, so der abschließende
Appell von Widhalm.
n
Kontakt für Patienten: Hepatitis Hilfe
Österreich – Plattform Gesunde Leber (HHÖ)
Vertretung der European Liver Patients
Association (ELPA) in Österreich
Vorsitzende:
Angelika Widhalm und Silvia Wogowitsch
Postanschrift:
Anton-Burg-Gasse 1/44, 1040 Wien
Beratungszentrum/Büro: 1040 Wien,
Klagbaumgasse 3/G1, Tel.: 01/581 03 28 oder
0676/520 41 24, E-Mail: [email protected],
Website: www.gesundeleber.at
4/12 Ausgabe
infektiologie
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Pharma News
„Kleiner Nobelpreis der Pharmazie“
Prix Galien USA 2012 für Boceprevir
(VICTRELIS®)
VICTRELIS®-(Boceprevir)-200mg-Kapseln, ein orales Therapeutikum zur Behandlung einer chronischen Hepatitis-C-Infektion vom Genotyp 1, wurde vor Kurzem mit dem renommierten Prix Galien USA für das beste
Arzneimittel ausgezeichnet. Weltweit wurde der Prix Galien seit seinem Bestehen bereits mehr als 30-mal an
Merck & Co (in Österreich Merck Sharp & Dohme, MSD) verliehen, was den Konzern zu einem der meistausgezeichneten Forschungsunternehmen macht.
VICTRELIS®
1
Mit dem Prix Galien USA werden
technische, wissenschaftliche und
klinische Forschungserfolge und
Errungenschaften prämiert, die
für die Entwicklung innovativer
Arzneimittel und Medizinprodukte benötigt werden. „Hinter
Merck & Co stehen eineinhalb
Jahrhunderte Innovation und Einsatz für Fortschritte, die das Leben
von Millionen von Menschen verändert haben. Nun ist wieder eines unserer
innovativen Produkte Gewinner des Prix Galien USA, wir sind stolz und
freuen uns sehr“, erklärte Mag. Gabriele Grom, Geschäftsführerin MSD Österreich. „Dieser Preis ist eine Anerkennung der wertvollen Leistungen aller
VICTRELIS® (Boceprevir) – Ihr Partner bei der Bekämpfung von chronischer
Hepatitis C (HCV) vom Genotyp 1 (G1)
ANWENDUNGSGEBIETE
VICTRELIS® (Boceprevir, MSD) ist indiziert zur Behandlung der chronischen Hepatitis C (CHC)-Infektion vom Genotyp 1 in Kombination mit Peginterferon
alfa und Ribavirin bei erwachsenen Patienten mit kompensierter Lebererkrankung, die nicht vorbehandelt sind oder die nicht auf eine vorangegangene
Therapie angesprochen bzw. einen Rückfall erlitten haben. 2
Vor Verschreibung beachten Sie bitte die vollständige Fachinformation.
Merck Sharp & Dohme Ges.m.b.H., EURO PLAZA Gebäude G,
5. Stock, Am Euro Platz 2, A-1120 Wien
® Registered Trademark
© Copyright 2010 Merck Sharp & Dohme Corp., a subsidiary of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station,
NJ, USA. All rights reserved.
1
2
Ein Gewinner in der Sparte „best pharmaceutical agent“. http://www.prix-galien-usa.com
Fachinformation VICTRELIS®, Stand: Juli 2012
Erstellt: November 2012, 11-13-INFC-1063404-0000 Fachkurzinformation siehe Seite
Mitarbeiter von Merck, die dazu beigetragen haben, VICTRELIS® auf den
Markt zu bringen.“
Der Prix Galien ist ein international anerkannter Ehrenpreis, welcher 1969
in Frankreich durch den französischen Pharmazeuten Roland Mehl in die
Welt gerufen wurde, und gilt heute als die höchste Auszeichnung für pharmazeutische Forschung und Entwicklung. n
Für weitere Informationen:
Merck Sharp & Dohme, MSD
Euro Plaza, Gebäude G, 5. Stock
Am Europlatz 2, 1120 Wien
Tel.: +43/(0)1/26044-0
www.msd.at
Promotion
GEWINNER PRIX GALIEN 2012
infektiologie
interview
Interview
Clostridium-difficile-Infektion (CDI)
Neues Antibiotikum zeigt positive
Effekte auf Rezidiv- & Heilungsrate
Welche PatientenpopulatioDie CDI ist eine mit Schmerzen
nen sind besonders gefährund Durchfall einhergehende Andet, eine CDI zu entwickeln?
tibiotika-assoziierte Erkrankung,
die durch ein hohes Rezidivrisiko
C. Wenisch: Die Erkrankung tritt
gekennzeichnet ist. Zu den Risiinfolge einer Immunschwäche
kofaktoren für das Auftreten einer
auf. Demnach sind immunsupCDI zählen einerseits der Einsatz
primierte Personen besonders
von Breitbandantibiotika und/oder
gefährdet. Weitere Risikofaktoren
eine Langzeittherapie mit AntibioC. Wenisch, Wien
stellen höheres Alter und lang
tika, andererseits fortgeschrittenes
Alter (≥65 Jahre), Immunschwäche, Nierenfunk- dauernde Antibiotikatherapien dar, wobei ertionsstörungen, schwerwiegende Grunderkran- wähnt werden muss, dass jede Antibiotikatherakungen und längere Krankenhausaufenthalte. pie das Risiko für eine CDI-Infektion in sich birgt.
Ein neues Therapeutikum zeigt großen Erfolg im
Hinblick auf Heilungsraten und Rezidivfreiheit. Existieren prophylaktische Maßnahmen,
Wir sprachen mit Prim. Univ.-Doz. Dr. Christoph mit denen einer CDI entgegengewirkt
Wenisch, Wien, über Risikofaktoren und Thera- werden kann?
pie einer CDI.
C. Wenisch: Leider gibt es keine Möglichkeit,
eine CDI-Infektion im Vorfeld zu verhindern. In
Herr Dozent Wenisch, wie beurteilen
Einzelfällen kann eine primärprophylaktische
Sie die Epidemiologie der ClostridiumTherapie mit Probiotika in Erwägung gezogen
difficile-Infektionen – insbesondere im
werden, jedoch kann diese aufgrund des VorlieHinblick auf das Rezidivrisiko und die
gens von Komorbiditäten meist nicht zur Anwendamit verbundene Hospitalisierungsdung kommen.
rate?
C. Wenisch: Die Inzidenz an CDI-Infektionen
hat zugenommen, bewegt sich aber nun auf einem stabilen Niveau. Die Rehospitalisierungsrate
hängt von der Rezidivrate ab, die bei dieser Erkrankung mit 15–25% als hoch einzustufen ist.
Dabei muss eine erneute exogene Infektion von
einer endogenen Reaktivierung unterschieden
werden, wobei Letztere bei diesem multimorbiden Patientenkollektiv zu einem Gutteil der Hospitalisierungen beiträgt.
Was bedeutet das Auftreten einer rezidivierenden CDI konkret für den betroffenen Patienten?
C. Wenisch: Für den Patienten stellt das Auftreten einer CDI ein schwerwiegendes Problem
dar, umso mehr, wenn die Diagnose zum zweiten
Mal gestellt wird. Der Patient wird spätestens bei
der Entlassung über die Möglichkeit einer Neuerkrankung aufgeklärt.
KeyPoints
• Aufklärung des Patienten über das Rezidivrisiko ist wesentlich.
• Fidaxomicin führt zur Erhöhung von Heilungsrate und Rezidivfreiheit.
• Das neue Antibiotikum ist auch bei alten Patienten (>75 Jahre) hoch effektiv.
jatros
I Seite 12
Welche Behandlungsoptionen bei rezidivierenden CDI gab es bislang?
C. Wenisch: Bisher wurden in der Therapie einer
CDI die klassischen Präparate wie Vancomycin,
Teicoplanin und Metronidazol angewendet, zu
denen jahrzehntelange Erfahrungen vorliegen.
Welche Vorteile bietet die Verfügbarkeit
des neuen Präparats Fidaxomicin gegenüber den bisher bei einer CDI angewendeten Substanzen?
C. Wenisch: Gegenüber den bislang etablierten
Substanzen bietet Fidaxomicin drei wesentliche Vorteile: Erstens kann das Rezidivrisiko im
Vergleich zu den bisher bei CDI verabreichten
Antibiotika signifikant um ca. 50% gesenkt
werden, was als genialer Effekt zu bezeichnen
ist. Zweitens hat sich Fidaxomicin in Situationen, in denen gleichzeitig mit der Behandlung der Diarrhö eine zweite Infektion, wie z.B.
eine Pneumonie, therapiert werden muss, als
wirksamer hinsichtlich der Heilungs- und der
Rezidivfreiheit erwiesen. Auch bei Chemotherapiepatienten wird unter dem neuen Antibiotikum eine höhere Heilungs- und eine niedrigere Rezidivrate verzeichnet. Diese Aussagen gelten auch für sehr alte Patienten (über 75 Jahre).
Vielen Dank für das Gespräch!
Unser Interviewpartner:
Prim. Univ.-Doz. Dr. Christoph Wenisch
Medizinische Abteilung mit Infektions- und
Tropenmedizin
Kaiser-Franz-Josef-Spital, Wien
Das Interview führte
Mag. Dr. Anita Schreiberhuber
4/12 Ausgabe
infektiologie
kongress
Virale Gastroenteritiden:
Norovirusinfektion
Norovirusinfektionen sind für über 90% aller viralen Gastroenteritiden verantwortlich. Handelt es sich allerdings bei der Inzidenz der viralen Gastroenteritis generell um ein wachsendes Problem?
Wie die Autoren einer rezenten Vergleichsstudie
zeigen konnten, ist innerhalb der letzten 20 Jahre
eine Zunahme von viralen gegenüber bakteriellen Erregern als Ursache für das Auftreten einer
Gastroenteritis zu verzeichnen.1 „Dies dürfte
neben verbesserten diagnostischen Maßnahmen
zur Abklärung auf eine deutlich erhöhte Zahl
an viralen Erregern insgesamt zurückzuführen
sein“, führte Dr. Thomas Valentin, Klinische Abteilung für Lungenkrankheiten und Infektiologie
an der Universitätsklinik für Innere Medizin, MU
Graz, in seinem Vortrag beim Jahreskongress der
Österreichischen Gesellschaft für Innere Medizin
(ÖGIM) aus.
Von praktischer Relevanz für die Klinik ist es vor
allem, zwischen einer viralen, einer bakteriellen
oder einer anders verursachten Gastroenteritis
unterscheiden zu können: „Eine virale Gastroenteritis beginnt oft plötzlich und bei den meisten
der betroffenen Patienten (>95%) zeigt sich kein
Blut im Stuhl – lediglich bei Kindern ist das oft
anders“, so Valentin. „Die Konsistenz des Durch-
falls ist zumeist wässrig und nicht schleimig,
zudem finden sich keine Leukozyten im Stuhl.
Häufig assoziiert ist die virale Gastroenteritis
hingegen mit dem Auftreten von Allgemeinsymptomen und – insbesondere bei jungen Patienten
– mit einem hohen Leidensdruck.“
Eine weitere wichtige Frage für die Praxis besteht
darin, wann die weitere Abklärung einer Durchfallerkrankung angezeigt ist. Zu berücksichtigen
sind hier vor allem Patienten mit profusen wässrigen Stühlen mit Hypovolämie sowie Patienten
mit zahlreichen wenig voluminösen Stühlen,
durchsetzt mit Schleim oder Blut (Ausschluss
einer Shigellen-Infektion) und generell mit blutigen Durchfällen. Weiters sollten Patienten mit
erhöhter Temperatur (>38,5°C) untersucht werden, vor allem wenn sie mehr als sechs ungeformte Stühle innerhalb von 24 Stunden haben,
wenn sich die Durchfallerkrankung über einen
Zeitraum von mehr als 48 Stunden erstreckt
und die Patienten über starke Bauchschmerzen
klagen. Noroviren sind im Erwachsenenalter mit
Abstand die bedeutendsten Erreger einer viralen
Gastroenteritis. In Entwicklungsländern werden
bis zu 200.000 Todesfälle jährlich auf Norovirusinfektionen zurückgeführt. Speziell zwischen Dezember und April treten sie gehäuft auf. Hilfreich
ist hier eine neue Leitlinie über das Vorgehen bei
Gastroenteritisausbrüchen durch Noroviren, die
gemeinsam vom Bundesministerium für Gesundheit und von der AGES herausgegeben wurde.* n
* www.ages.at/uploads/media/AGES_Norovirenbroschu_ere_
Web.Pdf_1.7.pdf
Literatur:
1
Tam CC et al: Clin Infect Dis 2012; 54(9): 1275-8
Bericht: Red.
Quelle: „Virale Gastroenteritis – ein zunehmendes Problem“, Plenarsitzung der Österreichischen Gesellschaft für Gastroenterologie
und Hepatologie (ÖGGH), 21. September 2012,
im Rahmen des Kongresses der
Österreichischen Gesellschaft
für Innere Medizin (ÖGIM), Graz
Norovirus-Antigen
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4/12 Ausgabe
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Seite 13 I jatros
infektiologie
kongress
Intravenöse Antibiotikatherapie
nicht nur im Krankenhaus
Parenterale Antibiotikatherapie macht nicht zwingend eine stationäre Aufnahme erforderlich. Vielmehr kann eine intravenöse oder intramuskuläre
Therapie mit Antiinfektiva ambulant, ohne hospitalen Schlafplatz, durchgeführt werden.
Die ambulante parenterale Therapie
kann in der Krankenhausambulanz, der
Notfallaufnahme, der Ordination, im
Altersheim, daheim beim Patienten oder
sogar am Arbeitsplatz durch den Betriebsarzt durchgeführt werden. Eine
parenterale Antibiotikatherapie kann
aus unterschiedlichen Gründen erforderlich werden. Univ.-Prof. Dr. Florian
Thalhammer von der Klinischen Abteilung für Infektionen und Tropenmedizin
an der Medizinischen Universitätsklinik
I, AKH Wien, nennt medikamenten-,
patienten- und infektionsbezogene Faktoren. So kann beispielsweise ein Medikament überhaupt nicht zur oralen Einnahme verfügbar sein, es kann bei
oraler Einnahme eine schlechte Wirksamkeit aufweisen, es können seitens
des Patienten Complianceprobleme auftreten oder es können die Art und/oder
Schwere der Infektion die parenterale
Applikation erforderlich machen.
Kann die parenterale Therapie ambulant durchgeführt werden, so ergibt sich
daraus eine ganze Reihe von Vorteilen.
Zum einen ist eine ambulante Behandlung grundsätzlich billiger als eine stationäre. Zum anderen ist sie für die Patienten in der Regel angenehmer. Spezifische Risiken des Umfeldes „Krankenhaus“, wie zum Beispiel nosokomiale
Infektionen, fallen weg. Zudem werden
auch die Krankenhäuser durch vermehrte ambulante Behandlungen entlastet. Prof. Thalhammer verweist auf
Studiendaten zum Vergleich ambulanter
und stationärer Therapie der Zellulitis
bei älteren Patienten, die im Krankenjatros
I Seite 14
haus ein vermehrtes Auftreten von
Komplikationen wie Verwirrtheit, Verstopfung oder Harnproblemen zeigen.
Ambulante Antibiotikatherapie bietet
sich bei einer Vielzahl von Erkrankungen an. Ambulante Pneumonien,
Haut- und Weichteilinfektionen, Protheseninfektionen oder Wundinfektionen
können in vielen Fällen durchaus ambulant behandelt werden. Voraussetzung
ist selbstverständlich immer, dass der
Zustand des Patienten keine Versorgung
im Krankenhaus erforderlich macht.
Weiters müssen zur Durchführung einer
APAT eine gesicherte Diagnose, keine
lebensbedrohliche Infektion, ein stabiler
und mental geeigneter Patient und ein
stabiles soziales Umfeld, in dem die regelmäßige Kontrolle funktioniert, gewährleistet sein, so Thalhammer. Und
nicht zuletzt muss natürlich auch der
Patient einverstanden sein.
Zudem muss für die ambulante Therapie auch das richtige Antibiotikum gewählt werden. „Gefordert werden große
therapeutische Breite, einfache Handhabung, lange Halbwertszeit und gute Gewebepenetration“, so Thalhammer. Die
lange Halbwertszeit ist vor allem dort
von Bedeutung, wo die Infusion des Antibiotikums beispielsweise in Form eines
ärztlichen Hausbesuchs durchgeführt
wird oder der Patient regelmäßig die
Ambulanz aufsuchen muss. Geeignet
sind also Antibiotika, die man einmal
täglich oder auch seltener verabreicht.
Prof. Thalhammer: „Der Spitzenreiter
in der ambulanten parenteralen Therapie ist Teicoplanin, das aufgrund seiner
sehr langen Halbwertszeit nur dreimal
pro Woche verabreicht werden muss.“
Auch Daptomycin eignet sich für die
APAT, muss jedoch täglich verabreicht
werden. In bestimmten Fällen ist eine
Applikation des Antibiotikums auch
durch nicht medizinisch ausgebildete
Angehörige möglich, wenn ein permanenter venöser Zugang vorhanden ist.
In solchen Fällen stellt sich dann auch
die Frage nach der Zubereitung der Infusion bzw. deren Haltbarkeit. In der
aktuellen österreichischen Situation ist
die Verabreichung durch nicht entsprechend ausgebildetes Personal allerdings
sehr selten, obwohl Thalhammer hier
von guten Erfahrungen berichtet.
Problematisch kann hingegen die Kostenerstattung sein. „Die Organisation
der Therapie im intra- und extramuralen Bereich bereitet keine besonderen
Schwierigkeiten. Bei der Kostenübernahme durch die Krankenkassen kann
es hingegen Probleme geben“, betont
Thalhammer: Bezeichnenderweise sind
hier erhebliche regionale Unterschiede
zu beobachten, wobei die Wiener Gebietskrankenkassa der ambulanten parenteralen Antibiotikatherapie in der
Regel positiv gegenübersteht. n
Quelle: Praxis-Tutorial „Ambulante intravenöse
Antibiotikatherapie“, Plenarsitzung der
Österreichischen Gesellschaft für Infektionskrankheiten und Tropenmedizin (ÖGIT),
22. September 2012, im Rahmen des Kongresses
der Österreichischen Gesellschaft für Innere
Medizin (ÖGIM), Graz
4/12 Ausgabe
ZINFORO reicht weiter
infektiologie
pharma-news
Pharma News
Ceftarolinfosamil (Zinforo™)
Die Europäische Kommission hat am 28. August 2012 die Zulassung für das parenterale Antibiotikum
Ceftarolinfosamil (Zinforo™) von AstraZeneca erteilt.
Zinforo™ ist nun in Österreich und den 27 Mitgliedsstaaten der EU für
die Behandlung von erwachsenen Patienten mit komplizierten Haut- und
Weichgewebeinfektionen (cSSTI) oder ambulant erworbener Pneumonie
(CAP) zugelassen. Ceftarolinfosamil ist europaweit das einzige für die empirische Therapie zugelassene Cephalosporin, das bei cSSTI eine nachgewiesene klinische Wirksamkeit gegen den Problemerreger MRSA (Methicillinresistenter Staphylococcus aureus) aufweist.1
• Schnelle Verbesserung der klinischen Symptomatik4
Klinische Wirksamkeit konnte auch gegen den bei ambulant erworbenen
Pneumonien vorkommenden Problemerreger Streptococcus pneumoniae
nachgewiesen werden.2
Literatur:
• Bewährte Verträglichkeit eines Cephalosporins3
Effektive Monotherapie zum em
komplizierten Haut- und Weich
Fachinformation siehe Seite
Ceftarolinfosamil ist ein innovatives Cephalosporin zur Monotherapie von
ambulant erworbener Pneumonie mit Wirksamkeit gegen grampositive Erreger inkl. Streptococcus pneumoniae sowie gramnegative Erreger.3
n
• Bakterizid wirksam gegen gram und gram
• Effektiv gegen MRSA*,1
Effektive Monotherapie zum empirischen
Einsatz
bei Verbesserung der klinischen Sympto
• Schnelle
File TM et al, Clinical Infectious Diseases 2010; 51(12): 1395-1405
• Bewährte Verträglichkeit eines Cephalosporins
komplizierten Haut- und Weichgewebeinfektionen
Fachinformation Zinforo™
1
Corey G et al, Clinical Infectious Diseases 2010; 51(6): 641-650
2
3
ID 3736; 10 / 2012
ID 3736; 10 / 2012
Fachinformation siehe Seite
Das Antibiotikum vereint dabei die bekannte gute Verträglichkeit der Klas- 4 Friedland H1et al, Agents Chemother 2012; 56(5): 2231
• Bakterizid wirksam gegen gram und gram Erreger
se der Cephalosporine mit einer schnellen sowohl ,mikrobiologischen
als
• Effektiv gegen MRSA* 1
auch klinischen Wirkung. Zusätzlich zu der Wirkung gegen Problemerreger
• Schnelle
Verbesserung
Symptomatik2
wird durch Ceftarolinfosamil
eine Vielzahl
grampositiverder
undklinischen
gramnegativer
Weiterführende medizinische Informationen:
1
• esBewährte
eines
Cephalosporins
Erreger abgetötet, sodass
als erstesVerträglichkeit
Cephalosporin mit
Wirkung
gegen
• Wirksam gegen gram AstraZeneca
Erreger inkl. Streptoco
MRSA als Monotherapie einsetzbar ist.
Dr. Christian Werzer
Innovatives Cephalosporin zur
von ambulant erworbener Pneu
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Die empfohlene Dosierung beträgt 600mg, angewendet alle 12 Stunden
durch intravenöse Infusion über 60 Minuten. Die empfohlene Behandlungs3
dauer beträgt 5–14 Tage•beiWirksam
cSSTI undgegen
5–7 Tage
bei CAP.
gram
Erreger
inkl. Streptococcus pneumoniae sowie gram Erreger1
Ceftarolinfosamil ermöglicht eine effektive Monotherapie zum empirischen
Einsatz bei komplizierten Haut- und Weichgewebeinfektionen:
• Bakterizid wirksam gegen grampositive und gramnegative Erreger3
Zugelassen für komplizierte Haut- und Weichgewebeinfektion und ambulant erworben
1 Fachinformation Zinforo™
Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 34
* Methicillin Resistenter Staphylococcus Aureus
• Effektiv gegen MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus)
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Zugelassen für komplizierte Haut- und Weichgewebeinfektion und ambulant erworbene Pneumonie
* Methicillin Resistenter Staphylococcus Aureus
2 Friedland H. et al. CANVAS 1 and 2, Antimicrob. Agents Chemother. 2012, 56(5): 2231
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1 Fachinformation Zinforo™
4/12 Ausgabe
Seite 15 I jatros
2
infektiologie
kongress
Infektiöse Blutsauger
Zecken genießen als Überträger der FSME einen üblen Ruf. Gerne
wird dabei übersehen, dass die blutsaugenden Spinnentiere noch
eine Fülle anderer Erkrankungen übertragen können, von denen die
Borreliose nur die bekannteste, keineswegs jedoch die einzige ist.
„Wenn es um Zecken als Krankheitsüberträger geht, muss man zunächst einmal zwischen Schild- und Lederzecken
unterscheiden, die beide humanmedizinische Bedeutung haben“, sagt Univ.Prof. Dr. Robert Krause von der Grazer
Universitätsklinik für Innere Medizin.
Zecken können virale und bakterielle
Erreger sowie Parasiten übertragen.
Dazu kommt noch die Zeckenparalyse
als nicht infektiöse Komplikation eines
Zeckenbisses. Die Zeckenparalyse wird
durch ein von den Zecken produziertes
Neurotoxin – allerdings erst nach fünfbis siebentägigem Saugen – verursacht.
Weltweit können rund 40 Arten für dieses Krankheitsbild verantwortlich gemacht werden. In Europa kann der Gemeine Holzbock (Ixodes ricinus), die bekannteste Art der Schildzecken, die Zeckenparalyse verursachen. Allerdings
wurden in Europa nur vereinzelte Fälle
berichtet. In Nordamerika und Australien ist die Erkrankung häufiger. Die
Lähmungserscheinungen können bis zur
Atemlähmung gehen und sind daher lebensbedrohlich. Nach Entfernen der
Zecke vergeht die Symptomatik, wobei
zu beachten ist, dass das Abklingen der
Symptome je nach Region und Zeckenart unterschiedlich lange dauern kann.
Daher besteht durchaus die Möglichkeit, dass ein Patient nach dem Entfernen der Zecke noch beatmungspflichtig
wird.
Unter den von Zecken übertragenen
Bakterien sind die verschiedenen Borrelien-Arten am häufigsten. Die klassische
Borreliose wird von B. burgdorferi, afzelii oder garinii verursacht. Seltener ist
die Übertragung von Rickettsien durch
Zecken. Sie führen zu den sogenannten
„Spotted fever“-Krankheiten oder zu
4/12 Ausgabe
einem TIBOLA (tick-borne lymphadenopathy) genannten Syndrom. In seltenen Fällen ist auch eine Übertragung
von Coxiella burnetti durch Zecken
möglich. Ob Bartonellen durch Zecken
übertragen werden, ist hingegen strittig.
Sicher durch Zecken übertragen werden
kann jedoch Francisella tularensis, der
Erreger der Hasenpest. „Nicht vergessen werden darf, dass bei Zeckenbissen
auch Superinfektionen mit Staphylococcus aureus oder Streptokokken möglich sind“, so Krause.
Zecken sind auch potenzielle Überträger
einer Vielzahl von Viren. Die einzige in
unseren Breiten bedeutsame Virenerkrankung im Zusammenhang mit Zeckenbissen ist die FSME. Krause weist
jedoch darauf hin, dass sich in den letzten Jahren auch das hämorrhagische
Krim-Kongo-Fieber ausbreitet. Infektionen wurden aus den Urlaubsregionen
der Türkei oder aus den Ländern des
ehemaligen Jugoslawien berichtet. Die
Krankheit, die auch von Mensch zu
Mensch übertragen werden kann, weist
abhängig vom Virusstamm eine stark
schwankende, jedoch erhebliche Mortalität auf. Die in Zecken häufigsten Erreger sind Borrelien mit einer Durchseuchungsrate von bis zu 40%. Nach dem
Biss einer infizierten Zecke kommt es allerdings nur in 3% zu einer Infektion.
Im Gegensatz dazu findet sich FSME
nur in maximal 5% der Zecken, die Infektionsrate liegt jedoch bei 50%.
Die Diagnose durch Zecken übertragenen Krankheiten wird dadurch erschwert, dass der Zeckenbiss dem Patienten oft nicht mehr erinnerlich ist. In
solchen Fällen kann die Diagnose bei
unklarer Symptomatik sehr schwierig
sein. Erinnert sich der Patient an einen
Zeckenbiss, sollte man nach dem Aussehen der Zecken fragen. „Lederzecken
übertragen, ebenso wie die Larven von
Schildzecken, keine Borrelien. Wenn die
Zecke nicht mit Blut vollgesogen war,
ist das Risiko einer Übertragung von
Borrelien geringer, weil die Zeit dafür
vermutlich nicht ausgereicht hat“, erklärt Krause. Gerade bei der Borreliose
kann eine Blickdiagnose beim Auftreten
eines typischen Erythema migrans einfach sein – auch wenn kein Zeckenbiss
in der Anamnese angegeben wird. Andererseits kann der Fall auch unglaublich komplex sein. Borrelien können
Peri- und Myokardien verursachen, es
wurden aber auch Borrelien-assoziierte
Hepatitiden beschrieben. Bei Reiserückkehrern mit Anzeichen eines hämorrhagischen Fiebers ist an das Krim-KongoFieber zu denken. Die definitive Diagnose wird in der Regel durch Antikörpertests oder gelegentlich durch Erregernachweis mittels PCR gestellt.
Therapeutikum der Wahl ist bei von Zecken übertragenen Bakterien Doxycyclin. Bei bakteriellen Superinfektionen
können Floxapen, Cephalosporine oder
Amoxicilin/Clavulansäure indiziert sein.
Babesien, die vor allem immunsupprimierte Personen befallen können, werden mit Atovaquon plus Azithromycin
oder Chinin und Clindamycin behandelt. Bei viralen Infektionen gibt es
keine spezifische Therapie, jedoch die
bewährte Impfung gegen FSME.
n
Bericht: Reno Barth
Quelle: „Bedeutende ambulant erworbene
Infektionen“, Plenarsitzung der Österreichischen
Gesellschaft für Infektionskrankheiten und Tropenmedizin (ÖGIT), 22. September 2012, im Rahmen
des Kongresses der Österreichischen Gesellschaft
für Innere Medizin (ÖGIM), Graz
Seite 21 I jatros
infektiologie
veranstaltung
Impfmedizin
Impfnebenwirkungen:
tatsächliche und geglaubte
Der bekannte österreichische Kinderarzt und Impfspezialist Univ.-Prof. Dr. Ingomar Mutz befasste sich im Rahmen eines „Giftigen Dienstags“ mit einem heiklen Thema: Impfnebenwirkungen. Besonders wichtig auf diesem Gebiet ist die Differenzierung von tatsächlichen Impfnebenwirkungen, die es zweifellos gibt, und manchen anderen Phänomenen, die von einer teils stark
emotionalisierten Öffentlichkeit fälschlicherweise für „Impfschäden“ gehalten werden.
„Weil die meisten Impfstoffe durch Injektion mit einer Nadel einer bisher gesunden Person verabreicht werden und
sogar vorübergehend Krankheitssymptome verursachen können, besteht
häufig bei Impfkandidaten, aber auch
Ärzten eine primär abweisende Haltung Impfungen gegenüber“, begann
Univ.-Prof. Dr. Ingomar Mutz, Kinderarzt und Impfexperte, seinen Vortrag.
„Impfungen richten sich ja gegen unbekannte, zukünftige und lediglich
mögliche Krankheiten und verursachen unmittelbar kein Wohlbefinden
und keine Besserung des Gesundheitszustands“, fuhr Mutz fort.
Normale Impfreaktion und
Impfschaden
Noch dazu bewirken Impfungen als
Zeichen der erwünschten Immunreaktion des Organismus eine Impfreaktion. Als lokale Impfreaktion werden
Rötung, Schwellung und Schmerzhaftigkeit an der Einstichstelle bezeichnet.
Eine Allgemeinreaktion mit Fieber,
Krankheitsgefühl, Kopf-, Glieder- und
Gelenkschmerzen erfolgt üblicherweise
bei Totimpfstoffen innerhalb von 48
Stunden, bei Lebendimpfstoffen nach
zirka fünf bis sieben Tagen.
Im Gegensatz dazu wird als Impfschaden laut Definition des Paul-EhrlichInstituts „eine gesundheitliche und
jatros I Seite 22
wirtschaftliche Folge einer über das
übliche Maß einer Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung durch eine Schutzimpfung“ bezeichnet. „Dazu ist zunächst zu bemerken, dass ein Medikament ohne Nebenwirkungen wahrscheinlich auch
keine Hauptwirkung hat“, kommentierte Mutz. „Hinsichtlich der Quantifizierung unerwünschter Arzneimittelwirkungen muss man sich bewusst
sein, dass zwischen der auf EU-Ebene
gültigen Interpretation der Häufigkeit
von Nebenwirkungen und dem Laienverständnis davon eine riesige Lücke
klafft“, fuhr der Impfexperte fort.
Während z.B. laut EU-Definition
„häufig“ so viel wie „mehr als 10%“
bedeutet, versteht der Laie darunter
65% (Tab. 1).1 Eine „sehr seltene“ Nebenwirkung betrifft nach EU-Verständnis nicht einmal eine unter 10.000 Personen, während sie nach Laienverständnis eine von 25 Personen betrifft,
ein Unterschied von mehr als dem
Faktor 400!
Kausalität und Zufall
Das nächste Problem in der Laienwahrnehmung sogenannter Impfschäden ist
die Zuschreibung von Kausalität, wo es
sie tatsächlich nicht gibt. „So wurden
z.B. laut Arzneimittelkommission der
deutschen Ärzteschaft bei 4,8% aller
Patienten nach der FSME-Impfung
Kopfschmerzen festgestellt“, referierte
Mutz, „aber laut österreichischen Zah-
KeyPoints
• Impfreaktionen: normale lokale oder systemische Reaktionen des Organismus auf
eine Impfung
• Impfschäden: über das normale Maß hinausgehende Schädigungen des Organismus infolge einer Schutzimpfung
• Impfunfälle: Nebenwirkungen infolge von Produktionsfehlern bei der Herstellung
von Impfungen
•V
iele vermeintliche Impfschäden sind de facto zufällig nach einer Impfung auftretende Erkrankungen, die auch ohne Impfung aufgetreten wären
• Post-Marketing-Surveillance auch für Impfstoffe unerlässlich
4/12 Ausgabe
Österreichische Gesellschaft für
Infektionskrankheiten und Tropenmedizin
len beträgt die Hintergrundmorbidität
– also die Rate jener Personen, die an
einem beliebigen Tag Kopfschmerzen
haben – bereits 5,7%!“
Bei Massenimpfungen ist davon auszugehen, dass im geimpften Kollektiv im
Zeitraum nach der Impfung Krankheiten auftreten, die auch ohne Impfung aufgetreten wären, jedoch nach
der Impfung zumindest von Laien, aber
auch von manchen Ärzten in einen
kausalen Zusammenhang mit der Impfung gebracht werden. Eine Berechnung der Häufigkeit einiger Ereignisse,
die oft als Impfschaden qualifiziert
werden, ist aufgrund der Hintergrundmorbidität leicht möglich (Tab. 2).
Tatsächliche Impfschäden
„Kein vernünftiger Mensch wird bestreiten, dass es auch reale Impfnebenwirkungen und -schäden gibt“, betonte
Mutz, „aber es gibt dennoch kaum
eine medizinische Maßnahme mit einer
so klaren Nutzen-Risiko-Relation wie
Impfungen.“
So ist z.B. die Häufigkeit von Fieberkrämpfen und hypotonen Episoden
nach Einführung der azellulären Pertussisimpfung um 87% bzw. 75% gesunken. Nach Masernimpfung wurde
eine Fieberkrampfrate von 2,2 pro
10.000 geimpften Kindern gefunden.2
Dies liegt aber im Bereich der Hintergrundmorbidität (1,73–2,31/10.000).
Eine Thrombozytopenie kommt nach
Rötelnimpfung mit einer Häufigkeit
von 1:3.000 vor, nach MMR-Impfung
nur mit einer Häufigkeit von 1:30.000.3
Beachtung
Anstieg der
bei Kindern
dern, die in
verdient der plötzliche
Narkolepsieerkrankungen
in Finnland. Von 67 Kinder Saison 2009/2010 an
infektiologie
Narkolepsie erkrankten, waren 46 zuvor mit dem H1/N1-Impfstoff Pandemrix® geimpft worden. Es wurde ein
Inzidenzanstieg um den Faktor 12,7
gegenüber nicht geimpften Kindern errechnet. Zahlen aus Frankreich zeigten
nach Pandemrix® bei Kindern und Jugendlichen ein fünffach erhöhtes, bei
Erwachsenen ein 3,5-fach erhöhtes
Narkolepsierisiko. „Seltsam ist, dass
die Erkrankung mit einer Latenzzeit
von bis zu acht Monaten nach der
Impfung auftrat“, sagte Mutz. „Es
könnte sich hier um die Aktivierung einer Autoimmunerkrankung mit erblicher Komponente handeln, da zwischen 88 und 98% der Erkrankten ein
bestimmtes HLA-Allel trugen, das in
der Durchschnittsbevölkerung nur bei
25% zu finden ist.“
Das Anaphylaxierisiko nach Impfungen scheint nicht besonders hoch zu
sein. Die Anaphylaxierate liegt bei ca.
1,5 pro Million Impfungen, Todesfälle
wurden kaum jemals beschrieben.4
Dennoch muss natürlich überall dort,
wo Impfungen verabreicht werden,
auch für anaphylaktische Notfälle vorgesorgt werden.
Ein anderes Beispiel ist der Zoster-Lebendimpfstoff Zostavax®, für den
zwar im Vergleich zu Placebo eine erhöhte Rate an Lokalreaktionen wie
Rötung, Schmerzen und Schwellung
(48% vs. 17%) beschrieben wurde, jedoch keine signifikant erhöhte Rate an
systemischen Reaktionen (25% vs.
24%), dafür allerdings eine signifikante Reduktion der Zostermorbidität
und der postherpetischen Neuralgien.5
Schwerwiegende Ereignisse traten – bei
jeweils fast 20.000 Patienten pro Studienarm – bei zwei Patienten in der
Zostavax®-Gruppe und bei drei Patienten unter Placebo auf.
Impfunfälle
„Impfunfälle sind definiert als Nebenwirkungen durch Produktionsfehler
bei Impfstoffen und verursachen verständlicherweise einen gewissen Vertrauensverlust in der Bevölkerung“,
räumte Mutz ein. So kam es z.B. im
Jahr 2000 in der Schweiz durch einen
intranasalen Influenzaimpfstoff zu einer erhöhten Inzidenz von passageren
Fazialisparesen und im selben Jahr
durch einen FSME-Impfstoff in Österreich nach Weglassen des stabilisierenden Humanalbumins zu einer Häufung von Fieberkrämpfen bei Kindern.
„Post-Marketing-Surveillance ist natürlich auch für alle Impfstoffe unerlässlich“, betonte der Impfexperte.
„Zum Schluss kann ich nur betonen,
dass wir in Österreich, in Zusammenarbeit mit den entsprechenden EU-Gremien, die Impfsicherheit sehr ernst
nehmen“, so Mutz abschließend.
n
Literatur:
1 Berry DC et al: Provision of information about drug
side-effects to patients. Lancet 2002; 359(9309): 853854
2 Klein NP et al: Measles-containing vaccines and febrile seizures in children age 4 to 6 years. Pediatrics
2012; 129(5): 809-814
3 Sauve LJ et al: Postvaccination thrombocytopenia in
Canada. Pediatr Infect Dis J 2010; 29(6): 559-561
4 Bohlke K et al: Risk of anaphylaxis after vaccination
of children and adolescents. Pediatrics 2003; 112(4):
815-820
5 Oxman MN et al: A vaccine to prevent herpes zoster
and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J
Med 2005; 352(22): 2271-2284
6 Black S et al: Importance of background rates of disease in assessment of vaccine safety during mass immunisation with pandemic H1N1 influenza vaccines.
Lancet 2009; 374(9707): 2115-2122
Bericht:
Dr. Norbert Hasenöhrl
Quelle:
Giftiger Dienstag: „Impfnebenwirkungen – echte
und geglaubte“, 13. November 2012, Wien
EU-Interpretation
Laienverständnis
Sehr häufig
>10%
65%
Guillain-Barré-Syndrom pro 10 Mio.
0,51
3,58
21,50
Häufig
1–10%
45%
Optikus-Neuritis pro 10 Mio.
2,05
14,40
86,30
Gelegentlich
0,1–1%
18%
0,01–0,1%
8%
Spontanabort pro Million
Schwangerer
397
2.780
16.684
<0,01%
4%
Plötzlicher Tod pro 10 Mio.
0,14
0,98
5,75
Selten
Sehr selten
Tab. 1: Häufigkeit von Nebenwirkungen im Fach- und Laienverständnis. Tab.
4/12 Ausgabe
nach1
Nach 1 Tag Nach 7 Tagen Nach 6 Wochen
Tab. 2: Zahl zufälliger Ereignisse nach hypothetischer Impfung. Tab.
nach6
Seite 23 I jatros
infektiologie
Forschung
Viruserkrankungen
Influenza und grippaler Infekt
Die wesentlichen Unterschiede zwischen Influenza und grippalen Infekten geben unter Laien
immer noch Anlass zur Verwirrung. Differenzialdiagnose und Risikodifferenzierung zwischen
diesen beiden doch sehr unterschiedlichen Erkrankungen sind aber sehr wichtig, besonders in
Influenza-Risikogruppen. Dazu zählen z.B. auch Kleinkinder.
Infektionen des oberen Respirationstrakts („Upper Respiratory Tract Infections“ – URTI) sind die häufigsten
Erkrankungen des Menschen überhaupt – Erwachsene haben pro Jahr im
Durchschnitt zwei bis fünf URTI-Episoden, Schulkinder sogar sieben bis
zehn.1 URTI fallen sehr häufig in die
Kategorie des sogenannten grippalen
Infekts, der von mehr als 200 serologisch unterschiedlichen Virusarten hervorgerufen werden kann, wovon Rhinoviren die größte Gruppe darstellen
(30–50%), gefolgt von Coronaviren
(10–15%).1, 2
Während über die Molekularbiologie
der meisten dieser Viren umfangreiche
wissenschaftliche Daten zur Verfügung
stehen, gibt es bis heute erstaunlich
wenig Information über den pathophysiologischen Ursprung der typischen
Symptome einer URTI. Da jedoch die
Diagnose eines grippalen Infekts – und
wichtiger noch: die Differenzialdiagnose zur erheblich gefährlicheren In-
fluenza – weitgehend auf der klinischen Symptomatik basiert, ist deren
Verständnis doch von großer Bedeutung. Dies nicht zuletzt deshalb, weil
der Beginn einer antiviralen Therapie
mit einem Neuraminidasehemmer bei
Influenza ein zeitkritischer Vorgang ist
– der größte Nutzen ist bei Beginn innerhalb von 12 bis 24 Stunden nach
Auftreten der ersten Symptome gegeben; der maximale Zeitraum für den
Therapiebeginn sind 48 Stunden.3
Klinische Differenzialdiagnose
Es gibt mehrere Möglichkeiten, klinisch einen grippalen Infekt von einer
Influenza zu unterscheiden. Zunächst
ist der zeitliche Verlauf unterschiedlich
(Tab. 1). Während für einen grippalen
Infekt ein langsamer Beginn mit allmählicher Steigerung der Symptomatik
über einige Tage typisch ist, beginnt
die Influenza plötzlich und mit sehr intensiver Symptomatik meist am Tag
nach der Infektion und erreicht am Tag
KeyPoints
• Diagnose von Influenza und grippalem Infekt meist klinisch, daher wird auch
Differenzialdiagnose meist klinisch erfolgen müssen
• Differenzialdiagnose besonders wichtig bei Gruppen mit Risiko für Influenzaassoziierte Komplikationen, z.B. bei Säuglingen und Kleinkindern, älteren Menschen, immunsupprimierten Patienten
• Grippeimpfung nach wie vor wichtigste Vorsorgemaßnahme gegen Influenza
• Neuraminidasehemmer (innert 12–24h, spätestens innert 48h verabreicht) verkürzen Krankheitsdauer und reduzieren Komplikationsrisiko der Influenza
jatros I Seite 24
3 und 4 (ab Infektion gerechnet) ihren
Höhepunkt.3
Zweitens ist – mit Ausnahme der Rhinitis – der Schweregrad der Influenzasymptome generell höher als beim grippalen Infekt (Tab. 2).3 Ein guter Prädiktor
für Influenza ist das Vorliegen von Husten und Fieber: Diese Symptomkombination erreicht immerhin einen positiven Vorhersagewert von 80%.4
Die Symptomatik von URTI wird übrigens weniger von einer Schädigung der
Schleimhaut des Respirationstrakts
verursacht, sondern weitaus mehr von
der Immunantwort auf den Erreger, die
mit einer massiven Ausschüttung einer
Reihe von proinflammatorischen Zytokinen einhergeht.1
Influenza: Risikogruppen
Zu den Risikogruppen für schwerwiegende Influenza-assoziierte Komplikationen gehören über 50-jährige Personen, chronisch Kranke (KHK, Herzinsuffizienz, Asthma, COPD, Diabetes,
zerebrovaskuläre und onkologische Erkrankungen), Patienten unter Immunsuppression und Bewohner von Altenheimen. Aber auch Kinder unter zwei
Jahren und ganz besonders Säuglinge
(0–6 Monate) tragen ein hohes Komplikationsrisiko.
Gleichzeitig ist bei Kindern und Jugendlichen nicht selten eine vom klinischen Bild bei Erwachsenen abweichende Symptomatik zu beobachten.
Zwar tritt meist ein abrupter, massiver
4/12 Ausgabe
Österreichische Gesellschaft für
Infektionskrankheiten und Tropenmedizin
infektiologie
Symptome grippaler Infekt*
Infektion
mit
Erkältungsviren
langsamer Beginn
und Steigerung
der Symptomatik
Tag 1
Tag 2
Infektion
mit
InfluenzaVirus
plötzlicher
Beginn
einer
intensiven
Symptomatik
Tag 3
verdicktes
Nasensekret;
gelblich bis grün
Tag 4
Höhepunkt
der
Symptomatik,
hohes Fieber
Tag 5
Tag 6
Abklingen der meisten Symptome
Tag 7
Tag 8
Fieber sinkt, Abklingen der
meisten Symptome. Bei schwerem
Verlauf verstärkte Atemwegs-Symptomatik mit Beginn von Komplikationen oder bakteriellen Superinfektionen möglich
Tag 9
Husten kann weiter bestehen
Tag 10
Tag 11
Tag 12
Tag13
Tag 14
→
Husten und Abgeschlagenheit halten an
Symptome Influenza*
* Ausprägung und Dauer der Symptome können variieren; typische Symptome siehe Tab. 2
Tab. 1: Zeitlicher Verlauf ohne antivirale Therapie; Quelle: Thalhammer F et al3
Fieberanstieg auf, der nicht selten mit
Fieberkrämpfen einhergeht. Darüber
hinaus kommt es bei Kindern – vor
allem Kleinkindern – oft zu Symptomen wie Appetitlosigkeit, Apathie,
Atemproblemen durch nasale Obstruktion. Aber auch gastrointestinale
Symptome können dominieren.3
dergelassenen Arzt einsetzbar wären.
Innerhalb einer Grippewelle ist jedoch
die klinische Diagnostik meist ohnehin
zuverlässig genug, und umgekehrt
schließt ein negativer Schnelltest bei
klinischem Verdacht innerhalb einer
Grippewelle die Erkrankung nicht
aus.3
Bei immunsupprimierten Patienten –
aber auch bei über 65-jährigen Personen – hingegen kann Fieber als diagnostisches Kriterium gelegentlich in
den Hintergrund treten.
Therapie des grippalen
Infekts und der Influenza
Zur Diagnostik ist zu sagen, dass bisher keine ausreichend sensitiven und
spezifischen Influenza-Schnelltests existieren, die in der Praxis für den Nie-
Während sich die medikamentöse Therapie des grippalen Infekts auf symptomatische Maßnahmen (Schmerzstillung, Fiebersenkung, Entzündungshemmung) beschränkt, stehen bei Influenza
spezifische Therapeutika – die Neuraminidasehemmer – zur Verfügung.
Grippaler Infekt (z.B. Rhinoviren)
Wichtige Symptome
Zunächst ist aber zu erwähnen, dass
diese keinesfalls einen Ersatz für die
jährliche Grippeimpfung darstellen.
Diese Impfung ist sinnvoll und im österreichischen Impfplan empfohlen,
stößt jedoch leider aus verschiedenen
Gründen in der Bevölkerung und sogar
bei Mitarbeitern des Gesundheitswesens auf keine sehr positive Resonanz.
Wie erwähnt, sollte bei entsprechender
Indikation ein Neuraminidasehemmer
so schnell wie möglich, jedenfalls aber
innerhalb von 48 Stunden nach Symptombeginn verabreicht werden.3
Derzeit sind in Österreich zwei Neuraminidasehemmer erhältlich. Oseltamivir ist zur Therapie und Postexpositionsprophylaxe der Influenza bei Er-
Grippe (Influenza-Virus)
Anteil der Patienten
Schweregrad
Anteil der Patienten
Schweregrad
80–100%
XXX
20–30%
X
Kopfschmerzen
25%
X
85%
XXX
Halsschmerzen
50%
XX
50–60%
XXX
20–25%
XX
80%
XXX
Husten
40%
XX
90%
XXX
Frösteln
10%
X
90%
XXX
Fieber >37,5°C
0–1%
/
95%
/
Muskelschmerzen
10%
X
60–75%
XXX
Rhinitis
Abgeschlagenheit,
Unwohlsein
XXX = schwer, XX = mäßig, X = leicht
Tab. 2: Typische Symptome von grippalem Infekt und Influenza. Quelle: Thalhammer F et al3
4/12 Ausgabe
Seite 25 I jatros
infektiologie
wachsenen und Kindern ab einem Jahr
zugelassen, in einer Pandemie auch bei
Kindern unter einem Jahr. Zanamivir
ist für Therapie und Postexpositionsprophylaxe bei Erwachsenen und Kindern ab fünf Jahren zugelassen.
Bei zeitgerechtem Therapiebeginn
können Neuraminidasehemmer, laut
den vorliegenden Daten, die Krankheitsdauer im Schnitt um ca. 0,8 bis
1,5 Tage verkürzen, die Intensität und
die Dauer der Symptome um 40% reduzieren und die Rate an Sekundärkomplikationen um bis zu 50%
(Zanamivir) bzw. bis zu 70% (Oseltamivir) senken.5
Zur derzeit von mancher Seite geübten
Kritik an der Verwendung von Neuraminidasehemmern sei hier nur bemerkt, dass eine Metaanalyse von elf
randomisierten, kontrollierten Studien
mit Oseltamivir eine Reduktion des Risikos für untere Atemwegsinfektionen
durch den Neuraminidasehemmer
TAM-INS_210x148_TAM
06.12.12 09:42 Seite 1
Forschung
zeigte, bei Patienten mit bestätigter Influenza sogar um 37%.6
Auch das CDC in den USA bekräftigte
– trotz eines inkonklusiven CochraneReviews – im Februar 2012 seine Empfehlung für Neuraminidasehemmer als
wichtige Zusatzoption für die Prävention und Therapie der Influenza.7
n
7
enters for Disease Control and Prevention (CDC):
C
2012. CDC Recommendations for Influenza Antiviral
Medications Remain Unchanged. http://www.cdc.gov/
media/haveyouheard/stories/Influenza_antiviral.html.
Letzter Zugriff: 2012/11/27
Literatur:
1
E ccles R: Understanding the symptoms of the common cold and influenza. Lancet Infect Dis 2005; 5(11):
718-725
2
eikkinen T et al: The common cold. Lancet 2003;
H
361(9351): 51-59
3
T halhammer F et al: Konsensusstatement: Therapie
der Grippe. Medical Dialogue/ÖÄZ, November 2010
4
onto AS et al: Clinical signs and symptoms predicM
ting influenza infection. Arch Intern Med 2000;
160(21): 3243-3247
5
oscona A: Neuraminidase inhibitors for influenza.
M
N Engl J Med 2005; 353(13): 1363-1373
6
Hernan MA et al: Oseltamivir and risk of lower respiratory tract complications in patients with flu symptoms: a meta-analysis of eleven randomized clinical
trials. Clin Infect Dis 2011; 53(3): 277-279
Die Grippe
• ist keine banale Erkältung
• kann zu schweren
Komplikationen führen
• kann kausal
behandelt werden
Bericht:
Dr. Norbert Hasenöhrl
Eine Patientenbroschüre
„Grippe – Vorbeugung & Behandlung“ ist als
pdf-Datei auf der Website der ÖGIT
(www.oegit.eu → Publikationen/2012) erhältlich.
Das Konsensusstatement der ÖGIT
„Therapie der Grippe“3 ist als
pdf-Datei auf der Website der ÖGIT
(www.oegit.eu → Publikationen/2010) erhältlich.
Die Influenza ist eine potenziell folgenschwere Infektionserkrankung, deren Verlauf sich nicht vorhersagen
lässt. Tamiflu ® verhindert die Vermehrung und Ausbreitung von Influenzaviren einfach und effizient
durch orale Einnahme. Die Viruslast wird stark reduziert, und weniger Epithelzellen im Respirationstrakt
irreversibel geschädigt. 2
Da Influenzaviren sich in den ersten Stunden der Erkrankung besonders stark vermehren, muss Tamiflu®
so schnell wie möglich eingesetzt werden, um optimal
zu wirken. Je früher Tamiflu® eingenommen wird,
desto rascher erholt sich der Patient. 1
Tamiflu® ist der einzige orale Neuraminidasehemmer
zur Therapie und Prophylaxe der Influenza bei
Erwachsenen und Kindern ab 1 Jahr.
1 Aoki et al., JAC (2003) 51, 123–1292
2 Matrosovich et al., J. of Virology, 2004, p12665–12667
www.roche.at
Strike fast
TAM-05/12.12
Schnelle antivirale Therapie mit Tamiflu® – rasche Genesung1
Verordnung in der Grippewelle: Tamiflu® 75 mg Kapseln und neu: Tamiflu® 6 mg /ml
Pulver
zur Herstellung
I Seite 26 einer Suspension: kassenfrei hellgelbe Box, RE2, OP2! Für Kinder
jatros
> 15 kg – 40 kg sind 2 Packungen notwendig! Dosierung in ml angeben! Außerhalb der von den
Krankenkassen verlautbarten Grippewelle ist eine Chefarztgenehmigung erforderlich!
®
oseltamivir
4/12 Ausgabe
Therapie
& Prophylaxe
Treat.
Prevent.
Protect.
Österreichische Gesellschaft für
Infektionskrankheiten und Tropenmedizin
Referat
resistenzen
infektiologie
Österreichischer Resistenzbericht
AURES 2011: die neuesten Trends
Jedes Jahr im Spätherbst werden die AURES-Daten für das Vorjahr
präsentiert. Dieser österreichische Resistenzbericht gibt ein umfassendes
Bild der mikrobiellen Resistenzsituation im Krankenhaus, aber auch im
niedergelassenen Bereich und erlaubt es, gefährliche Trends im Vergleich
zu den Vorjahren zu erkennen.
Anlässlich des 5. Europäischen Antibiotikatages in Wien stellte die Leiterin des
Instituts für Hygiene, Mikrobiologie
und Tropenmedizin im KH der Elisabethinen Linz und des Nationalen Referenzzentrums für nosokomiale Infektionen und Antibiotikaresistenz, Prim.
Univ.-Doz. Dr. Petra Apfalter, aktuelle
Trends aus dem AURES-Bericht 2011*
vor, der die aktuellsten verfügbaren Daten zur mikrobiellen Resistenzsituation
in Österreich enthält.
Pneumokokken
Bei invasiven Pneumokokkenisolaten
zeigt sich eine stabile Rate der Penicillinresistenz von unter 2%, während
die Makrolidresistenzrate mit 11% ei-
KeyPoints
Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 34
• MRSA: Rate sinkend, derzeit um die
7%; PCR als Bestätigungstest fraglich; empfohlen wird ein konventionelles Antibiogramm mit Messung
der Hemmhöfe
• ESBL: Raten sehr unterschiedlich;
europäischer Durchschnitt (EARSNet): bis zu 13%, Tendenz steigend
• Problemfeld: Carbapenemase-produzierende Entero-bakterien
• Allgemein: Antibiogramme machen,
Empirie wird immer schwieriger;
Antimicrobial Stewardship für das
eigene Krankenhaus
4/12 Ausgabe
nen sinkenden Trend zeigt. Die Makrolidresistenz bei nicht invasiven
Pneumokokkenisolaten liegt hingegen
bei 15 bis 20%.
sind für S. aureus und E. faecalis
gleich, jedoch steigend für E. faecium,
der sich damit am ehesten als grampositiver Problemkeim darstellt.
MRSA
… gramnegative Erreger
Die Häufigkeit des Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA)
unter den invasiven Isolaten liegt bei
7,2% mit sinkender Tendenz. Eine herabgesetzte Empfindlichkeit bzw. Resistenz gegenüber Vancomycin wurde im
Jahr 2011 bei keinem invasiven S.-aureus-Isolat detektiert. Bei nicht invasiven S.-aureus-Isolaten zeigte sich eine
rückläufige Tendenz im Spitalsbereich
(5,8% vs. 9,8% im Jahr 2010), jedoch
– auf niedrigem Niveau – ein Anstieg
im niedergelassenen Bereich (3,7% vs.
2,7% 2010). Bisher gibt es keinen Hinweis auf eine Resistenzentwicklung gegen Linezolid und auch Vancomycin
ist weiterhin als empfindlich einzustufen.
Weiterhin problematisch sind häufige
gramnegative Erreger. Während E. coli
keine steigenden (und gegen Fluorchinolone sogar leicht sinkende) Resistenzraten aufweist, sieht es bei Klebsiella
pneumoniae und Pseudomonas ganz anders aus. Die Rate der Resistenz von
K. pneumoniae gegen Cephalosporine 3
und gegen Fluorchinolone ist gegenüber
dem Vorjahr und auch im 5-JahresTrend weiter angestiegen, nur jene gegen Aminoglykoside ist im 5-JahresTrend stabil. Bei P. aeruginosa zeigt sich
ein Aufwärtstrend sowohl bei Cephalosporinen 3 als auch Chinolonen und
Aminoglykosiden. „Wir haben also einen Anstieg der ESBL-Bildner, wobei
auch Carbapenemresistenzen ein Problemfeld darstellen“, kommentierte
Apfalter. n
Grampositive und …
Insgesamt findet sich im 5-JahresTrend für gram-positive Keime folgendes Bild: Die Raten der Resistenz
gegen Betalaktame sind für Pneumokokken unverändert, für S. aureus und
Enterococcus faecalis sinkend, für
E. faecium jedoch ansteigend. Gegen
Makrolide zeigen Pneumokokken eine
sinkende Resistenzrate. Hingegen steigen die Resistenzen von E. faecium
und E. faecalis gegen Aminoglykoside
an. Die Resistenzen gegen Vancomycin
*D
er AURES-Bericht 2011 ist u.a. auf der Website des
Nationalen Referenzzentrums unter www.referenzzentrum.at (→ AURES) verfügbar.
Bericht: Dr. Norbert Hasenöhrl
Quelle: „Aktuelle Themen aus AURES 2011“ und
„AURES – aktuelle Trends“, Vorträge von
Prim. Univ.-Doz. Dr. Petra Apfalter im Rahmen der
Symposien des Bundesministeriums für Gesundheit
und der AGES zum 5. Europäischen Antibiotikatag
15. und 16. 11. 2012, Wien
Seite 27 I jatros
infektiologie
konsensus
Urologie
Konsensus „Akuter Harnwegsinfekt“
Das Spektrum der bei akutem Harnwegsinfekt zu verwendenden Antibiotika ist kleiner und die
Therapie komplizierter geworden. Die Auswahl des Antibiotikums muss nicht nur die (wahrscheinliche) Empfindlichkeit des Erregers berücksichtigen, sondern auch allgemeine Überlegungen im Sinne von Antibiotic Stewardship einbeziehen.
„Einst war die akute Zystitis eine unkomplizierte, leicht zu behandelnde Infektion – primär dank der Einführung
der Chinolone. Inzwischen ist die Behandlung recht komplex geworden“,
schrieb Univ.-Prof. Dr. Florian Thalhammer, Klinische Abteilung für Infektionskrankheiten und Tropenmedizin,
MUW, im Editorial zum Konsensusdokument „Akuter Harnwegsinfekt“, das
von der ÖGIT gemeinsam mit der Österreichischen Gesellschaft für Urologie und Andrologie (ÖGU) und dem
Berufsverband der Österreichischen
Urologen (bvU) erstellt und von „Medical Dialogue“ realisiert wurde. Es
KeyPoints
• Therapie akuter HWI ist heute
relativ komplex geworden
• Unkomplizierte HWI bei Frauen viel
häufiger als bei Männern
• Verzicht auf Harndiagnostik bei
akuten unkomplizierten HWI möglich; andernfalls ist eine Harnkultur
(keine Eintauchmedien!) der diagnostische Goldstandard
• Resistenzen gramnegativer Erreger
gegen Chinolone und Ceph 3 in
den letzten Jahren gestiegen – Einsatz dieser Substanzen beim HWI
vermeiden!
• Empirische Auswahl des Antibiotikums u.a. nach oraler Bioverfügbarkeit und lokaler Resistenzsituation
jatros I Seite 28
handelt sich hier um das erste österreichische Konsensusstatement zu diesem
Thema.
Männern überhaupt gibt, wird wissenschaftlich kontrovers diskutiert.
Mikrobiologische Diagnostik
Der Grund für diese Entwicklung ist
der massive Einsatz einerseits von Chinolonen, andererseits von Cephalosporinen der dritten Generation, wodurch
sich die Resistenzsituation der Haupterreger akuter Harnwegsinfekte dramatisch verändert hat.
Mehr als 75% aller unkomplizierten
Zystitiden bei Frauen werden durch E.
coli verursacht, alle anderen Erreger
wie Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterokokken oder Staphylococcus saprophyticus liegen in der
Häufigkeit jeweils unter 5%.
Definitionen und Epidemiologie
Ein Harnwegsinfekt (HWI) ist per
definitionem symptomatisch – davon
zu unterscheiden ist die asymptomatische Bakteriurie. Eine weitere Unterscheidung ist jene zwischen unkompliziertem und kompliziertem
HWI. Als unkompliziert wird ein
HWI dann eingestuft, wenn keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien im Harntrakt,
keine relevanten Nierenfunktionsstörungen und keine relevanten Begleiterkrankungen vorliegen, die einen
HWI bzw. Komplikationen begünstigen. Komplizierende Faktoren können angeborene oder erworbene,
anatomische oder funktionelle Veränderungen sein.
Ein unkomplizierter HWI tritt bei prämenopausalen nicht schwangeren
Frauen mit einer Inzidenz von bis zu
0,7 pro Patientin und Jahr auf, während bei Männern unter 50 Jahren lediglich eine Inzidenz von 60/100.000/
Jahr zu verzeichnen ist. Die Frage, ob
es einen unkomplizierten HWI bei
In der Praxis kann beim akuten unkomplizierten HWI auf eine Harndiagnostik verzichtet werden. In allen anderen Szenarien (Versagen der Ersttherapie, komplizierter HWI) sollte eine
weiterführende Diagnostik erfolgen.
Der Goldstandard dafür ist die Harnkultur aus Nativharn (bei Verdacht auf
Pyelonephritis zusätzlich Blutkulturen).
Wichtig ist es, dem mikrobiologischen
Labor die Art der Harngewinnung mitzuteilen (Mittelstrahlharn/Katheterharn). Zu bevorzugen ist Morgenharn
(≥4h nach letzter Miktion) vor Beginn
der antibiotischen Therapie.
Eintauchnährböden sind nur dann zu
verwenden, wenn es zu Verzögerungen
beim Transport oder bei der Bearbeitung im Labor kommt. Eintauchnährmedien lassen das Wachstum seltener
Erreger oder die Durchführung von
Hemmstofftests nicht zu und erschweren – vor allem bei unsachgemäßer
Beimpfung – die Keimzahlbestimmung
und das Erkennen von Mischkulturen.
4/12 Ausgabe
Österreichische Gesellschaft für
Infektionskrankheiten und Tropenmedizin
Österreichische Resistenzdaten
Im AURES-Bericht erfasste österreichische Resistenzdaten zeigen für E.
coli eine Resistenzrate von 44% gegen
Ampicillin/Amoxicillin (Tendenz über
drei Jahre jedoch sinkend) und von
26% gegenüber Trimethoprim/Sulfamethoxazol und von 18% gegenüber
Chinolonen (ebenfalls mit jeweils sinkender Tendenz). Im Ansteigen ist die
Resistenz gegen Cephalosporine der ersten (10,5%), zweiten (8%) und dritten
Generation (6,7%). Die Resistenzraten
gegen Nitrofurantoin (2,1%), Fosfomycin (2,5%) und Aminoglykoside
(5,2%) sind weiterhin niedrig und zeigen zudem ebenfalls eine sinkende Tendenz.
Zu diesen Daten ist aber kritisch anzumerken, dass sie den unkomplizierten
HWI nur bedingt abbilden, da anzunehmen ist, dass der größere Teil der
Isolate von komplizierten oder rezidivierenden Infektionen stammt.
infektiologie
Die Auswahl von Antibiotika als Mittel der Wahl bei akutem, unkompliziertem HWI kann nicht allein aufgrund der aktuellen Resistenzsituation
erfolgen, sondern muss die Trends der
gesamten Resistenzentwicklung im
Sinne von Antibiotic-Stewardship-Bemühungen in Betracht ziehen. So
zeigten zwar die Resistenzraten von E.
coli sowohl gegenüber Chinolonen als
auch gegenüber Cephalosporinen der
dritten Generation (Ceph 3) in den
letzten Jahren keine großen Veränderungen. Anders verhält sich dies jedoch
bei Klebsiella pneumoniae, einem
ebenfalls wichtigen HWI-Erreger. Die
Rate der Resistenz von K. pneumoniae
gegenüber Chinolonen stieg zwischen
2009 und 2010 von 8,8 auf 18,4%
und jene gegen Ceph 3 von 7,7 auf
12,5% an. Im AURES-Bericht 2011
(der erst nach Drucklegung des gegenständlichen Konsensus publiziert
wurde) liegt die Rate der Resistenz von
K. pneumoniae gegen Ceph 3 bei
13,1%, gegen Chinolone bei 16,1%.
Die lokalen Resistenzraten müssen bei
der Auswahl des Antibiotikums in jedem Fall beachtet werden.
Therapie
Zur Auswahl des Antibiotikums ist zu
sagen, dass es sich um eine orale (Ausnahme: Pyelonephritis, bei der anfangs
oft i.v. behandelt wird), im Harn ausreichend bioverfügbare Substanz handeln sollte.
Tabelle 1 zeigt die Empfehlungen für
die ambulante Therapie der akuten
Zystitis. Weitere ausführliche Therapieempfehlungen sind im Konsensusdokument nachzulesen. n
Bericht: Dr. Norbert Hasenöhrl
Quelle:
Konsensusstatement „Akuter Harnwegsinfekt“,
Medical Dialogue, Juni 2012
Herunterzuladen als pdf-Datei unter:
www.oegit.eu, Menüpunkt „Publikationen“
Aktivität gegen (basierend auf AURES 2010)
Wirkstoff
Tagesdosis
Therapiedauer (d)
S.
EnteroE. coli saprophykokken
ticus
ESBL
FDA
Heilungs- KollateralSchwangerrate
schaden
schaft
70–85%
Amoxicillin
2–3x
1.000mg
5
nein
ja
ja
nein
Amoxicillin/
Clavulansäure
2x
1.000mg
5
ja
ja
ja
ja, wenn
ausgetestet
Ampicillin/Sulbactam
2x 375–
750mg
5
ja
ja
ja
ja, wenn
ausgetestet
Cefalexin
2–3x
1.000mg
5
ja
ja
nein
nein
Ciprofloxacin
1x 500mg
2x 250mg
3
ja
ja
nein
nein
Fosfomycin-Trometamol
1x
3.000mg
1
ja
nein
nein
Levofloxacin
1x 500mg
3
ja
ja
Nitrofurantoin ret.
2x 100mg
5
ja
2–3x
400mg
3
Prulifloxacin
1x 600mg
Trimethoprim
1x 400mg
Pivmecillinam
Therapiekosten
AVP pro Pkg./
Therapiezyklus
gering
B
€ 13,35/
14,30
gering
B
€ 15,60/
11,14
gering
B
€ 24,40/
40,67
ja
NZ
€ 18,80/
23,50
85–98%
ja
C
€ 13,75/
8,25
ja, wenn
ausgetestet
70–75%
gering
B
€ 9,15/
9,15
nein
nein
85-98%
ja
C
€ 27,90/
23,65
nein
E.
faecalis
ja
84–95%
gering
B
€ 8,20/
8,20
ja
nein
nein
ja, wenn
ausgetestet
55–82%
gering
NZ
€ 12,20/
24,40
1
ja
ja
nein
nein
ja
C
€ 35,70/
3,57
5
ja
nein
nein
nein
gering
C
€ 4,65/
4,65
79–98%
90–
100%
Bedeutung der FDA-Kategorien: B = keine Teratogenität in Tierversuchen, keine guten, kontrollierten Studien bei schwangeren Frauen; C = Teratogenität in Tierversuchen, keine guten, kontrollierten
Studien bei schwangeren Frauen, Anwendung mit Nutzen-Risiko-Abwägung; NZ = in den USA nicht zugelassen, daher keine FDA-Kategorisierung, dürfte als Betalaktam jedoch in die Kategorie B
fallen. Quelle: Konsensusstatement „Akuter Harnwegsinfekt“
Tab. 1: Empfehlungen für die ambulante Therapie der akuten Zystitis
4/12 Ausgabe
Seite 29 I jatros
infektiologie
cover-story
Wundmanagement
Lokaltherapie von Wundinfektionen
Das Wundmanagement und die lokale Therapie von Wundinfektionen sind
Gebiete, für die es wenige zuverlässige Daten gibt. Gleichzeitig wird eine
Fülle von Antiseptika und Verbandsmaterialien angeboten. Im Rahmen eines
„Giftigen Dienstags“ gab die Leiterin des Wundmanagements im KH Göttlicher Heiland, Dr. Isabella Holub, einen Überblick über die Prinzipien richtigen Wundmanagements.
„Es gibt bis heute zum Thema Wundtherapie bzw. Wundmanagement keine
allgemeingültigen Leitlinien und auch
nur wenige gute klinische Studien“,
sagte Dr. Isabella Holub, Wien. „Was
es gibt, sind Konsensus- und Expertenempfehlungen, Anwendungsbeobachtungen, Fallstudien und natürlich klinische Erfahrung“, fuhr Holub fort.
genden Schichten, die von einer Fülle
verschiedener Grundkrankheiten ausgelöst werden können. Dazu gehören
z.B. das Ulcus cruris venosum, arteriosum oder mixtum, das diabetische
Fußsyndrom, die periphere arterielle
Verschlusskrankheit, der Dekubitus,
die posttraumatische oder postoperative Wundinfektion. Aber auch im
Zuerst die Diagnose
Auch für das Wundmanagement ist es
zunächst notwendig, eine Diagnose zu
stellen. „Wenn wir von Wunden sprechen, so meinen wir ja nicht oder jedenfalls nicht in erster Linie die Folge
von Verletzungen, sondern wir sprechen von einem Spektrum von Läsionen der Haut und der darunter lie-
Definition
Bestandsdauer
Akute Wunde
≤3 Wochen
Komplizierte
Wunde
>3 Wochen, <3 Monate
Chronische
Wunde
≥3 Monate
Tab. 1: Wundeinteilung nach Dauer des Bestehens.
Quelle2
KeyPoints
• Entstehen einer Wundinfektion abhängig von der Pathogenität/Virulenz des
Mikroorganismus und der Immunkompetenz des Wirts
• Mikrobielle Beurteilung allein ist keine zuverlässige Methode zur Diagnose einer
Wundinfektion
• Evidenzbasierte Hinweise zur klinischen Wirksamkeit topischer antimikrobieller Substanzen nur beschränkt aussagekräftig aufgrund großer Bandbreite von
Wundtypen, verfügbarer Produkte, Kosten klinischer Studien
• Gut gewählte lokale Therapie unterstützt die Wundheilung
• Einsatz moderner Wundmaterialien wünschenswert
• Dauerhafte Therapie muss immer kausal ansetzen
jatros I Seite 30
I. Holub, Wien
Rahmen von Lymphödemen, Neoplasien, wie z.B. Plattenepithelkarzinomen, Basaliomen oder Hautmetastasen, primären Dermatosen, z.B. Pyoderma gangraenosum, Vaskulitiden,
metabolischen sowie hämatologischen
Erkrankungen können Wunden auftreten“, erläuterte Holub.
Dementsprechend gibt es auch verschiedene Möglichkeiten, Wunden einzuteilen. Neben der Grundkrankheit
ist die Dauer des Bestehens der Wunde
ein Kriterium von gewisser praktischer
Bedeutung (Tab. 1).
Auch das Erkennen von Wundinfektionen bzw. deren Abgrenzung zu anderen, klinisch sehr ähnlich aussehenden
Zustandsbildern ist keineswegs einfach. Die Europäische Organisation
für Wundmanagement (EWMA; www.
ewma.org) hat in einem Positionsdokument klinische Stadien zur Ermittlung einer therapeutischen Strategie
definiert.1 Sie sind in Tabelle 2 dargestellt.
„Eine wichtige Botschaft ist sicher,
dass die Diagnose einer Wundinfektion
primär klinisch zu stellen ist“, betonte
Holub. Da nahezu jede chronische
Wunde mikrobiell besiedelt, d.h. kolonisiert, jedoch keineswegs jede Wunde
auch infiziert ist, kommt dem Wundabstrich keine entscheidende Rolle in der
Diagnostik der Wundinfektion zu. Er
dient vielmehr der Absicherung der Diagnose.1
4/12 Ausgabe
Österreichische Gesellschaft für
Infektionskrankheiten und Tropenmedizin
„Häufigste Erreger sich ausbreitender,
echter Wundinfektionen sind Staphylokokken, Streptokokken und Enterokokken“, berichtete Holub. Wundabstriche sollten nach der Methode des
„Essener Kreisels“ vorgenommen werden, d.h. Abstrichentnahme (nach Reinigung mit NaCl) unter leichtem
Druck kreisend von außen nach innen
über die gesamte Wundfläche (Abb.).
infektiologie
Antiseptika und Verbandsmaterialien
Anforderungen an ein optimales Desinfektionsmittel sind möglichst geringe
toxische Effekte auf das Gewebe, ein
breites Wirkspektrum, eine geringe Inaktivierung durch Blut und Eiweiß,
eine gute Verträglichkeit, ein geringes
Risiko für allergische Reaktionen,
Schmerzfreiheit (möglichst kein Brennen), keine Hemmung (evtl. sogar Förderung) der Wundheilung und nach
Möglichkeit Farblosigkeit. „Empfohlen werden heute Polihexanid, Octenidin, PVP-Jod, silberhaltige Wundauflagen und – mit gewissen Einschränkungen – medizinischer Honig“, erklärte Holub. Nicht mehr zu
empfehlen sind Chlorhexidin, Silbersulfadiazin, Ethanol (70%/10%),
Farbstoffe wie Lugol etc. sowie Wasserstoffperoxid.
Polihexanid zeigt Remanenz, fehlende
Resorption sowie eine gewisse Förderung der Wundheilung; ein Nachteil ist
der langsame Wirkungseintritt (5–20
min).
Abb.: Wundabstrich – der Essener Kreisel. Abbildung
nach2
Stadium
1
Octenidin zeichnet sich u.a. durch Remanenz, fehlende Resorption und raschen Wirkungseintritt (30 sec) aus,
ein Nachteil ist die Knorpeltoxizität.
Beschreibung
Kommentar
Wenige, subtile Zeichen einer Infektion
(Geruchsbildung, Schmerzen oder Exsudatbildung in leichter Ausprägung)
Der Heilungsprozess verläuft normal.
2
Zunehmende Zeichen einer Infektion
(Geruch, Schmerzen oder Exsudatbildung
nehmen zu)
Der Heilungsprozess verläuft nicht
mehr normal.
3
Offensichtliche Zeichen einer lokalen
Infektion (Absonderung von Eiter mit
Schwellung, Schmerzen, Erythembildung
und lokaler Erwärmung)
Hinweise auf eine Beteiligung des
umgebenden Gewebes; das Wundbild
erscheint abnorm bzw. verschlechtert
sich (Cellulitis, Lymphangitis oder
Gangrän).
4
Offensichtliche Zeichen einer lokalen bzw.
Zeichen einer systemischen Infektion (Pyrexie
und erhöhte Leukozytenzahlen)
Mögliche Hinweise auf eine Beteiligung des umgebenden Gewebes, was
zu einer Sepsis und Organversagen
führen und lebensbedrohlich werden
kann.
Tab. 2: Klinische Stadien der Wundinfektion. Quelle: adaptiert nach2
4/12 Ausgabe
Die Substanz darf nicht unter Druck
ins Gewebe eingebracht werden, der
Abfluss muss gewährleistet sein.
PVP-Jod hat ein breites Wirkspektrum,
wirkt bei längerer Einwirkzeit auch
sporozid und ist billig. Nachteile sind
die Resorption (KI: Hyperthyreose),
die fehlende Remanenz, das allergische
Potenzial und der Eiweiß- und Blutfehler (Inaktivierung durch Blut, Eiter und
Wundexsudat, also gerade dort, wo die
Wirkung nötig wäre).
Silber (Ag) zeigt eine breite antimikrobielle Wirkung und kann auf verschiedene Trägermaterialien aufgebracht
werden. Zu unterscheiden sind Trägermaterialien, die Ag abgeben, und solche, die es in fester Bindung enthalten.
Nachteile von Ag sind mögliche Resorption, Zytotoxizität und Hemmung
der Wundheilung. Zudem gibt es zwischen verschiedenen Ag-haltigen Verbandsmaterialien große Unterschiede
im Silbergehalt. Auch Resistenzbildungen werden diskutiert.
Medizinischer Honig weist eine breite
antimikrobielle Wirkung auf, zeigt osmotisches Potenzial, fördert die Exsudatbildung und bewirkt keine Resistenzen. Als Naturprodukt ist allerdings die genaue Zusammensetzung
variabel und es besteht grundsätzlich
ein allergisches Potenzial.
n
Literatur:
1
European Wound Management Association (EWMA),
London: MEP Ltd. 2006 Position Document: Management of wound infection. http://www.wundplattform.
com/images/EWMA/management von wundinfektionen.pdf. Stand 2012/11/14
2
issemond J: When is a wound chronic? Hautarzt
D
2006; 57(1): 55
Bericht:
Dr. Norbert Hasenöhrl
Quelle: Giftiger Dienstag,
„Modernes Wundmanagement – ein Überblick“
30. Oktober 2012, Wien
Seite 31 I jatros
infektiologie
serie
Nebenwirkungen von Antiinfektiva
Teil 5/1: Dermatologische Toxizität –
Definitionen & Differenzialdiagnosen
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) können viele Organe betreffen, die Haut ist aber Zielorgan Nummer eins, gefolgt von Leber, Lunge,
Kreislauf, blutbildendem System und ZNS. Der Dermatologe Univ.-Doz. Dr.
Stefan Wöhrl stellt hier Definitionen und Differenzialdiagnosen von durch
Antiinfektiva verursachten dermatologischen Störungen dar. Die Therapie
wird im nächsten Heft ausgeführt.
Generell sind UAW ein häufiges medizinisches Problem. In einer portugiesischen Studie gaben 7,8% einer Zufallsstichprobe an, ein Medikament
„nicht vertragen“ zu haben.1 Penicilline und Betalaktam-Antibiotika allgemein führten mit 4,5% vor nichtsteroidalen Antirheumatika mit 1,9%. Alle
übrigen Medikamentenklassen kamen
lediglich auf 1,5%. Ungefähr 65% der
weltweit verkauften Antibiotika stammen aus der Gruppe der Betalaktame.2
Das klinische Spektrum reicht von milden Exanthemen (lichenoides Arzneimittelexanthem, Abb. 1) bis zur lebensbedrohenden toxischen epidermalen Nekrolyse (Abb. 2).
Im klinischen Alltag kommt es häufig
zum Problem, dass bei einem Patienten
eine UAW auf ein Antibiotikum anamnestisch bekannt ist, er aber dennoch
mit einem Antibiotikum behandelt
werden muss. Trotz der Häufigkeit
von UAW sind Todesfälle glücklicherweise selten und rangieren zwischen
0,15% und 0,32% aller Todesfälle in
Krankenhäusern.3
2. Inaktivierung eines Medikaments:
z.B. durch Biotransformation, etwa
hepatische Glukuronidierung
3. Immunantwort: z.B. der individuelle
MHC-Lokus, auf dem Antigene wie
Arzneimittel den T-Zellen präsentiert werden
4. Gewebeschaden und -reparatur: z.B.
Zytokine
Pathophysiologie
UAW sind komplexe Vorgänge, die
von vielgestaltigen Wechselwirkungen
zwischen Genen und ihrer Umwelt abhängen. Vier verschiedene Abläufe beeinflussen die Biologie einer UAW:
1. Bioaktivierung eines Arzneimittels:
z.B. durch „First-Pass-Mechanismus“ in der Leber
KeyPoints
• Haut ist Zielorgan Nr. 1 für UAW, wobei Antibiotika (v.a. Betalaktame) zu den
häufigsten Verursachern zählen
• Spektrum der möglichen dermatologischen UAW reicht vom leichten Arzneimittelexanthem bis zur lebensbedrohlichen toxischen epidermalen Nekrolyse
• Zwei Typen von UAW – A und B – unterscheiden sich durch Häufigkeit, Vorhersehbarkeit und pharmakologische Erklärbarkeit
• Häufigste Allergieformen im Rahmen von dermatologischen UAW sind die Typ-1und die Typ-4-Reaktion
jatros I Seite 32
S. Wöhrl, Wien
Wichtige Kofaktoren sind Entzündungen, die unspezifische Gefahrensignale freisetzen. Bekannte Risikofaktoren für das Auftreten einer UAW
sind chronische Infektionen mit HIund Herpes-Viren (vor allem EBV und
CMV). Auch häufige Arzneimittelexposition ist ein wichtiger Umweltfaktor, wie z.B. die häufige Anwendung
von Antibiotika bei Patienten mit zystischer Fibrose.
Typen der UAW
In dieser Übersichtsarbeit wird vor
allem auf UAW der Typen A und B als
Reaktion auf Betalaktame eingegangen. Zunächst sollen die verschiedenen
Typen der UAW definiert werden.
Typ-A-Reaktionen („augmented reaction“ = übertrieben starke Reaktion)
können pharmakologisch erklärt werden, sind häufig, vorhersehbar und
können bei jedem Patienten vorkom4/12 Ausgabe
Österreichische Gesellschaft für
Infektionskrankheiten und Tropenmedizin
Abb. 1: Lichenoides Arzneimittelexanthem
men. Sie machen ca. 90% aller UAW
aus und sind zumeist in der Fachinformation des jeweiligen Medikaments
angegeben. Solche UAW sind üblicherweise schon vor der Registrierung
eines Arzneimittels aus den Zulassungsstudien bekannt: z.B. Diarrhö
oder vaginale Pilzinfektion nach Antibiotikatherapie; „Red Man“-Syndrome nach zu schneller i.v. Verabreichung von Vancomycin.
Typ-B-Reaktionen („bizarr“) sind selten, nicht vorhersehbar, pharmakologisch nicht erklärbar und bleiben auf
dafür empfängliche Patienten beschränkt. Typ-B-Reaktionen machen
ca. 10% aller UAW aus. Beispiele dafür sind das klassische Arzneimittelexanthem (Abb. 1), die allergische Urtikaria/das allergische Angioödem und
die „Drug-induced Liver Injury“
(DILI) auf Aminopenicilline.
Typen der Allergie
Gemäß der neuen Terminologie der
„World Allergy Organization“ (WAO)
sollte der Begriff „Arzneimittelallergie“ auf Patienten mit einem nachgewiesenen immunologischen Pathomechanismus beschränkt werden. Die Zusätze „sofort“ („immediate“ = Typ I =
IgE-vermittelt) und „verzögert“ („delayed“ = Typ IV = T-Zell-vermittelt)
sollen die zeitliche Dynamik und den
wahrscheinlichen immunologischen
Hintergrund beschreiben.
Soforttypallergien (= Typ-I-Reaktionen) sind IgE-vermittelt. Hier ist the4/12 Ausgabe
Quelle und Copyright: S. Wöhrl
Quelle und Copyright: S. Wöhrl
infektiologie
Abb. 2: Toxische epidermale Nekrolyse
oretisch das gesamte Spektrum, beginnend mit der milden Hautreaktion (lokale Schwellung, Urtikaria, Grad I) bis
hin zur Anaphylaxie (allergischer
Schock, Grad IV), möglich. Die Mehrzahl der Reaktionen beschränkt sich
allerdings auf die milden Grad-I-Reaktionen der Haut wie Flush, Pruritus
und Urtikaria. Sie können bei bereits
zuvor immunologisch sensibilisierten
Patienten innerhalb weniger Minuten
nach der Erstverabreichung auftreten.
Die zweite häufige Form ist die Spättypallergie (Typ-IV-Reaktion). Sie tritt
bei Neusensibilisierung üblicherweise
am neunten Tag der Antibiotikagabe
auf, bei bereits sensibilisierten Patienten jedoch früher, zumeist bereits
nach zwei bis fünf Tagen. Das klinische Reaktionsmuster beschränkt
sich auf Hauterscheinungen, im klassischen Fall auf das makulopapulöse
Exanthem. Dieses ist meist unkompliziert und selbstlimitiert und heilt ohne
spezifische Behandlung nach Absetzen
des Auslösers ab.
Selten sind fixe Arzneimittelexantheme
und die generalisierte exanthematische
Pustulose (AGEP). Noch seltener sind
die schweren kutanen Arzneimittelreaktionen: Erythema multiforme (EEM
– <10% der Körperoberfläche [KOF]
betroffen), Stevens-Johnson-Syndrom
(SJS – 10–30% KOF betroffen) und toxische epidermale Nekrolyse (TEN –
>30% der KOF betroffen; Abb. 2). Die
Mortalität hängt vom Ausmaß der betroffenen KOF ab und wird für die
TEN mit ungefähr 50% angegeben.
Differenzialdiagnosen
Nicht jede Reaktion nach Anwendung
von Arzneimitteln ist auf das Medikament zurückzuführen. Die häufigste
Differenzialdiagnose einer Typ-1-Reaktion bei gleichzeitiger Antibiotikagabe ist die infektassoziierte Urtikaria/
Angioödem mit einer Lebenszeitprävalenz von ca. 20%.4
Bei Kindern und älteren Menschen mit
reduzierter Leber- oder Nierenfunktion
kann schon eine normale Standarddosierung eines Medikaments zur Intoxikation führen.
Virale Exantheme sind klinisch kaum
von Typ-4-Arzneimittelexanthemen zu
unterscheiden. Das auslösende Virus
ist in der Praxis fast nie nachweisbar.
Gleichzeitig sind chronische Virusinfektionen mit HIV, EBV und CMV die
wichtigsten Kofaktoren für die Entwicklung einer echten Typ-4-Arzneimittelallergie (siehe Einleitung). n
Literatur:
1 Gomes E et al, Clin Exp Allergy 2004; 34(10): 15971601
2 Elander RP, Appl Microbiol Biotechnol 2003; 61(5-6):
385-392
3 Budnitz DS et al, JAMA 2006; 296(15): 1858-1866
4 Nettis E et al, Br J Dermatol 2003;148(3): 501-506
Autor: Priv.-Doz. Mag. rer. nat.
Dr. med. Stefan Wöhrl
Floridsdorfer Allergiezentrum
Franz-Jonas-Platz 8/6, 1210 Wien
E-Mail: [email protected]
Web: http://www.faz.at
Redaktion:
Dr. Norbert Hasenöhrl
Seite 33 I jatros
infektiologie
fachkurzinformationen
Fachkurzinformation zu Inserat auf dem Cover und Seite 2 sowie dem Bericht auf Seite 15
Zinforo 600 mg Pulver zur Herstellung eines Konzentrats für eine Infusionslösung. Pharmakotherapeutische Gruppe: Antibiotika zur systemischen Anwendung, andere Cephalosporine, ATC-Code: J01DI02.
QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG. Jede Durchstechflasche enthält Ceftarolinfosamilacetat (1:1) 1 H2O, entsprechend 600 mg Ceftarolinfosamil. Nach Rekonstitution enthält 1 ml
Lösung 30 mg Ceftarolinfosamil. Sonstige Bestandteile. Arginin. ANWENDUNGSGEBIETE. Zinforo wird angewendet bei Erwachsenen zur Behandlung der folgenden Infektionen (siehe Abschnitte 4.4 und 5.1):
• Komplizierte Haut- und Weichgewebeinfektionen • Ambulant erworbene Pneumonie. Die offiziellen Richtlinien für den angemessenen Gebrauch von antibakteriellen Wirkstoffen sind zu berücksichtigen.
GEGENANZEIGEN. Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile.Überempfindlichkeit gegen Cephalosporin-Antibiotika. Plötzlich einsetzende und
schwere Überempfindlichkeitsreaktionen (z. B. anaphylaktische Reaktion) gegen jegliche andere Art von Betalactam-Antibiotika (z. B. Penicilline oder Carbapeneme). 7. INHABER DER ZULASSUNG. AstraZeneca
AB. S-151 85 Södertälje. Schweden. VERSCHREIBUNGSPFLICHT/APOTHEKENPFLICHT. Rezept- und apothekenpflichtig. Stand: 23August 2012. Informationen zu den Abschnitten „Besondere Warnhinweise und
Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie den Gewöhnungseffekten sind
der veröffentlichten Fachinformation (z.B. Austria Codex) zu entnehmen.
Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 26
Tamiflu® 30 / 45 / 75 mg Hartkapseln. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Hartkapsel enthält Oseltamivir-phosphat, entsprechend 30 / 45 / 75 mg Oseltamivir. Tamiflu® 6 mg/ml Pulver zur
Herstellung einer Suspension zum Einnehmen. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jeder ml der rekonstituierten Suspension enthält 6 mg Oseltamivir. Eine Flasche der zubereiteten Suspension (65
ml) enthält 390 mg Oseltamivir. Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: 5 ml Oseltamivir Suspension liefert 0,9 g Sorbitol. 7,5 ml Oseltamivir Suspension liefert 1,3 g Sorbitol. 10 ml Oseltamivir Suspension liefert 1,7 g Sorbitol. 12,5 ml Oseltamivir Suspension liefert 2,1 g Sorbitol. Anwendungsgebiete: Therapie der Influenza. Bei Patienten ab einem Jahr mit influenzatypischen Symptomen, wenn das Influenzavirus in der Bevölkerung auftritt. Die Wirksamkeit konnte nachgewiesen werden, wenn die Behandlung innerhalb von zwei Tagen nach erstmaligem Auftreten der Symptome begonnen wurde. Diese Indikation
basiert auf klinischen Studien an natürlich vorkommender Influenza, bei welcher die vorherrschende Infektion Influenza A war (siehe veröffentlichte Fachinformation Abschnitt 5.1 „Pharmakodynamische
Eigenschaften“). Tamiflu ist während eines pandemischen Influenzaausbruchs für die Behandlung von Säuglingen unter 1 Jahr indiziert (siehe veröffentlichte Fachinformation Abschnitt 5.2 „Pharmakokinetische
Eigenschaften“). Der behandelnde Arzt sollte die Pathogenität des zirkulierenden Stammes und den zugrunde liegenden Gesundheitszustand des Patienten berücksichtigen, um sicherzustellen, dass es einen
potenziellen Nutzen für das Kind gibt. Prophylaxe der Influenza. - Postexpositions-Prophylaxe bei Personen im Alter von 1 Jahr oder älter nach Kontakt mit einem klinisch diagnostizierten Influenzafall, wenn das
Influenzavirus in der Bevölkerung zirkuliert. - Die angemessene Anwendung von Tamiflu zur Prophylaxe einer Influenza sollte von Fall zu Fall auf Basis der Umstände und der Populationen, welche einen Schutz
benötigen, beurteilt werden. In Ausnahmesituationen (z.B. in Fällen einer Diskrepanz zwischen den zirkulierenden und den im Impfstoff enthaltenen Virusstämmen, und einer pandemischen Situation) kann eine
saisonale Prophylaxe bei Personen im Alter von einem Jahr oder älter erwogen werden. - Tamiflu ist während eines pandemischen Influenzaausbruchs bei Säuglingen unter 1 Jahr zur Postexpositions-Prophylaxe
indiziert (siehe veröffentlichte Fachinformation Abschnitt 5.2 „Pharmakokinetische Eigenschaften“). Tamiflu ist kein Ersatz für eine Grippeschutzimpfung. Über die Anwendung von antiviralen Arzneimitteln für
die Behandlung und Prophylaxe von Influenza sollte auf der Basis offizieller Empfehlungen entschieden werden. Die Entscheidung hinsichtlich des Einsatzes von Oseltamivir zur Behandlung und Prophylaxe
sollte die Erkenntnisse über die Eigenschaften der zirkulierenden Influenzaviren, die in der jeweiligen Saison verfügbaren Informationen über die Empfindlichkeit gegenüber Arzneimitteln gegen Influenza und
das Ausmaß der Krankheit in verschiedenen geografischen Gebieten und Patientengruppen berücksichtigen (siehe veröffentlichte Fachinformation Abschnitt 5.1 „Pharmakodynamische Eigenschaften“).
Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Liste der sonstigen Bestandteile: Tamiflu 30 / 45 / 75 mg Hartkapseln: Kapselinhalt: Vorverkleisterte Stärke
(Mais), Talkum, Povidon, Croscarmellose-Natrium, Natriumstearylfumarat. Tamiflu 30 mg Hartkapseln: Kapselhülle: Gelatine, Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O, Eisen(III)-oxid (E172), Titandioxid (E 171). Tamiflu 45
mg Hartkapseln: Kapselhülle: Gelatine, Eisen(II,III)-oxid (E 172), Titandioxid (E 171). Tamiflu 75 mg Hartkapseln: Kapselhülle: Gelatine, Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O, Eisen(III)-oxid (E 172), Eisen(II,III)-oxid (E
172), Titandioxid (E 171). Tamiflu 30 / 45 / 75 mg Hartkapseln: Drucktinte: Schellack, Titandioxid (E 171), Indigocarmin (E 132). Tamiflu 6 mg/ml: Sorbitol (E 420), Natriumdihydrogencitrat (E 331[a]), Xanthangummi (E 415), Natriumbenzoat (E 211), Saccharin-Natrium (E 954), Titandioxid (E 171), Tutti-Frutti-Aroma (enthält Maltodextrine [Mais], Propylenglycol, Arabisches Gummi [E 414] und naturidentische Aromastoffe [hauptsächlich bestehend aus Bananen-, Ananas- und Pfirsich-Aroma]). Inhaber der Zulassung: Roche Registration Limited, 6 Falcon Way, Shire Park, Welwyn Garden City, AL7 1TW, Vereinigtes Königreich
Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Pharmakotherapeutische Gruppe: Antivirale Mittel zur systemischen Anwendung, Neuraminidase-Hemmer,
ATC-Code: J05AH02. Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen sowie Informationen zu Schwangerschaft und Stillzeit und zu Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.September 2012
Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 36
Victrelis 200 mg Hartkapseln. Qualitative und quantitative Zusammensetzung. Jede Harkapsel enthält 200 mg Boceprevir. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: Jede Kapsel enthält 56 mg LactoseMonohydrat. Liste der sonstigen Bestandteile: Kapselinhalt: Natriumlaurylsulfat, mikrokristalline Zellulose, Lactose-Monohydrat, Croscarmellose-Natrium, vorverkleisterte Stärke, Magnesiumstearat. Kapselhülle:
Gelatine, Titandioxid (E 171), Eisen(III)-hydroxid-oxid (E 172), Eisen(III)-oxid (E172). Rote Aufdruckfarbe: Schellack, Eisen(III)-oxid (E172). Anwendungsgebiete. Victrelis ist indiziert zur Behandlung der chronischen Hepatitis C (CHC)-Infektion vom Genotyp 1 in Kombination mit Peginterferon alfa und Ribavirin bei erwachsenen Patienten mit kompensierter Lebererkrankung, die nicht vorbehandelt sind oder die nicht
auf eine vorangegangene Therapie angesprochen bzw. einen Rückfall erlitten haben. Gegenanzeigen. Victrelis in Kombination mit Peginterferon alfa und Ribavirin ist kontraindiziert bei: • Patienten mit einer
Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile. • Patienten mit Autoimmunhepatitis. • gleichzeitiger Anwendung von Arzneimitteln, deren Clearance
in hohem Maße von CYP3A4/5 abhängt und bei denen erhöhte Plasmakonzentrationen mit schwerwiegenden und/oder lebensbedrohlichen Ereignissen assoziiert sind, beispielsweise bei oraler Anwendung
von Midazolam und Triazolam, Bepridil, Pimozid, Lumefantrin, Halofantrin, Tyrosin-Kinase-Inhibitoren, Simvastatin, Lovastatin und Ergotderivaten (Dihydroergotamin, Ergonovin, Ergotamin, Methylergonovin).
• Schwangerschaft. Weiterführende Informationen siehe „Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels“ “(Fachinformation) von Ribavirin bzw. Peginterferon alfa. Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit.
Schwangerschaft. Victrelis in Kombination mit Ribavirin und Peginterferon alfa ist bei schwangeren Frauen kontraindiziert. Es wurden keine Auswirkungen auf die fetale Entwicklung bei Ratten und Kaninchen
beobachtet. Es liegen keine Daten zur Anwendung von Victrelis bei schwangeren Frauen vor. Mit besonderer Sorgfalt ist aufgrund der kombinierten Anwendung mit Peginterferon alfa und Ribavirin darauf zu
achten, dass eine Schwangerschaft bei weiblichen Patienten oder Frauen von männlichen Patienten vermieden wird. Daher müssen Frauen im gebärfähigen Alter wirksame Methoden zur Empfängnisverhütung
während der Behandlung sowie bis zu 4 Monate nach Beendigung der Therapie anwenden. Männliche Patienten oder deren Partnerinnen müssen eine wirksame Empfängnisverhütung während der Behandlung
sowie bis zu 7 Monate nach Beendigung der Therapie anwenden. Weiterführende Informationen siehe „Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels“ (Fachinformation) von Ribavirin bzw. Peginterferon
alfa. Stillzeit. Boceprevir/Metaboliten gehen bei der Ratte in die Milch über. Es ist nicht bekannt, ob Boceprevir in die menschliche Muttermilch übergeht. Ein Risiko für das Neugeborene/den Säugling kann nicht
ausgeschlossen werden. Es muss die Entscheidung getroffen werden, das Stillen zu unterbrechen oder die Behandlung mit Victrelis zu unterbrechen oder auf sie zu verzichten. Dabei sind sowohl der Nutzen des
Stillens für das Kind als auch der Nutzen der Therapie für die Frau zu berücksichtigen. Fertilität. Es sind keine Daten zu den Auswirkungen von Victrelis auf die Fertilität beim Menschen verfügbar. Auswirkungen
auf Fertilität und Sertoli-Zellen wurden bei Ratten, nicht jedoch bei Mäusen und Affen beobachtet. Klinische Daten (Samenanalysen und Inhibin B-Spiegel -[ein Glykoprotein, das durch Sertoli-Zellen produziert
und als Surrogat-Marker für die Hodenfunktion verwendet wird]) ergaben keinen Hinweis auf eine veränderte Hodenfunktion. Die vorliegenden pharmakodynamischen/toxikologischen Daten an Ratten zeigten,
dass Boceprevir/Metaboliten Auswirkungen auf die Fertilität zeigten, die jedoch bei Weibchen reversibel waren. Inhaber der Zulassung. Merck Sharp & Dohme Ltd. Hertford Road, Hoddesdon. Hertfordshire
EN11 9BU. Vereinigtes Königreich. Stand der Information Juli 2012. Rezeptpflicht/Apothekenpflicht. Rezept- und apothekenpflichtig. Pharmakotherapeutische Gruppe: Antivirale Mittel zur systemischen Anwendung, Proteasehemmer, ATC-Code: J05AE12. Weitere Angaben zu Dosierung, Art und Dauer der Anwendung, Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen
Mitteln, Auswirkung auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen, Nebenwirkungen, Überdosierung, pharmakologische Eigenschaften und pharmazeutische Angaben sind der veröffentlichten
Fachinformation zu entnehmen.
jatros I Seite 34
4/12 Ausgabe
BLUTSPENDEN
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Therapie angesprochen bzw. einen Rückfall erlitten haben. 2
Vor Verschreibung beachten Sie bitte die vollständige Fachinformation.
Merck Sharp & Dohme Ges.m.b.H., EURO PLAZA Gebäude G,
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Ein Gewinner in der Sparte „best pharmaceutical agent“. http://www.prix-galien-usa.com
Fachinformation VICTRELIS®, Stand: Juli 2012
Erstellt: November 2012, 11-13-INFC-1063404-0000 Fachkurzinformation siehe Seite 34