Anforderungsschein 16/17 - Labor Dres. Ennen und Gebauer

Krankenkasse bzw. Kostenträger
Name, Vorname des Versicherten
Kurativ
geb. am
bei belegärztl.
Behandlung
Präventiv
Auftragsnummer des Labors
Kostenträgerkennung
Versicherten-Nr.
Betriebsstätten-Nr.
Arzt-Nr.
Hier bitte sorgfältig
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Status
Datum
Eintrag nur bei Weiterüberweisung!
Betriebsstätten-Nr. des Erstveranlassers
Arzt-Nr. des Erstveranlassers
Abnahmedatum
Abnahmezeit
Telefon
Nr.
Unfall,
Unfallfolgen
ggf. Kennziffer
Quartal
Q J J
Geschlecht
Kontrolluntersuchung
W M
bekannte Infektion
Behandlung
eingeschränkter
gemäß
Leistungsanspruch
§ 116b
gemäß § 16
SGB V
Abs. 3a SGB V
Empfängnisregelung, Sterilisation,
Schwangerschaftsabbruch
T T MM J J h h mm
Befundübermittlung
eilt, nachrichtlich an
10
Überweisungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen als Auftragsleistung
Fax
Nr.
Diagnose/Verdachtsdiagnose
Befund/Medikation
Auftrag
Vertragsarztstempel / Unterschrift überw. Arzt
Muster 10 (10.2014)
Nicht zu verwenden bei Arbeitsunfällen, Berufskrankheiten und Schülerunfällen
SYNLAB
MVZ HamburgDr.
GmbH
Dr. Dr. und
J. Ennen
und Dr. Gebauer
Horner Landstr.
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0604-47
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Gemeinschaftspraxis
Dr. J.·Ennen
Dr. Gebauer
· Horner ·Landstraße
304 304
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65 0606
04-0
· Fax
4040/65
/ 65 06
Laborauftrag
(2012.08/30.000)
Laborauftrag (2016.04/5.000)
146
Eilfall (Befund per Fax)
147
tel. Rücksprache
148
149
Laborkennung
150
1
Schilddrüsendiagn.
30
IgF 1-alpha (Somat. C)
59
Knochenstoffw.
88
Vitamine
117
Anti Basalmembran AK
2
TSH
31
Aldosteron
60
1-CTP
89
Folsäure
118
Transglutaminase AK
3
FT3, FT4
32
Renin
61
P1-NP
90
Vitamin B 12
119
Gliadin (AK gegen)
4
TAK (Tyreoglob. AK)
33
Tumormarker
62
Osteocalcin
91
Vitamin B 2 (EDTA)
120
Endomysium AK
5
MAK (anti-TPO)
34
AFP
63
Ostase
92
Vitamin B 6 (EDTA)
121
Parietalzell AK
6
TRAK (TSH Rez. AK)
35
CEA
64
PTH intakt
93
Vitamin C
122
ICA (Inselzell AK)
7
TRH Test
36
CA 12-5
65
Medikamente
94
1,25-Dihydroxy Vit. D
123
IAA
8
Tyroxin bind. Globulin
37
CA 15-3
66
Carbamazepin
95
25-Hydroxy Vitamin D
124
IA2
9
Hormone
38
CA 19-9
67
Ciclosporin
96
Homocystein
125
GADA
10
LH
39
CA 50
68
Digoxin
97
Rheumaserologie
126
ACH Rezpt. AK
11
FSH
40
CA 72-4
69
Digitoxin
98
Rheumafaktor
127
Becherzellen AK
12
Prolactin
41
Calcitonin
70
Phenobarbital
99
CCP (cycl. cit. Peptid)
128
Saccharomyces cerv. AK
13
β-HCG
42
Cyfra 21
71
Phenytoin
100
CRP
129
ANCA Differenzierung
14
Estradiol
43
β-HCG
72
Primidon
101
AST
130
Histone AK
15
Progesteron
44
m-2-pk
73
Theophylin
102
anti-Strept. DNAse B
131
Intrinsic Faktor AK
16
Testosteron
45
m-2-pk (Stuhl)
74
Valproinsäure
103
anti-Staphylolysin
132
LSP
17
freies Testosteron
46
NMP 22 (stabilisierter Urin)
75
Drogennachweise
104
C3 Komplement
133
LMA
18
SHBG
47
NSE
76
Drogenscreening i. U.
105
C4 Komplement
134
SLA
19
DHEAS
48
PSA
77
Amphetamine i. U.
106
HLA B 27 (EDTA)
135
Phospholipid AK
20
Androstendion
49
freies PSA
78
Barbiturate i.U.
107
Autoantikörper
136
Spermatozoen AK
21
17 OH-Progesteron
50
S-100
79
Benzodiazepine i. U.
108
ANA, ds-DNS
137
Gallengangsepithel AK
22
ACTH (EDTA)
51
SCC
80
Buprenorphin i. U.
109
ENA Screening
138
ribosomale P Prot. AK
23
Dihydrotestosteron
52
Thyreoglobulin
81
Cannabinoide i. U.
110
p-, c-, x-ANCA
139
U1-RNP
24
Cortisol
53
TPA
82
Cocain i. U.
111
Leber: LKM, SLA, M 2
140
Jo 1
25
Cortisol Tagesprofil
54
Adrenalin i. Plasma
83
Ethanol i. U.
112
AMA
141
SM
26
Parathormon
55
Adrenalin i. U.
84
Ethanol i. S.
113
AMA M 2, 4, 9
142
SS (A)
27
Insulin
56
Noradrenalin i. Plasma
85
Methadon i. U.
114
ASMA
143
SS (B)
28
C-Peptid
57
Noradrenalin i. U.
86
Opiate i. U.
115
Myokard AK
144
SCL 70
29
STH
58
5-Hydroxyindolacetat i. U.
87
GCMS Screening i. U.
116
Skelett-Muskulatur AK
145
Zentromer
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151
Hepatitis/HIV I/II
181
Chlamydia trachomatis
211
spez. Gerinnung
241
Listerien
271
Herzinfarkt/-insuff.
152
Hepatitis A IgG,M
182
Chlamydia pneumoniae
212
D-Dimer
242
Parvo B 19
272
Myoglobin
153
HBs AG
183
Coxsackie/ECHO
213
AT III
243
Tripeltest E3, AFP, HCG
273
Troponin Pept.
154
anti HBs
184
Cytomegalie
214
Protein C
244
PAPP-A, free β-HCG
274
BNP (brain natriuretic P.)
155
anti HBc
185
Echinococcus
215
Protein S
245
Fettstoffwechsel
275
Rast Testungen
156
anti HBc Ig M
186
Epstein Barr
216
APC-Resistenz
246
Lp (a)
276
Ig E
157
Hbe AG
187
FSME
217
Lupusantikoagulans
247
Lipidelektrophorese
277
„Pädiater Panel“
158
anti Hbe
188
Gonokokken
218
Faktor V Leiden (EDTA)
248
APO A1; APO B
278
Nahrungsmittel Panel
159
Hepatitis C
189
Helicobacter
219
Prothrombin II M. (EDTA)
249
Immunsystem
279
Inhalationspanel
160
HCV PCR
190
Herpes I/II
220
Cardiolipin AK (Serum)
250
Ig G, Ig A, Ig M
280
Stuhlanalytik
161
HCV Blot
191
Influenza
221
β-2-Glykoprotein I Ak (Serum)
251
sekret. Ig A
281
Pank.-elastase (Stuhl)
162
HCV Genotyp. (EDTA)
192
Legionellen
222
Faktor VIII
252
zell. Immunstatus (EDTA)
282
Wasserhomöostase
163
Hepatitis D
193
Masern
223
v. Willebrand Faktor
253
Urinanalytik
283
ADH
164
HIV I/II
194
Mumps
224
Faktor IX
254
Citrat
284
Osmolalität i. S.
165
HIV I/II Blot
195
Mykoplasmen
225
VIII- Ristocetin Co-Fakt.
255
Oxalat
285
Osmolalität i. U.
166
HIV PCR
196
Parainfluenza
226
Blutgruppe/MUVO
256
Bence Jones Prot.
286
Sonstiges
167
HIV Viruslast
197
Pertussis
227
ABO Blutgruppe
257
DISK-Elektrophorese i. U.
287
Lactat (NaF)
168
Immunstatus
198
Ringelröteln (Parvo)
228
Antikörpersuchtest
258
Albumin i. U.
288
Haptoglobin
169
Lues- Serologie
199
Röteln
229
dir. Coombstest
259
alpha-1-Mikroglobulin
289
Transferrin
170
TPHA
200
RSV
230
Thrombozyten-AK
260
Tranferrin i. U
290
Ferritin
171
VDRL
201
Salmonellen
231
Kryoglobuline
261
Ig G i. Urin
291
β-2-Mikroglobulin
172
FTA ABS Ig G
202
Shigellen
232
Kryofibrinogen
262
Cystatin C (Serum)
292
Immunelektrophorese
173
FTA ABS 19s Ig M
203
Toxoplasmose
233
Kälteagglutinine
263
Harnsteinanalyse
293
C1-Est. Inhibitor (Citrat)
174
sonst. Serologie
204
Varizellen
234
HBs AG
264
Porphyrindiagnostik
294
Zink
175
Adenoviren
205
Yersinien
235
HIV
265
Spermaanalytik
295
Lithium
176
Borrelien
206
Diphtherie
236
TPHA
266
Fructose
296
Kupfer
177
Brucella
207
Tetanus
237
Rötelnserologie
267
Citrat
297
Coeruloplasmin
178
Campylobacter
208
Polio
238
Toxoplasmose
268
Carnitin
298
Cystatin C
179
Candida
209
Herpes Typ VI
239
CMV
269
Zink
299
240
Homocystein
270
PSA
300
180
210
17001002